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1、,掌背侧钢板治疗不稳定性桡骨远端骨折比较分析,桡骨远端骨折： 距桡骨远端关节面3cm以内的骨折，该位置处于松质骨和密质骨交接处，为解剖薄弱处容易发生骨折。,3cm,桡骨远端解剖,治疗方法,闭合复位石膏或夹板固定 闭合复位经皮穿针固定 外固定支架 关节镜辅助复位+外固定或内固定 切开复位内固定 骨移植,比较分析2008年8月至2012年4月我科采用掌侧、背侧入路钢板内固定治疗的35例不稳定桡骨远端骨折疗效差别。,一般资料,所有患者均行切开复位钢板内固定术，手术时间为外伤后2-10天，平均8天，其中男20例，女15例，年龄为40-78岁，平均55岁，伴有其他部位骨折的15例，伴有高血压、糖尿病等基
2、础疾病的10例。,掌侧组：19例行掌侧入路钢板内固定，锁定钢板10例、普通T型钢板9例，其中有5例因背侧骨折复位困难联合应用克氏针内固定； 背侧组：16例行背侧入路钢板内固定，锁定钢板7例，普通T型钢板9例。,手术方法,掌侧组：,在桡侧腕屈肌腱和桡动脉的之间将旋前方肌拉开，充分曝露术野,2.分离血管、神经束，其他组织都被拉向尺侧，使旋前方肌依附在桡骨边,通过手法整合复位，尽量能达到解剖复位，并用克氏针等作临时固定。,安置钢板、螺钉固定,背侧组,46岁，男性，左桡骨远端骨折,58岁，女性，右桡骨远端骨折,50岁，男性，,结果,35例患者均获得随访，随访时间为3个月-12个月，平均8个月。 术后二
3、周两组患者伤口愈合良好，两组均无伤口感染。术后X片评价两组同术前差异有统计学意义，而两组之间比较差异无统计学意义。两组腕关节功能比较差异无统计学意义，而术后并发症比较，背侧入路钢板有3例出现肌腱粘连，术后1年取出钢板时行了肌腱粘连松解，1例出现螺钉断裂，掌侧入路有1例正中神经牵拉伤，术后给予营养神经等治疗后恢复，两组比较并发症发生率差异有统计学意义。,讨论,桡骨远端骨折，其发病率约占急诊骨折病人的17%,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%。桡骨远端骨折主要发生在青少年和中老年两个年龄段。在青少年，男性发病率显著高于女性，与患者户外活动及骨骼发育有关，主要是高能量损伤引起；在中老年，女性患者明
4、显多于男性，随着年龄增加，其发生率逐步上升，低能跌伤远比高能创伤多，其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关。,侧位： 掌倾角,0.9mm,正位： 桡骨高度 尺骨方差,正位： 尺偏角,侧位： 掌倾角,手法复位指南,桡骨的短缩15 侧位X线片示桡骨远端成角范围：背侧15掌侧20 关节内台阶或间隙2 mm 乙状关节面台阶或间隙2 mm,掌倾角：掌倾角减小，会造成桡骨最大负荷区更 集中，并向背侧转移， 增加下尺桡关节掌、背侧韧带张力，使负荷增加致前臂旋 转。 尺偏角：尺偏角丢失可致三角纤维软骨复合体和尺骨负荷增加，尺偏角 变小与握力下降有关 。 桡骨长度：桡骨短缩超过2mm会有强度丧失的表现，短缩超过
5、4mm不仅 有强度丧失还会伴有疼痛。,手术治疗,显著的粉碎性骨折 骨质疏松者 背侧粉碎达50%或者超过干骺端直径 关节内粉碎性骨折有移位 关节面移位台阶2mm 主要骨折块成角20 短缩10mm 年龄60,检查,X-ray CT MRI 关节镜检查,钢板固定,极不稳定骨折 复杂关节内骨折,背侧入路,背侧皮质粉碎骨折 精确的骨折复位 允许骨缺损填充,掌侧入路,入路熟系 暴露清晰 骨面平整便于放置钢板 良好的肌肉覆盖 无肌腱激惹 关节内骨折掌侧入路有时需要关节镜辅助复位,本研究显示单纯采用掌侧入路钢板内固定治疗背侧不稳定性桡骨远端骨折其掌倾角、尺偏角、桡骨长度等均可以得到改善或恢复，对于背侧骨块粉碎
6、严重、复位困难的患者辅助背侧小切口复位克氏针固定同样可以达到良好的复位效果，又可以避免因背侧钢板而刺激磨损拇长伸肌腱的情况发生。,掌侧钢板具有较敷贴而无须折弯、有旋前方肌可覆盖于掌侧钢板之上，术后肌腱刺激、磨损等情况发生少。背侧入路钢板放置不易敷贴，常需预弯，而预弯后锁定钢板因螺纹变形使螺钉置入困难，并且背侧钢板放置于伸肌腱下方，钢板与肌腱之间软组织较少容易发生肌腱激惹甚至断裂风险，所以我们认为桡骨远端不稳定性骨折首选掌侧入路。,AAOS桡骨远端骨折治疗指南2009,指南推荐的内容共有29条 14条是目前没有结论（争论的焦点） 7条有结论，但证据强较低 5条证据强度中等 3条有专家的一致意见,
7、不确定,我们无法支持或反对在复位后持续存在神经功能障碍的情况下是否应该行神经减压。 我们不能支持或反对以石膏外固定作为最终治疗方式处理初始复位良好的不稳定性骨折。 我们无法支持或反对采用某一种特定的手术方式处理桡骨远端骨折。 我们无法支持或反对在55岁以上病例在手术治疗时采用锁定钢板内固定。 我们无法支持或反对以手术治疗处理年龄大于55岁患者的桡骨远端骨折。 我们不能支持或反对石膏固定的同时固定肘关节。 我们不能支持或反对在采用锁定钢板内固定时是否需要植骨或以人工骨填充,推荐强度：不确定,我们不能支持或反对在进行其它手术治疗的同时是否同时进行骨移植（如：自体骨移植、异体骨移植）或人工骨以填充骨
8、缺损。 我们无法推荐桡骨远端骨折需要2枚还是3枚克氏针予以固定。 我们不能支持或反对今后是否可以用桡骨远端骨折发生率的相关数据资料来预测其它脆性骨折的发生率。 我们无法支持或反对是否同时手术治疗桡骨远端骨折和下尺桡关节不稳定（DRUJ）。 我们不建议反对在外支架固定时过度牵伸腕关节。 我们无法支持或反对是否可以单纯采用外支架固定治疗伴随桡骨远端关节面月骨窝塌陷或4部分骨折（即伴随桡骨远端矢状面劈裂者）。 我们无法支持或反对是否同时固定与桡骨远端骨折并存的尺骨茎突骨折。,5条中等推荐,切开复位内固定术的适应证：复位后短缩移位 3mm, 背侧倾斜10度 关节内移位2mm 非手术疗法治疗有移位骨折时
9、坚强制动优于夹板固定 我们建议桡骨远端骨折获得稳定固定之后无需要常规进行腕关节早期活动。 Vitamin C 可以预防不相称性疼痛 我们建议所有桡骨远端骨折患者在接受骨折复位后均应摄腕关节标准侧位片来评估DRUJ的情况。,推荐强度：弱,可拆卸式夹板外固定是轻度移位的桡骨远端骨折的选择之一。 桡骨远端关节内骨折的手术治疗中可同时辅以关节镜检查了解桡骨远端关节面的情况。 伴有韧带损伤（SLIL损伤，LT或TFCC撕裂）的骨折在手术治疗时可同时修补韧带组织。 对于桡骨远端关节内骨折病例，可选择关节镜检查以提高对腕部韧带损伤的诊断准确性，还可以选择CT检查以提高对关节内骨折类型的诊断准确性。 桡骨远端
10、骨折后除了按医师制定的方案进行治疗外，还可以在家中时行功能锻炼。 采用外支架固定后为降低并发症发生率，可适度缩短外固定期限。 桡骨远端骨折的治疗中可选择超声和/或冰敷作为辅助治疗。,推荐强度：专家共识,在缺乏可信证据的情况下，本工作组认为采用非手术治疗的桡骨远端骨折病例应该连续随访3周，并在制动结束时再次复查。 由于缺乏可靠的证据，本工作组认为所有桡骨远端骨折病例以及疼痛未有效缓解的病例均应在随访检查时重新进行评估。 在没有可靠证据的情况下，本工作组认为在确定桡骨远端骨折的诊断后，患者即应该开始中进行患肢手指的主动活动。,小结,皮瓣修复是治疗手指皮肤缺损的理想方法，术前充分的准备及检查，术后护士正确、及时、有效的观察护理是皮瓣移植成功的关键,护士应积极主动为病人提供全方位的护理， 使患者尽快康复，从而缩短住院时间，提高医疗护理质量及病人的生活质量。,Thank You !,