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1、内科护理学,第二十讲,主讲教师：杨文,【护理评估】 1、病史 （1）疾病的病因、诱因及表现 （2）既往病史及相关检查和目前的用药情况 （3）心理状况及社会支持程度,2、身体评估 一般状态 生命体征的评估 心肺 心尖搏动的位置和范围，两肺有无湿 罗音或哮鸣音。 其他 肝脏大小、质地，水肿的部位及程度 3、实验室及其他检查 胸部X线检查、超声心动图等。,【常用护理诊断】 气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。 体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、 低蛋白血症有关。 活动无耐力 与心排血量下降有关。 潜在并发症 洋地黄中毒。 【目标】,【护理措施及依据】 1、气体交换受损 休息与活动 限
2、制活动量 给氧 给予氧气吸入 使用血管扩张剂的护理 硝酸甘油静滴时应严格掌握滴速，监测血压。 减少机体耗氧、减轻心脏负担 a 、限制探视； b、给予易咀嚼、易消化、富含维生素的饮食，少量多餐； c 、勿用力大便。 呼吸状况监测,2、体液过多 水肿的评估 每日测量体重，准确记录出入量 饮食护理 1）限制水钠摄入 适当控制液体摄入量，限制钠盐摄入。 2）补充营养 给予高蛋白、高维生素的易化清淡饮食 使用利尿剂的护理,如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的副作用是低钾血症，故应监测血钾，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等。, 输液的护理 控制输液量和速度 皮肤护理 预防压疮的发
3、生。,3、活动无耐力 评估心功能状态 制定活动目标与计划 级：不限制一般的体力活动。 级：适当限制体力活动。 级：严格限制一般的体力活动。 级：绝对卧床休息。 活动过程中监测,4、潜在并发症 洋地黄中毒。 （1）用药注意事项 密切观察病人用药后反应。 某些药物不能合用以免增加药物毒性。 监测血清地高辛浓度。 严格按医嘱给药。 （2）密切观察洋地黄毒性反应 a、心律失常 b、恶心、呕吐 c、黄视、绿视等。,（3）洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄； 补充钾盐； 纠正心律失常。 【评价】 【其他护理诊断】 1、有皮肤完整性受损的危险 2、焦虑 3、营养失调,【保健指导】 1、指导病人积极治疗原发病。
4、 2、饮食宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。劝戒烟酒。 3、合理安排活动与休息。 4、严格遵医嘱服药。 5、保持情绪稳定。 6、定期门诊随访。 【预后】 慢性心力衰竭，适当病因治疗和常规抗心衰处理常能迅速改善症状。,二、急性心力衰竭 急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。 【病因与发病机制】 1、病因 （1）急性弥漫性心肌损害。 （2）瓣膜性急性返流。 （3）快速性心律的失常或严重缓慢性心律失常，输液过快过多等。,2、发病机制 心脏收缩力突然严重减弱 心排血量急剧减少或左室瓣膜急性返流 导致肺静脉压快
5、速升高，肺毛血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。 【临床表现】 表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率可达30-40次/分，端坐呼吸，咳大量粉红色泡沫痰，烦躁不安、恐惧，面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷。听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音。,【临床要点】 【急性肺水肿的处理】 1、体位 坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏 前负荷。 2、给氧 予高流量鼻导管吸氧，6-8L/min，一般通过 50%乙醇湿化。 3、迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物。 （1）吗啡 （2）快速利尿剂,（3）血管扩张剂 1）硝普钠 2）硝酸甘油 3）酚妥拉明 （4）洋地黄制剂 （5）氨茶碱 4、用药注意事项 5、保持呼吸道通畅 6、病情监测 严密观察病人呼吸频率、深度，意识，精神状态，监测血气分析结果。 7、心理护理 使病人产生信任、安全感。 8、其他 如应用四肢轮流三肢结扎法减少静脉回心血量。,【保健指导】 1、针对基本病因和诱因进行治疗。 2、控制输液量及速度。 【预后】 原发病因得以去除，病人可完全恢复。,the end,