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1、 附录A 施工监理用表(SJ)序号代 号表 格 名 称1SJ01施工放样报验单2SJ02-1单位工程开工申请批复单SJ02-2分部工程开工申请批复单SJ02-3分项工程开工申请批复单3SJ03承包人每周工作计划4SJ04监理日报5SJ05检验申请批复单6SJ06监理工作指令7SJ07计日工通知单8SJ08工程变更申请表9SJ09工程变更令10SJ10工程量清单修改认证表11SJ11索赔申请单12SJ12索赔时间/金额审批表13SJ13工地会议纪要14SJ14中间交工证书15SJ15分包申请批复单16SJ16工程暂时停工指令17SJ17复工申请单18SJ18复工指令19SJ19工程质量事故处理报
2、告单20SJ20工程交工申请单21SJ21工程交工证书22SJ22工程缺陷责任期终止证书23SJ23施工技术方案申报批复单附录A 施工监理用表(SJ)序号代 号表 格 名 称24SJ24承包人申报表（通用）25SJ25监理通用函26SJ26SJ27施工机械设备及试验检测仪器报验单SJ2627SJ27SJ28建筑材料报验单28SJ28复 测 成 果 报 验 单29SJ29备 忘 录30SJ30延期申请单31SJ31延期审批表32SJ32SJ32工程变更复核表33SJ33变更会议纪要34SJ34承包人每月工作计划35SJ35施工单位主要人员到位情况报验单36SJ36SJ24承包单位委托送检试验资料
3、申批表37SJ23-1施工技术方案申报批复单（分项工程）SJ01省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路施 工 放 样 报 验 单承包单位：合同号：监理单位：编 号： 致（监理工程师）： 根据合同要求，业已完成 施工放样工作，清单如下，请予查验。 承包人： 年 月 日放样人员自检人员桩号或位置工程或部位名称放 样 内 容备 注 放样说明及附件：意见： 标段监理工程师： 年 月 日 监理工程师结论： 测量专业监理工程师： 年 月 日SJ03省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路承包人每周工作计划承包单位：合同号：监理单位：编 号：工作计划日期：承包人递交日期：监理收到日期： 签字：签字：注：填
4、报计划施工项目的桩号、部位、日期，填报申请监理安排的检查、测试项目及日期。SJ04省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路监 理 日 报承包单位：合同号：监理单位：编 号：监理区段：气温：最高 最低气象： 降雨量：完成工程数量桩号工程名称完成数量投入民工数量合计完成设备使用情况设备名称型号工作数量停置数量停置原因检查和试验情况：材料进场和储存情况：监理评述（填表人）： 签名： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日SJ05省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路检 验 申 请 批 复 单承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： 工 程 项 目工程地点及桩号具 体 部 位检 验 内 容 要求到
5、现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字：质量证明文件的代码： 本项目（或工序）合乎要求,可以继续进行下一步工作。 本项目（或工序）不合乎要求,对此另下指令。 其他：标段监理工程师： 年 月 日 承包人（签收）： 年 月 日SJ06省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路监理工作指令承包单位：合同号：监理单位：编 号： 致 ： 监理工程师（签名）：年月日时签发承 包 人（签名）：年月日时收到注：此表可由专业监理工程师及其以上人员签发，用于除暂停工令以外的指令，承 包人必须用SJ24表书面回复。SJ07省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路计 日
6、 工 通 知 单承包单位：合同号：监理单位：编 号：致(承包人)：现要求你完成下列工程。为完成这些工程所进行的各种工作以计日工方式进行计量。请据此执行，特此通知。计日工内容及要求：计价及付款方式：标段监理工程师： 年 月 日 总 监（签发）： 年 月 日承 包 人（签收）： 年 月 日SJ08-1省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工程变更申请表承包单位：合同号：监理单位：编 号：致（监理工程师）：因下述理由，特申请变更，请求复批。变更理由、变更内容及变更后环保方案简述： 附件(详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等) 承包人（或承包人代表）： 年 月 日原图名原图号变更名变更图号变更
7、类型变更等级一般变更估计变更增减金额及数量： 初审 转报监理工程师意见：签名： 年 月 日设计代表意见：签名： 年 月 日总监意见：签名： 年 月 日业主审查：工程部意见：签名： 年 月 日合约部意见：签名： 年 月 日总工意见：签名： 年 月 日常务副经理意见： 签名： 年 月 日SJ08-2 省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工程变更申请表承包单位：合同号：监理单位：编 号：致（监理工程师）：因下述理由，特申请变更，请求复批。变更理由、变更内容及变更后环保方案简述： 附件(详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等) 承包人（或承包人代表）： 年 月 日原图名原图号变更名变更图号变更
8、类型变更等级重要变更估计变更增减金额及数量： 初审 转报监理工程师意见：签名： 年 月 日设计代表意见：签名： 年 月 日总监意见：签名： 年 月 日业主审查：工程部意见：签名： 年 月 日合约部意见：签名： 年 月 日总工意见：签名： 年 月 日常务副经理意见：签名： 年 月 日总经理意见： 签名： 年 月 日上级主管部门意见： 签名： 年 月 日SJ08-3 省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工程变更申请表承包单位：合同号：监理单位：编 号：致（监理工程师）：因下述理由，特申请变更，请求复批。变更理由、变更内容及变更后环保方案简述： 附件(详细变更理由、数量、计算、图纸、单价分析等)
9、 承包人（或承包人代表）： 年 月 日原图名原图号变更名变更图号变更类型变更等级重大变更估计变更增减金额及数量： 初审 转报监理工程师意见：签名： 年 月 日设计代表意见：签名： 年 月 日总监意见：签名： 年 月 日业主审查：工程部意见：签名： 年 月 日合约部意见：签名： 年 月 日总工意见： 签名： 年 月 日常务副经理意见： 签名： 年 月 日总经理意见：签名： 年 月 日上级主管部门意见： 签名： 年 月 日SJ09-1省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工 程 变 更 令 承包单位：(加盖公章)合同号：监理单位：(加盖公章)编 号：原图名原图号变更图名变更图号变更类型变更等级一
10、般变更工程变更申请表代码：变更理由及说明：附件：支付编号支付项目单位单价变更数量增减变更金额增减原设计变更后增减原设计变更后增减合计监理工程师意见： 总监办专业工程师意见：总监意见：业主意见： 注：无工程变更申请表的，请填“无”；新增工程时，原图名、图号填“无”。SJ09-2省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工 程 变 更 令 承包单位：(加盖公章)合同号：监理单位：(加盖公章)编 号：原图名原图号变更图名变更图号变更类型变更等级重要变更工程变更申请表代码：变更理由及说明：附件：支付编号支付项目单位单价变更数量增减变更金额增减原设计变更后增减原设计变更后增减合计监理工程师意见： 总监办专
11、业工程师意见：总监意见：业主意见： 注：无工程变更申请表的，请填“无”；新增工程时，原图名、图号填“无”。SJ09-3省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工 程 变 更 令 承包单位：(加盖公章)合同号：监理单位：(加盖公章)编 号：原图名原图号变更图名变更图号变更类型变更等级重大变更工程变更申请表代码：变更理由及说明：附件：支付编号支付项目单位单价变更数量增减变更金额增减原设计变更后增减原设计变更后增减合计监理工程师意见： 总监办专业工程师意见：总监意见：业主意见： 注：无工程变更申请表的，请填“无”；新增工程时，原图名、图号填“无”。SJ10省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工程
12、量清单修改认证表 第 页 共 页 施工单位： 监理单位： 土建合同号： 编号：工程变更令代码工程名称及桩号非工程变更令而修改的原因：支付编号支付项目单位原单价原数量原金额现单价变更后数量变更后金额数量增减金额增减 本页小计 合 计填表： 监理工程师： 总监办计量工程师： 总监： 年 月 日注：（1）变更令中的数量是估计数，本表据实际施工数量来确认；非工程变更令原因的数量变化也用此表确认；（2）本表为便于计算机管理而设置。SJ11 省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路索 赔 申 请 单承包单位：合同号：监理单位：编 号： 索赔项目：申请依据：证明文件： 索赔金额和工期： 承包人递交日期： 承
13、包人（签名）： 监理收件日期： 收件人（签名）： 监理工程师意见： 签名： 年 月 日总监办意见： 签名： 年 月 日 业主意见： 签名： 年 月 日注：“证明文件”栏中填写所附证明文件的名称。SJ12省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路索赔时间/金额审批表承包单位:合同号:监理单位:编 号: 索赔项目:索赔申请单代码：上报日期:收受日期：申报延期天数:申请索赔金额：批准延期天数:批准索赔金额：索赔金额和延期累计:截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计+金 额 天 数金 额 天 数=金 额 天 数 合同管理专业监理工程师： 年 月 日监理工程师意见: 签名： 年 月 日总监办合同工程师意见：
14、 签名： 年 月 日总监意见： 签名： 年 月 日业主意见： 签名： 年 月 日附件：SJ13省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工 地 会 议 纪 要承包单位：合同号：:监理单位：编 号：时 间：地 点：主 题：主 持 人：参 加 者姓名单位或部门姓名单位或部门 记录整理人：本次会议纪要共 页（附后）监理工程师（签名）： 年 月 日承包人（或其授权代表）： 年 月 日 SJ14省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路中 间 交 工 证 书承包单位: 合同号:监理单位: 编 号: 下列工程已完,申请交验,以便进行下一步作业。工程内容： 承包人（签名）： 年 月 日 监理收件日期: 签名：
15、标段监理工程师（签名）： 年 月 日专业监理工程师（签名）： 年 月 日承包人收件日期: 签名:注：工程内容应包括安全保障、环保执行情况；专业监理工程师结论中应将安全保障、环保执行情况作为评论条件之一。SJ15省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路分 包 申 请 批 复 单承包单位：合同号：监理单位：编 号： 分包理由:附件： 分包人资质、经验、能力、质量、信誉、财务、设备、主要人员经历等资料。承包人: 年 月 日分包单位名称:分包单位负责人:项目号分包工程名称单 位数 量单 价分包金额占合同总金额的比例(%) 合计： 分包工程开工日期：分包工程竣工日期： 建议分包 不同意分包 监理工程师：
16、 年 月 日 批准分包 不准分包 总 监： 年 月 日业主审批意见： 业 主： 年 月 日SJ16J16省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工 程 暂 时 停 工 指 令承包单位:合同号:监理单位:编 号: 致（承包人） ：由于 的原因，现通知你于 年 月 日 时开始对 （工程项目名称）工程暂停施工。停工后应作如下处理： 专业工程师： 签发高 级 驻地： 签发总 监 办： 签发 年 月 日 时承包人（签名）： 年 月 日 时收到注：承包人收到此令后,必须用SJ17表书面回复,收到SJ18表后方可复工。SJ17省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路复 工 申 请 单承包单位：合同号：监理单
17、位：编 号：致(监理工程师)_：鉴于_(工程名称)工程的停工因素已经消除，特报申请批准复工。附件：具备复工条件的说明情况。 承包人： 年 月 日监理工程师的意见： 具备复工条件，另发复工指令。 不具备复工条件，满足上述意见提出的条件后再报。 其 他： 监理工程师： 年 月 日注：申请被批准后，根据监理工程师签发的复工指令执行，这里的“监理工程师”指签发停工令的人。SJ18省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路复 工 指 令承包单位：合同号：监理单位：编 号： 致（承包人） ： 今已收到第 合同段第 号复工申请单，鉴于第 号工程暂时停工指令所述的工程暂停的因素已经消除，请你于 年 月 日 时对
18、 （工程项目名称）工程恢复施工。 根据造成工程暂停的原因和合同规定的责任： 于此日起，开始计算你的工期，直到后面的暂停或竣工。 合同工期不变，由指令变更的工期延长除外。 备注： 专业工程师： 签发 高 级 驻地： 签发 总 监 办： 签发 年 月 日 时承包人（签名）： 年 月 日 时收到注：复工指令与SJ16表（停工令）对应，由签发停工令者签发复工令。SJ1919省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路工程质量事故处理报告单承包单位：合同号：监理单位：编 号：工程名称：时 间：桩 号：原 因：性质或等级： 造成损失： 应急措施：处理意见：承包人（签名）： 年 月 日专业工程师意见： 签名：
19、年 月 日总监意见： 签名： 年 月 日注：事故等级划分及报告制度详见“交公路发199990号”文件。SJ20省道S317线邵阳县五峰铺至隆回县城公路 工 程 交 工 申 请 单承包单位：合同号：监理单位：编 号：致监理工程师_： 现_(工程项目名称)已按合同要求基本完成/完成，(下述未完工程及缺陷修补除外)，并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。 初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补，完成未完成工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。 上述工程中的缺陷及未完项目： 项目名称 责任内容 完成时间 备 注附件：竣工报告、竣工图、自检资料。 承包人： 年 月 日交工申请单审查意见： 交工申请材料符合要求，同意进行验收检查。