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1、问卷编号： 审核情况1、有效2、无效涪江街道安全社区居民问卷调查表住户住址： 社区 小区 号楼 单元 室调查日期： 年 月 日、调查开始时间 时 分（24小时制）【调查问卷填写说明】选项一律由被调查者口述，调查员填写。请用签字笔填写，字迹清晰，书写工整。选择类问题请在所选前的对应数字上划0，未应答的问题不需填写。【入户问候】您好！为加强安全社区建设，了解更多的有关社区的安全管理问题，我们正在进行一项有关居民的安全调查，非常感谢你对我们工作的配合和支持。【基本信息A】A01、 性别： 1男 2女 A02、年龄： A03、文化程度：1、小学及以下 2、初中 3、高中/中专 4大专/本科 5、研究生
2、以上A04、职业状况：1、专家、技术人员及有关工作者 2、政府和企业管理人员 3、事务工作者和有关工作者 4、商业服务业工作者 5、学生 6、生产和有关工作者，运输设备操作者和劳动者 7、家务 8、待业 9、离退休 0、其他（请注明） A05、家庭人均月收入水平：1、400元 2、400-1000元 3、1000元-1600元 4、1600元-3000元 5、3000元-6000元 6、6000元-10000元 7、10000元A06、家庭常住人数： 人（每年在住户居住6个月以上）A07、年 龄0-1415-2425-3435-4950-5960-6970-7980常住人数【社区安全B】B1、
3、 社区治安 B1.1、你家安装了哪些防护设备：（可多选）1、防盗门 2、防盗窗 3、封闭阳台 4、门禁设备 5、无B1.2、深夜单独在居住区附近行走时您是否担心安全？1、非常担心 2、比较担心 3、不担心B1.3、近两年内，你和你的家人在生活中曾遭遇到以下哪种行为：（可多选）1、诈骗 2、盗窃 3、抢劫 4、绑架 5、无B1.4、你觉得社区中流动人口的增加对社区安全的影响如何？ 1、很小 2、一般 3、很大B1.5、您对所在社区的治安情况满意度是：1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意B2、 社区交通安全B2.1、通常情况下，你出行时的交通工具是：1、自行车 2、电动
4、车 3、摩托车等 4、公交车 5、出租车 6、私家车B2.2、你所居住的社区内道路被汽车或者临时摊位挤占的情况如何1、非常严重 2、比较严重 3、一般 4、比较畅通 5、很畅通B2.3、您对社区的交通状况满意度是：1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意B3、 社区消防安全B3.1、当炒菜油锅突然起火时，您认为下列哪一做法将有可能引发伤害或事故1、盖上锅盖，关闭燃气阀门 2、在火势不大时，用湿抹布覆盖火苗3、直接往油锅中泼水 4、向锅内放入切好的蔬菜冷却灭火B3.2、你家厨房烟道是否至少每隔三个月清理一次，以免烟道挂油起火 1、是 2、否B3.3、进一年内，你是否接受过
5、社区消防知识培训： 1、是 2、否B3.4、假如你在屋内听到有人喊“着火了”，你的第一反应是什么？1、置之不理 2、直接往外逃 3、收拾贵重物品后往外逃 4、出去确认 5、救火 6、打电话报警B3.5、您对社区的消防安全满意度是 1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意B4、 社区公共设施、环境安全B4.1、你和你的家人是否积极参加社区组织的活动：1、是 2、否B4.2、社区内的公共设施（如路灯、水井盖）如被破坏，是否会及时得到维修：1、是 2、否 3、不知道B4.3、你觉得你所居住的环境存在哪些安全问题？（可多选）1、危房 2、危树 3、房屋出租混乱4、电线老化 5、
6、饮水水质污染 6、室内环境污染 7、噪声污染 8、废品回收 9、其他B4.4、您对社区便民服务设施最不满意的是哪一项？1、医疗站点 2、理发店 3、生活用品店 4托幼场所5、早餐供应点 6、废品收购站 7、修理店 8、菜市场 9、其他 B4.5、您对社区的环境卫生满意度是：1、非常满意 2、比较满意 3、一般 4、不太满意 5、很不满意C1、 家居环境安全C1.1、冬天，你家的室内温度是：1、16度 2、16-24度 3、24度 4、不知道C1.2、你知道冬季最适宜的室内湿度是：1、20% 2、30-60% 3、60% 4、不知道C2、 用电用气安全C2.1、煤气灶的正常使用寿命是8年，你知道
7、超期使用可能造成哪些问题吗（可多选）1、短路熄火，影响正常使用 2、煤气泄露，导致煤气中毒 3、出现回火，引发火灾或爆炸 4、只要能用，就不会有问题C2.2、下列说法中，您认为哪一项是错误的1、家中电线出现金属丝裸露情况时，应及时断开电源，再用绝缘胶带包裹。2、燃气热水器在每年至少一次专业维护的前提下，使用6年后仍需及时更换。3、燃气灶使用完成后只要关闭灶具开关即可保安全。4、金属外壳的电器安装使用时都要连接电线。C2.3、假如你下班回家开门时闻到了很重的煤气味，你会怎么做？（可多选） 打开门窗 2、马上进屋给煤气公司打电话 3、关掉煤气开关 4、难以决定C2.4、近一年内，你家线路是否开启电
8、器较多时出现跳闸现象：1、是 2、否C2.5、冬季，你或你的家人是否使用电热毯：1、是 2、否C3、 食品，卫生安全C3.1 购买食品时，你是否总会留意查看保质期，以确保食品在保质期内：1、是 2、否 3、不确定C3.2、下列选项中，您认为哪些食品不宜食用（可多选） 1、反复烧开的水 2、未经彻底加热的剩菜、剩饭 3、烤焦的鱼、肉 4、在保质期内出现胀、结块或分层的牛奶C3.3、你是否清楚自己或家人对哪些药物过敏或有其他不良反应：1、是 2、否 3、不确定C4、 宠物安全C4.1、你家近三年是否养过宠物：1、是，现在还有 2、曾经有 3、没有C4.2、你被宠物抓伤或咬伤过吗：1、是 2、否C4
9、.3、你被宠物抓伤或咬伤后到医院就诊吗？1、是 2、否D、 儿童安全-如果你家中有14岁以下儿童请继续回答，否则跳至E1回答D1、 下列选项中，您认为将有可能导致儿童伤亡的是（可多选） 1、12岁以下儿童坐在带有安全气囊的副驾驶位子上。 2、0-3岁儿童未使用或正确使用儿童安全座椅。 3、儿童直接使用成年人安全带。 4、儿童直接由成年人怀抱号坐在成年人腿上。D2、 你是否会有意识地为孩子讲解安全知识，提高他的自我保护意识和能力： 1、是-跳至D4 2、否-请继续下一题D3、 上一题选否的原因：（可多选）1、没有时间 2、没有必要 3、所知安全知识有限 4、其他 请注明D4、 你家孩子上学时是否
10、会在校外或街边摊点上购买食物：1、是 2、否 3、不知道 4、小孩尚未到学龄D5、 年、节时，你是否允许孩子自行燃放鞭炮： 1、是 2、否E、 居民的安全行为E1、 预判伤害发生的能力E1.1、您是否具有一定判断伤害发生的经验 1、比较丰富 2、一般 3、较少E1.2、您是否对伤害发生前的一些征兆有所察觉1、比较警觉 2、一般 3、不太在意E1.3、您对一般性伤害事件（火险、家庭伤害等）的认识水平如何：1、清楚 2、大体了解 3、模糊E2、 采取措施减少伤害发生的能力E2.1、你的体力健康状况如何：1、好 2、一般 3、较差E2.2、你采取措施减少伤害发生的知识水平如何：1、丰富 2、一般 3
11、、较少E2.3、发现事故隐患，你能否及时上报：1、能及时上报 2、部分情况可以 3、不清楚如何上报E3、 自我保护能力E3.1、你是否有一定的自救知识：1、丰富 2、一般 3、基本没有E3.2、你是否有必要的体力及身体条件自我保护：1、能力强 2、一般 3、较弱E3.3、当伤害事件发生时你是否会恐慌：1、很镇静 2、有点紧张 3、非常紧张E3.4、遇到突发伤害事件时你的应变能力如何：1、能力强 2、一般 3、较弱E4、 控制局面、减少伤害能力E4.1、您是否具备减少伤害损失的专业知识：1、专业知识强 2、一般 3、基本没有E4.2、您是否认为把自己处于危险中来减少伤害损失有必要：1、很有必要
12、2、看具体情况 3、自我保护最重要E4.3、你面对伤害事件是否有相关的应急能力：1、比较强 2、一般 3、差E4.4、您是否有协调各个相关部门的能力：1、比较强 2、一般 3、差E4.5、您是否有控制整个局面的能力：1、比较强 2、一般 3、差F、 近期伤害情况F1、 伤害基本情况F1.1、您认为生活中最容易发生哪些伤害和事故。（请圈出三位） 1、治安事件 2、交通事故 3、火灾 4、中毒 5、跌落、摔伤 6、烧伤、烫伤 7、钝/锐器伤 8、溺水 9、自杀 10、酗酒 11电击伤 12动物袭击 13医疗事件 14、恐怖事件 15引发疾病猝死 16、管道破裂 17、其他 F1.2、您对社区存在的
13、安全问题和改进措施还有什么建议： F1.3、在过去的一年里您是否受过伤害：1、是，次数（ ） 2、否 3、不记得如没有发生过伤害，调查结束，如有请继续。【G伤害事件的具体情况】伤害具体类型：1、非故意伤害 ：（1）交通伤（2）跌倒/坠落伤（3）刀或锐器伤（4）烧、烫伤（5）溺水（6）中毒（7）动物伤（8）电击伤 2、故意伤害：（1）自杀或自害（2）他杀或加害（3）虐待（4）打架/斗殴G1、 非故意伤害G1.1、 交通伤：G1.1.1、伤害发生时间： 年 月 日G1.1.2、伤害发生地点： 1、家中 2、公共居住场所 3、学校与公共场所 4、体育和运动场所 5、公路/街道6、贸易和服务场所 7、
14、工业和建筑场所 8、农场/农田 9、不清楚 10、其他G1.1.3、伤害发生时活动： 1、体育活动 2、休闲活动 3、有偿工作 4、家务学习 5、乘驾交通工具 6、不清楚G1.1.4、致伤车辆：1、汽车 2、自行车 3、摩托车4、其他车辆G1.1.5、受伤形式：1、驾车 2、骑自行车 3、骑摩托车 4、走路 5、乘客 6、其他G1.1.6、是否佩戴头盔或安全带：1、是 2、否 3、拒绝回答 4、不记得G1.1.7、主要受伤部位：1、头部 2、颈部 3、肩和上臂 4、肘和前臂 5、腕和手 6、髋和大腿 7、膝和小腿 8、踝和足 9、胸部 腹部/下背/腰椎和盆骨G1.1.8、伤害的性质：1、骨折
15、2、浅表损伤 3、开放性伤口 4、脱位/扭伤和劳损 5、神经和脊髓伤 6、血管损伤7、肌肉和肌腱损伤 8、挤压伤 9、创伤性切断 10、内部器官损伤 11、其他G1.1.9、受伤程度：1、轻度 2、中度 3、重度 4、死亡G1.1.10、受伤后：1、住院 2、医院诊治 3、私人诊所诊治 4、自行处理 5、没有处理G1.1.11、伤缺勤（缺课）天数： 天G1.1.12、目前情况：1、安全恢复 2、还有疼痛 3、活动受限 4、失去功能G1.2、 跌倒/坠落伤G1.2.1、伤害发生的时间： 年 月 日G1.2.2、伤害发生地点：1、家中 2、公共居住场所 3、学校与公共场所 4、体育和运动场所 5、
16、公路/街道 6、贸易和服务场所 7、工业和建筑场所 8、农场/农田 9、山上 10、不清楚 11、其他 G1.2.3、伤害发生时活动：1、体育活动 2、休闲活动 3、有偿工作 4、家务学习 5、乘驾交通工具 6、上下楼梯 7、不清楚 8、其他G1.2.4、主要受伤部位：1、头部 2、颈部 3、肩和上臂 4、肘和前臂 5、腕和手 6、髋和大腿7、膝和小腿 8、踝和足 9、胸部 10、腹部/下背/腰椎和盆骨G1.2.5、伤害的性质： 1、骨折 2、浅表损伤 3、开放性伤口 4、脱位/扭伤和劳损 5、神经和脊髓伤 6、血管损伤7、肌肉和肌腱损伤 8、挤压伤 9、创伤性切断 10、内部器官损伤 11、
17、其他G1.2.6、受伤程度：1、轻度 2、中度 3、重度 4、死亡G1.2.7、受伤后：1、住院 2、医院诊治 3、私人诊所诊治 4、自行处理 5、没有处理G1.2.8、伤缺勤（缺课）天数： 天G1.2.9、目前情况：1、安全恢复 2、还有疼痛 3、活动受限 4、失去功能G1.3、 钝或锐器伤：G1.3.1、伤害发生的时间： 年 月 日G1.3.2、伤害发生地点：1、家中 2、公共居住场所 3、学校与公共场所 4、体育和运动场所 5、公路/街道 6、贸易和服务场所 7、工业和建筑场所 8、农场/农田 9、山上 10、不清楚 11、其他G1.3.3、伤害发生时活动：1、体育活动 2、休闲活动 3
18、、有偿工作 4、家务学习 5、乘驾交通工具 6、上下楼梯 7、不清楚 8、其他G1.3.4、致伤物： G1.3.5、主要受伤部位：1、头部 2、颈部 3、肩和上臂 4、肘和前臂 5、腕和手 6、髋和大腿7、膝和小腿 8、踝和足 9、胸部 10、腹部/下背/腰椎和盆骨 11、全身多处 12、其他G1.3.6、伤害的性质： 1、骨折 2、浅表损伤 3、开放性伤口 4、脱位/扭伤和劳损 5、神经和脊髓伤 6、血管损伤7、肌肉和肌腱损伤 8、挤压伤 9、创伤性切断 10、内部器官损伤 11、其他G1.3.7、受伤程度：1、轻度 2、中度 3、重度 4、死亡G1.3.8、受伤后：1、住院 2、医院诊治
19、3、私人诊所诊治 4、自行处理 5、没有处理G1.3.9、伤缺勤（缺课）天数： 天G1.3.10、目前情况：1、安全恢复 2、还有疼痛 3、活动受限 4、失去功能G1.4、 烧烫伤：G1.4.1、伤害发生的时间： 年 月 日G1.4.2、伤害发生地点：1、家中 2、公共居住场所 3、学校与公共场所 4、体育和运动场所 5、公路/街道 6、贸易和服务场所 7、加工业和建筑场所 8、农场/农田 9、不清楚 10、其他G1.4.3、伤害发生时活动：1、体育活动 2、休闲活动 3、有偿工作 4、家务学习 5、乘驾交通工具 6、上下楼梯 7、不清楚 8、其他 G1.4.4、受伤原因： G1.4.5、主要
20、受伤部位：1、头部 2、颈部 3、肩和上臂 4、肘和前臂 5、腕和手 6、髋和大腿7、膝和小腿 8、踝和足 9、胸部 10、腹部/下背/腰椎和盆骨 11、全身多处 12、其他G1.4.6、伤害的性质： 1、浅表损伤 2、开放性伤口 3、神经和脊髓伤 4、血管损伤5、肌肉和肌腱损伤 6、内部器官损伤 7、其他 G1.4.7、受伤程度：1、度烧伤 2、度烧伤 3、度烧伤 4、死亡G1.4.8、受伤后： 1、住院 2、医院诊治 3、私人诊所诊治 4、自行处理 5、没有处理G1.4.9、伤缺勤（缺课）天数： 天G1.4.10、目前情况：1、安全恢复 2、还有疼痛 3、活动受限 4、失去功能G1.5、
21、溺水G1.5.1、伤害发生的时间： 年 月 日G1.5.2、伤害发生地点：1、家中 2、公共居住场所 3、学校与公共场所 4、体育和运动场所 5、池塘/水坑 6、水库 7、河流 8、不清楚 9、其他G1.5.3、伤害发生时活动：1、体育活动 2、休闲活动 3、有偿工作 4、家务 5、乘驾交通工具 6、不清楚 7、其他 G1.5.4、溺水后：1、被就地抢救 2、被送附近医院抢救 3、被送私人诊所诊治 4、自救 5、其他G1.5.5、伤缺勤（缺课）天数： 天G1.5.6、目前情况：1、安全恢复 2、还有疼痛 3、活动受限 4、失去功能G1.6、 中毒：G1.6.1、伤害发生的时间： 年 月 日G1
22、.6.2、伤害发生地点： 1、家中 2、公共居住场所 3、学校与公共场所 4、体育和运动场所 5、公路/街道 6、贸易和服务场所 7、加工业和建筑场所 8、农场/农田 9、不清楚 10、其他G1.6.3、中毒原因： 1、吃不洁、变质食物 2、服药过量 3、吃错药品 4、农药中毒 5、煤气中毒 6、其他G1.6.4、伤害程度：1、轻度中毒 2、中度中毒 3、重度中毒 4、死亡G1.6.5、中毒后： 1、住院 2、医院诊治 3、私人诊所诊治 4、自行处理 5、没有处理G1.6.6、中毒缺勤（缺课）天数： 天G1.6.7、目前情况：1、安全恢复 2、还有疼痛 3、活动受限 4、失去功能G1.7、 动
23、物伤：G1.7.1、伤害发生的时间： 年 月 日G1.7.2、伤害发生地点：1、家中 2、公共居住场所 3、学校与公共场所 4、体育和运动场所 5、公路/街道 6、贸易和服务场所 7、加工业和建筑场所 8、农场/农田 9、不清楚 10、其他G1.7.3、伤害发生时活动：1、体育活动 2、休闲活动 3、有偿工作 4、家务 5、乘驾交通工具 6、不清楚 7、其他G1.7.4、动物种类：1、狗 2、猫 3、鼠 4、蛇 5、蝎子 6、胡蜂 7、其他动物G1.7.5、主要受伤部位：1、头部 2、颈部 3、肩和上臂 4、肘和前臂 5、腕和手 6、骻和大腿7、膝和小腿 8、踝和足 9、胸部 10、腹部/下背
24、/腰椎和盆骨 11、全身多处 12、其他G1.7.6、受伤程度：1、轻度 2、中度 3、重度 4、死亡G1.7.7、受伤后： 1、住院 2、医院诊治 3、私人诊所诊治 4、自行处理 5、没有处理G1.7.8、伤缺勤（缺课）天数： 天G1.7.9、目前情况：1、安全恢复 2、还有疼痛 3、活动受限 4、失去功能G1.8、 电击伤：G1.8.1、伤害发生的时间： 年 月 日G1.8.2、伤害发生地点：1、家中 2、公共居住场所 3、学校与公共场所 4、体育和运动场所 5、公路/街道 6、贸易和服务场所 7、加工业和建筑场所 8、农场/农田 9、不清楚 10、其他G1.8.3、伤害发生时活动：1、体
25、育活动 2、休闲活动 3、有偿工作 4、家务学习 5、乘驾交通工具 6、上下楼梯 7、不清楚 8、其他G1.8.4、受伤原因：使用电器 2、修理电器 3、室内电线 4、户外电线 5、雷电击伤 6、其他G1.8.5、受伤程度：1、度烧伤 2、度烧伤 3、度烧伤 4、死亡G1.8.6、受伤后： 1、住院 2、医院诊治 3、私人诊所诊治 4、自行处理 5、没有处理G1.8.7、伤缺勤（缺课）天数： 天G1.8.8、目前情况：1、安全恢复 2、还有疼痛 3、活动受限 4、失去功能G2： 故意伤害G2.1、 自杀或自害G2.1.1、伤害发生时间： 年 月 日G2.1.2、原因：1、失恋 2、失业 3、失
26、学 4、与人生气 5、家庭变故 6、夫妻争吵 7、工作压力 8、陷入经济困境 9、精神失常 10其他G2.1.3、次数 G2.1.4、自害的形式 G2.1.5、医院救治结果: 1痊愈 2、致残 3、死亡G2.2、 他杀或加害：G2.2.1、 伤害发生的时间： 年 月 日G2.2.2、伤害发生地点：1、家中 2、公共居住场所 3、学校与公共场所 4、体育和运动场所 5、公路/街道 6、贸易和服务场所 7、加工业和建筑场所 8、农场/农田 9、不清楚 10、其他G2.2.3、原因：1、被谋杀 2、被陷害 3、误杀 4、被打劫 5、其他G2.2.4、他杀或加害形式 G2.2.5、医院救治结果: 1痊
27、愈 2、致残 3、死亡G2.3、 虐待：G2.3.1、伤害发生时间： 年 月 日G2.3.2、施虐者：1、父亲 2、母亲 3、妻子 4、丈夫 5、兄弟姊妹 6、儿女 7、老师 8、其他G2.3.3、虐待形式：1、身体虐待 2、情感虐待 3、经济或物质虐待 4、其他G2.4、 打架/斗殴： G2.4.1、伤害发生时间 年 月 日G2.4.2、原因：1、与人生气 2、无故发泄 3、见义勇为 4、其他G2.4.3、伤害发生地点：1、家中 2、公共居住场所 3、学校与公共场所 4、体育和运动场所 5、公路/街道 6、贸易和服务场所 7、加工业和建筑场所 8、农场/农田 9、不清楚 10、其他G2.4.
28、4、致伤物： G2.4.5、主要受伤部位：1、头部 2、颈部 3、肩和上臂 4、肘和前臂 5、腕和手 6、骻和大腿7、膝和小腿 8、踝和足 9、胸部 10、腹部/下背/腰椎和盆骨 11、全身多处 12、其他G2.4.6、伤害性质：1、骨折 2、浅表损伤 3、开放性伤口 4、脱位/扭伤和劳损 5、神经和脊髓伤 6、血管损伤 7、肌肉和肌腱损伤 8挤压伤 9、创伤性切断 10、内部器官损伤 11、其他G2.4.7、受伤程度：1、轻度 2、中度 3、重度 4、死亡G2.4.8、受伤后： 1、住院 2、医院诊治 3、私人诊所诊治 4、自行处理 5、没有处理G2.4.9、伤缺勤（缺课）天数： 天G2.4.10、目前情况：1、安全恢复 2、还有疼痛 3、活动受限 4、失去功能调查结束时间 年 月 日 时 分（24小时制）调查时间度： 分钟调查情况：1、完整访问 2、不完整访问督导员： 审核员： 审核情况：1、有效 2、无效