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1、母乳喂养中的母亲问题目 的本章结束时，学员应注意掌握 母乳不足的原因，再泌乳的方法 产时并发症的母亲喂养问题 患病母亲的喂养问题 对新生儿有感染风险的患病母亲的喂养问题 患妊娠合并症的母亲喂养问题 不宜或暂不宜母乳喂养的问题 哺乳期母亲的用药第一节 增加奶量和再泌乳问题一、母乳不足的原因1、应用了奶瓶，或过早的添加了配方奶，尤其在母亲乳头有问题的情况下、在婴儿出生后的最初几天。干扰了婴儿对乳房的频繁吸吮，影响了乳汁的正常分泌。使母亲总认为自己没奶、奶不足，失去母乳喂养的信心；2、未能实施按需哺乳，影响了乳汁的分泌；3、在婴儿出生后的两周和一个月以后，婴儿生长发育对浮汁的需求量增加，可以出现暂时
2、性的母乳分泌不足；4、母婴分离，导致母乳分泌的不足。二、再泌乳（一）定义如母亲已停止母乳喂养，她可重新开始，此为再泌乳。（二）需要再泌乳的母亲，包括以下情况1、婴儿因患病，一般时间曾中断母乳喂养；2、母亲希望对已人工喂养的婴儿，再试行母乳喂养；3、人工喂养的婴儿经常患病或体格发育不良；4、母亲患病，曾中断了母乳喂养，妇女领养婴儿；再泌乳非常困难，需要较长的时间，所以要很好鼓励母亲，使她获得更多的支持才能成功。三、增加奶量和再泌乳方法增加母乳量和再泌乳，应用同样的原则和方法，故将其一并描述。（一）有效方法1、最重要的是让婴儿频繁、有效地吸吮乳房，以刺激乳房增加泌乳。没有婴儿频繁的吸吮，即使做其他
3、努力也不能使奶量增加和达到再泌乳效果。2、母亲得到各方面的鼓励和支持，婴儿愿意经常吸吮母亲的乳房，都有助于泌乳量的增加。3、告诉母亲她能够再泌乳或增加奶量，帮助她树立信心：（1）最近刚刚停止母乳喂养的母亲比停止时间较长的母亲较容易再泌乳；（2）如果婴儿时不时地仍母乳喂养，则奶量可能在几天内增加；如果婴儿已停止母乳喂养，则可能需要12周甚至更长时间，才能有乳汁大量分泌；（3）2个月以内小年龄婴儿的母亲较6个月以上大年龄婴儿的母亲再泌乳容易成功，但不论孩子年龄多大，再泌乳都是有可能的；（4）即使一位妇女从未喂过奶，甚至未怀过孕，如果她让养子频繁的吸吮乳房，也会产生奶，此为“诱导泌乳”；（5）妇女无
4、论停止哺乳多长时间，再泌乳都是有可能的，即使在她绝经后也能够再泌乳，例如，祖母可给其孙子喂哺。4、具体方法（1）保证母亲有跑的摄入量；（2）推荐当地有效的“催奶方”，鼓励母亲服用。但即使用药也必须让婴儿勤吸吮，以促进乳汁的分泌；（3）让婴儿与母亲在一起，给她充分的皮肤对皮肤的接触，并尽可能多地进行母婴间的单独接触；（4）指导母亲正确的哺乳姿势和含接方法，哺乳时尽量放松；（5）让婴儿更多地吸吮，24小时内至少10次，每次两侧乳房吸吮时间应比以前要长，不应少于30分钟。如果婴儿愿意还可以更长时间、更多次数。母亲可以每2小时哺乳一次。只要婴儿有兴趣就应当让他（她）吸吮；（6）乳汁不足的情况下，可以让
5、婴儿吸吮后再用吸奶器继续吸吮10分钟。（7）夜间乳汁分泌较白天多，因此，夜间应让婴儿与母亲在一起，只要婴儿有需求，鼓励频繁的喂他（她），有利于浮汁分泌的增加；（8）鼓励母亲与婴儿同步休息；（9）当母亲泌乳量增加时，可每天逐步减少人工喂养的奶量；（10）教会母亲如何使用杯子而不用奶瓶来喂养婴儿，更不应当用安慰奶嘴；（11）如果婴儿拒绝吸“空” 乳房，则帮助母亲寻找一种在婴儿吸吮时给婴儿加奶的方法，例如，用滴管或母乳喂养辅助器；（12）观察婴儿尿量，定期检查婴儿的体重增长情况，以确定他（她）是否得到足够的奶。（二）无效的方法1、母亲多吃、多喝、多休息。这些办法本身并没有什么效果，反而导致母亲体重的
6、过度增加；2、吃更多的东西本身不会增加母亲的奶量。然而，如果她营养不足，就需要吃得多些以增加能量和增强体质。如果她没有营养不足，喂哺婴儿前饮一杯有营养、温热的汤水，可使她放松情绪和增强信心，有利于泌乳；3、哺乳的母亲比平常容易感到口渴，尤其是快到喂奶的时间，应当喝水或喝汤以消除口渴感。但是，即使喝比所需量更多的水也不会增加奶量。饮水过多有时甚至会减少奶量。四、原发性乳汁不足综合征尽管经过以上方法努力促进乳汁分泌，仍有约5%的母亲不能分泌足够的乳汁。妊娠期间乳房无明显变化可能是潜在乳汁不足综合征的重要的早期征象。原发性乳汁不足综合征 1、乳房大小乳房大小与是否成功哺乳无关。因为乳房组织多数是脂肪
7、，而不乳腺导管。因此，即使是很小的乳房也可能有足够的乳腺导管组织以产生足够的乳汁，但是，小乳房储存乳汁的能力有限，需要更频繁的喂养才能满足新生儿对奶量的需要。2、乳腺发育不良/管状乳房乳房发育障碍，有时表现为管装乳房，尽管不常见，但很有可能导致乳汁分泌不足。3、妊娠期间乳房不能增大妊娠期间乳房增大时成功母乳喂养的重要因素，如果妊娠期间乳房不能增大，将会影响足够乳汁的生产，母乳喂养不会成功。内分泌和解剖因素可能是其原因。不管怎样，对这种情况，尽量实施母乳喂养，同时密切监测乳汁分泌和婴儿生长情况。4、乳房外伤和手术乳房成形、植入、肿物切除或外伤手术都可能导致母乳喂养的困难。第二节 不宜或暂不宜母乳
8、喂养的母亲母乳无疑是大多数婴儿最理想的天然营养品，但仍有一些特殊情况不宜进行母乳喂养。以往临床医生对患某些疾病的婴儿或者母亲往往不加分析一概简单停止母乳，这是不恰当的。根据现代新的医学和营养学观点，首先应权衡哺乳对母婴的安全和危害性，结合病情对身体健康的影响，母亲身心能否承受哺乳等因素做出正确选择。母亲处于以下情况不适宜母乳喂养1、癌症母亲患癌症需要进行化疗或者=放射治疗时，应暂停母乳喂养。2、严重疾病母亲患严重的心脏病、心功能级；严重肾脏、肝脏疾病；高血压、糖尿病伴有重要器官功能衰竭；严重精神疾病、反复发作的癫痫或先天代谢性疾病等，哺乳可能会增加母亲的负担，导致病情恶化者。3、传染病母亲患传
9、染病，急性传染期进行隔离时不宜哺乳。如，各类型肝炎、活动期肺结核或流行性传染病等。以西方奶代替，并定时吸出母乳，以维持泌乳状态，待母亲病愈、传染期已过，隔离解除后，可继续哺乳。4、吸毒或静脉注射毒品母亲吸毒或静脉注射毒品，在戒毒前不宜母乳喂养，以免伤害新生儿。如果母亲单次服用咖啡因、阿片或大量饮酒后，应建议母亲挤出母乳并弃去，使用其他方法喂养婴儿。5、HIV阳性的母亲，不宜母乳喂养。6、母亲患成瘾性疾病，如抽烟、饮酒或使用药物，慕容仍然是多数婴儿的食物选择。第三节 妊娠合并症有母亲 一、糖尿病（一）母乳喂养对于患有糖尿病的母亲来说有特殊的好处1、可以缓解母亲精神上的压力，哺乳室分泌的泌乳素可以
10、让母亲更轻松、并有嗜睡感；2、哺乳时分泌的激素以及分泌乳法所消耗的额外热量，会减少母亲治疗所需要的胰岛素用量；3、母乳喂养能够有效地缓解糖尿病的各种症状，许多母亲在哺乳期间病情部分或者全部好转；4、母乳喂养会减少婴儿成年后患糖尿病的危险；5、糖尿病患者易感染各种病菌，母乳喂养期间要格外注监测血糖水平、注意个人卫生、保护好乳头不受感染。（二）糖尿病治疗对于母乳喂养没有任何影响1、胰岛素的分子太大，不会进入母乳；2、口服降糖药（只有极少量的资料，对于新的药物没有任何依据）甲苯磺丁脲适用于母乳喂养；格列本脲的最新数据是有益的，因为它高度的蛋白结合力和较短的半衰期，孕期会很少进入胎盘。因此有可能仅有有
11、限的药物会泌如乳汁。母乳喂养时，降糖药需要谨慎使用。曾有人使用后，引起严重的不可恢复的新生儿低血糖。如果需要使用这些药物，最好能在良好的母乳喂养情况下，与父母和新生儿科专家讨论后，在监测新生儿血糖的情况下谨慎使用。二、甲状腺疾病（一）甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进的母亲，服用两基硫氧嘧啶时由于此药75%与母亲的血浆蛋白结合，很少进入乳汁，通常只有治疗剂量的1%进入婴儿体内，因而服药的母亲母乳喂养时，婴儿的甲状腺功能并不受影响。该药物对婴儿和母亲均是安全的，被称为哺乳期首选治疗甲亢药物。近年来应用第三的分光比色技术测定：口服400mg的丙基硫氧嘧啶4小时候乳汁中仅含0.0.25%（相当100ug）
12、，同时随访母亲每日口服丙基硫氧嘧啶125300mg的母亲，其婴儿甲状腺功能，包括甲状腺刺激素等均正常；同样哺乳母亲每日服3.310mg他巴唑，随访婴儿到4个月，其甲状腺功能均正常，小剂量的他巴唑对哺乳也是安全的。因此，如母亲对丙基硫氧嘧啶过敏，则可选用他巴唑10mg每日，并提倡接受甲亢药物治疗的母亲母乳喂养，但是，由于存在新生儿甲状腺功能减退的潜在威胁，每24周应监测一次新生儿甲状腺功能（血清甲状腺素和甲状腺刺激素），将结果告诉母亲，并关注新生儿可能产生发热、皮疹、白细胞减少等特异性反应，如无条件随访婴儿，为婴儿安全起见，则不强调母乳喂养。甲亢母亲，产后应监测甲状腺功能，调整用药，一旦病情加重
13、，需要加大抗甲状腺功能药物剂量，每日服用较大剂量（丙基硫氧嘧啶大于300mg，或他巴唑大于10mg），不建议母乳喂养。需要放射性碘131治疗时，也应该暂时停止喂奶，定时挤奶丢弃，以免乳房肿胀。疗程结束后，检测乳汁中放射性物质的水平，达到正常后可以继续哺乳。（二）甲状腺功能低下以前有报道奶汁中无甲状腺素，近来Bode等指出，乳汁中可测出甲状腺素，但分泌入乳汁的量极少，并且不会影响婴儿的甲状腺功能。甲状腺功能低下存在遗传倾向，新生儿出生后可测定血清T4、TSH等，除外婴儿先天性甲状腺功能低下，如果发现婴儿的甲状腺水平降低，可以考虑给婴儿服用甲状腺增强药物，服用甲状腺素替代治疗的母亲仍然可以进行母乳
14、喂养，并定期检测婴儿的甲状腺功能。三、精神疾病（一）精神病母亲患有精神病，可试着让线婴呆在一起，给予她们共同的照顾。如果母亲可以母乳喂养时，找一个帮手与母亲在一起，帮助母亲喂哺婴儿，以确保母亲不致忽视或伤害婴儿，如果母亲有伤害婴儿的意向或行动，则不建议实施母乳喂养。（二）产后抑郁症首先分析母亲导致抑郁症的原因，有针对性解除她的顾虑，如果母亲抑郁的原因是来自对自己乳汁分泌不足的担心，应该在喂哺时通过观察婴儿的吸吮和吞咽动作，给母亲以信心，让她相信通过频繁有效的吸吮，是可以增加泌乳量。如果母亲并且严重，需要进行药物治疗时，应该考虑药物对婴儿的影响，必要时服药期间可暂停母乳喂养。母亲应定时挤出乳汁，
15、保持泌乳，一旦症状减轻，可以不用抑郁症药物时，可恢复母乳喂养。母亲通常伴有的焦虑，会影响儿童行为的发育，如果母亲在分娩前已忠抑郁症，通过服药得到有效控制，产后应继续服用，老的抗抑郁药，如三环去甲基替林和阿米替林，在母乳喂养期间使用是安全的，包括对婴儿长期生长发育的随访也没有发现有影响。然而因为它们的副作较大已经不常用了，最新的抗抑郁药，如五羟色胺选择性再摄取抑制剂（SSRIs），具有更好的耐受性，在孕期及哺乳期被广泛规定使用，SSRIs在母乳中的浓度较低，一般低于母亲血清浓度的50%，母乳喂养大于4个月的婴儿，在血清中测不出药物浓度，而小于4个月的婴儿，可以测出，在某些药物中（氟西汀），新生儿
16、血清中药物浓度可能接近于成人接受治疗的量，但仅有少数文献报道，母亲使用氟西汀后，新生儿可能出现坐立不安，烦躁，腹痛，体重下物和失眠，对于其他的SSRIs，没有其他副反应的报道。两种经常使用的SSRIs，氟西汀和曲舍林，活性成分和半衰期依赖于使用的天数，可能会在非常小的婴儿中累计，关于母亲哺乳使用这类药物尚没有一个长期研究表明是否安全或有副作用。长效苯二氮桌类（安定），经常使用可以有乳法中累积，并对婴幼儿引起症状，如嗜睡、镇静、喂养差，间断使用长效和短效药物（氟羟去甲安定，咪达唑仑，去甲羟安定）可以降低副反应的发生概率。（三）癫痫患癫痫病的母亲服用抗癫痫药物后，她的乳汁中会含有一定量的抗癫痫药物
17、。婴儿吃了这种乳汁后，就相当于自己吃了抗癫痫药物，而婴儿对药物的排泄速度慢，比较脆弱，因此会对婴儿造成很大的伤害。母亲在哺乳期，特别是哺乳初期，最好不要不用毒副作用较强的抗癫痫药。如果病情不稳定，担心发作严重，需要坚持用药。较好的办法是停止母乳喂养，并将母亲和婴儿隔开，这样既保证了婴儿不受抗癫痫药物的伤害，也可保证母亲病情发作时不给婴儿带来危险。第四节 产时并发症的母亲 一、产后出血只要生命体征已经平稳，母亲能够并愿意接受婴儿的喂养，在助手帮助下，可以进行母乳喂养。有利于自贡的收缩，减少子宫的出血。母亲要注意休息，防止过度疲劳。二、重度子痫前期（子痫）产后可以进行母乳喂养，但不宜过度劳累，在监
18、测母亲血压和病情的同时，鼓励其与婴儿同步休息，并可安排助手协助照顾婴儿。三、剖宫产剖宫产的母亲返回病房后，可以对婴儿做出反应时，鼓励婴儿尽早吸吮母乳。手术第一天，母亲仰卧位，婴儿可以在母亲的一侧俯式吸吮乳房，待麻醉作用消失，母亲可在床上活动时，可以应用环抱式方法哺喂婴儿。剖宫产术的尽早让婴儿频繁吸吮，仍然可以和自然分娩的母亲一样获得成功的母乳喂养。第五节 对新生儿有感染风险的患病母亲一、 甲炎（一）甲肝甲型肝炎一般发病急，经粪口途径传播，患甲肝的母亲急性期在隔离时，应暂时停止母乳喂养，可以挤奶保持泌乳。婴儿可以接种免疫球蛋白，待隔离期过后可以继续母乳喂养，并从母乳中获得免疫抗体。（二）乙肝乳汁
19、中可以发现少量的乙肝表面抗原。围产期乙肝的传播主要发生在分娩时或产后不久，通过婴儿接触母亲的血或其他体液获得感染。没有证据证明母乳喂养增加母婴传播的危险。在台湾147例乙肝携带的母亲出生的婴儿进行的随访研究，发现92例母乳喂养的婴儿乙肝感染率与55例奶瓶喂养的婴儿的感染率相同。在英国126例题目的研究中，也证明了母亲的携带者母乳喂养与奶瓶喂养比较，并没有增加婴儿感染的额外危险。接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有方法。因此，世界卫生组织推荐应将乙肝疫苗注射作为所有婴幼儿的常规免疫，对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内（最好在出生后12小时内）尽早进行乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗接种
20、，足以减少围产期通过母乳或奶粉喂养的传播危险，还可以预防通过所有其他方式的乙肝传播感染。在大多数工业化的国家，已经对孕妇常规进行乙肝表面抗原的检测，并对表面抗原阳性母亲分娩的新生儿常规进行乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗注射，在低发地区（如西欧、美国），围产期传播普遍减少，而传播主要是通过血液和成人间的性接触。在我国已经开展对乙肝携带母亲出生的新生儿实话乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的双重免疫。因此，可以母乳喂养，并不需要在新生儿接受免疫治疗之前的一段时间内限制母乳喂养。乙肝母亲实施母乳喂养时，应注意：1、皮肤、粘膜溃疡或破损，是乙肝病毒传播的通道。因此，母亲乳头破裂出血、伴有浆液性渗出或婴儿口腔有溃疡，均
21、应暂停母乳喂养，待伤口恢复了再行母乳喂养，以减少病毒直接进入婴儿血液的机会（尤其是大三阳者）；2、喂奶前应洗手，用温热的干净毛巾轻轻擦拭乳头后再给婴儿喂奶；3、婴儿和母亲的用品隔离，擦洗用的毛巾、脸盆、喝水用的杯子建议独立使用。（三）丙肝丙肝病毒和抗体都可以在乳汁中检测到，研究发现母乳喂养与非母乳喂养在HCV垂直传播率上不存在差异。目前尚没有新生儿通过母乳喂养感染丙肝的报道，而母乳中存在许多特异的和非特异的抗菌物质（免疫球蛋白、干扰素等抗菌物质），提示母乳具有较好的免疫功能，母乳喂养的新生儿人群，尤其是在消化道、呼吸道感染、过敏性疾病，坏死性小肠结肠炎和新生儿猝死综合症等的感染率和发生率较低，
22、鉴于母乳喂养的优越，妇产科医生应对母亲进行正确引导，告知母乳喂养的优点，母亲丙肝感染不是母乳喂养的禁忌症。二、人类免疫缺陷病毒（HIV）如果母亲感染了HIV，在孕期、分娩时和母乳喂养时都有可能传染给孩子。HIV感染孕妇中所生孩子中大约有515%（即1/20到7/20）会通过母乳喂养感染HIV，这意味着大多数HIV阳性母亲所生的孩子都没有通过母乳喂养感染，某些情况下，不纯母乳喂养的风险与母乳喂养传染HIV的风险一样或更高。有些时候，婴儿由于非母乳喂养而感染疾病死亡的风险高于艾滋病通过母乳喂养的传播。为了预防艾滋病母婴传播，我国提出的婴儿喂养策略是：提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。母亲可
23、以选择不母乳喂养或是纯母乳喂养到可以进行替代喂养时，但要杜绝混合喂养（母乳喂养同时给予母乳代用品）。因为母乳以外的其他食物和水可使婴儿肠道发生过敏和炎性反应，导致肠道的通透性增加，使母乳中的HIV更易于侵入，抵消了母乳的免疫作用，母婴传播的几率增大，所以混合喂养发生母婴传播的几率最高，HIV阳性的母亲应该杜绝混合喂养。HIV感染状况不明的母亲，以及HIV阴性的母亲，如果没有条件检测HIV，所有的母亲都应该推荐纯母乳喂养。如果婴儿能够持续获得、可接受的、可行的、可负担的、安全的乳品喂养（AFASS），建议HIV阳性的母亲不进行母乳喂养。不具备人工喂养条件的母亲，应选择纯母乳喂养。HIV感染母亲若
24、出现严重的乳腺疾病（如乳头出血、乳头或乳房溢 脓、乳腺炎/脓肿）HIV传染给婴儿的几率增加3.55倍。因此，鼓励新生儿期纯母喂养的同时。应减少乳腺疾病发生。HIV感染的母亲出现乳头出血、乳头或乳房溢脓、乳腺炎/脓肿时，母乳喂养会增加传染风险，应暂停母乳喂养。加热可以破坏母乳中的HIV病毒。HIV阳性的母亲可以在家中对母乳进行加热消毒，以降低婴儿感染HIV的风险。母乳只有在必要时才可以进行消毒。HIV阴性或未得到检测的母亲，在为自己的婴儿哺乳时，无需加热，加热会破坏母乳中的保护性免疫因子及消化酶等物质。然而，加热处理的母乳仍然优于母乳代用品。三、结核结核可以通过密切接触传播，因此，美国AAP20
25、06年版母乳喂养医生手册提出活动性肺结核的产妇不应该哺乳，除非他们已经接受了大约2周的正规抗结核治疗，并有内科医生过公共卫生的官员评估不再有继续播散的趋势。结核杆菌是否会进入乳汁尚不明确。分娩前已经确诊为活动性肺结核的母亲，在接受抗结核药物贵方治疗2个月或更长时间后，分娩前进行痰涂片试验阴性，婴儿出生后接种了卡介苗（BCG），可以进行母乳喂养。分娩前痰涂片试验阳性的母亲，要进行抗结核病（TB）规范治疗，新生儿出生后不主张接种BCG。此期间仍可以母乳喂养。如果产后注射了BCG，婴儿又应用了异烟肼预防性化疗，只是疫苗无效。则在信用异烟肼后复后BCG。婴儿出现黄疸、发热或HIV感染症状，不注射BCG
26、。哺乳期间监测婴儿体重增长情况和健康状况；出现体重下降、咳嗽、发热、呼吸困难、呕吐、激惹或发冷、异常哭闹等，应建议就近医院进行肺结核或肺以外结核病的诊断。确诊后按国家TB治疗指南给予足量正规治疗，同时可继续母乳喂养。如果这些症状与TB或HIV感染无关，婴儿出生时未接种BCG，应补种。婴儿不能吸吮母乳时，可将母乳挤出，用小杯喂养。四、水痘带状疱疹病毒目前尚不知道水痘病毒是否分泌入乳汁。产前5天开始出现，并持续至产后2天患水痘带状疱疹病毒感染的产妇，新生儿不应该直接接触尚未结痂的病变皮肤。五、单纯疱疹病毒（HSV）型单纯疱疹病毒感染避免在母亲病灶活动期的乳房侧哺乳。婴儿要避免直接接触病变部位，造成病灶与婴儿口腔间的直接传播，健侧可直接哺乳。母亲患生殖道疱疹可以母乳喂养，强调正确的洗手。六、巨细胞病毒感染（CMV）血清学阳性的母亲在乳汁中可以检测到巨细胞病毒。对于足月健康的新儿，因母乳喂养导致新生儿出现有症状的全身巨细胞病毒的感染实属不实见，但早产儿患病风险可能增加。母乳经-20冰冻保存会减少巨细包病毒的感染性。对于分娩早产CMVIgM阳性或哺乳期间血清学IgM阳性的母亲，临床医生应该充分评估母乳喂养的好处和CMV感染的风险，暂不进行母乳喂养；待CMVIgM转阴，CMVIgG阳性后，再行母乳喂养。18