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1、今年6月，是全国第十一个“安全生产月”。而 6月份的第一个星期（6月4日至6月10日）为安全生产事故警示教育周。公司安环部编写了一些事故案例。请各单位组织进行学习。每一个案例都是一个血的教训，能使每一个人都为之震撼，能让我们更深一层了解安全生产的重要性和意义。这些案例大多数是因为当事人安全意识不强，违章操作造成的。只有增强企业和职工自我防范意识，才能进一步推动安全生产各项工作落实。只要大家时时刻刻想安全、讲安全、要安全，真正做到我的安全我来管，我的安全我负责，安全工作就一定能做好，安全生产目标就一定能实现。思想开小差误出行车门2008年11月4日中午1235分，某公司技术中心铅合金生产吊车工张
2、XX正在该中心铅合金生产现场进行吊车操作，将加钙器桶吊入铅锅中，5分钟后按生产规程须起吊加钙器，发现吊车不能动作，检查无电。此时吊车工张XX吩咐下面操作工检查总电源开关，重新送电后仍没有电，十分钟后操作工开始放炉，放炉20块左右，操作工突然听到后面一声惊叫，回过头后发现吊车工张志德从吊车上摔倒在地下（吊车底部离地面约9米），操作工立即通知技术中心主管，并呼叫救护车将张XX送医院救治。经诊断张XX全身多处骨折，头部和内脏器官经检查暂未出现问题。据当事人自述：当时思想开小差，注意力没集中，等了7、8分钟后，以为吊车已经复位到上下楼梯处，不假思索打开驾驶室门，一脚跨出，踏空后，手抓到护栏，没能抓住，
3、导致事故发生。 原因分析：A、张XX本人安全意识不强，思想开小差是造成本次事故的直接原因。B、技术中心对员工的安全教育管理薄弱，是事故的间接原因。C、吊车布局不合理也是事故的原因之一。活动楼梯没有固定安全意识还需加强2009年元月26日，某厂收尘甲班进夜班，在22：30接班后，班长周XX布置了岗位工作，讲了安全注意事项并进入工作状态。22：50分真空泵开起，朱XX去一万二楼上（二楼）放灰，在放一万二平方米第三台收尘器19#斗灰时，发现灰斗上部板结，敲打灰斗下部放灰不下，遂决定背大锤上灰斗走桥（约2米高）去敲打灰斗上部，23：00时分左右，敲打完毕，朱XX背朝楼梯走桥走下楼梯（注：该爬梯为活动楼
4、梯）时，人与楼梯一起摔下，致使右耳廓从根部翻起三分之二，右上臂肱二头肌刮伤。班长马上向调度汇报，调度即时到现场查看并呼救120，先送北雅医院，27日0：15分送株洲市一医院进行手术治疗。原因分析1、直接原因：在厂部和工段大力推动和开展以“岗位操作标准化”为主题的安全活动期间，朱XX安全意识淡薄，未按安全操作规程进行上下作业操作，没有对活动吊架楼梯进行安全确认，背朝楼梯下梯，手未采取防护措施，自我保护意识不强，是此次事故发生的主要原因，应负主要责任。2、间接原因：该活动楼梯不是固定楼梯，为一吊架楼梯移用，没有采取有效的固定措施，人员在作业时对楼梯的摆放也存在问题，留下了安全隐患，是此次事故发生的
5、客观原因。3、当班班长周XX监护不力，未按放灰岗位安全环保操作法的要求在处理灰斗结块时必须二人以上方可作业的要求进行作业。是造成此次事故的次要原因，应负次要责任。4、工段管理存在漏洞，对隐患的检查排查不仔细，对需进行安全整改的设施未采取临时安全措施，以确保安全，应负管理连带责任。麻痹大意将手伸入危险处违章落钩叶X X痛失手指1990年7月14日，某铸造公司因天车司机违章操作，造成砸伤右手重伤事故。事故经过：1990年7月13日，清砂班副班长乐XX和组员叶XX，天车司机李XX三人上三班。当工作到14日早晨6时左右，乐XX指挥天车司机将放在平车上的五箱清砂铸件吊落在地面。在放落时，有两箱铸件放置不
6、平，一端中间有大约70mm间隙，由于清砂铸件放置不平怕倾倒出事，乐XX又指挥天车重放，工件起吊后乐用手把砂箱推平摆正时，叶XX看到乐一人推不动，就到另一边帮乐推。叶不慎将其右手伸进了砂箱两层的间隙之中。司机李XX看到砂箱已吊运到位，便迅速落钩定位，由于砂箱落到地面时产生振动，上层砂箱一端砸碰在下层砂箱上，将叶放在中间的右手食指砸压掉两节，造成重伤事故。事故原因：天车司机李XX，在乐指挥起吊已把移位砂箱推正后，在没指挥落钩的情况下就盲目落钩，落钩前又未响铃，而且落钩速度快，将叶的右手致伤，违反了天车司机安全技术操作规程，是构成事故的直接原因。叶XX工作中自我防护意识不强，匆忙中将手伸进两层砂箱间
7、隙中，以致落钩时砂箱震动，伤其手指也是构成事故的间接原因。点评：安全技术操作规程是由鲜血、泪水换宋，并经过科学、技术分析论证而制定出来的，字里行间都具有很强的实用性。它既是生产过程中保护职工安全，规范个人不安全行为的准则，又是国家一项重要的法规。只有学好、用好安全技术操作规程，才能确保个人和他人安全。违反它，就会构成事故，造成伤害。对此，我们每个人决对不能掉以轻心。复产试车清场马虎 情况不明险酿事故2006年9月9日，某公司发生一起未遂事故，当时硫酸停产进入最后一天，质保部仪表四站职工邓XX、李X、段X和欧阳X加班处理硫酸工段检修的后续工作。上午9点，四人来到硫酸工段主控室，进行控制系统的调试
8、，了解到硫酸的两台产酸阀门存在开关不到位及一台串酸阀门动作不灵敏的情况。在进行了电脑控制操作和现场观察后，确认到上述问题确实存在。四人在告知硫酸主控室的女操作工袁素后，进入硫酸干吸平台对阀门进行调节。9：30，四人进入检修现场，依次对一吸串干燥调节阀、干燥串一吸调节阀、93%产酸阀、98%产酸阀进行调节。在检查二吸串一吸的调节阀时，发现阀门存在堵塞现象，于是，打开阀体，取出阀芯，段璜先回计控室取专用工具，接着，班长李X带着阀芯离开平台，回计控室对阀芯进行检修。邓XX和欧阳X则留在操作平台对阀门的定位器进行调试。10：50左右，硫酸工段复产组织试车，在对现场人员进行清场后开始试泵，由于清场时邓X
9、X和欧阳X当时蹲着做事，清场时未能觉察到干吸平台上有人，也不知一吸串二吸阀门已解体。启泵后，硫酸从该阀门出喷出。泵开启后，邓XX感觉到管道在震动，同时，管道内余酸溅出，感到情况不对，于是喊到：“快跑”，两人转头就跑，仓促间从干吸平台的楼梯上滚下来，所幸未受伤。两人冲出了危险区后，立即通知岗位马上停泵。1、 原因分析：直接原因A、 责任单位在复产试车过程中，对现场清场检查不到位。B、 信息沟通不畅，现场检修安全交底执行不好：质保部检修内容交代不清；硫酸岗位人员不具备安全交底的权责，应及时向工段汇报。间接原因A、 关于硫酸检修的管理制度不健全。B、 职工的安全意识不强，制度的执行存在不到位的情况。
10、电炉加料炉料高出人工检站位不稳手套被挂人跌伤 1998年11月16日，某厂电炉工部炼钢工在电炉加料后进行平料时，因操作不慎，发生一起跌倒碰伤的轻伤事故，轻伤一人。 事故经过： 11月16日22：30，电炉工部电炉三班炼钢工唐XX在天车司机的配合下，为2#5吨电弧炉加完炉料后，发现炉料高出炉沿口，必须进行平料，电炉炉盖才能旋转落下。唐XX不是采用压料重铊压料，而是用手工捡料，将高出的炉料捡出摆平。当提起一块废钢再丢下时，手套被废钢挂住，人随之跌倒，造成头部前额皮肤裂伤，伤口长约4cm的轻伤事故。 事故原因： 唐XX所站位置不稳当，丢料时用力过大，加之所戴手套被废钢挂住，致使人跌倒碰伤，是造成事故
11、的直接原因。 点评：事情非常简单，但是我们的操作者稍不注意照样会出事故。这说明一个问题，安全生产一刻也不能放松。小心，百吨钢水听话；大意，一杯开水烫人。转运砂箱 堆码超高留隐患砂砣挡车 砂箱飞舞砸伤人 1997年7月11日，某公司在转运砂箱过程中，违章操作发生一起物体打击伤害事故，重伤一人。 事故经过： 7月11日，配箱班尹XX带班，给造型工部各班配吊砂箱。上千9：10分，同班员工刘X有事请假经同意离开了配箱班，为此尹XX一人在一栋吊完泥芯架后来到浇注栋，准备将已落在北头手推车上的五个电枢套筒砂箱(总高=2050mm)运到露天吊，但一个人又推不动，此时准备工部代主任郭XX正好路过，尹XX就请郭
12、XX帮忙推车。当平车从南往北前进若1.5m处时被阻，尹，郭二人及时检查，郭发现在平车西北前轮轨道上有一长45mm不规则的砂砣，郭用脚踢开后，两人换边(尹站东，郭站西)继续再推时，突然平车上的第五，四个砂箱几乎同时向尹XX所站一边滑倒而下。最上面的第五个砂箱(底箱)从尹XX头上飞过，第四个砂箱(圈箱无箱挡)正好将尹岗斜砸在砂箱内，造成尹XX左手无名指，中指骨折；左手无名指上撑骨折及腰旁肋骨第4、5节骨折的重伤事故。 事故原因：1、中小砂箱堆码不得高于15m，尹XX同志严重违反了安全技术操作规程，是造成事故的直接原因。 2、当平车从南往北前进被阻时，由于惯性的作用，加之第四个砂箱无箱挡，致使平车上
13、砂箱失去了干稳牢靠，此时只要推动平车，砂箱很容易倾倒。尹XX和郭XX二人忽视了检查，保护意识不强，是造成事故的间接原因。 点评：人的不安全行为，物的不安全因素交叉在一起就一定会发生事故，这是事故形成的基本规律。这起不应该发生的事故就是在这种条件下发生的，我们要引以为戒，防范于未然。真是：绊人的桩子不在高，违章的事情不在小。 炉底漏水造成爆炸 惊慌逃生全身烫伤2007年8月3日，某冶炼厂发生一起烫伤事故，当时烟化炉乙班上早班，当班第二炉8：50进料，正常生产84分钟后即10：14左右三次风口工发现有熔渣从三次风口跳出同时听到炉内有异响，三次风口工立即采取停止给煤操作；与此同时一楼放渣岗位操作工也
14、看见从楼上落下的熔渣，听到炉内传出异响，10：15放渣岗位罗XX走出操作室到炉旁查看异响情况，突然一层放渣端水套崩开大量熔渣喷射而出，罗XX为躲避喷射出的熔渣翻过冲渣池防护栏杆，沿冲渣池隔墙逃生时，不慎踩入冲渣池出水沟中被热水烫伤，其后分厂安排安全员和工段两名职工护送至株洲市一医院抢救；经诊断，罗XX全身烫伤面积达79%，其中，深度烫伤面积为45%，深度烫伤面积为34%。原因分析：这是一起由于设备爆炸事故引起的人身伤害事故。烟化炉炉底水套局部腐蚀、变薄、穿孔，造成水套漏水，是造成爆炸事故的直接原因。烟化炉进料工艺变化后，由于认识不足，没有采取必要的检测和控制措施，导致对炉内状况的变化失察，是造
15、成爆炸事故的间接原因。操作大意 两部行车相碰撞站位不当 吊篮摆动腿受伤 2004年11月19日，在新迪电热公司热处理厂房内，西9S行车碰撞东端行车，造成员工陈祖培同志重伤事故。 事故经过： 11月19日下午17：20分左右，精铸车间准备班陈祖培与组员周展鹏二人乘公司的汽车去新迪电热公司热处理厂房内拉产品。新迪电热一位女员工操作编号为412-92的单梁吊(东端)将装满产品的吊篮悬空吊在汽车上，随即陈祖培站在汽车的后门与吊篮之间卸产品。这时九方铸造有限责任公司另一台汽车送产品到新迪电热公司热处理厂房内进行热处理，该汽车司机凌怀国操作编号为412-72的单梁吊(西端)将汽车上的产品刚刚吊起，此时新迪
16、电热公司员工肖为胜接过凌怀国手中的操作手柄，操作单梁吊将产品从西往东运行时，碰撞了编号为412-92的单梁吊(东端)，使该单梁吊上挂有产品的吊篮左右摆动，撞在陈祖培的左小腿上，造成左小腿胫腓骨折，住院治疗。 事故原因： 1、新迪电热公司对特种设备管理不严，操作单粱吊员工肖为胜未严格遵守起重机械安全技术操作规程，对运行区域的环境观察不到位，是造成事故的直接原因。2、九方铸造有限责任公司员工陈祖培在悬空吊篮卸产品时所站位置不当，自我保护意识不强，是造成事故的间接原因。 点评： 每一位操作者在生产过程中必须强化自我保护意识，努力做到自己不伤害自己，自己不伤害别人，自己不被别人伤害。要做到“三不伤害”
17、，关键是在思想上要紧绷安全这根弦。生命可贵，安全无悔。麻痹大意接近转动部位操作违章痛失一条手臂2009年5月6日，某冶炼单位晚班，当班转运站8#皮带出现跑偏现象，在事故发生前，岗位人员龙X先后停车处理过两次。0：25分左右龙X在8号皮带未停车的情况下戴手套去接8号皮带尾部滚筒的撒矿，与滚筒和皮带缝隙发生接触将手绞入皮带与滚筒之间，造成右手臂从肩部被拉后离断。龙X挣脱后意识清醒，迅速用左手拿出手机，拨打电话向当班班长周X求救，周X接到电话后立即喊上其他班员，赶到出事现场。发现龙X侧靠在8号皮带尾部支架上，右手臂已断，左手按在右手断口。周X立即将设备停下来，马上通知上级领导（调度室）拨打120急救
18、电话。并和班员一起将龙X扶到楼下，往厂门口方向行走等候救护车。当晚先后送北雅医院、市一医院救治。后一医院无法手术。联系长沙，于6日2时左右送长沙中医药研究所附属医院治疗手术。医院诊断为：右肩胛部离断伤、多发性肋骨骨折并血胸（右）、上、下唇挫裂伤、多处软组织挫伤（颈、胸部）、创伤性失血性休克，经医院两次手术和治疗后，龙X右臂未能接上，但已经脱离生命危险。事故原因及责任分析：这是一起由于违规操作引起的人身伤害事故。1、事故的直接原因A、龙X不按规定停车操作，戴手套接近转动设备是造成本次事故的直接原因，也是事故发生的主要原因，龙X本人对事故应负主要责任。B、某冶炼厂在设备安全管理上存在漏洞，皮带头、
19、尾部无防护罩是事故发生的直接原因。也是本次事故的重要原因。2、事故的间接原因A、龙X系XX劳务派遣公司新引进的员工，安全意识极其淡薄，作为用人单位，XX劳务派遣公司在安全管理上不到位，安全教育流于形式，是事故发生的间接原因。XX劳务派遣公司对本次事故应负主要管理责任。B、某冶炼厂在新员工到岗后，虽然按规定进行了安全教育，但现场安全培训不扎实。也是事故发生的间接原因。某冶炼厂对本次事故应负重要管理责任。处理故障联合作业不挂牌盲目开机维修钳工命归天 2004年5月21日13：30分，九方铸造有限责任公司在处理筛砂机故障过程中，因违章操作发生一起伤亡事故，死亡一人。 事故经过： 5月20日下午16点
20、20分，砂再生班班长刘全胜接到本班员工龙建军报告：663-004#筛砂机(别称六角滚筒筛)有故障。刘班长就通知了维修钳工班罗伟成。随即罗和本班员工王长路一起到现场查看，发现筛砂机问题严重，两人商量并向装备部设备员李田旗汇报。于是李和罗，王一起到现场查看，并决定要刘全胜派人清除筛砂机内的余砂后，再进行维修。 5月21日上午8点，李田旗找维修钳工班班长吴建忠去现场确定了维修方案。上午11点左右，罗伟成和王长路卸下了筛砂机的支承杆，李田旗拿走了长短杆去找人钻孔，焊接等，于是铆焊班班长杨刚毅派铆工唐学东，电焊工黄勇军，气焊工李铁进配合维修钳工班维修筛砂机。下午15点，李田旗请示装备部副部长张建龙后，与
21、吴建中协商，决定晚上维修人员(共六人)继续加班抢修。考虑到筛砂机工地晚上光线不好，张建龙安排电工接好了两盏行灯。17点19分，张建龙给造型工部主任调度宋曙光打手机告之：今晚要加班抢修筛砂机，请把烘砂滚筒停下来。宋答应要过一会儿再去了解此班。18点左右，刘全胜干完活后碰见了本班员工龙建军。龙告诉刘：维修人员说今天筛砂机修不好。 晚上20点，砂再生带班长谭楚明接班后，查看了交接班记录，就带领当班的三位局工进行生产作业。23点30分左右，谭一人来到操作间，先合上总闸，再接了警钤，然后启动皮带，最后启动筛砂机和提升机，再就准备去巡视设备运转情况。与此同时，维修人员正在对筛砂机进行维焙作业，突然启动的筛
22、砂机将正在筛砂机外紧固螺丝的罗伟成带人该机的下面。23：40分左右，120救护车将罗伟成送往田心医院抢欲，但终因伤势过重抢救无效，罗伟成于22日凌晨1：52分死亡。 事故原因： 1、维修筛砂机时，未切断电源，未挂“有人工作，严禁合闸”警告标志牌。也未派专人监护。 2、班组交接班记录以及交接，形同虚设，有名无实。 3、违反筛砂机操作规程，情况不明，盲目开机。 4、设备管理存在严重漏洞；生产组织存在信息不畅；安全巡视柱查不到位。 5、公司对员工的安全教育不够。员工安全意识淡薄，自我保护意识不强。 点评： 事故之所以发生，既有人的违章行为，又有物的不良状态。也有管理因索。在这三个基本原因中，只要消除
23、一个，该起事故是完全可以避免的。如果维修钳工班员工在砂再生班操作间切断了电源，挂了警告标志牌或派人监护；如果砂再生班交接班记录本上记载了有人维修筛砂机一事；如果带班长谭楚明先拉查设备后开机；如果皮带运输机上警钤是好的；如果我们的六位维修人员中，有一位员工安全意识，自我保护意识强一点；如果我们的管理人员遵守安全管理“五同时”不忘安全。遗憾的是上述六个“如果”，没有一个“如果”得以实现。遗憾的是我们应做的工作一漏再漏，最终导致事故的发生。这起血的教训是深刻的，是令人反思的，足以唤起全体员工的觉醒。一次极不起眼的疏忽大意，一次不经意的冒险侥幸，都有可能使无数个好端端的家庭蒙受灾难。珍惜生命，勿忘安全
24、。瞭望天车头昏身软腿下跪背东面西高台栏内人坠落 1994年12月27日某公司一名天车司机从登机口平台栏杆内掉下，发生了一起高空坠落事故，轻伤八。 事故经过： 12月27日12：00，天车司机王XX上班，进行气割、电焊服务。上班后该同志一直在班组学习室待令。在13：35左右，调度员刘XX前来要车，王XX随即来到现场，通过天车斜梯爬上了登机口平台，但该同志操作的165#天车却不在登机口位置。因此，刘XX叫正在五栋西头开164#天车的唐XX司机把165#天车从西往东挤过来，当165#天车离中间登机口约4-5米远时，背靠东面朝西站在登机口平台上的王XX，突然间头发昏，身体发软，脚下跪，从登机口平台(距
25、离地面65米)西边栏杆的空档内掉下，跌在周围都是铸件中间的砂堆上，发生了一起高空坠落事故，造成了头左侧耳上骨裂，左盆骨粉碎性骨折的轻伤事故。 事故原因： 1天车司机王XX开车多年从未发生过头昏身软腿下跪的疾病，突发时自我保护知识欠缺，自救能力不强，是造成事故的直接原因。2平台栏杆在新建时其空间尺寸过大，不符合安全技术标准，给事故留下隐患，是造成事故的间接原因。 点评： 这起事故是非常危险的。王XX同志从65米高处坠落在砂堆上，如果稍为偏离一点，其后果不堪想象，真是不幸中的万幸啊。这起事故虽然没有违章行为，显而易见的是人的安全意识淡薄，物的不安全状态。在这两个基本原因中，只要消除一个，该起事故是
26、可以避免的。隐患加疏忽，必出大事故。铸型机上紧油管 操作不当着了火2009年4月1日，李XX上早中班，12：00接班。接班时，早班带班人阴极二班班长王XX告诉李XX，他们班快下班前，发现2铸型机上有油滴下来，可能是平板有缸或剪刀油缸漏油。接班后，本班操作烧火岗位的谢XX按程序对保温箱进行预热，准备生产。开机前，李XX到2铸型机看仍有液压油不断滴落，便示意谢XX停泵、断电、泄压，李XX爬上机头检查，看见平板油缸完整，剪刀油缸在软管接头处有油渍，估计油是从这里泄漏的，可能是紧固件松动。于是就喊谢XX递扳手上来紧固接头螺帽，此时油管接头突然断裂，油管里的余油一下涌出来打湿了李XX的工作裤脚、鞋，流入
27、底下保温箱内，因为刚烫过保温箱，温度较高，迅速起火，往上蔓延，顺着裤脚燃烧上来，李XX马上边跑边用手扑打，在扑打中，手也受到烧伤，只几秒的时间身上的火也熄灭了，裤子后部几乎全烧完了，前面也烧掉了一大部分，立即送医院诊断：轻二度烧伤，面积20%。原因分析：李某某安全意识不强，违规操作，是造成事故的主要原因。下班心切放松防护害自己脚踩空双手脱梯出事故1999年3月24日，某公司一名天车司机交班后下梯不小心，发生了一起轻伤事故。事故经过： 3月23日晚上，吊车司机贺XX同志当晚班，直至3月24日上午7：30分天车司机文XX上车接班。交班后，贺XX从凳机口斜梯下来，在下到离地面第五级后，一脚踩空就踩在
28、第三级上，加之双手脱离梯子栏杆，一瞬间从第三级跌倒落地，造成腰L1骨压迫性骨折的轻伤事故。事故原因： 贺XX当晚做三班工作是十分辛苦的，早上交接班后身体疲劳，下班心切，思想上忽视了安全。在下梯一脚踩空时，双手脱离了护栏，补救不且，是造成事故的直接原因。点评： 在个人单独工作中应特别注意作业环境，要努力营造自我保护意识，自我把关更为重要。思想放松，事故上门；疏忽一时，痛苦一世。现场不清焊接起火处置不当引火烧身2008年7月24日（星期四）下午14：00左右，某冶炼集团职工谢XX在进行焊工作业时焊花引起油漆起火。因应急处置不当，火苗上身燃着衣服，送市一医院诊断为特重度烧伤，全身烧伤面积81%，其中
29、三度烧伤38%，二度烧伤35%。 谢XX在作业时用氧气乙炔枪对锌粉桶吊环进行吹割，火星溅入2米开外已调好香蕉水的在用油漆桶内引起燃烧。该油漆桶为某工程公司周XX队伍中午临时存放在现场的油漆。着火后谢XX试图将油漆桶拎出工房，油漆溅到地上和他身上，引起氧气乙炔带和身上衣物同时起火。谢XX立即冒火关上气瓶阀门，之后即用饮水机纯净水对身上灭火，并打电话求救。副工段长阳XX接电话后，和班长吴X先后赶到现场，将其衣物脱下，灭火后随即拨打急救电话，救护车送市一医院烧伤科救治。原因分析：这是一起由于违规操作引起的人身伤害事故。谢XX不按规定清场、不按规定穿好劳保用品，是造成本次事故的直接原因。谢XX不按规定
30、正确处置突发事件，没有按程序先关氧气乙炔瓶，后用灭火器灭火是导致事故扩大的直接原因。某厂在特种作业管理上存在漏洞，谢XX焊工正未及时复审，未复审的情况也未及时内部通报、沟通。焊工场现场存在多处安全隐患。是造成事故的间接原因。某工程公司不按照进厂安全教育所告知的注意事项作业，将调好香蕉水的油漆放置在火法焊工场。系违规行为，也是造成事故的间接原因。氧气检漏 机体成为爆炸体程序错误 爆炸导致惨案生2000年7月4日，某厂发生一起制冷机爆炸事故， 造成一死二重一轻的多人伤亡事故。事故经过：该厂有一台活塞式制冷机。从6月份开始，因天气炎热，根据工艺要求，制冷机需投入使用。在使用前，设备员陈XX安排进行了
31、试运行，结果发生氟利昂泄露严重。陈XX便多次组织安排检修人员工胡XX、刘XX对制冷机进行捡漏。首先采用的是氮气， 因检漏次数多，领用的一瓶氮气很快就用完了。于是，陈XX就近抱了一瓶氧气用于检漏。先后三次用氧气向制冷机充气放气充气再增压充气，其最高压力达到lMpa (10k旷cm2)，并对多处泄漏部位进行了处理。 7月4日下午，陈便安排砂再生班向制冷机灌氟，15：20分左右，制冷工刘XX、班长李XX开始对制冷机抽真空、灌氟(当时陆便滚出了氟利昂瓶)，并告知李XX关排气截止阀，当李快关上阀时，制冷机发生突然剧烈爆炸。事故原因： 该班已多次使用氧气充压检漏(用了两瓶氧气)，虽经排气弯管上的放空气阀放
32、气，但此处只能卸去制冷压缩机气缸和部分管道内的氧气压力，而冷凝器内的带压氧气，因单向截止阀和电磁阀的阻隔作用，无法从此处排放。而且在曲轴箱内装有32#冷冻机油，氧气进入曲轴箱形成了大量的油氧混合气体。开机后，电机带动曲轴旋转，电磁阀开通使冷凝气内带压氧气进入气缸内，气缸活塞作功，泊、氧混合气体被压缩升温形成雾化气体，加之排气弯管上的放气阀未打开，系统内迅速升压升温，当气缸内温度达到雾化气体的燃点时，发生爆燃，燃烧气体经活塞环的间隙，瞬间引爆了曲轴箱内的抽、氧混合物，导致曲轴箱发生剧烈爆炸。 2操作程序错误： 制冷机利用压缩机自行抽真空的正确操作程序为：关闭排气截止阀旋下排气弯管上的放空气罩帽打
33、开放空气阀启动压缩机。而事故发生前的操作程序则是错误的即陈锟先启动压缩机后，再告知李涛关闭排气截止阀，周末先打开排气弯管上的放空气阀，造成系统内迅速升压升温，始爆炸发生创造了充分条件。违章使用氧气进行检漏是发生此次事故的直接原因。点评：设备员陈XX作为一个工程技术人虽，对氧气与油严禁接触这样一个基本的安全知识都不懂，更何况是发生在这样一个大型国有企业的技术管理于部身上，实属不应该。 这样的事实，不能不让我们三思，不能不自我寻找一下工厂在各个管理方面的不足与缺陷：一是缺乏对员工有效的安全素质教育(包括安全知识、设备技术知识)；二是设备技术管理上存在菜花着不完美之处；三是还没有制定一套完整的设备检
34、修安全规程；四是缺乏对设备柱修过程中的现场安全监督与管理。实际上，这四个不足和缺乏正是此次事故的最为基础的历(固，公司员工必须清楚的认识到这一点。 挂牌警示 气焊师傅补油管 擅自开机 油雾起火脸烧伤1993年11月12日，某炼钢厂一名炼钢工违章操作，致使抢修电炉的气焊师傅脸面部被烧伤，发生一起轻伤事故，轻伤一人。 事故经过：11月12日上午11：00左右，调度室通知中午开2#5吨电炉炼钢。维修二班班长杨XX对2#5 吨电炉进行了检查，发现液压输油管有点漏油，需要焊补,并将这一情况告知调度室。分厂生产副厂长郝XX立即组织维修二班，铆焊班进行抢修。维修人员在2#5吨电炉操作室电源闸刀上挂了安全警示
35、牌，电工班班长石XX为首的炼钢工也知道输袖管需焊补，铆焊班气焊工周XX在焊补过程中，石XX等同志还到现场察看了焊补进度。为了争取 时间抢电炼钢，经过协商同意提前送电炼钢，石XX班长表态：在送电50分钟内决不开油压开关。送电炼钢当中，炼钢工林XX在没有得到班长的指令下，于12：40启动了油泵电闸，75kg/cm2的油压在油管漏油处成雾状喷射出，而周XX同志正在此处焊补，高压的油雾遇到火立刻形成一团火焰.将周益群同志烧伤，造成了脸面部，左耳浅度烧伤，面积约3的轻伤事故。 事故原因： 1林XX同志擅自合闸，违反安全技术操作规程是造成事故的直接原因。2电工班班组安全管理不严，监护不力是造成事故的间接原
36、因。 点评：此次事故是一起人为的责任事故。如果炼钢工林XX在启动油泵前看一看安全警示牌，问一问班长或到电炉下面确认一下维修动态，就不会糊里糊涂地启动油泵，该起事故就根本不会发生。违章违纪，损己害人，安全第一，事故为零。 证照不全 挖机遇险违章作业 人员受伤年月日（星期六）上午，华X公司安全调度员唐XX电话通知嘉宇公司施工负责人王XX在日（星期一）将挖机进场施工月日下午，王XX提前安排挖机进场并作业了个小时月日上午，王XX安排司机蒋XX将挖机燃油加油，然后开到作业区料坪王XX为了方便炮机进工地，便指挥司机沿料场东向悬坡一带清理场地，挖出一条沟槽以备炮机作业月日（星期天）公司渣场车间主任尹XX值班
37、，九点多时侯，尹XX到挖机作业现场巡视，见挖机在平地扒料，并有王XX和刘XX在现场指挥，没有发现异常情况，便去处理其他工作，在事故前约分钟左右离开挖机作业现场。月日上午长时间下倾盆大雨，王XX考虑到雨大又是周末，便没有通知华X公司专职安全监管员到现场监管，点之前，嘉宇公司另一名司机刘XX也到了渣场工地。此时，雨越下越大，大约点钟左右，王XX便离开了工作现场到他处避雨，刘XX司机为了躲雨，也上挖机驾驶室，两名司机在驾驶室继续作业。大约10点15分左右，挖机东向约9米高的陡坡垮落一块长约5米、厚约3米、高约4米、重约200吨的渣块，司机发现险情，急忙旋转大臂和磨盘，驾驶室还未来得及避开，渣块已快速
38、滚到了挖机边。在渣块挤压驾驶室之初，两名司机并没有受伤，驾驶室还有稍许的活动空间，随着驾驶室外壳铁板受渣块挤压变形，驾驶室内空被逐渐挤窄，两名司机卡在驾驶室内。事发后，王XX急忙赶到现场并向华X公司报告险情，公司负责人马上向上级报告并报警，请求专业施救队伍支援，同时迅速调集了4台挖机、1台炮机和其他设施赶到现场施救。经过近4个小时紧急营救，于下午1点50分和2点10分将两名司机成功营救出来并送往医院治疗。经市一医院诊断，蒋XX盆骨骨裂，多处软组织挫伤；刘XX皮肤檫伤。1、 原因分析：直接原因：开工前，嘉宇公司即针对老渣场特定环境专门编制了XX渣场挖掘机安全技术操作规程，要求相关工作人员严格按照
39、规程施工，但从“625”事故的过程来看，暴露出种种违章、违规的行为：规程规定施工方必须安排专职监管员现场监管挖机施工，做到一人操作一人监管。同时，华X公司须派一名现场监管员协助监管。现场监管员缺岗就不能作业。而此次事故当时，现场没有监管员，施工负责人在事故前也离开了现场。违反“操作人员不得带人上机”的规定，两名司机都在挖机上。违反“必须执证上岗”的规定，两名司机中蒋XX有执业证，刘XX无执业证，属无证驾驶。 B、今年春夏连降暴雨，窑渣表层虽已氧化坚硬，但内部疏松，加上雨水的淘洗，使表壳下的渣体结构力降低。施工时作业人员对此认识不足而造成塌方是此次事故的直接原因。C、驾驶员安全意识淡薄：在此次事
40、故中，驾驶员违章操作，盲目施工，对大雨天窑渣高坡隐患缺乏最起码的认识，没有任何风险意识，这也是导致事故的直接原因。间接原因： A、没有切实抓好安全管理合同第二条明确规定“按甲方指定的地点施工”，华X公司要求挖机应从上至下梯形开挖，不能在底层悬坡边挖料作业。不得无序施工。而此次事故反映出施工负责人主观上麻痹大意，忽视安全管理，对操作人员没有进行安全培训与安全防范教育，缺乏对老渣场特定环境得了解,致使司机在相对无知的状况下盲目施工,这是造成事故的重要原因。 措施不力 断电后仍被电死马虎大意 偶然之中有必然 一九七四年七月十六日， X X冶炼厂四车间维修电工杨X X在检修铋工段3吨电葫芦的沿线瓷瓶时
41、，触电死亡，年仅 36岁。事故当日，杨X X上早班，工作任务是捡修铋工段3吨电葫芦的滑线瓷瓶。作业前，其同事电工刘X X扯下电葫芦三根滑饯的保险，放期限在磁力启动器的护盖上并用破布遮住，但没 有在开关处悬挂“有人操作，禁上合闸”的警告牌，也没有派人监护。断电后，杨即登上滑线检修瓷瓶。 检修作业正在进行时，铋铸型冶炼捞渣需要用吊车，便派人去操作，因无电，启动未成。生产班长黄X X见无电，就派本班工人何X X去台闸。何去后未看到保险，回来报告给班长。班长要何再去找一下。何在磁刀启动器护盖上的破布下找到了三十保险使将保险插上、合闸。在滑线上捡修杨X X触电后从4.6米空中摔到地面的铁板上，当即死亡。
42、事故原因：导致这次事故主要的原因是安全组织措施不力。保险卸下后应出登滑线检修的X X自己保存并在开关上挂上“有人操作，禁止合闸”的警告牌。或派人监护，使用吊车前未进行?瞭望和检查，也是原因之。此外，职工安全意识差。何X X发现保险枚扯下后，没有弄清为什么要扯掉保险盲目恢复送电 点评： 这起事故告诉我们，在电气设备上进行作业，安全措施必须切实可靠，一般的措施是不够的。正如这起事故一样，作业者没有对保险和开关进行自控，也没有派人监护，虽然停了电，但还是被电死。系统反送电废了一双手 一九七七年十二月十四日，X X 厂检修作业中发生一次触电事故。伤者程X X ，男，40岁。电工，本工种工龄19年。左手
43、手肘及手臂部分切除，右手无名指、小指切除，中指切除一节。 事故当日上班后：班长分配程X X (电工大组长，检修人)，陈X X 及程的徒弟田X X 三同志负责清扫两台电炉变压器。清扫完后，陈回电工大组，程、田二人上高压配电室休息。一会儿，电工大修组政治宣传员谭X X来高压配电室量电缆头尺寸。程和谭二人根据10KV外线停电情况，临时决定清扫二硫化碳变电所高压室配电屏。这时，值班电工魏X X同志由基建办处理问题后回来，坐了一会儿后，程吩咐魏去搬人字梯。小魏将人字梯放好后，并告诉程，总屏开关没有拉下，于是叫魏将其拉下，随即带领小田上了高压屏,用鸡毛帚打扫屏上灰尘。工作时，陈也从电工组返回，并一同在高压
44、屏上清扫和检修。程打扫完母线上的灰尘后，准备清扫屏内油开关。打开17号高压屏后，左手抓住油开关下端B相母线。进去时，右手碰在高压屏外壳上，即发生了这次触电事故。 经观场勘察，造成这次触电事故的电源是甲苯车间由6KV系统供电。在正常生产时；高压配电室与甲苯车间电路未断开。甲苯车间的低压电，经220KVA变压器升压为10KV，反送到为二硫化碳供电的17号高压屏上。事故原因： 导致这次事故的原因主要是“文革”末期，被“文革”冲跨的安全生产规章制度还没有很好地恢复和健全。电气检修作业中安全管理混乱，缺乏必要的安全技术措施和组织措施。检修作业没有工作票，工作任务 可随时决定。开始作业前未验电和挂接地线。
45、工作粗心大意，只拉下总屏开关，而没有断开车间分开关，导致车间向高压室反送电，是这次事故的主要原因。向下变向上吊车误操作铅水遇冷水放炮致受伤2008年8月31日，某冶炼厂鼓风炉晚班，在冷铅场吊铅操作过程中发生意外，导致一人烫伤，情况如下：当时员工邹XX放铅，吊车工陈XX吊铅。晚班因铅厂阳极工段只接收一轮热铅，后两轮铅水铸砣。6:40左右，最后一包铅水铸冷铅时，邹XX把吊，陈XX开吊车。因操作失误，导致装有铅水的方型铅模受力不平衡，铅水从铅模内倒出，遇地面的冷却水放炮，水汽将邹XX烫伤。当时，班长易XX在现场督察放渣，突然听到冷铅场有放炮的响声和邹XX的哭喊。易XX赶紧跑过去和早班接班的许XX帮邹
46、XX把衣服脱下，然后打电话给调度室，通知120救护车。原因分析：陈XX操作失误（应该向下放钩误操作成向上起钩）是导致事故的主要原因。吊车工和把吊指挥人员之间没有默契，也是平生培训不够，管理松懈所造成；现场管理不到位，地面安全通道不明确，高温场所地面积水也是原因之一。违章强行抢道终致车毁人亡8月18日6：15左右，株洲XX运输公司发生一起火车与汽车相撞的交通事故，造成一人死亡，汽车和厂房不同程度损毁。死者姚X，系XX派遣公司员工，被派在株洲XX运输公司工作，开厂内小四轮运输车，男，38岁。出事当时，他开车前往水处理厂拖运中和渣，因1#路株洲北站送空车皮被封道，改走8#路。在铁路3道与8#路交叉口
47、，正好当时，火车空车对位发产品。当时道口警铃和禁止通行灯都已开启。姚X抢道，与火车相撞。汽车被拦腰撞上，冲出上十米，火车箱出轨撞上道边厂房。姚X当场死亡。原因分析：直接原因：死者姚X持有特种工作业证，接受过入厂三级安全教育培训，在道口相关安全设施正常运行的情况下，未注意铁路上驶来的火车，违反安全操作规程驾驶车辆强行抢道驶上铁路导致汽车被火车撞翻，这是事故的直接原因。其个人安全意识及自保意识不强，违章作业，也是造成事故的主要原因。紧固器质量差安全带不安全 1990年3月7日10时10分， X X X X局线路管理所发生一次高处坠落事故，死者魏X X，男，25岁，外线工，直接经济损失l。6万余元。 事故发生在10KV铜南线路的停电大修作业中，三月七日该所高压班负责更换10KV铜南线39#、40#、41#三基电杆上的悬垂瓷瓶串(共计9串每串7X X