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1、附件4 申报登记号：（ 市）职卫先进申报（ 年度）第 号申报日期： 年 月 日江西省职业卫生先进企业申报表申报单位（盖章） 法定代表人（签名） 主管部门 申报日期 江西省安全生产监督管理局制 目 录1.企业基本情况表2.企业机构组织图（另附）3.主要工艺描述及生产工艺流程图（另附）4.主要工种描述（另附）5.有毒有害因素分布图（另附）6.使用原材料清单（另附）7.有毒有害因素监测结果汇总表（另附）8.防护设施台帐（另附）9.个人防护用品台帐（另附）10.职业病人清单（另附）11.应急救援预案（另附）12.职业卫生管理制度（另附）13.职业病危害防治工作总结报告（另附）14. 职业病危害防治工作
2、成果证明文件复印件（另附）15.江西省职业卫生先进企业自评分表16.设区市初审意见17.专家评选小组现场评审意见18.省评选办公室审查意见19.省创建活动领导小组审批意见一、企业基本情况表申报单位邮 编申报单位地址传 真法定代表人电 话职业卫生负责人电 话职业卫生管理部门电 话企业规模*企业注册类型*行业分类*行业主管部门全年总产值万元全年总利税万元年末职工人数一线生产工人数接触职业病危害因素人数接触职业病危害因素女工人数职业病病人数年内新增职业病病人数全年职业卫生工作总费用万元其中1.防护设施费用万元2.个人防护用品费用万元3.职业病诊断治疗费用万元4.监测仪器设备费用万元5.宣传教育培训费
3、用万元6.接受监督费用万元7.参加评审费用万元主要职业病危害建厂时间填表部门填表人注*：见填表说明二、企业机构组织图三、主要工艺描述及生产工艺流程图四、主要工种描述五、有毒有害因素分布图六、使用原材料清单七、有毒有害因素监测结果汇总表八、防护设施台帐九、个人防护用品台帐十、职业病人清单十一、应急救援预案十二、职业卫生管理制度十三、职业病危害防治工作总结报告十四、职业病危害防治工作成果证明文件复印件十五、江西省职业卫生先进企业自评分表项目内容扣分依据得分备注1组织机构和规章制度建设（180分）1.1企业最高决策者承诺遵守国家有关职业病防治的法规政策标准1.2设立职业病防治领导机构1.3设置职业卫
4、生管理机构1.4配备职业卫生管理人员1.5职业病防治工作纳入法定代表人目标管理责任制1.6制定职业病防治计划和实施方案1.7建立健全职业卫生管理制度1.8设置岗位操作规程1.9建立健全职业卫生档案1.10建立健全劳动者健康监护档案1.11建立、健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度1.12确保职业病防治管理必要的经费投入2前期预防（90分）2.1申报职业病危害项目2.2建设项目预评价报告经安监或卫生行政部门审核通过2.3职业病危害严重的建设项目，其防护设施设计经过安监或卫生行政部门审查2.4建设项目竣工时，职业病危害控制效果评价报告经安监或卫生行政部门审核通过，职业病防护设施经安监或卫生行政
5、部门验收合格3材料和设备管理 （90分）3.1优先采用有利于职业病防治和保护劳动者健康的新技术、新工艺和新材料3.2不生产、经营、进口和使用国家明令禁止使用的可能产生职业病危害的设备和材料3.3对有危害的技术、工艺和材料隐瞒其危害而采用3.4可能产生职业病危害的设备有中文说明书3.5在可能产生职业病危害的设备的醒目位置设置警示标识和中文警示说明3.6使用、生产、经营可能产生职业病危害的化学品，有中文说明书3.7使用放射性同位素和含有放射性物质材料的，有中文说明书3.8不得转嫁职业病危害的作业给不具备职业病防护条件的单位和个人3.9不得接受不具备防护条件的职业病危害的作业3.10有毒物品的包装有
6、警示标识和中文警示说明4工作场所管理（140分）4.1工作场所职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准4.2生产布局合理4.3有害和无害作业分开4.4工作场所与生活场所分开，工作场所不得住人4.5对产生严重职业病危害的作业岗位，在其醒目位置，设置警示标识和中文警示说明4.6可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，设置报警装置4.7可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，配置现场急救用品4.8可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，配置冲洗设备4.9可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，配置应急撤离通道4.10可能发生急性职业损伤的有毒、有害工作场所，配置必要的泄险区4.11放
7、射工作场所配置报警装置4.12放射性同位素的运输、储存，配置报警装置4.13一般有毒作业场所设置黄色区域警示线4.14高毒作业场所设置红色区域警示线4.15高毒作业设置淋浴间4.16高毒作业设置更衣室4.17高毒作业设置物品存放专用间4.18女工冲洗室4.19工作场所使用有毒物品的，按照规定向安监部门申请办理职业卫生安全许可证5工作场所职业病危害因素的检测评价（40分）5.1专人负责职业病危害因素日常监测5.2按规定定期对工作场所职业病危害因素检测、评价5.3检测、评价结果存入用人单位职业健康档案5.4检测、评价结果定期向所在地安监或卫生行政部门报告6履行告知义务（90分）6.1在醒目位置公布
8、有关职业病防治的规章制度6.2签订劳动合同，并在合同中载明可能产生的职业病危害及其后果6.3签订劳动合同，并在合同中载明职业病防护措施和待遇6.4 在醒目位置公布操作规程6.5 在醒目位置公布职业病危害事故应急救援措施6.6作业场所职业病危害因素监测、评价结果告知6.7 告知劳动者职业健康体检结果6.8对于患职业病或职业禁忌症的劳动者企业应告知本人7防护设施和个人防护用品（100分）7.1职业病防护设施台帐齐全7.2职业病防护设施配备齐全7.3职业病防护设施有效7.4有个人职业病防护用品计划，并组织实施7.5按标准配备符合防治职业病要求的个人防护用品7.6有个人职业病防护用品发放登记记录7.7
9、及时维护、定期检测职业病防护设备7.8及时维护、定期检测应急救援设施7.9及时维护、定期检测个人职业病防护用品7.10劳动者正确佩戴、使用个人防护用品8职业健康监护（65分）8.1按规定组织上岗前的职业健康检查8.2按规定组织在岗期间的职业健康检查8.3按规定组织离岗时的职业健康检查8.4禁止有职业禁忌证的劳动者从事其所禁忌的作业8.5调离并妥善安置有职业健康损害的劳动者8.6未进行离岗职业健康检查，不得解除或者终止劳动合同8.7职业健康监护档案符合要求，并妥善保管8.8如实、无偿为劳动者提供职业健康监护档案复印件8.9对遭受急性职业病危害的劳动者进行健康检查和医学观察8.10禁止安排未成年工
10、从事接触职业病危害的作业8.11不安排孕期、哺乳期的女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业8.12禁止使用童工8.13对从事接触职业病危害的作业劳动者，给予适当岗位津贴9职业病危害事故的应急救援（40分）10职业病危害隐患排查治理 （25分）9.1建立健全职业病危害事故应急救援预案9.2应急救援设施完好9.3定期演练职业病危害事故应急救援预案9.4发生职业病危害事故应及时向所在地安监部门、卫生行政部门等有关部门报告10.1制定职业病危害隐患排查治理计划和方案10.2将职业病危害隐患排查治理纳入安全生产隐患排查治理工作之中，同时部署、同时检查、同时治理10.2对查出的隐患登记建档，落实整改措施
11、、责任、资金、期限和预案11职业卫生培训（40分） 11.1用人单位的主要负责人和职业卫生管理人员接受职业卫生培训11.2对上岗前的劳动者进行职业卫生培训11.3定期对在岗期间的劳动者进行职业卫生培训12职业病诊断与病人保障（50分）12.1及时向所在地卫生行政部门和安监部门报告职业病人或疑似职业病人12.2及时向所在地劳动保障行政部门报告职业病人12.3积极安排劳动者进行职业病诊断、鉴定12.4及时安排疑似职业病人进行职业病诊断12.5安排职业病人进行治疗、康复和定期检查12.6对不适宜继续从事原工作的职业病病人，调离原岗位12.7妥善安置职业病人12.8如实提供职业病诊断、鉴定所需要的资料
12、12.9 依法参加工伤保险13群众监督（50分）13.1建立工会组织13.2设立工会劳动保护监督检查网络13.3开展群众监督活动13.4平等协商，签订集体合同合计得分(总分1000分)十六、设区市初审意见设区市创建活动领导小组初审意见：（盖章） 年 月 日十七、专家评选小组现场评审意见专家评选小组现场评审意见：组长签字：成员签字：年 月 日十八、省评选办公室审查意见省评选办公室审查意见:年 月 日十九、省创建活动领导小组审批意见省创建活动领导小组审批意见:年 月 日职业卫生先进企业申报表填表说明 一、企业规模：根据原国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划
13、分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏中填入相应代码。参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。表1 企业规模代码表代码企业规模代码企业规模1特大型5中二型2大型一档6小型3大型二档7其它4中一型二、企业注册类型：按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。表2 企业注册类型代码表代码企业注册类型代码企业注册类型110国有企业160股份有限公司120集团企业170私营企业130股份合作企业190其它企业140联营企业200港、澳、台商投资企业150有限责任公司300外商投资企业三、行业分类：按国家标准国民经济行业分类（GB47
14、54-2002）划分。一类：高风险行业1、煤炭开采和洗选业2、石油和天然气开采业3、黑色金属矿采选业4、有色金属矿采选业5、非金属矿采选业6、其他采矿业（指地热、矿泉水资源以及其他未列明的自然资源的开采活动）7、饮料制造业（指酒精制造、白酒制造业）8、石油加工、炼焦及核燃料加工业9、化学原料及化学制品制造业10、医药制造业11、化学纤维制造业12、橡胶制品业13、塑料制品业14、黑色金属冶炼及压延加工业15、有色金属冶炼及压延加工业16、专用设备制造业（指武器弹药、民用爆破器材制造业）17、电力、热力的生产和供应业18、燃气生产和供应业19、房屋和土木工程建筑业20、管道运输业21、仓储业22
15、、烟花爆竹制造业23、住宿业24、体育（指体育场馆）25、娱乐业和餐饮业26、文化艺术业（指艺术表演场馆、图书馆、档案馆、博物馆）27、航空运输业（指机场）28、水上运输业（指客运港口、货运港口）29、铁路运输业（指客运火车站、货运火车站）30、道路运输业（指客运汽车站）31、卫生（指医院）二类：一般行业1、 农副食品加工业2、 食品制造业3、 饮料制造业(不含酒精制造、白酒制造业)4、 烟草制品业5、 纺织业6、 纺织服装、鞋、帽制造业7、 皮革、毛皮、羽毛(绒)及其制品业8、 木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业9、 家具制造业10、造纸及纸制品业11、文教体育用品制造业12、非金属矿物制品业13、金属制品业14、通用设备制造业15、专用设备制造业（不含武器弹药、民用爆破器材制造）16、交通运输设备制造业17、电气机械及器材制造业18、通信设备、计算机及其他电子设备制造业19、仪器仪表及文化、办公用机械制造业20、工艺品及其他制造业21、废弃资源和废旧材料回收加工业22、水的生产和供应业23、电信和其他信息传输服务业24、批发业25、零售业（指百货零售、超级市场零售、机动车燃料零售、涂料零售、生活用燃料零售）26、地质勘查业27、水利管理业28、印刷业和记录媒介