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1、中央角膜厚度与青光眼聂素珍 综述 何伟 审校青光眼(glaucoma)是一种常见的致盲性眼病，2003年第四届国际青光眼大会的统计资料显示，全球青光眼的致盲率已居致盲眼病的第二位。众所周知，青光眼所致的视神经损害和视野丧失是不可逆的，因此，早期诊断和治疗就成为了预防青光眼失明的唯一途径，同时也成为了目前国内外学者青光眼方面的研究热点。随着角膜屈光手术的开展和眼科检查方法的改进，角膜厚度(corneal thickness)越来越成为眼科检查和诊断的重要指标。许多青光眼专家认为中央角膜厚度（central corneal thickness,CCT）不仅对眼压测量有影响，而且与青光眼的严重程度和
2、进展之间存在某种联系。本文就针对目前国内外关于中央角膜厚度和青光眼之间关系的研究加以综述，从而深入理解并希望对青光眼的基础及临床研究工作有所启发。一、 中央角膜厚度与眼压的关系： （一）眼压和眼压的测量方法：所谓眼压（intraocular pressure, IOP）是指眼球内容物作用于眼球壁的压力,它是一些眼科疾病特别是青光眼临床诊断的重要依据。准确测量眼内压的方法1是用液压计直接测量法（manometry），即将液压计与前房接通进行测量，测得的眼压为开放液压计眼压。但直接测量眼内压的方法不能应用于临床，因此临床上对眼压的测量，实际上只能应用一些间接的办法。使用眼压计测量眼压的基本原理2，
3、绝大多数都是将眼压计置于眼球表面，由其本身的重量使眼球产生不同程度的变形（压陷或压平），引起眼球张力发生不同程度的变化。利用所施压力的大小和眼球变形程度之间的关系推算出眼压的数值,这种间接检查眼压的方法会受到很多因素影响。目前，临床上常采用的检查眼压的设备分为压平式眼压计和压陷式眼压计两种类型，常用的有Schiotz压陷眼压计、Goldmann压平眼压计和非接触眼压计3。其中Schiotz压陷眼压计属于压陷式眼压计，而Goldmann压平眼压计和非接触眼压计则均属于压平式眼压计。临床上普遍认为Goldmann压平眼压计是测量眼压的最可靠、最准确的仪器，是测量眼压的金标准，Goldmann设计其
4、眼压计时假定角膜中央厚度为恒定值520m4。非接触眼压计是按Goldmann眼压计设计标准而换算其眼压值的,因此对非接触眼压计来讲，也是在中央角膜厚度为520m左右时测量值相对最准确。有学者认为，用非接触眼压计测量眼压，尽管测量所得的眼压均值与压平眼压计的眼压测量值有较好的一致性，但测量值的离散度、偏差均比较大5。与Goldmann眼压计相比，非接触眼压计在正常眼压范围内的测量值是可靠的，但在高眼压或低眼压时测量值可能出现误差。而Schiotz眼压计则是用一压针通过置于角膜表面的脚板来测量角膜压陷的深度3。Schiotz眼压换算表是根据在尸体眼球直接测压的结果，将指针刻度数与压力的相对数值列表
5、，并制成曲线而得出的，它受眼球壁硬度影响较大，需要通过不同重量砝码的测量值查表校正才能得出真实眼压1。 （二）角膜厚度影响压平眼压计眼压测定值的原理：Goldmann压平眼压计是通过压平角膜一定面积来测量眼压的，其遵循的原理是Imbert-Fick原理6、7。具体原理是，假定有一个充满液体的圆球，其壁为无限薄且具有弹性，根据压力平衡的原则，球内的压力可用刚刚压平膜面的对抗压力求出。假定两个壁薄且有弹性的圆球相接触，接触面为一平面时，两球内部压力相等。同理，当用一硬板面以足够的力量（W）加压于球体产生一被压平平面（A）时，其压平面积与施加之重力成反比，即W=PA。根据Imbert-Fick原理设
6、计的Goldmann压平眼压计，无疑是将眼球假设成一个规则的球形，并且把外压力所压平的眼球部分-角膜，假设成为硬度是固定的，而我们知道，这一点只是建立在理想状态下。实际中，角膜表面的液体会产生表面张力，而且角膜并非无限薄，要将具有这些特点的角膜压平，还需要一定额外的力8。Goldmann设计Goldmann眼压计时，认为角膜弹力与角膜张力相等。但事实上，角膜的表面张力为一恒定力，而压平角膜所需克服的力则是不恒定的。当角膜的硬度、厚度等有较大变化时，压平角膜固定面积所需的力就要有较大的变化，因而反映在眼压测量上就表现为眼内压的测量值与真实值就有很大差异。Goldmann也考虑到了这一因素9，但限
7、于当时的测量条件，他们认为正常人的角膜厚度平均值在520m左右，且变异不大，因此角膜抵抗力可以恒定地估计为0。5克左右，其差异可以忽略。因此Goldmann眼压计的设计以此值为前提,而非接触眼压计眼压测量值的换算也是以520m为基准的。随着超声角膜测厚仪的广泛应用，学者们发现，角膜中央厚度差异很大10，过厚或过薄的角膜中央厚度完全可以影响到角膜抵抗力，进而影响到眼内压测量值，使其与真实值而产生偏差11、12、13、14、15。 （三）根据中央角膜厚度进行眼压值换算：对于中央角膜厚度和眼内压之间的量化关系，不同学者的研究分别得出了不同的结论。Hensen和Ehlers16认为角膜中央厚度有200
8、m的变化，眼内压测量值将升高或下降5mmHg。Whitacre12认为200m的角膜厚度的差异，可以引起眼内压读数变化范围为3.64.6 mmHg。还有报道17、18、19称眼内压测量值每变化1 mmHg，中央角膜厚度在31.30m55.56m之间不等。国内有研究显示20，200m的角膜中央厚度差异可以产生大约8 mmHg眼内压测量值的改变。也就是说，50m的CCT值可以改变约2mmHg的眼压读数，因此认为临床上可以粗略地认为当CCT值在52050m范围内时，眼压测量值相对准确，而当CCT值远远小于或大于此界值时，临床上应该引起足够的重视，应考虑到由于CCT的差异引起了眼压测量值的改变，结合其
9、他临床检查进行正确的诊断及鉴别诊断。还有文献报道21Goldmann眼压计在中央角膜厚度为520m时最准确，如中央角膜厚度值每偏离70m，将使Goldmann眼压值升高或降低5mmHg，即矫正后眼压=矫正前眼压+（520-中央角膜厚度）/705。Ehlers11也曾根据自己的实验拟订了一个IOP与CCT相关性的公式，即：眼内压测量值（mmHg）=2.43+24.90角膜中央厚度（mm）。非接触眼压计是借助于一个气体脉冲喷在角膜中央产生压平所需的时间来折算眼压的。由于其眼压换算与Goldmann眼压计眼压换算方法相同，临床已经反复验证，非接触眼压计和Goldmann压平眼压计测量眼压值有较好的相
10、关性及准确性22，但测量值的离散度、偏差均比较大23、24、25，因此以520m为中心的话，角膜厚度的离心度越大，非接触眼压的测量值偏差就越大。也就是说，角膜越薄或越厚的话，非接触眼压计的测量值离真实值就越远。另外，非接触眼压值受其他因素影响较多，如：精神紧张，配合不好，固视不良，测量次数26等的影响。因此，临床上对非接触眼压的测量值应综合分析判断，排除诸多影响因素，才能得出比较可靠的结果，必要时还应该结合其他眼压检查方法共同分析。 （四）屈光手术对角膜厚度和眼压测量的影响：屈光手术对角膜厚度的影响是显而易见的，而且近视的度数越大，切削的角膜组织就越多，余下的角膜相对就要薄。PRK和LASIK
11、是近年来广泛开展的近视矫治术式。PRK是去除角膜上皮后，用准分子激光对角膜中央区前弹力层和浅层基质进行切削，直接改变角膜中央部的厚度和前表面的曲率。LASIK则是先在角膜的中央区切出一个一定厚度和大小的带蒂角膜瓣，然后用准分子激光切削，最后将角膜瓣复位，它与PRK的不同之处在于不损害角膜上皮和不切削前弹力层27。由于PRK和LASIK术后角膜厚度明显变薄，如果以CCT和IOP的关系来推测，屈光手术后IOP的测量值应当会下降。Schipper27等首先证实了这一假设，他的研究结果显示，PRK术后患者的眼压测量值较术前平均低2-3mmHg。Chatterjee28和Rosa29的研究表明PRK切削
12、的角膜厚度和术后IOP减少存在着线性关系，而另一些学者30、31虽然发现PRK术后患者眼压是下降的，但两者之间并不存在线性关系。众所周知，前弹力层（又称Bowmans层）组织致密且对感染具有相当强的抵抗力，损伤后不能再生。长期从事屈光性角膜手术的临床工作者在研究中发现，Bowmans层对于维持角膜抗张力、角膜形态或曲率以及防止基质细胞过度无序增生、维持角膜透明性起到了十分重要的作用。Susumu Yamamoto32等对猴子进行角膜放射状切开的研究表明，对Bowmans层不同方向的损伤，会造成角膜抗张力在几何学上的减弱和改变，并认为准分子激光手术因较大范围地破坏了前弹力层，可能会引起相应的并发
13、症。还有报道表明33，RK术后10年，在外力作用下，角膜沿RK切口方向裂开。作者认为这并非是因为该处角膜基质愈合不良，而是该处因前弹力层被破坏而使其抗张力减弱的原因。Mardelli30等认为PRK术后眼压降低是切削后角膜变薄以及前弹力层的丧失，导致角膜抗张力变弱所造成的。而Monted-Mico34等持有不同意见，他们认为前弹力层的作用可能没有那么大，他们对PRK和LASIK术后的患者进行比较，发现两者术后眼压的变化差异无显著性。Zadok35等认为，屈光手术所造成角膜硬度的变化，可能是手术破坏角膜结构所致，因为术前角膜前弹力层的胶原纤维终止于角膜缘，而且这种结构是紧张的，不管是PRK还是L
14、ASIK，手术切断了这种联系，使得术后角膜结构变得松弛，失去了原有的抗张力作用。尽管LASIK手术只是对Bowmans层的环行切开，角膜瓣中仍保留有完整的前弹力层，但角膜瓣中的Bowmans层已完全失去维持角膜形态的抗张力作用，只有角膜瓣以外的环带状前弹力层仍维持部分抗张力作用。换句话说，角膜瓣制作越大，角膜的抗张力作用会越弱，所以认为一般情况下PRK术后角膜的抗张力程度应比LASIK术后角膜抗张力程度强，因为PRK术中损失前弹力层的直径为6mm，而LASIK术中损失前弹力层的直径要大得多。许多学者27、35认为，角膜变薄虽然是影响屈光手术术后眼压测量的一个很重要的因素，但并不是唯一的因素，术
15、后眼压测量值的改变是多种因素共同影响的结果，它包括中央角膜厚度（CCT）、角膜结构、角膜硬度、角膜曲率等的改变以及激素的应用，甚至与泪膜的变化和不规则散光等也有关系。因此，不能把屈光手术后眼压测量值减小的原因简单地归结为中央角膜厚度变薄和角膜曲率半径的增加，也不能仅仅通过角膜厚度和眼压之间的简单换算来评价屈光手术后眼压的测量值，而应该尽量多地考虑各种因素的影响，才能得出准确而全面的分析和判断。 （五）角膜“含水状态”与眼压测量：角膜的“含水状态”与角膜厚度直接相关，不论是角膜水肿还是角膜脱水，显然会改变角膜的声速和折射率。角膜声速和折射率的变化，可以分别影响超声和光学测量角膜厚度的准确性，进而
16、干扰对眼压真实值的估计36。角膜的“含水状态”变化典型地表现在配戴角膜接触镜的患者。配戴角膜接触镜不同阶段对角膜生理改变的影响机制不同。在初期可能是缺氧导致角膜基质乳酸堆积，继而引起角膜水肿增厚37。而长期配戴角膜接触镜引起角膜变薄的机制尚未完全明了，大致有以下三种推测：角膜基质的慢性水肿及角膜基质成分发生了生化改变；泪液渗透压增加导致全角膜厚度变薄；慢性缺氧及慢性微小损伤导致角膜细胞凋亡增加，这种凋亡可能和戴接触镜后泪液中IL-1（白细胞介素-1）含量增加有关38、39。因此，对配戴接触镜的患者测量眼压应充分考虑到角膜的“含水状态”，根据角膜厚度来分析眼压的真实值。二、与中央角膜厚度和青光眼
17、相关的基础知识： （一）视网膜和视神经的解剖和生理：1.视网膜从内向外可分为10层40，即视网膜色素上皮层、感光细胞层（视锥及视杆）、外界膜、外核层、外丛状层、内核层、内丛状层、节细胞层、神经纤维层及内界膜。色素上皮层作为血液视网膜屏障，调节脉络膜毛细血管与神经上皮细胞之间代谢物质的交流，并参与感光细胞外节的吞噬过程。感光细胞包括视杆与视锥，前者传递暗视觉，后者传递明视觉及色觉。节细胞层除节细胞外，还有Mller细胞、神经胶质细胞和视网膜血管。人的节细胞大约有70万200万个，可以分为小节细胞（P细胞）和大节细胞（M细胞）。视神经纤维层包含节细胞轴突、神经胶质及星形细胞等，节细胞的轴突被神经胶
18、质包绕。神经纤维层在视盘周围最厚，越到周边部越薄。Sens41等利用激光扫描测量，视神经纤维层距视盘1.5个视盘直径处之厚度上下方最厚，鼻侧次之，颞侧最薄。节细胞的代谢机制靠近细胞核，维持细胞及突触过程所需的营养物质必须从细胞核处向轴突远端输送，称为正向运输。可再循环的物质或废弃物则经轴突运回细胞体，称为逆向运输，从外侧膝状体向细胞体运送有关细胞发育生长的物质也依靠逆向运输40。青光眼眼压升高时节细胞轴浆运输阻断，特别是逆向运输的阻断更加明显，因而节细胞的生长发育受阻，功能受到损害。已被公认的是，青光眼性视神经病变主要是视网膜神经节细胞坏死和视神经纤维丧失，并且选择性地首先丧失黄斑区以外的较平
19、均直径大的节细胞（M细胞）及其相应的较大神经纤维。这种具有选择性细胞受损的原因尚不清楚，可能与大细胞抵抗外部压力、对缺血耐受性差有关。2.视乳头可分为筛板前区、筛板区、筛板后区。筛板区视神经组织成束，被星形细胞所形成的网织和胶质围绕，穿行于胶原板片所构成的管道之中。筛板结构为一层层错落有秩的网眼，在同一位置、不同层次上网眼大小也不同。任泽钦等42观察我国人筛板总厚度相当于周围巩膜的1/4。筛板有丰富的细胞外间质，以赋予必要的强度、韧性与弹性。细胞外间质的成分、合成与分解，都可以影响筛板的结构与功能。这也是青光眼患者高眼压时神经纤维受损的组织学基础。筛板孔共约500个，在上下象限的孔较鼻颞象限大
20、，其处结缔组织含量也相对较少。这种区别越到周边部越明显，周边部的筛孔通道较长，且更多曲折。从周边部表面大筛孔可窥见深层的网架及小筛孔，视神经纤维在这种崎岖的途径中通过，一旦遇到眼压升高，就会造成损伤。特别是筛板的上、下方，此处筛孔大，孔壁薄，对压力的影响极为敏感。还有学者发现43，少数轴索不直接穿过筛板孔道，它们在中途偏转走行于筛板层面之间。这些因素导致某些神经纤维在眼压升高时比其他神经纤维更易受到挤压而发生损伤。（二）青光眼视网膜和视神经损害的病理生理：1.感光细胞层：Weiner44等发现青光眼患者黄斑中心凹视锥视网膜电图波幅低于正常人，且与中央阈值视野的异常相关。但是其他有关感光细胞与青
21、光眼严重程度相关的报道并不多见。2.节细胞层：青光眼的重要病理变化是节细胞的丢失，节细胞的丢失引起相应部位视网膜光觉敏感性的降低，且在利用目前的仪器可以测出视野的缺损以前，已经有相当数量的节细胞遭到损害。从根本上说，检测青光眼损害的手段只能是能够检测到节细胞丢失和损害的方法。眼压升高使筛板板片扭曲，直接压挤轴索影响轴浆运输，在逆向运输的轴浆中含有脑源性神经营养因子（BDNF）等有关神经细胞发育生长的物质，节细胞在不能获取这些物质时就可能发生凋亡45。Sucher46发现眼压增高也可以增加节细胞的细胞膜对兴奋性氨基酸-谷氨酸的通透性，过多的谷氨酸盐引起细胞去极化，影响钙通道的电位闸门，使过多的C
22、a2+内流，最终启动细胞的死亡过程。3.视网膜神经纤维层：正常情况下在内界膜之下与视网膜血管之上应有50m厚的神经组织，虽然视网膜神经纤维层厚度减少与年龄相关，而青光眼患者视盘上下方的视网膜神经纤维层的厚度比同年龄组的正常眼平均约少70m，且厚度之减少与视野缺损的程度有关40。4.视神经：在典型情况下， 青光眼病变包括视乳头生理凹陷随着病情的进展而进行性扩大，盘沿出现切迹，视乳头凹陷周围出现潜行性边缘，视乳头表面的血管由于其下方支持组织的消失而发生位置改变，且盘沿组织颜色变淡。杯盘比增加0.1相当于视神经纤维丢失10%。另外，青光眼视神经损害中可能有血管结构或血液供养方面的变化40。5.筛板：
23、筛板上下方筛板孔较大，比较缺少结缔组织支持，所以在上下象限的视神经轴索更易在早期受到损伤，视网膜上下方弓形区的节细胞的轴索通过筛板的上下象限，因此在早期出现弓形及旁中心的视野缺损。筛板在压力作用下多种胶原蛋白增多，使筛板隔膜增厚，轴索的通道变窄。同时胶原纤维排列出现紊乱，改变了视神经轴索支撑组织的物理性质，从而影响了轴索生存的微环境，增加了视神经轴索对压力的易感性47。眼压升高的机械作用对筛板表现在两方面，一方面是眼球壁扩张对筛板产生牵拉，另一方面则是眼内压力将筛板向外挤压。轴索在筛板处因受压迫而死亡的时间较远端胞体本身死亡平均早2-3周，因该处结构薄弱，对眼压升高敏感，当眼内灌注压升高时，容
24、易形成机械压迫和局部缺血，轴浆流阻滞，细胞肿胀、变性甚至坏死。筛板厚度42是影响筛板性能的一个重要的结构因素，根据力学原理筛板对横向载荷的抗弯刚度与板厚3次方幂成正比，故筛板厚度的微小变化即对抗弯性能产生很大影响。若以平均筛板厚度0.226mm（0.038mm）为准，在筛板厚度0.188mm-0.264mm范围内，后者的抗弯刚度为前者的2.77倍。由此推测，即使眼压不高，薄筛板亦可损害；而厚筛板即使眼压有一定程度的升高却不损害。 (三)角膜、巩膜及筛板的胚胎学：胚眼（embryonic eye）是由神经外胚叶、脑神经嵴细胞(cranial neural crest cells)、表皮外胚叶和中
25、胚叶发育而成。胚胎第5周，表皮外胚层与晶状体泡分开后，即开始角膜的发育48。间充质细胞形成角膜基质层，神经嵴细胞形成角膜内皮细胞，表皮外胚叶则形成角膜上皮层。胚胎第3-4个月，基质层浅层角膜细胞合成前弹力层，内皮细胞分泌参与形成后弹力层。巩膜主要由神经嵴细胞分化迩来，胚胎第7周，前部巩膜开始形成，并逐渐向后伸展，胚胎第5月发育完成。传统学说认为，发育中的胚胎有三个胚层。近年来有人认为49，眼睛的非外胚层部分可能起源于间充质细胞，这种细胞是呈星状、排列疏松、细胞之间无明显差别的胚胎细胞群体。在发育过程中由于这些细胞的分散，而最终表现为似乎是有不同胚胎来源的那些细胞。当视杯与晶状体泡形成后，包围在
26、视杯周围的头部神经嵴细胞，一方面伸入晶状体泡前方，在角膜上皮下演变为角膜固有层和内皮，另一方面，就地分化为小梁网以及疏松的血管膜和较致密的巩膜。以上这些结构多属结缔组织，若在体内其他部位，是由中胚层间充质细胞分化而来的。神经嵴细胞来源于外胚层，然而在形态和功能上与中胚层间充质相似。巩膜首先在角巩膜缘处形成并逐渐向后伸展。最初，其表面为间质组织的凝聚和有活性的成纤维细胞用合成法合成细胶原纤维及弹力组织，巩膜的间质组织多数是由神经嵴衍生的，而尾部的巩膜是由轴旁中胚层衍生的，因为在神经嵴细胞形成的时候，视杯的尾部中间表面已经被中胚层细胞排满。角膜、巩膜及筛板的来源和发育非常复杂，它们究竟在胚胎学上有
27、没有同源性，以及它们在后来的发育过程中在形成各自结构特点的同时组织学上有没有一定的相关性的报道还不多见，特别是青光眼高眼压作用下这些结构的改变值得我们进一步深入研究。三、中央角膜厚度与青光眼： （一）近视与角膜厚度：近年来随着对近视研究的深入，关于近视与角膜厚度的关系报道很多，但国内外研究的结果都不尽相同。大多数报道在分析研究结果时都明确指出了研究的人种方面的差异，目前多数欧美学者研究认为白人的角膜厚度与近视度数无关，仅少数作者认为角膜厚度跟近视度数相关50。在一些有色人种角膜厚度与近视度数存在一定的相关性，可能会随近视度数的加深而变薄51。Nemesure等52的研究认为黑人的角膜厚度与近视
28、相关，并且随近视程度加重，角膜逐渐变薄。国内有学者认为51，不同屈光度的中央角膜厚度不同，-3.00D以下组为54940.87m ；-3.00D-6.00D组为54350.89m ；-6.00D以上组为53534.14m（P0.05），即随着近视度数的增加，CCT逐渐变薄。张士胜等53认为CCT与屈光度呈正相关关系，角膜厚度大约每增加76.76m，眼屈光度会上升1D。另一些学者则发现仅高度近视眼和超高度近视眼角膜厚度随近视度数的增加而变薄39。还有学者认为角膜厚度与近视度数无关38。Chang54等指出眼轴较长的患者其角膜也较薄，即眼球有扩张的近视眼，其角膜较薄。但有人持有不同看法55，认为轴
29、性近视是以延长眼轴来达到近视度，故角膜中心区厚度与近视度不应有明显的相关关系；而屈光性近视则以加大角膜屈折力，即减薄角膜中心区厚度，增加角膜屈光度来达到一定的近视度，所以角膜随度数增加而逐渐变薄。总之，近视患者青光眼的发病率较一般人群高，近视本身可以造成眼球结构的改变，如高度近视患者的角膜较正常人薄、眼球硬度较小等。对这类患者进行青光眼筛查时，应常规进行角膜厚度测量，可以准确地估测真实眼压，有助于减少误诊率和漏诊率，提高青光眼检查的效率和准确性。 （二）角膜厚度与各型青光眼的诊断、鉴别诊断：1.高眼压症与原发性开角型青光眼：高眼压症(ocular hypertension，OHT)是指眼压超出
30、正常范围，但视乳头和视野正常，前房角为开放的。以往这类患者曾被诊断为“早期青光眼”而给予治疗。但是大量临床资料表明，许多高眼压症患者仅仅是正常眼压分布曲线的高值56。多年来，青光眼的一个主要特征及重要的诊断依据就是病理性高眼压，临床上高眼压症患者通常嘱其长期服用降眼压药物或长期随诊，这就给患者在心理及生理上造成了许多不必要的负担，且长期用降压药物患者的用药依从性往往会随病程延长而下降。而原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma, POAG）是一种重要的致盲性眼病，其因病理性高眼压而导致的视盘及视野的损害是不可恢复的。即使病理性高眼压被控制在正常范围后，患者的视
31、功能损害也往往不可逆转。因此，强调早期诊断和正确治疗无疑是很重要的，对POAG患者的预后也显得十分关键。但是，原发性开角型青光眼早期无视盘及视野的改变，与高眼压症患者的临床表现和诊断标准十分相似，很难区分。基于前述的中央角膜厚度与眼压的关系，对于中央角膜厚度较大的患者，根据眼压测量值判断的话，很有可能把部分正常眼归入高眼压症之列。早在1975年，Ehlers等11最先通过四组实验，发现了高眼压症患者的CCT值明显高于正常对照组及POAG患者，差异具有显著性。作者提出了高眼压症患者因角膜厚度高于正常人，而造成了IOP测量值上的人为的误差，使此类病人的眼压高于正常人的观点。Copt等57的研究表明
32、：高眼压症患者CCT值明显高于正常人及原发性开角型青光眼患者，而正常眼压性青光眼患者CCT值则明显低于正常人。Argus13通过36例高眼压症患者的中央角膜厚度测量，证明了该类患者的中央角膜厚度值明显高于正常人及原发性开角型青光眼患者的CCT值。可以看出，CCT可以作为高眼压症与POAG诊断和鉴别诊断的一项重要指标。显然，对于疑为高眼压症及早期原发性开角型青光眼的患者除进行眼底、眼压及视野检查外，CCT的检查也是必要的，以便对其真实眼压有较为正确的认识，进而避免贻误诊断或给患者造成不必要的经济和心理负担。2. 正常眼压性青光眼与原发性开角型青光眼：低眼压性青光眼（low-tension gla
33、ucoma, LTG）又称为正常眼压性青光眼（normal-tension glaucoma，NTG），是指具有典型的青光眼性视乳头损害和/或视野缺损，但眼压始终在正常值范围以内，即不超过2.8kPa(21mmHg)。对于NTG是否应列为单独的一种临床疾病，长期存在着争议，有人认为它是原发性开角型青光眼的一种变异，而另一些人认为这两种情况的视神经萎缩的机制不同56。关于NTG的发病机理通常有以下几种解释：眼球组织不能耐受正常眼压；由于基压低，房水外流受阻。眼压升高虽未超出一般范围，但已足以引起视神经的损害；房水流畅系数低，房水生成量也低，因而眼压正常；由于血压低，视乳头灌注压低，导致视野缺损5
34、6。对于正常眼压性青光眼的中央角膜厚度，研究结果也不一致。部分报道58、59、60认为，正常眼压性青光眼的中央角膜厚度值明显低于原发性开角型青光眼或正常人。其中Morad Y59报道了他对21例正常眼压性青光眼患者的中央角膜厚度观察，CCT值为52137m；与之对照的27名正常人的中央角膜厚度值为55534m；统计学分析差异有显著性。作者基于这一结果分析认为，由于正常眼压性青光眼患者中央角膜厚度值低于正常人的该值，造成了角膜硬度的下降，而使眼压的测量值人为地下降。实际上，部分正常眼压性青光眼患者的真实眼压并不在正常范围之内。部分正常眼压性青光眼患者也许就是POAG患者，其之所以表现出正常的眼压
35、测量值，也许仅仅是因为中央角膜厚度值的降低。Brusini61的研究结果显示，在他所研究的49名原发性开角型青光眼患者、41名高眼压症患者、14名正常眼压性青光眼患者及48名正常人中，用超声角膜测厚仪测量他们的CCT值发现，高眼压症患者的平均角膜厚度明显高于正常组，而正常眼压性青光眼患者的CCT则正相反，明显低于正常人。这样的差异会导致误诊，比如将角膜较厚的正常人诊断为高眼压症，而将因为角膜较薄而低估了眼压的开角型青光眼患者误认为是正常的，因而贻误了诊治时机。在青光眼人群普查结果中，日本的正常眼压性青光眼发生率明显高于西方国家62，推测日本青光眼的高发生率可能与日本人的角膜较薄有关。Ren-P
36、ierre等60报道正常眼压性青光眼患者的眼压在用Ehler方法校正后，眼压22mmHg者约占31%，认为日本正常眼压性青光眼的高发可能与患者的角膜较薄有关，这一部分可能是因为角膜较薄导致压平眼压计读数降低的原发性开角型青光眼。但也有学者的研究结果不同63，他们发现正常眼压性青光眼患者的角膜厚度与正常眼比较差异无显著性，因而对正常眼压性青光眼这一疾病总体的诊断而言，与角膜厚度无关。既然中央角膜厚度可以影响眼压测量值，那么我们在临床工作中诊断正常眼压性青光眼时，就可以把CCT作为一项重要的诊断和鉴别诊断指标。如果对CCT检查给予充分的利用，一方面可以排除本应诊断为POAG而因角膜厚度影响了眼压测
37、量值而被我们误诊为正常眼压性青光眼的可能，另一方面也可以在视功能无可挽回之前发现那些真正的正常眼压性青光眼患者，进而在早期给予积极的治疗。 （三）中央角膜厚度与青光眼的进展和预后： 随着眼压与中央角膜厚度之间关系的逐渐明确，研究者们在研究中发现即使眼压被校正后，中央角膜厚度不同的患者观察指标和病情监测也存在差异，因此他们开始重视中央角膜厚度在青光眼诊断、治疗和预后中的作用，并做了相应的研究。Medeiros等64对98名青光眼患者的98只眼进行了随访的观察，观察时间为4.32.7年，记录患者的中央角膜厚度、眼压、垂直杯盘比、屈光状态、年龄、性别、青光眼家族史、高血压及心血管系统病史等，所有的患
38、者的初始状态时自动视野计检查结果显示正常。在观察随访期间发现其中有34名（35%）患者出现了可重复性的视野损害。出现视野损害的患者平均角膜厚度为54336m，而未发现视野损害的患者平均角膜厚度为56535m。在多因素分析中的结果显示，较薄的中央角膜厚度是视野损失进展的危险因素，因此它可以用来预测患者视野的丢失情况，应该将它作为确定患者目标眼压的重要参考因素。Thomas等65在一项人群调查中，对高眼压症患者5年内进展为原发性开角型青光眼的危险性进行了评估。研究中对29名高压症患者及从人群中随即抽取的110名正常人进行从1995年到2000年的连续眼科检查。所有的患者都接受了详尽的眼科检查，其中
39、主要包括眼压日曲线、中央角膜厚度及分析时所用的矫正眼压。青光眼的进展通过典型的视盘改变伴随相应的自动视野计视野缺失来判断。29人中有25人坚持完成了连续的随访，其中有2人在眼压被矫正后被归为正常人，剩余的23人中有4人（17.4%）进展为了原发性开角型青光眼。对照组中110名正常人有1人发展为正常眼压性青光眼。两组中，病情进展的观察对象平均眼压为25.4 mmHg和29.3mmHg，而病情未进展的观察对象平均眼压为23.9 mmHg和25.7 mmHg。病情进展的观察对象日眼压波动大于8 mmHg，而病情未进展的观察对象日眼压波动则小于6 mmHg。研究结果显示：在这组人群中高眼压症患者进展为
40、原发性开角型青光眼的发生率为17.4%（每年3.5%），双眼高眼压、平均眼压较高及眼压日曲线波动幅度较大是病情进展的危险因素，结果中未提及病情进展与中央角膜厚度的关系。Herndon等66对190例原发性开角型青光眼的患者进行了研究，对每例患者初诊于眼科医生时记录他们的年龄、性别、一级亲属患青光眼的家族史，以及患者自述的患糖尿病或系统性高血压病与否等一般情况，还记录了患者的视力、抗青光眼药物的数目、垂直和水平杯盘比的大小。视野的分析数据包括AGIS评分、视野的平均偏离值、固视的丧失、假阴性和假阳性反应。结果显示，较薄的中央角膜厚度与AGIS的评分值恶化、视野的平均偏离值的恶化、垂直和水平方向上
41、杯盘比的扩大及使用抗青光眼的药物数目增加有显著相关性。并发现黑人的CCT（平均537m）明显薄于白种人（平均556m），这与Nemesure等52人的研究结果相似。他们提出，首次到青光眼专科医生那里检查的POAG患者如果CCT较薄，则青光眼性的损害倾向于更严重。CCT是各结果变量最一致的预测指标，而结果变量的测量值反映了青光眼的严重程度，并指出他们是首次报道CCT与POAG严重程度之间关系的学者。还有一个奇怪的现象，就是他们在研究中发现增高的眼压与视野平均偏离度的改善有关，但与其他的结果变量就无显著相关。为什么较高的眼压会与视野平均偏离度的改善有关还不清楚，也许较高的眼压与较厚的CCT之间的关
42、系能对这一现象做出解释，尽管在校正为真实眼压之后这种差异仍然存在。因此，为青光眼患者测量CCT，有助于发现那些发生青光眼后遗症几率较高的患者，从而使眼科医生对这些患者采取更积极的治疗措施。2004年Brant在总结前人的研究时提出，大家都知道中央角膜厚度的差异是影响大多数眼压测量技术（特别是Goldmann眼压计测量法）眼压测量值出现偏差的一个重要因素，而且高眼压症治疗研究中也强调了中央角膜厚度是高眼压症最终进展为青光眼的预测指标。许多设计严密的研究就针对这种学说，证实了中央角膜厚度与青光眼进展危险性之间呈负相关，即CCT薄的青光眼进展危险性大，而CCT厚的则危险性小。另外还有一些领先的研究指
43、出了CCT可能对各种类型的青光眼都有系统的影响。他提出，尽管现在我们还缺乏被大家广泛承认和应用的校正眼压测量值的公式，但是我们不应该因此而忽视角膜厚度测量在眼科全面检查中的作用，因为青光眼个体的CCT值能够为我们提供他们青光眼危险性的有用信息。为了评价中央角膜厚度在青光眼及可疑青光眼患者的临床治疗方面的意义，Shih等68对188名患者进行了回顾性的研究。研究中对患者的中央角膜厚度和Goldmann压平眼压值进行了测量，并用（Orssengo-Pye）线性数学公式对眼压测量值进行了校正，从而获得了眼压的真实值。根据眼压的变化，治疗措施上的调整包括眼药水的增减、激光治疗和手术治疗方案的调整。结果
44、在188名患者中，67名患者（35.6%）眼压变化在1.5mmHg -3.0 mmHg 之间，38名患者（20.2%）眼压变化大于3mmHg 。据此，16名患者（8.5%）根据眼压调整了用药，4名患者（2.1%）被建议接受激光治疗，6名患者（3.2%）接受了青光眼手术，因此中央角膜厚度对青光眼患者临床治疗有着重要的指导意义。Henderson69等在一项关于高眼压症患者的中央角膜厚度和视神经纤维层厚度之间关系的研究中发现，高眼压症患者的中央角膜厚度明显高于正常人（57530m和55532m），而且结果中神经纤维层高参数（偏振激光扫描仪）所提示的较薄神经纤维层厚度，与中央角膜厚度较薄相关。也就是
45、说，角膜薄的高眼压症患者神经纤维层参数比角膜厚的患者明显要高，角膜薄的高眼压症患者神经纤维层厚度比角膜厚的要薄。还有学者认为70中央角膜厚度是一个动态的指标，它受很多眼部和全身因素的影响，包括年龄、性别、角膜曲率、种族、系统疾病（如：糖尿病）和角膜疾病、手术史及局部用药等的影响。对51名患者的研究发现，患者的中央角膜厚度在3个月观察时间内有显著的变化。随着中央角膜厚度逐渐成为青光眼危险性的评估指标之一，角膜厚度值的变化将会影响疾病诊断和鉴别诊断。如果我们把CCT作为制订治疗方案的参考因素的话，我们就必须在诊断和治疗之前确定CCT值的准确性。否则被误认为角膜薄的患者将开始接受治疗，从而造成了心理
46、负担和经济浪费。由此可见，中央角膜厚度和青光眼之间的关系是非常复杂的，而且在研究过程中存在许多影响因素，目前还没有明确的结论，需要进一步研究和证实。但是，既然有学者观察到了CCT和青光眼病情之间的关系，我们就应该对CCT给予足够的重视，一方面可以为以后的研究提供有用的资料，另一方面也可以在青光眼患者的诊治过程中逐渐积累经验，尽可能地在早期对病情给予控制，并对那些容易进展的患者在治疗上有所调整以保持患者的视功能不受损害。四、结语：综上所述，中央角膜厚度是一个很重要的因素，它不仅会影响眼压的测量值，进而影响各种类型青光眼的诊断和鉴别诊断，而且还在青光眼的病程进展判断和治疗过程中可能有着重要的指导意
47、义。但是值得我们注意的是，眼压测量值受很多因素影响，如角膜曲率、角膜胶原纤维的排列、测量者的熟练程度、患者的配合程度等，而且作为眼压校正依据的中央角膜厚度本身在测量时也受诸多因素影响，如：年龄、性别、角膜曲率、种族、全身和局部疾病、配戴接触镜、手术史及局部用药等。因此，在临床工作中我们应该针对不同的患者的多种因素进行综合分析，以保证得出比较正确的判断。我们在了解中央角膜厚度与眼压之间关系和研究眼压校正公式的同时，更应该进一步关注眼压校正后角膜厚度不同的患者在青光眼进程方面的差异，并观察眼压的不同是否能够引起中央角膜厚度的变化，在青光眼患者就诊时对中央角膜厚度的测量给予足够的重视，一方面用以校正
48、眼压测量值，另一方面可以在青光眼的早期对那些中央角膜厚度较薄的患者给予更加谨慎的治疗方案或者更加密切地观察其病情变化。目前关于筛板在青光眼病程进程进展过程中的组织学变化已经比较清楚，但是关于角膜在青光眼病程进程进展中微观结构改变的报道还不多见，它们之间是否存在相关性还需要进一步论证。因此，对中央角膜厚度的关注是青光眼早期诊断和治疗研究中的一个进步，但我们还需要大量的临床观察来进一步证实它们之间的关系及其他影响因素。参 考 文 献1.雷嘉启。眼压检查法。见：刘家琦，李凤鸣主编。实用眼科学，第二版。人民卫生出版社，2003；177-1942.Shields MB. Textbook of glaucoma. 2nd ed. Baltimore: Willians Wilkins,1987；45-643.宋广瑶，眼压检查法。见：李美玉主编。青光眼学，第一版。人民.卫生出版社,2004；121-1274.Goldmann H. Ap