2023年护理不良事件总结分析.doc

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资源描述

1、2023年护理不良事件总结分析为进一步增强护理人员平安意识,消除平安隐患,提高效劳质量,降低和防范医疗风险,确保医疗平安。现将本年度不良事件原因进行分析,提出持续改进措施,使广阔护理人员认识到落实护理标准、制度的重要性,增强防范意识,确保患者平安,使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训,做到举一反三,防止类似事件的再次发生。具体总结工作如下:一、 总体不良事件发生情况:(一) 本年度共有护理不良事件53例护理不良事件发生工程例数例导管操作事件4药物调剂分发错误事件8治疗错误事件12医疗检查事件8其他事件11方法/技术错误事件10护理不良事件发生工程一季度二季度三季度

2、四季度导管操作事件1111药物调剂分发错误事件3221治疗错误事件5331医疗检查事件143方法/技术错误事件325其他事件353合计10121714二、2023年各科室护理不良事件上报情况:上报科室一季度二季度三季度四季度合计急诊科1113外一科2125内二科123五官科33内三科32229外三科22329外二科1315儿 科11114内一科3328妇产科11皮肤科13麻醉科11中医科11二、护理不良事件原因分析:三、改进措施:一、严格执行查对制度:严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中,一方面护士自身要有平安意识,有一定的责任心,各项操作应严格执行三查八对原那么,实行双

3、核对,反问式核对,采取两种以上方式核对患者的身份,有创操作要和患者双向确认无误后才能执行;另一方面,鼓励团队协作,在繁忙的工作中互相提醒,唤起有意注意,对护理人员来说,执行任何一项护理技术操作时,必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。二、合理安排护理人力资源:上午是护理不良事件的高发时段,护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求,每名护士分管患者数应8人,护士才能有更多的时间直接护理患者,加强对患者的评估,采取相应的护理措施更好地为患者效劳。真正按照患者的需求,各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险,减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量,

4、根据工作量合理有效安排护理人力,充分挖掘现有人力。此外,对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心,实施“以人为本的护理柔性管理,满足护士生理、心理、社会等多方面的需求,做到关心人与关心工作并重,将其思想感情与工作联系起来,激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。三、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等) 四、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养与学习,包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手

5、不放眼。告知护生如有疑问病人或家属,一定要核查清楚才能执行,不要主观臆断。 五、加强教育培训:护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系,各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生根本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座,强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识,定期进行技能培训并不定期进行抽查,让每位护士真正掌握相应的知识和技能。护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充,加强护士行为标准和自律性的监督,同时对发生的不良事件典型案例,组织全科护士进行分析讨论,吸取经验教训让大家引以为戒,对护理风险实行主动管理,只有这样,才能把护

6、理不良事件降到最低,以确保全院的护理平安。六、护士长加强管理,提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识,急救物品要专人管理,定期检查维修、保养,保证功能良好,使抢救物品保持最正确备用状态。七、各项护理措施落实到位,健康教育到达预期效果,防止烫伤、冻伤和压疮的发生,降低护理风险。八、提高护士平安防范意识,对一些特殊用药一定要有平安警示,可用红笔做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。九、严格执行护理不良事件主动上报制度:鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施,采取多种途径上报,如文字上报、 上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会,对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享,到达平安警示作用 。 护理部 2023年1月10日

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