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1、第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治 Chap3 Diagnose and treatment of disturbance with water and electrolyte balance perioperation,目的与要求,掌握各种常见水、电解质代谢紊乱的监测，诊断和治疗。包括各种低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症及镁代谢紊乱 熟悉水、电解质代谢的监测方法 了解水、电解质代谢的基本理论,Case study,病史：62岁男性，嵌顿性腹股沟疝入院 体检：消瘦、虚弱、舌干、组织充盈差 治疗：术前 NS 1L 术中 NS 1.5L 术后 NS 1L GS 2L 昏昏欲睡、躁动，血N
2、a+133 mmol/L GS 1L 昏迷、抽搐、死亡,What happened in the patient?,Question?,盛夏，你已经在室外玩了两个半小时蓝球之后，感到很口渴，是否应该喝大量开水，为什么？,一患者血钠浓度150mmolL，你应该如何分析病情?,水与电解质平衡的意义,细胞正常代谢、维持脏器功能及生命活动的基本条件 药物在体内发挥作用的基础 病人恢复健康的基础,失衡或失常必然会引起一定的病理生理改变，甚至威胁患者的生命,体液的容量和分布 (Volume and distribution of body fluid),体内的水和溶解在其中的物质,麻醉手术对水电解质的影响
3、,(Water and electrolytes balance),水与电解质平衡,Total body water (TBW) 60%,Transcellular fluid(third space) 1,二、体液的电解质 (Electrolyte in body fluid),ECF: Na+、Cl-、 HCO3-,ICF: K +、 Mg2 +、 HPO42- Pr-,血Na 140 mmol/L 血Cl 104 mmol/L 血HCO3 24 mmol/L,平均正常值,体液中的电解质,Na+,K+ Ca+ Mg+,Cl- HCO3-,SO42- HPO42- 有机酸,K+,Mg+ Na
4、+ Ca+,HPO42- 蛋白,SO42- HCO3- Cl-,以mEq/L计算，ECF和ICF的 阳离子总数=阴离子总数,细胞膜两侧的渗透压相等,体液分布与代谢紊乱的关系示意图,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,水的生理功能 (Function of body water),促进物质代谢 调节体温 润滑,钠的生理功能 (Physiologic function of sodium),维持体液的渗透压和酸碱平衡 参与细胞动作电位的形成,钾的生理功能 Physiologic function of potassium,参与细胞代谢 维持细胞膜静息电位 调节渗透压和酸碱平衡,液体治疗常用的液体
5、,晶体液 维持性液体 补充性液体 治疗性液体 胶体液 人造胶体液 天然胶体液及血制品,晶体液作用及分类,维持性液体：提供非显性失液，包括呼吸道蒸发、汗液、大便、最低尿量 成人1.52.0 mlkg-1h-1或23 Ld-1，儿童相对量可能多些 由于这些丢失的液体通常不含钠盐，故维持液应是低张液。如5%葡萄糖液、含4%葡萄糖的乳酸林格氏液、含5%葡萄糖液与0.45%氯化钠的糖盐水等,补充性液体：用于补充机体丢失或从细胞外液转移至第三间隙成为非功能型细胞外液 如胃肠引流、瘘管渗瘘、创面丢失、胸水或腹水、肠壁水肿 所有导致组织水肿、感染、烧伤等一系列情况 是等张液、等渗液（电解质成分近似于细胞外液）
6、，如乳酸林格氏液、NS等,治疗性液体,碳酸氢钠：治疗酸中毒、抗休克 高渗溶液：治疗低钠血症 氯化钾：治疗低钾血症,输注速度应缓慢，否则宜导致溶血 晶体半衰期短，扩容效果较差,胶体溶液,大分子量物质 高胶体渗透压 扩容效果好、血管内半衰期长 低分子右旋糖酐有降低血液粘稠度和红细胞聚集的作用，可用以改善微循环灌注 羟乙基淀粉（HES）对凝血机制的影响较小，过敏反应的发生率低 明胶的扩容作用与5%白蛋白相似，作用较明显，但其可引起组胺释放，过敏样反应的发生率较高,麻醉对水、电解质平衡的影响 不显著,麻醉药对血容量的影响轻微（巴比妥增容、吗啡增加细胞外容量） 扩血管作用SVR下降（异丙酚） 椎管内麻醉
7、交感神经阻滞 影响内分泌系统醛固酮分泌增加（乙醚） 呼吸管理影响高CO2血症增加、低CO2血症减少细胞外液容量；IPPV减少容量,手术创伤对水、电解质平衡的影响 显著,创伤后应激反应ECF增加 急性分隔性水肿间隙(acute sequestered edema space，第三间隙) :组织间隙、肠管内腔、胸腹腔以及受伤失去功能的细胞。有效循环血容量降低，但在48h后可被重吸收 TURP综合征稀释性低钠血症、水中毒 神经内分泌因素,神经内分泌因素,疼痛、血压下降、体温增高,抗利尿激素、醛固酮、皮质醇,水钠潴留,胰岛素分泌,K进入细胞内,蛋白质合成受抑制,组织间增加，水肿形成,开腹、开胸手术,手
8、术失血,浆膜面蒸发丢失水分,出 汗,体液丢失增加,围术期液体治疗,体液补充量 机体正常代谢需要量（基础生理需要量） 麻醉术前禁食所致的失液量 麻醉手术前存在的非正常体液丢失 麻醉引起的失液量 手术所致的失液量 麻醉手术期间体液在体内重分布,基础生理需要量,表 人体每日生理需要量 体重 液体容量 输注速度 (ml/kg) (ml/kg/h) 第一个10kg 100 4 第二个10kg 50 2 以后每个10kg 2025 1,表 每日机体消耗的体液（ml） 正常活动 正常活动 剧烈活动 正常体温 体温增高 尿量 1400 1200 500 出汗量 100 1400 5000 粪便 100 100
9、 100 不显性失水 700 600 1000 总量 2300 3300 6600,不同手术创伤的体液再分布和蒸发体液 组织创伤程度 额外体液需要量(ml/kg) 小手术创伤(体表小手术) 02 中手术创伤(胆囊切除术) 24 大手术创伤(肠道切除术) 48,70kg女性患者，术前无贫血（Hct37%）、无凝血因子缺乏，术前禁食8h，麻醉手术时间4h，中等创伤手术。麻醉选择腰硬联合麻醉（CSEA），术中失血500ml，手术野凝血状况无异常。 该患者的输液计划？ 如何实施？,生理需要量 (410+210501) (84)1320ml（晶体） 额外补充量 704280ml （晶体） 术中失血量 5
10、00ml （胶体）或1500ml（晶体） 麻醉补充量 70（57）250400ml （胶体）(晶体1200ml),总量为23502500ml（晶体1600ml，胶体750900ml）（或晶体3900ml）,输液计划 前2h：(禁食量生理需要量）2/3麻醉补充量手术失血量1/2 额外补充量12 12102/3400250+1401596 第3h： (禁食量生理需要量）1/3+手术失血量1/2 12101/3250653 第4h：单小时生理需要量+额外补充量12 110+140250,实际情况须在监测和手术过程中根据病情贯彻执行,围术期电解质平衡失常的诊治,低钠血症（hyponatremia) 高
11、钠血症（hypernatremia) 低钾血症（hypokalemia) 高钾血症 (hyperkalemia) 低镁血症（hypomagnesemia） 高镁血症 (hypermagnesemia),日需要量 1500ml 分析钠水紊乱病因，从出入途径入手,钠平衡：,多摄多排,少摄少排,不摄不排,概述(1),水平衡：,水钠紊乱的类型,高钠血症,低钠血症,钠正常,* * 水不足 失水为主,正常 中枢对Na+阈值, 钠过多 钠潴留,* * 钠不足 失钠为主 正常 ADH异常 * 水过多 摄水排水,* * 钠水均不足 失水失钠 * * 钠水均多 钠贮水贮,Hyponatremia(1) (血清钠
12、135mmol/L),伴ECF性低钠血症: 特征: 失钠 ? 失水 血钠浓度? 血浆渗透压 ?, 135mmol/L 280mmol/L,dehydration（脱水）: hypotonic dehydration: （低渗性脱水）,(1)原因, 经消化道 经皮肤,体腔 经肾 醛固酮分泌? 对醛固酮反应性? 利尿剂? 肾实质性病使Na+丧失?, ,(2)对机体的影响,代偿,失代偿,(2)对机体的影响,(3)治疗,伴ECF的低钠血症 急性水中毒,特征: ECF与ICF量；低渗,(1)原因,肾功能衰竭 + 进水过多,急性水中毒,(2)影响,脱水时的体液分布,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,伴细
13、胞外液容量正常的低钠血症,原因:皮质醇不足、甲状腺功能低下、ADH过多 特点：利钠的同时水份保留 临床表现：无特殊、无明显水肿 实验室检查： 特征性尿渗透浓度血渗透浓度 血浆渗透压、血钠、血浆蛋白降低,低钠血症的治疗,细胞外液减少： 等渗溶液治疗 Na=(140实测值）kg0.2 正常细胞外液： 限制水摄入、保钠排水 细胞外液过多： 停止钠水进入、利尿增加钠水排出、补钾 必要时补钠,Hypernatremia(1) (血清钠 145mmol/L),伴ECF性高钠血症 特征: 失钠 ? 失水 血钠浓度? 血浆渗透压 ?,145mmol/L 310mmol/L,hypertonic dehydra
14、tion: （高渗性脱水）,(1)原因,失水为主,入水,出水,经消化道：,经皮肤 、肺：,经肾 ADH分泌? 对ADH反应性? 渗透性利尿,：中枢性尿崩症 ：肾性尿崩症,(2)对机体的影响,代偿,失代偿,(2)对机体的影响,(3)治疗原则,ECF量回升 渗透压回降,补水 适当补钠,细胞外液正常性高钠血症（纯水丢失型） 仅有水丢失而无钠丢失，血浆高渗 细胞外液增多性高钠血症 医源性多见，5NaHCO3输入过多过快,高钠血症的治疗,高渗性脱水：补充血容量后给与低张盐水 需水量kg 0.6 （1140Na） 补充输液量有时间性 病因去除 纯水丢失型：补充低渗液和水 医源性：排除过多的钠和水分利尿（排
15、水作用强于排钠）的同时补充低渗液和水，注意血钠不宜降低过快,Hypokalemia(1),概念,Plasma K+ 3.5mmol/L,原因和机制,体钾,原因和机制,体钾,原因和机制,体钾,ECF,ICF,血钾 3.5 mmol/L,原因和机制,K+,原因和机制,1.钾摄入,2.钾排出,胃肠道: 最常见原因. 消化液中K+浓度高于血浆,2.钾排出,经肾失钾: ? 利尿剂:,Na+,K+,Na+,2.钾排出,经肾失钾: ? 利尿剂:,Na+,K+,Na+,K+,醛固酮,皮质激素:,2.钾排出,经肾失钾: ? 利尿剂:,Na+,K+,Na+,K+,镁缺失:,醛固酮,皮质激素:,2.钾排出,经肾失钾
16、: ? 利尿剂:,Na+,K+,Na+,K+,3.钾分布异常进入细胞内过多,碱中毒,H+,细胞内H+逸出 细胞外K+进入,肾排K+,细胞内糖原合成,过量胰岛素：,3.钾分布异常进入细胞内过多,碱中毒,受体活性:,细胞内糖原合成,过量胰岛素：,3.钾分布异常进入细胞内过多,碱中毒,低钾血症周期性麻痹：,受体活性:,细胞内糖原合成,过量胰岛素：,3.钾分布异常进入细胞内过多,碱中毒,1.心律失常 机制,正常,对机体的影响,1.心律失常 机制,低血钾,0,1,2,3,4,不应期短,超常期长,+30,0,-30,-60,-90,0,1,2,3,4,1.心律失常 机制,+30,0,-30,-60,-90
17、,0,1,2,3,4,传导阻滞,1.心律失常 机制,1.心律失常 机制,快反应自律细胞:,4期自动除极取决 于净内向电流的逐渐增大,4期自动除极取决 于净内向电流的逐渐增大,快反应自律细胞:,4,钾外流 净内向电流,快反应自律细胞:,异位节律,不应期短,超常期长,传导阻滞,异位节律,1.心率失常 机制,心电图的改变及机制,+30,0,-30,-60,-90,P波： 增宽； QRS波：增宽，幅小； ST段： 压低，缩短； T波： 增宽，低平； U波： 明显增高。,1.心律失常,心电图的改变及机制,P波 心房肌0期除极 增宽 除极速度减慢 QRS波 心室肌0期除极 增宽,幅小 0期除极速度幅度 S
18、T段 复极2期(平台期) 压低,缩短 Ca+内流,2期缩短 全部去极化状 (有效不应期缩短) T波 复极3期 低平,增宽 K+外流,3期延长 U波 3期末(超常期) 明显增高 3期延长,超常期延长,对机体的影响,2.肌肉松弛,正常,2.肌肉松弛,低血钾,超极化阻滞,2.肌肉松弛,表现,3.肾功能障碍,浓缩功能：低钾远端小管受损 对ADH反应性 缺钾性肾病：近端小管空泡变性、肿胀,对机体的影响,1.心律失常,2.肌肉松弛,对机体的影响,2.肌肉松弛,1.心律失常,4.碱中毒,3.肾功能障碍,4.碱中毒,K+,反常性酸性尿,3.肾功能障碍,5.横纹肌溶解,严重缺钾肌肉血管扩张缺血缺氧坏死溶解,对机
19、体的影响,1.肌肉松弛,2.心律失常,4.碱中毒,防治原则,方式： 口服静脉滴注,原则：四不宜过多 ( 40-120mmol/D ) 过快 ( 10-20mmol/h ) 过浓 ( 40 mmol/L ) 过早 (见尿给钾 ) 加强血钾监测 补血钾易，补细胞内钾难,Hyperkalemia(1) （自学为主）,概念,Plasma K+ 5.5mmol/L,原因和机制,分析原则？,您能分析出高钾血症的基本原因吗？,ECF,ICF,血钾,消化道,您能分析出高钾血症的基本原因吗？,对机体的影响,1.肌肉松弛,兴奋性:?,细胞内K+ K+c,细胞外K+ K+e,K+,低血钾,超极化阻滞,高血钾,对机体
20、的影响,1.肌肉松弛,兴奋性?,对机体的影响,1.肌肉松弛,兴奋性?,高血钾,Et,Em,对机体的影响,1.肌肉松弛,兴奋性?,高血钾,Et,Em,去极化阻滞,对机体的影响,1.肌肉松弛,2.心律失常,心肌收缩性,动作电位特点： 0 期幅度速度 2 期稍延长 3 期快而短 （不应期短）,对机体的影响,1.肌肉松弛,2.心律失常,心肌收缩性,10,9,8,7,5,3.5,3.0,2.5,血钾浓度 (mmol/L),normal,hyperkalemia,高钾血症的治疗,停止钾盐的输入 拮抗钾的生理作用 钙剂 碳酸氢钠 促进钾向细胞内转移 GIK溶液治疗 血液净化与透析,低镁血症（血清镁0.75m
21、mol/L）,病因：摄入不足、排出过多 病理生理 情绪激动 神经肌肉兴奋性增强 心肌兴奋性及自律性增高 治疗 补镁时应注意肾功能（2倍剂量） 注意同时的低钙血症及低钾血症纠正 静脉补镁注意速度（生理拮抗剂是钙）,高镁血症（血清镁1.25mmol/L）,病因：摄入过多、排出不足 病理生理 中枢神经系统抑制 神经肌肉兴奋性降低（箭毒样作用） 心肌兴奋性及自律性降低、血管扩胀 治疗 治疗原发病并停止镁的摄入 利尿以促进镁的排出 钙剂拮抗、血液透析,体液治疗的监测,一般监测 体重：反映体内外水平衡的良好指标 早期（3d）体重增加，液体治疗应根据血压、CVP、尿量等作为指导 手术或创伤3d6d，常出现尿量增加；如体重仍增加或不恢复，提示心衰、败血症等严重并发症发生 临床表现：皮肤弹性、眼球、组织水肿等,体液治疗的监测,生命体征监测 血压：与血容量关系密切 心率：心率增快常出现在血压下降前 CVP：反映右心对回心血量的泵出能力，反映全身血容量及心功能比血压早 PAWP：左心室充盈及排空能力；18mmHg提示容量超负荷或左心衰；10mmHg提示血容量不足 尿量及比重：金指标,体液治疗的监测,实验室检查 Hct及Hb：增高或减少 血电解质 AG计算 渗透浓度监测,谢 谢,