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1、铁路交通事故应急处理讲义王传立在铁路运输工作中，安全与事故是相互矛盾的统一体，安全管理研究的是如何加强管理、提高人员素质、改进设备的科技含量，从而力求减少事故的发生，实现安全生产。事故则从另一方面向我们提供了它的客观性及规律性，又为我们吸取教训、堵塞漏洞、加强管理提供了实践素材。我国铁路的发展概况铁路起源于西方工业革命开始后不久的英国。我国铁路的出现要比世界上第一条正式营业的铁路晚半个多世纪。中国国土上出现的第一条铁路是1876年7月开通的淞沪(吴淞至上海)铁路全长14.5公里。这条铁路是由英国人用欺骗手段建成的，后又经清政府出白银28.5万两赎回，拆除后锈蚀报废。从1876年第一条营业性铁路
2、-上海吴淞铁路诞生，迄今中国铁道事业已走过了一百三十年的曲折风雨历程。1949年前，铁路不仅数量少、质量低、布局偏(大多集中沿海一带，西南、西北地区几乎没有铁路)，而且大多为帝国主义列强所建和控制，真正为中国人自己所掌握的铁路并不多。到解放前夕能够通车的里程只有两万两千多公里。中华人民共和国建立后，铁路回到了人民的怀抱中。五十多年来，人民铁道事业迅猛发展，不仅运营里程、运营网络有很大的提高和改善，而且科技水平、技术装备也发生了质的飞跃。铁路已成为推动中国经济发展和社会进步的重要动力，被誉为国民经济与社会发展的“先行官”。铁路现代化的重要标志是快速化、高速化，而我国铁路旅客列车运营速度长期徘徊在
3、低水平，列车运行速度慢已成为制约铁路发展的重要因素。“八五”末期，铁道部党组作出抉择：在繁忙主要干线上把旅客列车时速提到140160公里。首次客货列车提速试验于1995年9月在沪宁线进行后，各大干线的提速试验此起彼伏，重载列车提速试验、电气化铁路提速试验也相继宣告成功。1996年10月，铁道部党组决定：1997年4月1日，全路实施新的列车运行图，京广、京沪、京哈三大干线全面提速，中国铁路波澜壮阔的大提速正式启动。铁路旅客列车最高时速达到140公里，打破了我国铁路列车运行速度长期在低水平徘徊的局面。我国铁路开始融入了世界既有铁路提速浪潮，缩短了与发达国家既有线列车运行速度的距离。 1998年10
4、月1日，第二次大面积提速使京广、京沪、京哈三大干线客车最高时速达到160公里，广深线采用摆式列车最高时速达到200公里。为支持西部大开发，2000年10月21日，铁路以西部地区为重点，实施第三次大面积提速。陇海、兰新线的提速大大缩短了旅行时间，北京西至乌鲁木齐全程旅行时间不到48小时，上海至乌鲁木齐全程旅行时间不到51小时。旅行时间分别缩短约12小时和14小时。铁道部2001年10月21日零时起，实施了第四次大面积提速和新的列车运行图。提速的主要线路是：京九线(北京西至深圳)，武昌至成都：经汉(口)丹(江)线、襄(樊)渝(重庆)线、达(万)成(都)线，京广线武昌至广州段、浙赣(株洲至 杭州)线
5、、沪杭(上海至杭州)线和哈大(哈尔滨至大连)线，涉及17个省市和9个铁路局。提速达速线路延展里程达4434公里，提速延展里程增加到1.3万公里，覆盖了全国主要大、中城市.继2001年10月21日铁路第四次提速后，2003年和2005年，中国铁路又再进行两次提速。这对于进一步发挥铁路优势，提高铁路技术装备水平，调整运输产品结构，提高运输质量和效益，增强市场竞争能力，产生了重要作用。 综上所述，中国铁路的提速，顺应了我国社会对铁路交通发展的安全、高速、舒适的时代要求，为铁路创造了更新、更优越的发展条件和无限的生命力。与此同时，铁路从以下四个方面有了新的提高：（1）提高了铁路设备的科技含量，应用了更
6、多的新技术、新科技、新设备。（2）提高了铁路设备的质量状态，比如曲线调整、加宽路基、更换重轨、岔号增加等。（3）提高了铁路职工对安全生产的认识和关注程度。（4）提高了铁路整体管理水平。同时通过铁路提速后带来新的发展，进一步展现铁路职工在我国现代化建设中的风采，激发铁路职工确保安全正点优质的无穷动力。按照路局的安排，对新职值班员进行安全管理的培训学习， 下面就结合平时检查和事故调查中发现的有关问题和通过一些事故案例，由我和大家共同学习研讨事规及发生事故后事故救援，事故概况汇报，应注意哪些问题，应如何应急处理，讲一点自己的体会，与大家共同探讨一下。由于水平和能力所限，有些问题可能说的不对请各位课后
7、给予批评指正。先来看几个事故案例：行车一般C类事故1件1、2008年7月31日“731”济南局京九线10666次机车部件脱落一般C类事故2008年7月31日23时40分，上海局阜阳机务段ND50270号机车牵引的10666次货运列车运行至济南局京九上行线梁山站进站信号机前，因紧固螺栓脱落致使机车第2位齿轮箱体脱落，并被后续的K564次客运列车发现并越过。构成铁路交通一般C类事故。浙江省嵊州中仁紧固件有限公司主要责任，追究阜阳机务段同等主要责任。2008年7月31日梁山站站外脱落的配件砸伤枕木的痕迹 2008年7月31日梁山站脱落的配件分析：放行列车的条件、与谁联系 技规177条规定：2、200
8、8年5月26日5：58分，K162次运行至枣庄站K734+500（35#道岔）处，撞上线路上一长约5.2米钢轨，运行至K734+358处停车，构成铁路交通一般C类事故。该事故进行现场调查分析如下：事故概况2008年5月26日枣庄站行车丙班、调车甲组夜班，车站值班员宋宜华，调车长孙庆胜，盯岗干部副站长张富常。客车K162次（济南机务段DF110053号机车，司机：张海涛，副司机： 车长：张乃俊，列车编组：19辆，总重：1068吨，换长：45.3）。沙沟站5：30分预告，5：51分通过，枣庄站5：56分II股通过（枣庄站K734+520-K734+140处列车限速60公里），运行至枣庄站K734+
9、500（35#道岔）处，撞上线路上一长约5.2米钢轨，运行至K734+358处停车，构成铁路交通一般C类事故。 现场调查车务枣庄站调度机车DF41901号进行52007作业，计划：3+5 、12-5、10北、20+16、10-16、12+16、20-16、26+20、10-20、12+15、26-15进房。5：54分左右单机由10股去北牵出线，5：57分，在39号道岔岔后处碰撞钢枕停车，在机车左侧后端的调车长孙庆胜下车后看到有一根钢轨横放在II股上行线路上，此时距客车K162次约50米，立即向K162司机显示了停车手信号，K162司机采取了紧急停车措施，停车后，距调车机约110米。车站值班干部
10、副站长张富常5：58分接到K162次司机报告，立即赶赴现场与赶到现场的公安所王广军副所长一起处理，发现有一根5米多长的钢轨卡在机车运行的左侧排障器下，立即组织调车长孙庆胜、值班主任李永海、扳道员孙超、陈磊将钢轨拉出，经检查客车K162次机车无事后，于6：13分开车。客车1228次根据列车调度员指示接6股待避，6：18停，6：56开。客车K372次6：26分进II股停车，6：35分使用绿色许可证开车。客车K102次6：47分变更由5股通过。客车K162次的前行列车客车1342次5：26分进II股停车，5：29分开车。5：48分8股出单机经II股正线（经35号道岔反位）去3股挂车，车站未接到路料侵
11、限的报告。5月26日经查看微机回放，3号计划3：53分货4股+23。经10股北过轨道衡（经39号道岔路料存放处）调车作业，未发生碰撞路料情况。机务2008年5月26日，K162次列车，由济南机务段DF11型0053号机车担当，司机张海涛、学习司机刘旗。现车19辆，换长45.3，总重1068，机车端朝济南方向。5点54分58秒，距进站信号209米时，列车实速102 km/h限速125km/h，司机进行减压调速（按照3716号调度命令，IC卡控速60 km/h）。5点55分05秒，进枣庄站2股正线通过，列车实速100 km/h限速125km/h，站内有雾。5点56分06秒，距出站信号机391米，列
12、车速度55km/h时，列车管充风至590Kpa。5点56分31秒，列车以55km/h的速度出站（出站信号机坐标为734KM695M），发现前方线路左侧有一身穿黄色防护服人员侵入限界（后经了解，该人为车站调车人员。），立即鸣笛示警。同时，司机发现前方线路上平放一钢轨，于5点56分43秒，采取紧急制动措施。制动同时，该人向列车显示停车手信号。列车于5点57分02秒，停于734KM358M处。自采取非常制动至列车停车，用时19秒，列车走行164M。2008年5月25日，枣庄站调度机车DF4B型1901号，司机赵建厂、学习司机郑彦民担当25日夜班调车作业任务。19点10分出勤，20点30分接车，22点
13、10分出库。22点25分，单机去枣庄东站调车作业。26日5点00分，返回枣庄站5股停车。5月26日5点50分25秒，单机（机车端朝济南方向）由南牵出线动车经10股去北牵返39号道岔进焦化厂，最高走行速度23km/h。5点55分11秒，机车于北牵出线渡线734KM607M处停车，连接员下车检查专用线线路情况及专用线大门是否开放。5点55分22秒，继续作业。5点55分57秒，发现线路右侧堆放的施工路料突然滑落并侵入本线，司机立即实施紧急制动措施，当时速度14km/h。5点56分02秒，机车停于北牵出线渡线734KM485M处。DF4B型1901号机车，无线调度电话录音回放14条记录时间均为2008
14、年5月25日20点53分，无法判断每次联控的具体时间。工务按照部局关于京沪线施工安排，工务机械段负责枣庄站道岔更换任务，分别与工务电务车务维管等单位签定了安全配合协议，按要求参加施工协调会预备会和总结会，施工程序符合有关规定5月25日8：10分，济南工务机械段在枣庄站更换9、29、35道岔，8：50分开始施工，12：25分施工完毕（其中911渡线、3335渡线、2931渡线7：40封锁，12：50开通使用。），开通后枣庄站内上行线K734+520-K734+140处限速45km/h至5月25日15：30分，5月25日15：30分至5月26日15：30分限速60km/h，5月26日15：30分至
15、5月27日15：30分限速80 km/h，5月27日15：30分至5月28日3：30分限速120km/h，后恢复正常速度运行。公安2008年5月26日早6时，枣庄所接枣庄站信号楼值班员卜照杰电话报称：K162次客车(常州至北京)运行至京沪线上行线K734+358M处（枣庄站35号道岔）撞一钢轨停车。接报后，枣庄所教导员赵家强、副所长王广军带领民警迅速赶赴现场，对现场进行拍照录像，固定现场情况。并组织调车人员清理钢轨，开通线路，恢复通车。同时，立即展开调查工作。机车情况：担当K162次列车值乘任务的机车是济南机务段DF11型0053号，司机：张海涛。该列车于5时58分停车，6时13开车，停车15
16、分钟。同时，影响后续客车两趟，分别是：K372次客车，6时26分停，6时35分开；1228次客车，6时18分停，6时56分开。现场勘查情况：该列车所撞钢轨长5.2米，一端侵线，为济南工务机械段青岛车间于5月21日码放在K734+358M处的，位于迁出线和II道正线之间，为施工所用路材路料。共有7根钢轨（均长5.2米）和18根水泥轨枕不规则码放在一起。高约1米，长约20米，宽约3米。由于码放不整齐、存在安全隐患，枣庄所曾于5月22日向济南工务机械段下发了安全整改通知书（济铁公保检字2008012号）。调查了解情况：经详细调查，当日5时56分，济南机务段枣庄折返段调车机DF4-1901号（司机：赵
17、建广）在枣庄站进行调车作业，由站内向北进入北迁出线时，经司机瞭望，确认上述堆放在迁出线和II道正线之间堆放的施工钢轨不侵线，故正常作业。当调车机运行到K734+358M处，由于列车通过震动，造成堆放的钢轨突然倒塌，调车机排障器右侧及油箱前端被碰撞，其中一段长5.2米的钢轨翻到上行线上。此时，恰逢K162次客车在此通过，机车排障器撞击钢轨造成停车。调查访问情况：事故发生后，枣庄所制作了现场勘查笔录，同时，组织民警对调车机司机赵建广、副司机郑彦民、看守路材路料的四名农民工许景伦、时培营、李维生、翟凤海、现场巡护队员吕长柱进行了询问，并制作了询问笔录。均称，现场未发现任何闲杂人员，排除因治安问题造成
18、停车。事故造成的人员伤亡和直接经济损失未造成人员伤亡。直接经济损失机车DF110053机车：机车后台小排障器变形；机车后台扫石器安装梁扭曲变形；机车后台右侧前扫石器变形、破损；车后转向架左侧扫石器变形、破损；机车信号感应器破损。以上部件更换整修共需材料费12755元，工时费780元，合计13535元。DF4型1901号机车：机车后台小排障器水平板变形；机车左侧油箱筋板变形，护板脱离。以上部件更换整修共需材料费6680元，工时费780元，合计7460元。电务S-7、X-7两个七方向电缆盒、XB1变压器箱1个、变压器2个等10000元左右。事故发生的原因和事故性质该列车所撞钢轨长5.2米，为济南工
19、务机械段青岛车间于5月21日码放在K734+358M处的，位于迁出线和II道正线之间，为施工所用路材路料。共有7根钢轨（均长5.2米）和18根水泥轨枕不规则码放在一起。高约1米，长约20米，宽约3米。由于码放不整齐，当调车机运行到K734+358M处，由于列车通过震动，造成堆放的钢轨突然倒塌，调车机排障器右侧及油箱前端被碰撞，推动钢枕恻翻，导致轨枕及钢轨不规则移动，其中一长5.2米的钢轨翻到上行线上。此时，K162次客车通过，机车排障器撞击钢轨停车。违反安规第4.0.7条规定：当日大维修施工作业结束后，施工单位应及时回收沿线道心、路肩和两线间的旧钢轨、轨枕、配件等路料实现工完料净违反铁道部18
20、6号文件第42条规定：设备管理单位要加强对施工安全和工程质量的监督检查，对施工单位的施工作业进行全过程监督，发现质量不合格及安全隐患要责令施工单位立即纠正，危机行车安全时有权责令其停止施工。事故性质：C13项：列车运行中碰撞轻型车辆、小车、施工机械、机具、防护栅栏等设备设施或路料、坍体、落石。3、3、2008年9月16日4：09分，T66次运行至京沪线大汶口北集坡区间上行线K574+925米处因接触网倒杆，撞上接触网支柱停车，4：15分请求救援。救援列车58102次（ND5：243）大汶口站6：22分开，区间6：35分到，变开58101次7：05分到达大汶口站，开通线路。分析：放行列车的条件、
21、与谁联系、是否侵入邻线k187次通过.应使用用列车调度电话联系，不能用私人手机，还要用录音装置关于后部救援行规第127条规定“第127条 列车在区间被迫停车救援的补充规定（技规第302条）1列车调度员接到救援请求后，应向有关车站发布命令，封锁区间，派出救援列车，并视情况派员协助。2车站值班员应认真抄收调度命令，核对复诵无误后，将救援方向及时通知请求救援的列车司机，并对派出人员全面传达调度命令；调度命令由车站（助理）值班员亲自向担当救援的机车司机交付；担当救援的机车司机接到调度命令后，应向机班全员传达并与车站值班员核对被救援列车的停留位置。3如从请求救援的列车后部救援时，自救援请求20分钟后方可
22、向封锁区间开行救援列车。4救援列车进入区间，使用“调车键”，按不超过40km/h的速度运行，在接近被救援列车或车列2km时，使用列车无线调度通信设备与请求救援机车司机进行联系，以在瞭望距离内能够随时停车的速度运行（最高不得超过20km/h），在防护人员处或压上响墩后停车，再以调车作业方式连挂列车或车列。”关于“6.6”泰山站一般D类事故事故概况 2008年 6月6日泰山站行车丙班车站值班员邵东、内勤助理邵兴华及信号员李继文、卢义值白班，18：22分DH41073次到达泰山站12道终止，机车为和谐号30050，属济南西机务段，计划单机由12道转线挂7道待开DH41191次。18:53分交接班，行
23、车甲班车站值班员温群平、内勤助理曹民及信号员李志彬、周传民接中班。19:00接班的车站值班员温群平指示信号员李志彬排列12道至临泰线回岔单机转线的调车进路，19：05 DH41073次到达本务机司机利用列车无线调度通信设备向车站汇报，机车停于14/16渡线无接触网区段，构成“电力机车错误进入无接触网线路”一般D类事故。原因分析车站值班员温群平工作责任心不强，岗位职责不履行，有章不循，违章蛮干，在接班仅仅几分钟时间内竟将交班值班员交待的12道DH41073次是电力机车牵引忘掉，在明知计划12道机车转7道开DH41191次使用电力机车情况下，不确认TDCS上显示的12道的“DH41073”车次，盲
24、目下达41073次本务机车12道经不挂网的14/16渡线去临泰线调车进路的命令，是造成这次事故发生的主要原因。另外，这次单机转线作业属穿正调车，车站值班员没有按规定通知值班干部到岗监督作业。信号员李志彬在没有确认12道是什么机车牵引的情况下就签名接班，在没有与车站值班员核对机车类型情况下，盲目执行车站值班员下达的单机转线命令，排列了12道经不挂网的14/16渡线去临泰线的调车进路，是造成这起事故发生的重要原因。内勤助理值班员曹民不执行邻岗互控制度，在车站值班员向信号员下达12道去临泰线的调车进路后，不掌握机车型号，在询问车站值班员该机车型号，得到车站值班员的错误回答后，没有再次核对12道停留的
25、DH41073车次，也不清楚7道开的是DH41191次；其次，不执行行规第62条，没有将机车转线的股道、挂车线路及挂车线的停留车位置等向司机传达清楚；三是与机车司机执行车机联控制度，没有听到司机复诵也不联系，致使最后一关没有把住，是造成这起事故发生的次要原因。交班信号员李纪文交班不认真，没有将12股DH41073次是电力机车的情况在信号员交接班簿内注明，只是口头告诉接班信号员，为事故的发生埋下了隐患。内勤助理值班员邵兴华交班同样流于形式，虽然在交班时向接班内勤助理值班员交接了DH41073次为电力机车，但在占线板上只注明了机车号码，没有注明为电力机车，也为事故的发生埋下了隐患。第96条 进、出
26、站信号机开、闭时机的补充规定（技规第280、281、334条） 1除区间运行时分小于10分钟的车站、博八线各站及双线自动闭塞区间的中间站使用自动通过按钮办理连续通过时，可提前开放进站信号机以外，其余车站，开放进站信号机的时机，最早不早于邻站开车时间，最晚不得迟于列车到达最外方预告标（自动闭塞区间为列车接近第二接近区段）。2非集中联锁的车站，遇列车在站交会时，到达列车进站停车后，尾部未全部进入接车线警冲标内方，但已越过待发列车进路的分歧道岔，距分歧道岔警冲标有不少于50m的安全距离，得到扳道人员的确认后，可以提前关闭信号，准备发车进路，办理发车。3已开放的进站信号机，半自动闭塞区间当列车进入接近
27、区段，自动闭塞区间当列车进入第二接近区段（特快旅客列车为第一接近区段）后，禁止关闭信号、变更进路（遇特殊情况除外）。车站不能接车时，对区间正在运行的列车，应通过列车无线调度通信设备通知司机。第93条 办理列车变更进路（接车线路）的补充规定（技规第275、281条）1双线区段的车站，禁止办理经由同一咽喉两正线间八字渡线道岔的列车变更进路。2双线区段的车站，原规定为正线通过的列车临时变更进路（直进侧出、侧进直出、侧进侧出）时，须经列车调度员准许，并预告司机；如来不及预告时，应使列车在站外停车后，再开放信号机，接入站内。如须经道岔侧向运行时，应根据实际经过道岔的状况，按技规第275条第31、32、3
28、3表的规定，经列车调度员准许后发布命令，限速运行。5、 “10.9”D51次张庄禹城间停车一般事故2008年10月9日，济南机务段运用二车间担当北京南-青岛间D51次动车组列车牵引任务，列车运行至张庄-禹城间发生停车一般事故概况。接到事故概况后，济南区域事故调查组迅速赶赴事故现场，经查阅电务微机再现等有关资料，同时安排专人调阅运监器资料、就地组织济南车务段有关人员进行了认真分析，分析情况如下：基本概况10月9日，运用二车间动车司机迟鹏、二位司机乔海风机班，值乘北京青岛间D51次动车组列车牵引任务（CRH2型011A），列车正常以160km/h速度运行至张庄站内通过，在接近出站信号机14米时，于
29、9点12分35秒出站信号由绿灯突变红灯，限速由165km/h突降为0km/h,1秒后LKJ发生紧急制动，列车于9点13分13秒停于K421012M处，司机发现停于接触网电分相无电区，立即进行换弓受流操作依然无效，于9点15分汇报张庄站请求救援，同时通知并指导列车长、随车机械师进行防护，协助随车机械师安装过渡车钩。9点51分张庄站按照调度命令通知“禹城站开单机58102次进行救援”，救援机车ND5型298号于10点16分到达并进行连挂，救援机车连挂后，救援列车58101次于10点25分09秒开车，10点46分58秒到达禹城站，救援单机摘解转线后，D51次于10点59分在禹城站开车。原因分析1、通
30、过电务微机再现回放：8：52：05秒，车站办理了D51次张庄站I道通过进路，进出站信号开放，8：59：30秒车站值班员再次办理了下行I道通过进路，致使经路上4个列车按钮均闪光，9：08：30秒D51次压进站，9：08：45秒D51次压入I道，当动车距出站信号14米时，车站值班员按压了总取消按钮，致使出站信号关闭。2、车站值班员马志强违反行规附件六“进路建立后在未解锁前，不允许预排与此进路交叉或重叠的进路”和“列车或车列进入接近区段时，取消已排好的进路，因列车或车列已接近开放的信号机，因此车站值班员应按规定进行登记”之规定，是造成该事故的直接原因。行规三、进路解锁和取消(一)列车、调车进路的接近
31、区段为保证列车运行和调车作业的安全，列车或调车车辆运行到已开放的信号机的接近区段时，已锁闭的进路不能随意取消或改变，只有按照规定手续办理和经过限时后进路才能解锁。1出站信号机的接近区段为发车线股道；对于正线出站信号机当办理通过进路时，其接近区段为自进站信号机内方第一轨道区段开始作为接近区段；当信号机前方有进路信号机时，则自进路信号机开始作为接近区段。2进站信号机的接近区段，在自动闭塞区段为邻近进站信号机的闭塞分区；在非自动闭塞区段，为预告信号机外方100米处开始为接近区段。3调车信号机的接近区段为信号机外方相邻的轨道区段；当信号机外方未设轨道电路时，该信号机开放后即作为接近。定性定责定性：D1
32、5项。定责：济南车务段全部责任。6、泰山站10月10日发生了一起，因TDCS错误显示车次，致使客车T178次在进路前停车问题的通知后，济南办事处安监室高度重视，2008年10月19日，办事处安监室立即组织有关监察到现场进行了调查。10月20日又组织运输处、电务处、济南车务段、济南电务段、卡斯柯信号有限公司、铁通济南通信段有关站段和单位进一步进行了扩大分析，现将调查分析初步情况汇报如下：一、 事故概况 10月10日凌晨，泰山站行车乙班值夜班，车站值班员马文刚，内勤助理值班员刘灿忠，南端信号员聂刚，北端信号员单岩华。5:44分车站值班员马文刚与洪沟办理了客车T178次接车预告， 5:49分车站值班
33、员马文刚命令南端信号员聂刚：“客车T178（次）6道停车，开放信号”，信号员开放了6道信号后，内勤助理刘灿忠再次确认上行进站信号好了，通知客运有关人员准备接车，5:51分T178次洪沟站通过，列车压上二接近后，内勤助理刘灿忠一直未听到司机联控，所以就通过TDCS站场示意图上显示的车次33052次主动与列车联控：“33052（次）泰山6道停车”。信号员聂刚听到联控后问：“6股接的是哪个车？”刘灿忠说：“33052次”。这时车站值班员马文刚看到TDCS上显示的是33052次，第一反应是6股为高站台，不能接货物列车，马上说：“错了，33052次是2道通过的，抓紧取消变2道。”内勤助理刘灿忠立即利用列
34、车无线调度通信设备联控司机，在未得到答复的情况下，于5:53分左右车站值班员命令信号员聂刚关闭了6道进路信号，开放了2道进、出站信号。这时马文刚利用闭塞电话询问洪沟站：“你到底开的哪个车啊？”洪沟站说T178次，马文刚说：“为什么TDCS上显示车次是33052次啊？”洪沟站说：“不知道为什么变了”。马文刚又问：“你确定是T178次吧。”洪沟站说：“是啊。”于是内勤助理刘灿忠立即联系T178次进路前减速慢行变更信号，将TDCS上显示的33052次改为T178次。5:56分利用总人解取消2道进路信号,5:59分重新开放了6道进路信号。T178次6:02分6道停妥，6:14分车站开车。二、调查分析情
35、况 1、车站值班员及内勤助理值班员应该随时盯控TDCS显示，在信号开放后，车站值班员没有盯住TDCS显示，造成在TDCS显示车次变化时，没能及时发现。2、内勤助理值班员刘灿忠，精力不集中，没有及时发现TDCS站场示意图上的车次变化，也没有在第一时间意识到货物列车不准接入高站台线路的规定，造成发现问题时机晚。另外，错误的习惯性作业，不确认占线板，仅凭TDCS显示的车次进行联控，当信号员询问时仍未意识到TDCS显示车次错误。3、车站值班员应急处理问题的能力差，发现车次错误后，没有先联系清楚，盲目变更信号，没有想到是TDCS出现故障，而只认为是错开列车。4、车站日常盯控、检查不到位，对职工的习惯性作
36、业看惯了，对职工的违章行为不能对规对标进行纠正。5、在分析过程中，发现在洪沟站一离去33052次闪光，洪沟站值班员没有按照关于印发济南铁路局分散自律调度集中（CTC）和列车调度指挥系统（TDCS）使用维护管理办法（暂行）的通知（济铁电发2006161号）第27条 的规定进行修改。（第27条“ CTC、TDCS的车次号由列车调度员进行管理，车站值班员进行修正，系统自动进行跟踪校核。在系统不能自动跟踪校核时，由人工进行输入或修正。编组站、区段站、列车始发站、与未安装CTC、TDCS设备相临接口车站、局间分界口接入站，车站值班员须于列车到达或出发前20分钟，将列车车次号准确输入计算机。各车站值班员应
37、随时监视CTC、TDCS终端计算机站场图情况，发现车次号丢失或错误时，应及时报告列车调度员，经列车调度员确认后，重新输入正确的车次号。”）6、根据机务调查情况：T178次5点51分11秒列车速度34km/h，距进路信号机635米时机车信号又由黄灯变为绿灯，因T178次在泰山站有正式停点，司机宋伟又与泰山站多次车机联控不上，当机班确认地面信号确实为绿灯时，主动于5点53分04秒，在距进路信号机287米时，列车管减压70 kpa停车。停车后司机宋伟又利用列车无线调度电话汇报泰山站，泰山站回话说：“我给你打起信号来”。三、 定责意见：经以上分析，已构成一般事故D5，济南车务段全部责任。 四、建议车务
38、今后措施1、建议济南车务段认真进行扩大分析，车站值班员从中汲取教训。重新学习：关于印发济南铁路局分散自律调度集中（CTC）和列车调度指挥系统（TDCS）使用维护管理办法（暂行）的通知（济铁电发2006161号）文件有关规定。2、进一步强化提高信号楼作业人员尤其是车站值班员的业务素质水平，提高车站值班员非常情况下的应急处理能力，严格接发列车标准执行，认真核对车次，正确及时准备进路，发现车次错误，立即汇报列车调度员，及时联系，联系必须彻底，切忌盲目关闭信号，变更进路，根据列车接近时机，确定处理方式，必要时根据列车性质及线路办理要求，确定是否可办理侧线通过，防止因临时关闭信号，造成司机紧急停车，各工
39、种间发挥互控联控作用，共保接发列车作业安全。3、将信号员、内勤助理处的占线板均更换为占线簿，严格填记标准落实，防止漏填、错填，加强核对，值班干部加强检查，确保车站值班员与信号员、内勤助理之间信息传递的准确无误。4、在车站值班员处设置技术作业表，及时铺画，做到接发一列，铺画一列，认真与TDCS系统邻站预告、阶段计划等核对，真正做到 技术作业表与TDCS一致。5、车站值班员、内勤助理要认真盯控显示屏和TDCS显示，凡发现TDCS上出现丢车次等故障要及时汇报列车调度员，与邻站认真核对，及时通知电务部门并做好登记，确认车次错误后要正确及时改正。6、车站值班员下达接发列车命令严格标准用语，听取复诵，确认
40、有关人员均明确命令内容，对信号员准备的进路，要认真确认，尤其在未下达准备进路命令的情况下，要加强互控，及时提醒，防止错误办理进路。7、车站三、四小时阶段计划由内勤助理打印后给两名信号员人手一份，信号员要做到接发一列，抹销一列，下班后签名交车站存查。8、加强车机联控工作，严格执行车机联控标准，按规定时机联控，联控不上时及时填发车机联控信息。发现非常情况及时准确联控，联系彻底。附件：1、 机务调查情况2、 电务调查情况3、 卡斯柯信号有限公司材料4、 有关人员经过5、 事故分析会签到簿2008年6月15日，K101次机后14-15位连接处有闲杂人员扒乘列车崮山站停车处理后，济南铁路安监办立即组织路
41、局安监室、运输处、客运处、济南铁路公安局、济南办事处安监室成立事故调查组对该事故进行调查，并于当日下午组织济南站、济南车务段、调度所、公安处进行了扩大分析，调查分析情况如下：一、 事故概况：6月15日，K101次（北京温州、北京局车底）5：37分炒米店通过时助理值班员发现机后14-15位连接处有上部有一扒乘人员，崮山站5：44分停、清理下一名20岁左右男性青年，5：49分开。该人已由济南站公安所带回审讯。此人男性，20岁，湖北省阳新县木港镇干坑村四组人。二、调查情况（一）济南站作业过程：1、列车站停时间。客车K101次（北京温州），图定5:04到达济南站，站停10分钟，5:14开，接入济南站旅
42、客7股，停靠三站台。15日K101次到达济南站5：08分，比图定时间晚4分钟，5：18分开车，停车10分。2、列车编组情况。客车K101次编组17辆，北京开机后第1位KD、2至6位为YZ、7位CA、8位RW、9至16位YW、17位XL。3、济南站作业人员分工。三站台客运接车人员，西头是苏功民、西2位石秋凤、西3位王润伟。上水人员西头冉庆合、西2位王洪滨、西3位朱贵友、西4位刘强。4、作业情况。6月14日济南站客运丙班值班，客运值班站长王琦，站台值班员杨晓楠，站台班长韩震军。15日凌晨客车k101次预告后，三站台客运员苏功民、石秋凤、王润伟；上水员冉庆合、王洪滨、朱贵友、刘强。客车K101次预告
43、后以上人员安规定上岗接车。三站台客运员王润伟按规定向K101次列车张宝京交递客统，K101次停妥后，三站台客运员石球凤回屋打K55次客统，打完后交苏功民，苏功民转交王润伟，王润伟交K55张勇刚，这时K55次进站，于5：20分停妥，石秋凤按规定在三站台中部接车K55次于5：20分6股停妥，客车K101次于5：18分启动开车，三站台客运员苏功民、王润伟按规定送车。在客7、9股有四名上水人员，K101次上水完毕后，紧接给9股5：20分到达的1462上水。站台助理值班员西端吕仁雪、东端潘伟，K101次启动后吕仁雪负责送K101次、潘伟接6股客车K55次。以上接车人员在作业过程中均未发现有人扒乘车辆。（
44、二）、济南车务段作业情况1、济南南5：28分III道通过，助理王佑河在二站台列车运行右侧接车，没有发现列车有异常情况2、党家庄5：34分通过，助理马文斌在一站台（7股45513次保留车辆天窗东侧，天窗大约20米，天窗南有20辆，天窗北28辆，全部为棚车）列车运行左侧接车，没有发现列车有异常情况。3、6月15日，炒米店行车丙班值夜班。车站值班员卢胜国，助理值班员徐治国、刘秀岳。5：37分，客车K101次在炒米店站通过时，助理值班员徐治国在列车运行方向左侧接车，发现列车守前大约4至5位或5至6位车辆连接处车梯上有一穿白色上衣的扒乘人员，立即报告车站值班员，车站值班员立即汇报列车调度员董龙军“守前4
45、至5位或5至6位车档中间有人”，列车调度员问：“哪里？”，车站值班员回答：“车顶上”，这时车站值班员再次询问助理值班员后，又接着向列车调度员汇报：“连接的地方”。列车调度员指示崮山站I道停车处理。崮山站行车丙班值班员盖家诚接到列车调度员董龙军的指示后，立即汇报站长李波，通知驻站公安穆培军，按照规定执行车机联控通知K101次司机，K101于5：44分停于崮山站I股。列车停妥后，经站长李波和驻站公安穆培军确认，在列车尾前第三位（车号672843）和第四位车辆连接处第四位后端车梯上站有一扒乘人员，在站长和驻站公安接近该人员时，该人立即自行下车。站长立即通知车站值班员向列车调度员汇报，经监听行车调度电
46、话汇报内容为：“在守前第三位和第四位车档中间车梯上有人，人已经下车” 。K101次5：49分开。此人男性，经询问20岁，系湖北省阳新县木港镇干坑村四组人。（三）调度所作业情况6月15日第一班，值班调度员董龙军，K101次5：37通过炒米店，5：38分接炒米店值班员汇报，K101次通过时发现守前4、5位间连接处车顶上有人，立即布置崮山停车确认处理，崮山5：44到，列车调度员指示车站进行确认，确实无人后开车；K101次5：49开；5:50车站汇报，列车守前34位有一扒乘人员在连接处被公安清下。（四）济南铁路公安局调查情况2008年6月15日5时35分，济南公安处济南南站公安所崮山车站驻站民警牟培军
47、接崮山站值班员盖家成电话报称：接调度通知，K101次列车机后第14、15位间有扒乘人员，请民警协助清理。接报后，民警牟培军迅速带领保安队员司家新做好查车准备。5时44分，列车停靠崮山站，民警在列车运行方向左侧尾部第3、4位间第四位车厢扶梯上将一名男青年清下车。经询问，该男子叫朱中红，20岁，住湖北省阳新县木港镇干坑村四组。该朱自称6月1日从家中乘火车去北京找活干，因在北京没找着工作，于11日由北京坐火车到天津继续找活干，找了两天没找着，后又打算去温州打工。便买了天津西到沧州的车票，从天津西站乘1415次列车，14日下午16时左右到济南站，未出站，在车站西头躲藏，并睡觉至夜间，快天亮时，发现北京-温州的火车，便扒到列车两车厢间的扶梯上，准备扒车去温州，列车运行四十多分钟后，被民警查下车。该朱携带一黑色布背包，内装本人身份证一张，洗涮用品和衣服一宗。经济南站公安所讯问朱中红，该朱自称从列车背面道沟处扒上列车。现该朱临时关押在济南站公安所。6月15日早5时左右，济南站公安所民警陈磊在三站台接k101次列车，当时列车进7股，陈磊在站台中部接车，5时14分k101次列车发车后，站台上没有任何闲杂人员，没有发现k101次列车扒车人员，当时k101次列车乘警未下车办理交接。