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1、医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号（医疗机构代码） 法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项变更后登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服 务 对 象服 务 方 式注册资金（资本）合计：合计：固定资金固定资金流动资金流动资金诊疗科目床位(牙椅)经营性质备注（二）变更理由及上级主管部门意见联系人： 电话：邮编： 申请变更登记理由：保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章)
2、 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日 （章）（三）自治区卫生厅审查意见审查（调查、 核实）人 员意 见 核准的具体事项见下页。承办人签名: 年 月 日复核人签名： 年 月 日行政审批办公室负责人意见 签名: 年 月 日厅领导审批意见 签名: 年 月 日（四）核准医疗机构变更登记事项登记号名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式医疗机构类别： 注册资金（资本单位：万元）诊疗科目床位(牙椅)备注:医疗机构申请变更登记注册书 （示范性文本）医疗机构名称 南宁市民族医院 (章)登 记 号 498454501034881160A1001 （医疗机构
3、代码）法 定 代 表 人 黄飞 (章)(主要负责人)申 请 日 期 2007 年 7 月 18 日中华人民共和国卫生部制（一）申请变更登记事项项 目原核准登记事项变更后登记事项名 称南宁市民族医院南宁市民族医院地 址南宁市民族路88号南宁市民族路88号法定代表人(主要负责人)陈一黄飞所有制形式全民所有制全民所有制服 务 对 象社会社会服 务 方 式门诊、急诊、住院门诊、急诊、住院注册资金（资本）合计： 1888万元合计： 1888万元固定资金： 1880万元固定资金： 1880万元流动资金 ： 8万元流动资金： 8万元诊疗科目预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤
4、科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊医学科、康复医学科、麻醉科、医学检验科、病理科、医学影像科、中医科、中西医结合科床位(牙椅)120（2）120（2）经营性质非营利性非营利性备注（二）变更理由及上级主管部门意见联系人：陈飞 电话：0771-5347158 邮编：530021 申请变更登记理由： 原法定代表人陈一已调离本单位，现上级主管部门任命黄飞为法定代表人。保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章) 法定代表人签字：（亲自签名）2007年7月18日 2007年7月18日上级主管部门签署意见年 月 日 （章）（三）自治区卫生厅审查意见审 查（调查、 核实）人 员意 见 核准的具体事项见下页。承办人签名: 年 月 日复核人签名： 年 月 日行政审批办公室负责人意见 签名: 年 月 日厅领导审批意见 签名: 年 月 日（四）核准医疗机构变更登记事项登记号 名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象服务方式医疗机构类别： 注册资金（资本单位：万元）诊疗科目床位(牙椅)备注: