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1、近期不安全事件信息（总96）广东省机场管理集团公司 二一年六月二十三日现将根据safety网等整理摘录的多起不安全事件信息印发，供相关单位组织学习教育。发：股份有限公司，汕头、湛江、梅县机场公司。抄送：民航广东安全监管局，集团机场建设管理部、计划经营部、物资设备管理部。近期不安全事件信息（96）适航维护6月20日，浦东机场。A300-600R飞机执行浦东新加坡航班。起飞滑跑至120节时，因推力不足中断起飞，飞机停在A滑5号至6号道口中间。检查发现飞机主轮6个轮胎气放光（根据中断起飞程序执行），下客后将飞机拖离滑行道，航班另外调整飞机执行。6月20日，首都机场。A300-600R飞机执行西安北京
2、航班。正常落地短停时机务检查发现1#发476AR螺钉脱落，盖板翘起。机务重新整形盖板支架，依据SRM54-52-51检查无裂纹，重新安装476AR盖板。6月20日，上海区域。A320-200飞机执行青岛浦东航班。09：35青岛起飞，10：05，机组向上海区域报告油箱漏油，要求优先落地。上海区域管制员向相关军民航申请并征得同意后，指挥该航班直飞HSH（横沙VOR）。10：43，该航班在浦东机场正常落地。6月20日，虹桥机场。B757-200飞机执行虹桥深圳航班。起飞后机组报告左发燃油滤旁通信息，飞机返航。按AMM73-34-01更换左发燃油滤压差电门，按AMM71-00-00左发开车检查，工作正
3、常，无故障信息，正常执行航班。6月19日，合肥机场。CRJ-200飞机执行虹桥九江航班。因天气原因备降合肥，在下降过程中放起落架时，飞机前起落架无法放下，机组采用备用方式放下前起落架，飞机安全落地。检查发现，前起落架轮舱门一根液压导管破裂，造成液压油渗漏。6月19日，长沙区域。B737-700飞机执行杭州成都航班。为躲避雷雨飞机到达巡航高度11600米。约30分钟后，左引气跳开灯亮。机组按检查单执行相关程序。同时向ATC申请下降高度。在下降过程中约30秒钟时右引气跳开灯也亮。座舱高度迅速上升。机组决定快速下降，并手动放出旅客氧气面罩。在下降过程中机组多次按压“RESET”电门。左、右引气跳开灯
4、灭，机组观察增压系统恢复可控。经ATC同意下降至8400米，机组确认无异常情况，继续飞行于01：07在双流机场安全落地。该飞机进行过高高原运行改装，旅客氧气由后货舱内9个氧气瓶提供。旅客氧气启动后如不使用便不供氧。该机航后检查旅客氧气压力为680PSI高于放行标准（600PSI）。由于QAR译码中未找到客舱高度及各类警告记录，暂不能判断事发时实际的最大客舱高度及失压情况，现已将FDR送安技中心译码并同时开展进一步调查。6月17日，虹桥机场。A300-600飞机执行虹桥深圳航班。起飞后爬升到2100米时，机组发现1L门空中显示开，并伴有蜂鸣器鸣叫声，飞机返航，降落过程中门显示又恢复正常。落地后检
5、查门ECAM指示和门机械指示正常，派放行人员随机观察后续航班，观察正常。初步分析1L门空中显示打开与1L门手柄没有关到位有关。经跟踪该机多日，1L门未再反映上述故障。6月16日，昆明机场。B737-300飞机执行昆明丽江航班。起飞后机组发现右座高度表、马赫表、空速表和EADI带故障旗，决定返航并安全落地。机务按AMM34-12更换ADC-1和ADC-2，更换C445跳开关，测试仪表恢复正常。6月15日，叶卡捷琳堡机场。A330-200飞机执行叶卡捷琳堡北京航班。在起飞滑跑过程中，速度约90节时音响警告出现“ENG THR LEVERS NOT SET”信息，机组中断起飞。滑回后，机务检查驾驶舱
6、无相关故障信息，起落架、刹车检查正常，发动机控制、电子飞行控制系统测试正常，放行飞机。6月14日，首都机场。B737-800飞机执行徐州北京航班。进近过程中，飞机前沿襟翼过度灯亮，飞机复飞，襟翼15度落地。经地面机务检查维护，更换飞机翼外侧传感器，测试正常。6月14日，浦东机场。A340-300飞机执行浦东哈尔滨航班。起飞后出现起落架系统不一致警告，飞机返航。检查发现中起落架右侧舱门前部与机腹连接铰链接耳断裂。6月13日，迪庆机场（续）。B737-700飞机执行昆明迪庆航班。落地后机务检查发现飞机左外主轮胎压只有60PSI，四个主轮均有不同程度的脱胎现象。询问机组，机组反映飞行和落地过程中飞机
7、均正常。机务检查轮胎未能查出主要漏气原因，公司决定陆运主轮和设备前去迪庆排故。6月14日，公司机务、航材和工具陆续到达迪庆机场。检查发现：1、易熔塞没有融化；2、轮胎有相对滑动现象；3、轮胎与刹车毂中度咬死；4、顶起右主起落架，检查发现两个主轮轮毂已变形。机务完成硬着陆或高阻力/侧倾着陆检查和高能刹车和热损伤的检查，检查结果正常，拆下所有主轮后检查轮轴无异常，更换所有主轮和刹车毂，并作相关测试，结果正常。飞机于6月14日中午起飞回昆明并安全落地。QAR译码数据显示6月13日昆明迪庆航班段的机组飞行过程一切正常。空中颠簸6月19日，浦东区域。A320-200飞机执行青岛浦东航班。飞机在浦东机场落
8、地前约半小时发生空中晴空颠簸，造成13位旅客受伤，其中10位已回家，3位在医院治疗。事件的调查和善后工作正在进行中。外来物击伤6月14日，贵阳机场。B737-800飞机执行由广州调机贵阳任务。降落贵阳后机务检查时发现飞机左发17、20号叶片被金属类外来物损伤（约1毫米），需停场检修。机场场务接到通报后立即上跑道检查，跑道检查情况正常。因调机属于通用航空，此事件为通用航空事故征候。6月13日，成都机场。A319飞机执行拉萨成都航班。该机在落地后，机务人员检查发现飞机右发进气道6点半位置消音罩被外物击伤，形成两个凹坑，尺寸分别为28mm15mm、14mm8mm；风扇叶片有2片被击伤形成缺口，尺寸分
9、别为16mm4mm、10mm2mm。凹坑和缺口损伤均已超标。机组反映飞行和着陆滑行未见异常，发动机各工作参数正常。机务检查起落架、机翼、尾翼等相关区域正常，发动机孔探检查正常。飞机需停场更换右发进气道和受损的2片风扇叶片。爆胎/轮胎脱层/扎破6月19日，白云机场。A320飞机执行吉隆坡广州航班。落地后检查发现4号主轮整个外层表面脱落，需更换。动力场道部检查飞机落地滑行路线，未发现异常。6月5日，三峡机场。DA40D飞机进行本场飞行训练，起飞跑道32号。一名飞行学员驾驶飞机实施单飞起落航线训练，第4次（最后一次）飞机正常着陆。正常接地向前滑行约150米飞机开始右偏，学员抵左舵修正，但发现右偏越来
10、越大，接着踩刹车修正并关车处理。随着速度逐渐减小，飞机滑行约200米，停在距跑道端约1400米、距跑道右边缘6米处。经检查，飞机轮毂无损伤。右侧外胎无明显扎痕，内胎有一5毫米明显裂口。经与机场场务人员一同检查跑道，道面干净无外来物。后将飞机推出跑道，没有影响机场正常运行。机组滑错6月19日，首都机场。ERJ 190-100飞机执行榆林北京航班。着陆后计划机位W107，飞机错滑入W106。通讯中断6月19日，上海区域。B744飞机执行阿姆斯特丹浦东航班。FYG（阜阳VOR）时间10：01，HFE（合肥VOR）时间10：12，高度11900米。该航班未过FYG前，郑州区域正常向上海区域13号扇区进
11、行了电话移交。10：01，该航班过FYG，上海区域管制员在其主频133.4MHz主动反复呼叫该航班，但未得到任何回答。10：03，郑州区域来电告知在指挥其脱波时未能呼叫到该航班，上海区域立即启动通信失效处置程序，利用主、备频及121.5MHz（应急频率）呼叫该航班，同时通知相邻管制单位以及空中机组协助呼叫。10：10，在多次尝试未果的情况下，上海区域向世博会空管上海指挥协调中心进行了通报。10：24，上海进近电话告知上海区域在其频率120.3MHz中呼叫到该航班，上海区域立即要求上海进近将该航班频率转至上海区域04号扇区主频125.95MHz。建立联系后，管制员立即询问机组安保状况，机组回答“
12、好的”，管制员随即指挥其盘旋下降高度。10：42，该航班过VMB（无锡VOR）。11：03，该航班在浦东机场正常落地。期间，该航班与上海区域之间通讯失效23分钟，上海区域组织调配了另外3个航班进行避让。6月16日，广州/西安区域。B737-300飞机执行广州西安航班。在广州起飞、西安进近时，VHF1出现卡频，切换到VHF2也一样，后使用VHF2（121.5）多次联系后正常，但声音较小。地面测试未发现问题，检查线路，更换PTT，测试正常。机组反映在区调交接给进近后VHF1出现卡频，随后使用VHF2（121.5）与进近联系，依照进近给定的频率调节VHF1，依旧卡频。后使用VHF2（121.5）与管
13、制联系正常直至落地。交通管制指挥错误/迷航/偏航6月16日，深圳区域。B737-300飞机执行深圳武汉航班。18：05开车，18：14进入15号跑到起飞，离地后左转飞向SHL（石龙）之前换频联系广州进近121.05。广州进近指挥航向030，上高度5700m保持。因管制员弄错了该航班的目的地，导致该航班偏离原航路近80海里。期间，机组发现偏离原航路较远，曾连续3次证实保持航向030飞多久。后在机组人员的提醒下，管制员才指挥该航班切回航路，整个过程未造成任何冲突。危险接近/飞行冲突6月13日，兰州区域。A320-200飞机执行西安银川航班。据机长反映：在区调指挥飞机下降到6000米时，同时指挥另一
14、公司B飞机上升到5700米，当时A320-200飞机下降率为1100英尺/分钟，B飞机上升率约为1600-1700英尺/分钟，接近6000米时飞机出现RA告警，机组立即按指示改平。经调查，两架飞机高度差在300米以上。货物装卸6月18日，长沙机场。B737-800飞机执行太原长沙航班。短停过站期间机场货运在卸货时，将一个类似塑料板的物体掉落到机坪上，反弹打到飞机的VHF3#天线，导致VHF3#天线下缘出现一条长约2cm的裂纹。航空公司驻长沙机务人员对损伤部位进行检查，损伤未超标，并按AMM23-12-11对VHF3#天线进行功能测试正常后放行。当晚，该机返回基地后，公司机务人员航后按AMM23
15、-12-11更换VHF3#天线，拆换送修。配载平衡6月4日，郑州机场（续）。A319-100飞机执行浦东郑州航班。公司载重平衡员在开具该航班装载通知单时将所有行李（共348kg）放置在4舱，地面装卸部实际装载时也按装载通知单要求将行李装在4舱。但该操作员在航班结算时输错了行李装机的舱位（输在1舱），完成舱单后未经他人复核即将舱单通过ACARS上传至机组，并往目的站发送了电报。完成上述工作后，该操作员才将航班资料提交复核检查员进行复核检查。复核检查员随即检查出该差错，并在飞机起飞前与机组联系进行纠正。但该操作员并未及时给目的站补发更正电报，造成该机在郑州落地后，机场地面保障单位发现实际装载与其所
16、收到的电报显示不一致。由于该航班实际装载与装载通知单、平衡舱单相符，所以未对飞行安全造成影响。原因分析：1、载重平衡操作员违反公司工作程序中的相关规定，没有完成复核检查就上传了舱单并发出电报；2、复核检查员检查出差错后没有督促操作员及时补发更正电报。责任鸟击6月5日，天津机场。ERJ 190-100飞机执行本场训练。在起飞过程中，雷达罩遭鸟击，落地后按特检单检查未超标，飞机放行。6月4日，贵阳机场。A319飞机执行昆明贵阳航班。在降落快接地时被鸟击。地面检查在飞机的雷达罩右侧下方有鸟血痕迹，清洁后并完成鸟击检查正常无损伤，飞机放行。FOD6月20日，白云机场。B737-700飞机执行郑州广州航
17、班。落地后检查发现1号主轮被扎伤，伤口深1cm，内有较多碎石，需更换轮胎。动力场道部检查飞机落地滑行路线，未发现异常。外航信息6月21日，刚果民主共和国金沙萨机场（FZAA）。刚果民主共和国埃瓦博拉航空公司MD-82客机在起飞过程中爆胎，轮胎碎片损坏了液压系统以及左侧发动机。机组关闭故障发动机，决定返航时发现部分起落架无法放下，飞机接地后偏出跑道停在灌木丛中，机上所有人员安全离机。6月20日，日本大阪/关西国际机场（RJBB）。泰国国际航空公司波音777-200客机从曼谷飞往大阪途中遭遇颠簸，造成3名乘务员和1名乘客受伤。飞机继续飞行，15分钟后在关西国际机场安全着陆，伤员被送往医院。6月20
18、日，俄罗斯符拉迪沃斯托克航空公司从莫斯科飞往布拉戈维申斯克（中国传统称海兰泡）的图-204客机，在乌拉尔城市叶卡捷琳堡紧急降落。航空公司次日派遣另一架飞机将116名乘客（其中包括11名儿童）载往目的地。这是不到一个星期以来，符拉迪沃斯托克航空公司客机发生的第二次紧急迫降事件。6月15日，一架搭载243名乘客飞往符拉迪沃斯托克的客机，也曾在叶卡捷琳堡紧急降落。6月20日，土耳其奥努尔航空公司的空客321客机在从土耳其飞往爱尔兰的正常航行中，在飞经布拉格之后就突然与地面失去了无线电联系。为防不测，在监测到该客机飞抵德荷边境地区时，荷兰军方从沃尔克尔空军基地紧急调遣两架F16战机对该客机进行拦截。所
19、幸客机无线电通信即时恢复，确证了航班飞行状态正常。客机飞行员称，无线电通信中断“只是一个错误”。6月19日，菲律宾马尼拉阿基诺国际机场高频全向无线电信标台（VOR）由于供电系统发生故障无法正常运作，迫使机场当局取消天黑以后所有航班的起降。机场当局表示，机场还有其它的导航设备，因此进港航班将由飞行员自行评估决定是否有能力降落马尼拉，或转飞吕宋岛的克拉克国际机场。6月17日，卡拉干达市机场。波音737客机。“斯卡特”航空公司客机由卡拉干达飞往土耳其城安塔利亚的航班起飞后，因右侧引擎吸入飞鸟发生故障，机长决定返回卡拉干达机场实施紧急迫降，但没有造成人员伤亡。6月16日，加拿大渥太华国际机场（CYOW
20、）。美国跨州航空公司ERJ-145客机在着陆过程中冲出跑道，穿过跑道末端约150米。飞机鼻部严重损坏，前起落架坍塌，机长和一名乘客脸部受轻伤，副驾驶腿部受伤。6月15日，达拉斯沃尔斯堡机场。美国联合航空波音777巴西圣保罗达拉斯航班，在对接D32号登机廊桥后打开舱门让旅客下飞机时，飞机向后滑动了约200英尺，导致飞机左侧二号舱门被拽完整地从机身上脱落下来，留在登机廊桥上面。飞机停场检修。美联航发言人瓦格纳表示，飞机的轮子没有被销上，而这项程序是应该由地面人员来做的，或者加上轮挡防止飞机滑动。这样的情况导致了机门的脱落。“重新装上门的花费，加上飞机的停场，费用将很高。这是一个大的事故，这些人为的
21、过失造成大的后果”。6月4日，俄罗斯An-148客机在离开莫斯科伏努科沃机场飞往圣彼得堡航途中发生飞行失调。当翻转发生时，飞机正处于巡航高度10600米（34800英尺），机上载有54名乘客和5名机组人员。初步信息表明，这架飞机执行的是夜行航班，在机组准备控制飞机前，飞机遭受了方向舵的偏转，同时右倾斜急剧升降大约56度并且迅速倾斜向下。由于机组迅速地切换到手动控制，才能使飞机在圣彼得堡机场安全着陆。俄罗斯洲际航空委员会（MAK）的调查表明，此次过失与故障控制系统有关。调查发现，电力电缆绝缘的损坏可能导致了虚假信号的传送。6月3日，美国檀香山国际机场（PHNL）。美国夏威夷航空公司波音717-2
22、00客机从起飞后的爬升过程中一台发动机指示异常，并发现有烟冒出，机组关闭故障发动机，返航檀香山安全着陆。6月3日，黎巴嫩贝鲁特国际机场（OLBA）。阿尔及利亚航空公司波音737-600客机在进近过程中，右侧发动机（CFM56）起火，机组关闭故障发动机，启动灭火程序，最终安全着陆停在跑道上。应急车辆协助扑灭火情，一小时后飞机被拖往机坪。6月3日，法国卢尔德机场（LFBT）。北欧航空瑞典分公司MD-82客机在起飞过程中，尾翼上一块1.5米长的部件脱落在跑道上。机组获知信息时已经在巡航高度，飞机下降至FL220，经一架战斗机检查没有发现异常，之后飞机爬升回FL330，改航备降瑞典斯德哥尔摩/阿兰达机
23、场（ESSA）安全着陆。该机执行的是从法国卢尔德到挪威奥斯陆的调机飞行，机上只有3名机组人员。6月2日，美利坚航空公司波音757-200客机在由波士顿/洛根国际机场飞往巴黎/戴高乐机场过程中，机组报告电池充电问题，飞机改航加拿大甘德安全着陆。在着陆前，由于面临超重问题，飞机宣布了紧急状态。6月2日，菲尼克斯国际机场（KPHX）。美利坚航空公司MD-82客机从美国图森飞往芝加哥途中发生客舱压力问题，飞机改航备降安全着陆，之后一名乘客被送往医院。6月1日，挪威博德机场（ENBO）。北欧航空公司分公司波音737-700客机起飞后发现前起落架无法收回，飞机返航安全着陆。粤机场集团安全监察部 传真02086128096 （第 14 页 共 13 页）