山东监理协会表格.doc

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1、工程技术文件报审表鲁JL-001工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日致：青岛建通建设监理公司（监理单位） 现报上关于 江山小区住宅工程四标段 工程技术文件，请予以审定。 序号类 别编 制 人册 数页 数12编制单位名称：青岛市建设集团江山小区四标段项目经理部技术负责人（签字）： 申报人（签字）：施工单位审核意见： 有 / 无 附页施工单位名称：青岛建设集团公司审核人：（签字）： 审核日期：2006年3月22日监理单位审核意见：审定结论： 同意 修改后再报 重新编制 监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日施工测量放线报验表鲁JL-

2、002工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日致： 青岛建通建设监理公司 （监理单位） 我方已完成（部位） 江山小区住宅工程四标段 （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。 附件： 1. 放线的依据材料 页 2. 放 线 成 果 表 页测量员（签字）： 岗位证书号：查验人（签字）： 岗位证书号：施工单位名称：青岛建设集团公司 技术负责人（签字）： 查验结果： 查验结论： 合格 纠错后再报 监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日 期： 年 月 日施工进度计划报审表鲁JL-003工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日致： 青岛建通

3、建设监理公司 （监理单位） 现报上 年 季 月工程施工进度计划，请予以审查和批准。 附件： 1. 施工进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配备） 份 2. 施工单位名称：青岛建设集团公司 项目经理（签字）： 审查意见：监理工程师签字： 日期： 年 月 日审批结论： 同意 修改后再报 重新编制监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日工程物资进场报验表鲁JL-004工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日 现报上关于 江山小区住宅工程四标段 工程的物资进场检验记录，该批物资经我方检验符合设计、规范及合约要求，请予以批准使用。 物资名称

4、主要规格单位数量选样报审表编号使用部位12附件： 名称 页数 编号1 出场合格证 页 2 厂家质量检验报告 页 3 厂家质量保证书 页 4 商检证 页 5 进场检查记录 页 6 进场复试报告 页 7 备案情况 页 8 营业执照 页 9 页 申报单位名称：青岛市建设集团江山小区四标段项目经理部 申报人（签字）：施工单位检验意见： 有 / 无 附页施工单位名称：青岛建设集团公司 技术负责人（签字）： 审核日期：2006年3月22日验收意见：1 物资质量相关文件齐全、有效。2 材料试验合格 。同意承包单位检验意见，予以验收。审定结论： 同意 补报资料 重新检验 退场 监理单位名称：青岛市建通建设监理

5、公司 总监理工程师（签字）： 日 期： 工程动工报审表鲁JL-005工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日致： 青岛建通建设监理公司 （监理单位）根据合同约定，建设单位已取得主管单位审批的施工许可证，我方也完成了开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。已完成报审的条件有： 1. 建设工程施工许可证（复印件） 2. 施工组织设计（含主要管理人员和特殊工种资格证明） 3. 施工测量放线 4. 主要人员、材料、设备进场 5. 施工现场道路、水、电、通讯 6. 施工单位名称：青岛建设集团公司 项目经理（签字）： 审查意见：监理工程师签字： 日期： 年 月 日审批结论：

6、 同意 不同意监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 分包单位资格报审表鲁JL-006工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日致： 青岛建通建设监理公司 （监理单位）经考察，我方拟选择 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工。分包后，我方仍然承担总承包单位的责任，请予以审查和批准。附： 1. 分包单位资质材料 2. 分包单位业绩材料 3. 中标通知书分包工程名称（部位）单位工作数量其他说明施工单位名称：青岛建设集团公司 项目经理（签字）：监理工程师审查意见：监理工程师签字： 日期： 年

7、 月 日总监工程师审批意见： 同意 不同意监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 报验申请表鲁JL-007工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日现我方已完成 （层） （轴线或房间） （高程） （部位）的 工作，经我方检验符合设计、规范要求，请予以验收。附件： 名称 页数 编号 1. 质量控制资料汇总表 页 2. 隐蔽工程检查记录表 页 3. 预检记录 页 4. 施工记录 页 5. 施工试验记录 页 6. 分项工程质量检验记录 页 7. 分部工程质量检验评定记录 页 8. 页 9. 页 10. 页 施工单位名称：青岛建设集团公司 项目

8、经理（签字）：审查意见： 审查结论： 合格 不合格监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日（ ）工、料、机动态表鲁JL-008工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日人 工工 种其他合计人 数持证人数主 要 材 料名 称单 位上月库存量本月进场量本月消耗量本月库存量主 要 机 械名 称生 产 厂 家规格型号数量附件：施工单位名称：青岛建设集团公司 项目经理（签字）： 工程复工报审表鲁JL-009工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日致： 青岛建通建设监理公司 （监理单位）： 工程，由总监理工程师签发的，第（ ）号工程

9、暂停令指出的原因已消除，经检查已具备了复工条件，请予审核并批准复工 。附件：具备开工条件说明 1. 2. 3. 4. 5. 6. 承包单位名称：青岛建设集团公司 项目经理（签字）： 审批意见：审批结论： 具备复工条件，同意复工。 不具备复工条件，暂不同意复工。监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日 （ ）工程进度款报审表鲁JL-010工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日致： 青岛建通建设监理公司 （监理单位）： 兹申报 2006 年 月份完成的工作量 元，请予以核定。附件：月完成工作量统计表。 1. 2. 3. 施工单位名称：青岛

10、建设集团公司 项目经理（签字）： 经审核以下工程量有差异，应以核定工作量为准。本月度认定工程进度款为：施工单位申报数（ ）+加监理单位核定差别数（ ）=本月工程进度款数（ ）统计表序号项目名称单位申报数核定数数量单价（元）合计（元）数量单价（元）合计（元） 监理工程师签字： 日期： 年 月 日监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日工程变更费用报审表鲁JL-011工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日致： 青岛建通建设监理公司 （监理单位）： 根据第（ ）号工程变更单，申请费用如下表请审核。项目名称变更前变更后工程款增（+）减（-）工

11、程量单价合价工程量单价合价施工单位名称：青岛建设集团公司 项目经理（签字）： 监理工程师审核意见：监理工程师签字： 日期： 年 月 日监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日费用索赔申请表鲁JL-012工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日致： 青岛建通建设监理公司 （监理单位）： 根据施工合同第 条款的规定、由于 的原因，我方要求索赔金额共计人民币（大写） 元，请批准。索赔的详细理由及经过：1. 2. 3. 4. 5. 6. 索赔金额的计算：附件：证明材料承包单位名称：青岛建设集团公司 项目经理（签字）： 工程款支付申请表鲁JL-0

12、13工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日致： 青岛建通建设监理公司 （监理单位）： 我方已完成了 工作，按施工合同规定，建设单位应在 2006 年 3 月 23日前支付工程款共计人民币（大写） 元， 小写：￥ 元，现报上 工程付款申请，请予以审查并开具工程款支付证书。附件： 1 工程量清单2 计算方法承包单位名称：青岛建设集团公司 项目经理（签字）： 工程延期申请表鲁JL-014工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日致： 青岛建通建设监理公司 （监理单位）： 根据施工合同第 条款的规定、由于 的原因，申请工程延期，请批准。工程延期的依据及工期计算：（1

13、）合同中约定的条款；（2）施工进度计划网络图。工期计算：合同竣工日期： 2006年9月30日申请延长竣工日期：2006年9月30日附：证明材料施工单位名称：青岛建设集团公司 项目经理（签字）： 监理通知回复单鲁JL-015工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日致： 青岛建通建设监理公司 （监理单位）： 我方接到（ ）号监理通知后，已按要求完成了 工作，特此回复，请予复查。详细内容：施工单位名称：青岛建设集团公司 项目经理（签字）： 复查意见：监理工程师签字： 日期： 年 月 日监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由施工单位

14、填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。监 理 通 知鲁JL-016工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日致： （施工单位）：事由： 内容：监理工程师签字： 日期： 年 月 日监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：重要监理通知由总监理工程师签署，监理单位、有关单位各存一份。监理抽检记录鲁JL-017工程名称江山小区住宅工程四标段日 期2009年12月11日检查项目检查部位检查数量被委托单位检查结果 合格 不合格 处置意见：监理工程师签字： 日期： 年 月 日监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期：

15、 年 月 日注：本表由监理单位填写，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。如不合格应填写不合格项处置记录不合格项处置记录鲁JL-018工程名称江山小区住宅工程四标段发生/发现日期2009年12月11日不合格项发生部位部位与原因：致： （施工单位）： 由于以下情况的发生，使你单位在 发生严重 /一般不合格项，请及时采取措施予以整改。具体情况：自行整改整改后报我方验收签发单位名称：青岛市建通建设监理公司 签发人（签字）： 日期： 年 月 日不合格项改正措施：整改限期：2006年3月23日整改责任人（签字）：单位负责人（签字）：不合格项整改结果：致： （签发单位） 根据你方指示，我方已完成整改，请予

16、以验收。单位负责人（签字）： 日期： 年 月 日整改结论：同意验收 继续整改 验收单位名称：青岛市建通建设监理公司 验收人（签字）： 日期： 年 月 日单位工程竣工验收报验表鲁JL-019工程名称江山小区住宅工程四标段发生/发现日期2009年12月11日致： （监理单位） 我方已按照合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：1、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录2、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及功能抽查记录3、单位（子单位）工程观感质量检查记录自行整改整改后报我方验收施工单位名称：青岛市建设集团公司 项目经理（签字）： 日期： 年 月 日审查意见： 经预验收，该

17、工程：1符合 不符合 我国现行法律、法规要求；2符合 不符合 我国现行工程建设标准；3符合 不符合 设计文件要求；4符合 不符合 施工合同要求。综上所述，该工程预验收结论： 合格 不合格； 可否组织正式验收： 可 否。 监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程延期审批表鲁JL-020工程名称江山小区住宅工程四标段发生/发现日期2009年12月11日致： （监理单位） 根据施工合同要求条款 条的规定，我方对你方提出的第（ ）号关于 工程延期申请，要求延长工期 日历天，经我方审核评估；同意工期

18、延长 日历天，竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的2006年 月 日延长到2006年 月 日，请你方执行。不同意工期延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明： 监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。费用索赔审批表鲁JL-021工程名称江山小区住宅工程四标段发生/发现日期2009年12月11日致： （监理单位） 根据施工合同第 条款的规定，你方提出的第（ ）号关于 费用索赔申请，索赔金额共计人民币（大写） 元，（小写）￥ 元经我方审核评估；不同意此项索赔。同意此项索赔，金额为（大写） 理由

19、：索赔金额的计算： 监理工程师签字： 日期： 年 月 日监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。工程款支付证书鲁JL-022工程名称江山小区住宅工程四标段发生/发现日期2009年12月11日致：（建设单位） 根据施工合同规定，经审核施工单位的付款申请和报表，并扣除有关款项同意本期支付工程款共计（大写）：贰仟陆佰叁拾陆万肆仟捌佰叁拾玖元玖角壹分整，（小写）￥26364839.91元请按合同及时付款。其中：1、施工单位申报款为：￥28162700.88元2、经审核施工单位应得款为：￥2636483

20、9.91元3、本期应扣款为：￥26364839.9120%=5272967.96元4、本期应付款为：￥21091871.93元附件：1施工单位的工程付款申请表及附件 2项目监理部审查记录监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。旁 站 监 理 记 录鲁JL-023工程名称江山小区住宅工程四标段日 期年 月 日旁站监理的部位和工序：旁站监理开始时间： 月 日 时旁站监理结束始时间： 月 日 时施工情况：监理情况：发现问题：处理意见：备注：监理工程师签字： 日期： 年 月 日监理单位名称：青岛市建通

21、建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 承包单位名称：青岛建设集团公司 质检员（签字）： 日期： 年 月 日监理单位名称：青岛建通建设监理公司 旁站监理人员（签字）： 日期： 年 月 日有见证取样和送检见证人备案书鲁JL-024 质量监督站： 试 验 室： 我单位决定，由 同志担任 工程有见证取样和送样见证人，有关的印章和签字如下请查收备案有见证取样和送检印章见证人签字（签章）建设单位名称（签章）： 2006 年 3 月 23 日 监理单位名称（签章）： 2006 年 3 月 23 日 施工项目负责人签字： 2006 年 3 月 23 日 见 证 记 录鲁JL-025工程名称：

22、取样部位： 样品名称： 取样数量： 取样地点： 取样日期： 见证记录：有见证取样和送检印章： 取 样 人 签 字： 见 证 人 签 字： 填制日期： 2006年3月23日有见证试验汇总表鲁JL-026工程名称： 施工单位： 建设单位： 监理单位： 见 证 人： 试验室名称： 试验项目应送试总次数有见证试验次数不合格次数备注施工单位： 制表人：填制日期： 2006年3月23日注：此表由施工单位汇总填写。工程暂停令鲁JL-027工程名称江山小区住宅工程四标段发生/发现日期2009年12月11日致： （施工单位） 由于 的原因，现通知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程的 部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作： 监理单位名称：青岛市建通建设监理公司 总监理工程师（签字）： 日期： 年 月 日注：本表由监理单位签发，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。竣工移交证书鲁JL-028工程名称江山小区住宅工程四标段发生/发现日期2009年12月11日致： （建设单位） 兹证明施工单位