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1、DOC格式论文，方便您的复制修改删减颈椎过伸致颈髓损伤的手术治疗（作者:_单位: _邮编: _） 作者：王长昇， 林建华， 许卫红【摘要】 目的探讨颈椎过伸致颈髓损伤的手术指征、方案、时机及疗效。方法手术治疗44例，38例行颈前路减压、植骨、钛板内固定术，6例行颈后路“单开门”椎管扩大成形、侧块钢板固定、植骨术，22例为早期手术。结果随访636个月，42例脊髓神经功能得到不同程度的改善，ASIA分级较术前平均提高约1.4级，早期手术者提高约1.8级。结论合理选择手术方案和时机可以改善颈椎过伸致颈髓损伤者脊髓神经功能，早期手术疗效好。 【关键词】 颈椎； 脊柱损伤； 骨折固定术，内； 内固定器
2、随着交通运输业和建筑业的发展，颈椎外伤日益增多，而过伸性颈椎颈髓损伤的发生率在颈椎外伤中高达29%50%1。2003年3月2006年9月，笔者手术治疗颈椎过伸致颈髓损伤患者44例(占同期过伸性颈椎颈髓损伤病例的80.5%)，取得良好疗效，报告如下。 1临床资料 1.1一般资料44例中，男性36例，女性8例，年龄（48.3610.21）岁（2183岁）。致伤原因：交通事故伤22例，平地跌伤10例，高处坠落伤8例，重物砸伤2例，挥鞭样损伤2例。自受伤到入院时间为4 h30 d（平均6 d），受伤8 h入院12例,受伤3 d入院26例。 临床表现：伤后均出现颈部疼痛及颈椎活动受限，36例伴有颜面部软
3、组织损伤（主要为前部、鼻部及颊部擦伤或挫裂伤），18例表现为典型的脊髓中央管综合征，14例表现为前脊髓综合征，脊髓完全性损伤6例，脊髓半切损伤综合征4例，脊髓震荡伤2例（入院时脊髓神经功能已恢复）。颈髓损伤程度按美国脊髓损伤学会(ASIA)损害分级2（表1）。 1.2影像学检查全部患者术前常规行颈椎X线及MRI检查，28例同时行CT检查。影像学检查发现：颈椎后脱位8例(4例伴有椎体下缘撕脱性骨折，3例伴有椎板或棘突骨折)，前脱位伴椎体屈曲压缩骨折2例，无骨折脱位34例；合并颈椎不稳15例；发育性椎管狭窄4例；后纵韧带骨化5例；颈椎严重退变(椎体后缘骨赘形成，椎间隙狭窄)24例；椎前软组织影增宽
4、20例；单间隙椎间盘突出10例，多间隙椎间盘突出14例。38例MRI检查T2加权像发现脊髓增粗、髓内信号增强。 1.3治疗入院后即给予颅骨牵引或枕颌带持续牵引，牵引位置采用颈椎略屈曲15 ，牵引质量为1.52.5 kg。受伤8 h采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗。在条件允许情况下尽可能早期(受伤3 d)手术治疗。本组22例早期行前路或后路手术。 手术均在气管插管（部分经鼻或纤维支气管镜辅助下插管）全麻下进行。行颈前路减压(椎间盘或椎体次全切除)+自体髂骨植骨(或钛质网笼植骨)+前路自锁钛板固定术38例，术中减压骨槽宽度为颈长肌向外23 mm，并向骨槽底四周潜行扩大，常规切除后纵韧带，显露硬脊膜，
5、行彻底减压。行颈后路“单开门”椎管扩大成形+侧块钢板固定+植骨术6例，术中“开门”之门轴侧侧块钉棒或钉板固定悬吊开门椎板，行“钢性”悬吊固定，以防术后再关门。前后路手术术中均常规使用甲基强的松龙5001 000 mg。术后6 h即可斜坡卧位，常规给予心电监护、激素、脱水、神经营养、质子泵抑制剂及雾化吸入等处理，一般情况良好者第2 d即可佩戴颈围或颈托下地或在床上行康复锻炼，积极预防术后并发症的发生，6例患者术后配合高压氧治疗。 2结果 44例患者均顺利完成手术。其中2例脊髓完全性损伤者术后出现肺部感染，行气管切开呼吸机辅助呼吸及相应处理后，痊愈出院；1例颈前路手术后出现呛咳，考虑喉返神经牵拉伤
6、，1周后自行恢复，未见其他并发症。 全部患者出院后继续给予神经营养药物治疗，定期行神经功能评定及影像学检查。本组患者随访636个月，42例患者术后均有不同程度的改善（表1），ASIA分级较术前平均提高约1.4级；22例早期手术患者（伤后3 d）较术前平均提高约1.8级；表现为脊髓中央管综合征的患者手部功能恢复困难。36例颈前路手术患者术后36个月均植骨融合，未发现植骨块或钛网移位或塌陷，未见颈前路钛板螺钉松动、断裂。6例颈后路手术患者术后未见鹅颈畸形，CT复查未见“开门”门轴断裂或再“关门”现象。 表144例患者手术前后ASIA分级比较表中数据为例数（括号内为早期手术例数）. 3讨论 颈椎过伸
7、致颈髓损伤病人常合并发育性或退变性椎管狭窄、颈椎病、颈椎间盘突出症及颈椎不稳等基础病变。当颈椎过伸时，颈髓易嵌夹于后方内陷的黄韧带和前方的骨性管壁中，引起中央管周围充血、水肿或出血，出现脊髓中央损伤综合征，且愈靠近中央管病变愈严重，锥体束深部最先受累，同时病变由中央向四周逐渐减轻3。目前，临床上对颈椎过伸致颈髓损伤的治疗仍然存在一定的分歧。 3.1手术指征一直以来，国内外许多学者都认同颈椎过伸致颈髓损伤采用保守治疗，对积极的手术治疗持否定态度。近年来，随着对该损伤的基础与临床研究的进一步深入，MRI技术的普遍应用，国内外越来越多的学者改变初衷，对大部分的颈椎过伸致颈髓损伤的病例采取积极的手术治
8、疗 45 。本组44例行手术治疗，占同期过伸性颈椎颈髓损伤病例的80.5%。笔者认为，对于临床症状轻微，病情无进行性加重，影像学检查无颈椎管狭窄、椎体不稳、颈椎间盘突出等表现的病例可采用保守治疗；而对于临床症状严重或症状进行性加重，MRI提示颈髓明显肿胀、出血、受压，或伴发颈椎管狭窄、颈椎病、颈椎间盘突出、颈椎不稳等基础病变的病例，应行前路或后路手术治疗，在情况许可下，手术应尽早（受伤3 d）进行。 3.2手术方式可根据脊髓致压物的部位和范围、患者的全身情况，选择前路或后路进行手术治疗。以前方为主的压迫，3个节段的颈椎间盘突出者采用颈前路减压 (椎间盘或椎体次全切除)+髂骨植骨(或钛质网笼植骨
9、)融合+前路自锁钛板固定术。而以后方为主的压迫、3个节段的颈椎间盘突出、广泛的后纵韧带骨化、发育性椎管狭窄者，选择后路“单开门”椎管扩大成形+内固定+植骨融合术。 笔者体会,颈前路减压植骨内固定术具有如下优点：(1)直接减压去除骨性和纤维性压迫，减压效果确实可靠；(2)创伤小、出血量少，仰卧体位便于术中呼吸及循环的管理；(3)重建颈椎的高度及生理曲度；(4)通过植骨融合，稳定颈椎；(5)选择颈前路带锁钛板固定，能较好地维持颈椎的高度和生理曲度，使减压节段获得即刻稳定，提高植骨融合率，防止植骨块脱出和下陷，有利于患者早期活动。前路手术减压是否彻底仍然是影响手术疗效最为重要的因素，直接切除致压物是
10、解除颈髓压迫的根本途径。当然前路术式也有其局限性，如广泛的后纵韧带骨化不能有效切除，手术视野小而深，操作有限等6；所以后路手术虽然创伤较大，但对于广泛的后纵韧带骨化、发育性椎管狭窄等的患者还是选择后路术式为好。本组6例采用后路手术；“单开门”椎管扩大成形术有效扩大颈椎管空间，使颈髓获得充分减压，并较好地避免术后颈髓后方瘢痕形成造成再压迫；术中使用磨钻，使手术操作简便、安全；同时给予颈椎侧块钢板内固定、植骨，很好地保护了颈椎稳定性，避免手术后期颈椎畸形的发生。在手术中采用“开门”之门轴侧侧块螺钉固定悬吊开门椎板，改良以往“弹性”悬吊固定为“钢性”悬吊固定，达到确切预防再“关门”的效果7。因此可根
11、据每个病例的具体情况，选择个体化（前路或后路）的治疗方法。 此外，不论采用前路还是后路手术，为了更好的保护脊髓，手术操作中应注意避免颈椎过伸、避免牵拉硬膜囊、适当使用冰水局部降温以保护脊髓、避免损伤椎动脉与神经根等重要结构8。 3.3手术时机及疗效急性颈脊髓损伤后，颈脊髓内室管膜细胞迅速增殖，密闭椎管，使椎管内压增高9；同时过伸性颈椎颈髓损伤，颈脊髓受压，导致充血、水肿或出血，脊髓内压力增高，脊髓血管通透性增高，渗出增加，促使椎管内压力进一步升高，形成类似于四肢“骨筋膜室综合征”的病理改变10，颈脊髓坏死的危险性更大。通过前路或后路手术治疗，均有效扩大颈椎椎管容积，充分缓解颈脊髓的压迫，重建颈
12、椎的稳定性，解除“骨筋膜室综合征”的病理改变，避免颈脊髓受到进一步的损害，促进颈脊髓神经功能的恢复。本组42例脊髓神经功能得到不同程度的改善，ASIA分级较术前平均提高了1.4级。因此，笔者认为对颈椎过伸致颈髓损伤者，手术治疗是有效的。 有资料显示，脊髓损伤后5 min灰质有改变，也有报道损伤后4 h灰质有片状出血，白质没有变化，到24 h灰质损伤殆尽，白质开始改变，72 h后达到高峰11。颈髓的压迫程度、压迫时间与脊髓神经功能恢复密切相关。因此早期手术治疗解除颈脊髓的压迫、重建并保持颈椎的稳定性，是拯救濒临缺血坏死的脊髓神经组织、最大限度恢复脊髓神经功能的关键。本组22例早期手术患者，术后A
13、SIA分级较术前提高了近2个等级，幅度亦高于44例总体平均水平，疗效满意。因此，笔者认为在明确诊断、确定手术指征及方案后，应尽可能在受伤后最短的时间内进行手术，以提高疗效。【参考文献】 1Kiwerski J. The influence of the mechanism of cervical spine injury on the degree of the spinal cord lesionJ. Paraplegia, 1991,29(8):531536. 2Maynard F M,Bracken M B,Creacey G,et al. International standards
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