讲座6-典型事故案例.ppt

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1、1,危险化学品安全讲座 6,典 型 事 故 案 例 主讲人：吴高兴,2,前事不忘 后事之师 事故既是一面镜子，更是一把尺子。 事过境迁，回顾反思， 亡羊补牢，当是上策！,3,还 原 其 真 貌 接 近 其 真 因 悲 哀 其 不 幸 怒 斥 其 不 争 汲 取 其 教 训,4,事故，是我们不愿发生也不愿接受的既成事实。 事故，留下了一幕幕惊心动魄、令人难忘的恐怖场景。 事故，付出了以鲜血、伤残、生命和财产损失的高昂代价。 事故教训：宝贵财富，不遗忘，要汲取,5,案例1： 上海 浦钢制氧装置施工现场 “挡板”泄漏氩气 缺氧窒息3人死亡 2007年3月21日 施工单位（中冶天工上海十三冶公司设备安

2、装分公司）在地处上海市宝山区罗泾的宝钢集团浦钢制氧装置设备安装工地，从事空分塔底部的不锈钢“管内充氩保护”配管（800、 250、 200等）焊接期间，缺氧导致3名工人先后窒息，经抢救无效死亡。,6,一、据事故初步分析： 1、施工组织设计存在缺陷。 空分塔配管采用“氩气保护”焊接，对可能构成缺氧作业环境的危险辨识不足，安全对策措施缺失。主要表现在： 未申办设备内作业安全许可证； 未指派现场旁站监护应急人员； 工人随身携带的测氧仪，未起到报警作用。,7,2、“挡板”替代“盲板”，属不可取、不可靠的隔绝方法。 管道固定口，采用“插入2mm厚铁质挡板，环绕涤纶薄膜密封带”，是管内氩气通过“挡板环向缝

3、隙”漏入设备内造成缺氧窒息的事故致因。 二、事故发生后，采用向设备内直接充灌纯氧的应急救援方法，应当慎重，当心次生事故！,8,案例2： 上海 丙烯酸储罐爆炸 2006年11月13日 10月31日，上海华谊丙烯酸有限公司丙烯酸装置停车检修，T4204B丙烯酸储罐温度自11月3日起从25渐升至75，于11月13日3:50发生爆炸，罐顶15块碎片炸飞，罐壁内凹。,9,一、基本情况： 该罐容积500m3，常压。爆炸前，留有4.7%液位，折合20t丙烯酸。丙烯酸闪点为54，易自聚，聚合热为16kcal/mol，添加阻聚剂（对羟基苯甲醚）。,10,二、事故原因简要分析： 1、阻聚剂逐渐消耗的危险认识不足。

4、 当其为200ppm、温度为50时，每天丙烯酸的二聚体增加0.25 %，阻聚剂将随之缓慢减少。 阻聚剂消耗，提升了丙烯酸自聚放热导致最终爆炸条件。,11,2、停供储罐冷却水的后果估计不够。 丙烯酸生产装置停产检修，公用工程供应该罐的冷却水也被停用，致使该罐不能有效撤热。 停供冷却水，削弱了丙烯酸储存的工艺控制手段。,12,3、对待温度升高、超标报警的工艺异常处置，完全处于失控是该罐爆炸的主要致因。 工艺控制指标205，报警设定值上、下限为30、18。有章不循，视而不见，听而不闻，随之任之。,13,三、事故教训： 1、停产方案制定，存在明显缺陷。 2、企业疏于管理，负有主体责任。 3、掌握危险物

5、质（自聚、自燃、控温、自分解等）的风险辨识、监控对策。,14,案例3： 新疆 独山子爆炸13人死亡 2006年10月28日 安徽省防腐工程总公司在承包中石油独山子石化分公司在建的10万m3原油储罐内浮顶隔舱刷漆防腐作业时，发生爆炸，造成13人死亡、6人轻伤。,15,事故原因： 施工单位违规私自更换防锈漆稀料，在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工，使储罐舱内的有机溶剂挥发、积累并达到爆炸极限，导致爆炸事故。,16,案例4： 天津 化工企业爆炸10人死亡 2006年8月7日 1457，位于天津市津南区咸水沽镇鑫达工业园内的天津市宜坤精细化工科技开发有限公司硝化车间发生爆炸事故，导致10人死亡

6、（其中1名重伤，12天后死亡）、3人重伤。,17,该公司是2000年6月成立的民营股份制企业，总投资970万元，2003年7月起试生产，主要生产二甲苯麝香、葵子麝香和酮麝香等。 事故直接原因：5号硝化反应釜在滴加浓硫酸过程中速度控制不当，釜内局部化学反应热量迅速积聚，未及时冷却，引发爆炸。 5号反应釜爆炸的冲击力及爆炸碎片引起4、6、3号反应釜相继爆炸，造成人员伤亡。,18,事故的主要原因： 一、劳动组织不合理 企业在定岗、定员、定责上存在严重缺陷。按照有关操作规程要求，硝化车间加料控制岗位应有3名专职操作人员，但企业安排了2人，其中1人为带班长，同时负责兑酸等其他工作。 事故发生前共投用7台

7、反应釜，只有1人操作，无法适应该岗位严格控制反应温度的需要。,19,二、隐患整改不重视 企业对隐患极不重视，整改不力。这次事故发生前，曾发生过多次反应超温导致紧急排料的险兆，同时为硝化反应釜供给冷冻水的系统也存在能力不足等问题。对这些隐患，企业法人和主要安全生产负责人均有所了解，但没有引起重视，也未采取有力措施加以整改。,20,三、员工培训不落实 该企业名义上有培训实习制度。实际上并未按照有关要求对员工进行严格的技能培训和考核。事故遇难的该企业员工均为外地农民工，上岗最短的仅8个月，企业提供不出这些人完整的培训考核资料；事故调查时还发现，企业操作人员对硝化反应温度控制不当而可能引发爆炸的危险性

8、不够重视。,21,事故发生后，天津市委召开扩大会，部署在全市范围内开展危险化学品专项整治百日攻坚战，对存在重大隐患的危化品生产企业全部实行停产整顿、限期整改，经整顿仍未达到安全生产条件的要全部关闭取缔，市区内200多户危化品生产企业3年内全部迁出。 摘自李毅中9月4日视频会上的讲话,22,这起事故是由操作工违章操作造成的，但从本质上暴露出企业安全和政府监管“两个主体责任”不落实的问题。 面对这起天津多年来化工行业最严重的重大伤亡事故，也是今年该市第一起重大生产安全事故，市安监局组织全体人员到事故现场接受教育，进行反思，并将履行职责不到位的地方总结为以下四个主要问题：,23,一是监管工作不够实

9、对各项工作要求在基层和企业的贯彻执行情况跟踪掌握不全面，监管力度不够，这是造成企业主体责任不落实的重要原因之一。 二是依法监管不够严 检查还存在死角和盲区，尤其是对非公有制危化从业单位的监管不全面，对高危企业市场准入把关不严。,24,三是专项整治不够细 只注重了对危化品生产环节的监管，忽视了对使用和其他环节的监管，对危化品使用企业的设备、工艺、产品、安全运转等基础性信息数据掌握不全面。 四是监管手段不适应 监管队伍组织建设、业务建设、作风建设、装备建设等跟不上形势发展的需要，监管难以做到全面科学。,25,案例5： 江苏射阳 化工厂爆炸22人死亡 2006年7月28日 江苏省射阳氟源化工厂发生爆

10、炸事故，致 22 人死亡，29 人受伤，其中5人重伤，7000余名群众被紧急疏散，直接经济损失1938.55万元。,26,据国务院安全生产委员会办公室的通报。经初步调查，江苏省射阳县盐城氟源化工有限公司临海分公司厂房爆炸事故发生的直接原因是： 在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出的情况下没有立即停车，而是错误地继续加热升温，使物料长时间处于高温状态，并最终导致其分解爆炸。,27,这起事故，暴露出诸多管理问题： 项目没有执行安全生产相关法律法规、擅自低标准进行项目建设并组织试生产、生产现场管理混乱等。 通报指出，这次事故是多年来化工行业发生的最严重的特大伤亡事故，伤亡惨重，损失巨大，性质

11、严重。 通报要求，各地要立即开展违规危化品建设项目的排查整顿。,28,案例6：上海 远大化工爆炸1人死亡 2006年7月28日 地处上海市宝山区的远大化工有限公司发生双氧水生产装置爆炸事故，致1人死亡，多人受伤。 据事故联合调查组的初步原因分析，事故的直接原因：双氧水直接接触碱液（高位集料槽中含有双氧水溶液的工作液沿唯一管道排入循环工作液贮槽，加之系统严重异常导致含碱液的工作液进入该设备，导致爆炸）。,29,事故主要原因： 操作人员对异常现象（萃取塔严重液泛）无足够的认识，发现判断问题不准确，未及时处理（例如迅速降低工作液流量，保持萃取塔正常进、出水，保持工作液酸、碱正常等），延误了处置时间。

12、,30,事故重要原因： 试生产期间企业缺乏严格管理，3#装置自今年6月12日 投料试生产以来，系统存在磷酸用量偏大，氧化排污较多；在6月24日曾出现40m3 双氧水剧烈反应，液体、气体冲出排放孔1米多高。对职工反映该装置的异常情况，企业没有引起足够的重视，对出现的异常情况及时加以分析，并采取有效措施予以防范。,31,事故初步认定： “728”爆炸事故是因设计存在错误，操作工处置不及时、不果断，企业安全生产缺乏严格管理而引起的一起责任事故。 注：设计存在的错误，表现在对高位集料槽应设计事故应急收集槽的认识不足，错误地设计成为将工作液或其它物料通过唯一的管道直接进入循环工作液储槽；采纳远大公司人员

13、意见，取消了碱分离器。上述做法客观上造成系统的本质安全度降低，为生产的受控和事故的发生留下隐患。,32,案例7： 装卸软管破裂 罐车液氨外泄 2006年5月8日 安徽省安庆市怀宁县月山铜矿化工厂，装载 10 吨液氨的汽车罐车在卸货时，液氨装卸软管突然破裂，导致汽车罐车内的液氨泄漏。 液氨泄漏23分钟(13:22 13:45)，幸当地消防大队及时处置，成功排除险情。 初步原因分析，认为是装卸软管老化破裂所致。,33,案例8： 湖北 某PVC厂VCM装置 液化气体“满管”憋压 阀盖冲破泄液 2006年3月2日 3月2日凌晨3时，VCM单体由球罐经泵通过108mm4mm的碳钢管道输至200m外的聚合

14、装置计量槽后，先后关闭计量槽入口阀、泵出口阀。 3月2日12:10左右，这段200m管道上的单向止回阀阀盖突然冲破，管道内VCM单体冲出，窜高达2m，经紧急处置得以控制泄漏。,34,经查，当天气温最低为3，最高为13。此段200m管道，未设隔热层，装设的安全阀底部截止阀关闭，处于相对稳定的“满液”状态。 事故原因简要分析： 构成不设隔热层、无泄压设施两个条件的液化气体管道，当充满处于“满管”时，其管内温度随管外气温变化，T， P，而致憋压爆破！,35,据估算：9个多小时管道内的温度、压力，由初始的3、0.19MPa 最终爆破时的13、6.05MPa。 事故教训： 1、液化气体的“满管”危险，应

15、与“满罐”、“满瓶”，一样重视； 2、隔热层、泄压设施的作用，不可低估； 3、除VCM、液氯、液氨、LPG等液化气体外，闪点45的可燃液体，应同样对待。,36,两端阀门关闭且因外界影响，可能造成介质压力升高的液化烃和甲B、乙A类液体管道，应采取泄压安全措施。,37,案例9： 京沪高速淮安段 液氯泄漏事故 2005年3月29日 一辆山东济宁市科迪化学危险货物运输中心所属的液氯汽车罐车发生交通事故，引发罐内液氯大量泄漏，造成29人死亡，436名村民和抢救人员中毒住院治疗，门诊留治1560人，10500多名村民被疏散，直接经济损失1700余万元，京沪高速（宿迁宝应）约110公里关闭20小时。,38,

16、据确认，系使用报废轮胎并严重超载，由交通事故导致的液氯泄漏特大责任事故。 从业人员意识淡薄、多头监管形成“怪圈”、区域协调机制缺失是酿成事故的背后原因。 驾驶员和押运员，分别以“危险物品运输肇事罪”判处有期徒刑六年六个月。,39,案例10： 中石油吉林石化分公司双苯厂 苯胺二车间爆炸 继发松花江水污染事件 2005 年 11 月 13 日 13：45，该车间硝化单元的 T-102 塔发生堵塞，循环不畅，因操作处理不当引起硝基苯精馏塔爆炸后，接连又发生4次连环爆炸。 此次事故，造成 8 人死亡，60人受伤，下风侧 3 万余名居民被紧急疏散，直接经济损失6908万元。,40,事故发生后，企业和当地

17、先后启动应急救援预案。共出动 11 个消防中队、57 辆消防车、近 300 名消防队员参加灭火、断料、冷却处置。爆炸漏出近 100 t 的苯、硝基苯等物料以及灭火用水构成的事故现场地面水进入排水管线，流入松花江，造成水体污染 据国务院事故及事件调查组的调查、取证和分析，认定该起爆炸事故和水污染事件是一起特大安全生产责任事故和特别重大水污染责任事件。,41,爆炸事故的直接原因： 硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸汽阀门，导致预热器内物料气化；恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料

18、突沸并发生剧烈振动，致使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气被吸入系统，构成爆炸条件，引发硝基苯精馏塔爆炸，并继发其他装置、设施连续爆炸。,42,爆炸事故的发生暴露出中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力及安全生产管理制度和劳动组织管理存在的问题。,43,水污染事件的直接原因： 双苯厂没有事故状态下防止受污染的“清净下水”流入松花江的措施。 爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，防止泄漏物料、循环水、灭火用水与残余物料的混合物流入松花江。,44,水污染事件的间接原因： 吉林石化分公司及双苯厂对可能发生的事故会引发松花江水污染问题没有进

19、行深入研究，有关应急预案有重大缺失； 吉林市事故应急救援指挥部对水污染估计不足，重视不够，未提出防控措施和要求；,45,中国石油天然气集团公司和股份公司对环境保护工作重视不够，对吉化分公司环保工作中存在的问题失察，对水污染估计不足，重视不够，没有按照有关规定全面、准确地报告水污染程度； 国家环保总局在事件初期对可能产生的严重后果估计不足，重视不够，没有及时提出妥善处置意见。,46,事故责任认定和处理结果 按照事故查处“四不放过”的原则，国务院同意给予下列12名人员的政纪、党纪处分： 1、牛建洲，中共党员，吉林石化分公司双苯厂苯胺二车间副主任，分管安全生产工作。对事故的发生负有主要责任。给予行政

20、撤职、党内严重警告处分。,47,2、王芳，中共党员，吉林石化分公司双苯厂厂长助理、苯胺二车间主任，车间安全生产第一责任人。对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。 3、赵义志，吉林石化分公司双苯厂安全环保科科长，负责安全环保管理工作。对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职处分。,48,4、姜成旭，中共党员，吉林石化分公司双苯厂副厂长，分管安全生产环保工作。对事故的发生负有主要责任。给予行政降级、党内严重警告处分。 5、申东明，中共党员，吉林石化分公司双苯厂厂长，厂安全生产第一责任人。对事故和水污染事件的发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。,49,6、赵霁春，中共

21、党员，吉林石化分公司安全环保处处长。对事故和水污染事件的发生负有主要领导责任。给予行政降级、党内严重警告处分。 7、张兴福，中共党员，吉林石化分公司副总经理、安全总监，分管生产运行、安全、环保等工作。对事故和水污染事件的发生负有主要领导责任。给予行政降级、党内严重警告处分。,50,8、于力，吉林石化分公司董事长、总经理、党委书记，吉林市委常委，公司安全生产第一责任人。对事故和松花江水污染事件的发生负有主要责任。给予行政撤职、撤销党内职务处分。此外，按有关程序罢免其董事长职务。 9、贺荣芳，中石油股份公司质量安全环保部总经理。对吉林石化分公司在安全生产管理中存在的问题失察，对事故和水污染事件的发

22、生负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。,51,10、段文德，中石油股份公司副总经理、党组成员，中石油股份公司高级副总裁，分管安全、环保、炼化生产等工作。对事故和水污染事件的发生负有领导责任。给予行政记过处分。 11、吴扬，中共党员，吉林市环保局局长。没有按照有关规定全面、准确地报告松花江水污染的严重程度，对此负有领导责任。给予行政警告处分。,52,12、王立英，吉林省环保局局长、党组书记。未能认真履行职责，对水污染事件负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。,53,反思与教训 1、事故出在工人手，问题在管理上，根子在领导层。事发后不要急于向外表态，要有人在二线考虑“问题”！

23、 2、新建的这套生产装置，当 T-102塔堵塞，压差增大，DCS操作控制系统究竟怎么啦？故障排除、事故处理在工艺规程和岗位安全操作规程上有缺失吗？,54,3、灭火用水、爆炸所致的漏液构成的事故现场地面水，该如何“有效收集、安全处置”？防止“无序流淌”，应当“举一反三”！ 4、战略战术，如何调整思维？“紧急避险、丢卒保车”在特定条件下也是可取的“下策”。“下策”也是“对策”，采取“下策”总比“束手无策”好！,55,案例11： 北京 化工二厂 排放管断裂 VCM爆燃事故 2005年 1月18日 因外部供电中断，聚合釜搅拌器停转、冷却水停供后引起聚合釜温度升高，压力急剧上升。 当采取紧急事故处置措施

24、（切换母排试图恢复供电、向釜内注入“聚合反应中止剂”）均失败后，聚合釜超温超压导致釜顶安全阀开启，引发安全阀出口排放管反冲倾倒在管道上产生火花引起爆燃。,56,案例12： 上海 中石化高桥分公司 液氯罐车装卸软管爆裂 液氯外溢 2004年 7月27日 12:50，地处上海浦东新区的中石化高桥分公司聚氨酯事业部环氧氯丙烷装置液氯工段，一辆牌号为：浙B13449的汽车罐车（浙江省宁波市善高化学公司充装液氯），在液氯卸车作业中，装卸软管中端突然爆裂，造成液氯泄漏气化。贴近地面的氯气云团随风向南飘滚扩散，致使48人吸入。,57,幸立即启动应急预案，操作人员及时关闭液氯、气氯管道上设置的自动切断阀，同时

25、佩戴空气呼吸器关闭罐车上的卸车阀门。整个处置历时3分钟，估计约有200kg液氯外溢。 事故后该公司已经采用 “液体装卸臂” 代替原有的 “装卸软管”，不仅降低了作业的劳动强度，还增强了液氯卸车的安全性、可靠性。,58,事故教训： 1、装卸作业应当贯彻“装车由罐车方担任主操，发货方听从罐车人员指挥”，“卸车由收货方承担主操，罐车方听从收货人员指挥”。 2、装卸软管，应按照供货合同（协议）约定由一方提供。装卸软管的耐压强度，应符合液化气体汽车罐车安全监察规程第74条规定的4倍系统最高压力，且持有进行试验压力为1.5倍的年度检验合格的证明（注：专项整治要求半年试压一次）。,59,案例13： 重庆天原

26、化工总厂 压力容器爆炸 氯气泄漏事故 2004年 4月15日 21：00，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵的盐水泄漏到液氯系统，生成大量三氯化氮。4月16日凌晨发生排污罐爆炸，1：33全厂停车；2：15左右，排完盐水4h后的1号盐水泵在停止状态下发生粉碎性爆炸。,60,16日17：57，在抢险过程中，突然听到连续2声爆响，经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生了爆炸。爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体，并将地面炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑。以坑为中心半径200m范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。 此次事故造成9人死亡，3人受伤，15万名群众疏散，直接

27、经济损失277万元。,61,事 故 分 析 经调查分析确认，事故爆炸直接因素的关系链是： 氯冷凝器列管腐蚀穿孔盐水泄漏进入液氯系统氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮三氯化氮富集达到爆炸浓度启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。,62,事故直接原因： 1、设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。根据重庆大学的技术鉴定和专家分析，造成氯气泄漏和含铵盐水流失是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。 列管腐蚀穿孔的主要原因是：,63,1）氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用； 2）列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀； 3）列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀； 4）列

28、管和管板焊接处的应力腐蚀； 5）使用时间较长，并未进行耐压试验，对腐蚀现象未能在明显腐蚀和穿孔前及时发现。,64,1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生过泄漏，造成氨进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具危险的三氯化氮，演变成16日的三氯化氮大爆炸。,65,2、三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。 调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了

29、事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐（计量槽）及1号、2号、3号气化器进行抽吸处理。,66,在抽吸过程中，事故氯处理装置水封处的三氯化氮与空气接触并振动，首先发生爆炸，爆炸形成的巨大能量通过管道传递到液氯储罐，搅动和振动了液氯储罐中的三氯化氮，导致了液氯储罐内的三氯化氮爆炸。,67,事故间接原因： 1、该厂压力容器设备管理混乱，技术档案资料不全。2台氯液气分离器未见任何技术资料和检验报告。发生事故冷凝器1996年3月投入使用，2001年1月才进行首次检验，但未进行耐压试验。也无近2年维修、保养和检查记录，致使设备腐蚀现象未能及早发现采取措施。,68,2、安全生产责任制落实不到位。 200

30、4年2月12日，集团公司与该厂签定了安全生产责任书，但该厂未能将目标责任分解到厂属各相关单位。,69,3、安全生产整改监督检查不力。该厂“2.14”氯化氢泄漏事故后，引起了市领导的高度重视，市委、市政府作出了重要批示。为此，重庆化医控股集团公司与该厂虽然采取了一些措施，但未能认真从管理查找原因、总结经验教训。在责任追究上，以经济处罚代替行政处分，有关责任人员未能深刻吸取事故教训。另外，整改措施不到位监督检查力度不够，以致存在的事故隐患未能有效的整改。,70,案例14： 中石油川东 井喷特大事故 2003年12月23日 21：57，位于重庆市开县高桥镇，由中国石油天然气集团公司（以下简称中石油集

31、团）四川石油管理局川东钻探公司钻井二公司川钻12队承钻的中国石油天然气股份有限公司（以下简称中石油股份）西南油气田分公司川东北气矿罗家16H井发生井喷事故，造成243人死亡（职工2人，当地群众241人），直接经济损失9262.71万元。,71,1、事故单位概况 四川石油管理局是隶属于中石油集团的国有特大型企业，独立法人单位。 川东钻探公司是四川石油管理局下属的专业化钻井公司，现有在册职工5600余人，资产总额7亿余元；下辖钻井二公司、地质服务公司、泥浆公司、钻具公司等单位。川钻12队是川东钻探公司钻井二公司下属的钻井队。,72,西南油气田分公司是中石油股份下属的非法人分支机构，主要在四川、重庆

32、等地从事石油天然气的勘探、开发、管道运输、营销、炼化等业务。 西南油气田分公司与四川石油管理局之间的服务关系为关联交易甲乙方关系，并按相关规定，签订年度工程技术服务合同。,73,罗家16H井为罗家寨气田的开发井，地处重庆市开县高桥镇晓阳村境内。目的层是三叠系飞仙关段鲕粒溶孔性白云岩，气藏天然气高含硫，中含二氧化碳，其中甲烷82.14%，硫化氢9.02%，二氧化碳6.79%。,74,2、事故发生及抢救经过 （1）事故发生经过 2003年12月23日2时52分，罗家16H井钻至井深4049.68米时，因为需更换钻具，经过35分钟的泥浆循环后，开始起钻。 当日12时，起钻至井深1948.84米。此时

33、，因顶驱滑轨偏移，致使挂卡困难，于是停止起钻，开始检修顶驱。16时20分检修顶驱完毕，继续起钻。,75,21时55分，起钻至井深209.31米，录井员发现录井仪显示泥浆密度、电导、出口温度、烃类组分出现异常，泥浆总体积上涨，溢流1.1立方米。录井员随即向司钻报告发生了井涌。 司钻接到报告后，立即发出井喷警报，并停止起钻，下放钻具，准备抢接顶驱关旋塞。21时57分，当钻具下放10余米时，大量泥浆强烈喷出井外，将转盘的两块大方瓦冲飞，致使钻具无支撑点而无法对接，故停止下放钻具，抢接顶驱关旋塞未成功。,76,21时59分，采取关球形和半闭防喷器的措施，但喷势未减，突然一声闷响，顶驱下部起火。作业人员

34、使用灭火器灭火，但由于粉末喷不到着火部位而失败。随后关全闭防喷器，将钻杆压扁，从挤扁的钻杆内喷出的泥浆将顶驱火熄灭。此后，作业人员试图上提顶驱拦断钻杆，也未成功。于是，开通反循环压井通道，启动泥浆泵，向井筒环空内泵注重泥浆，由于没有关闭与井筒环空连接的放喷管线阀门，重泥浆由放喷管线喷出，内喷仍在继续。,77,22时4分，井喷完全失控，井场硫化氢气味很浓。 22时30分，井队人员开始撤离现场，疏散井场周边群众，随后拨打110、120、119，并向当地政府通报情况。 23时20分，钻井队派人返回井场，关闭了泥浆泵、柴油机、发电机，随后全部撤离井场，并设立了警戒线。,78,24日12时30分，执行搜

35、救任务路过井场的川钻12队人员发现井口停喷，气体从放喷管线喷出。14时，经派人核实，确认井口已经停喷，随即由钻井二公司组织点火，15时55分，1#、3#放喷管点火成功，险情得到控制。至此，未燃烧的含硫化氢天然气已持续喷出了约18小时。,79,在国务院工作组指导下，中石油集团研究制定了详细的压井方案。27日9时36分正式开始压井，11时压井成功。从23日21时57分井喷开始，井喷失控过程持续约85小时。,80,事故发生后，重庆和开县两级党委、政府采取强有力措施，组织大量人员、物资投入到转移搜救群众、医治伤病人员、处理遇难者善后、核实赔付财产损失和灾后重建等工作。四川省委、省政府也要求达州市宣汉县

36、协助重庆市安置了部分受灾群众。社会各界捐赠了大量的物资和现金。据统计，事故发生后安全转移并妥善安置受灾群众65632人。截至2004年2月9日，累计门诊治疗26555人（次），住院治疗2142人，治愈出院2056人，仍在住院86人，其中重症病人9人。,81,3、事故原因及性质 （1）事故直接原因 井喷的直接原因： a. 起钻前，泥浆循环时间严重不足； b. 在起钻过程中，没有按规定灌注泥浆，且在长时间检修顶驱后，没有下钻充分循环，排出气侵泥浆，就直接起钻； c. 未能及时发现溢流征兆。,82, 井喷失控的直接原因：在钻柱中没有安装回压阀，致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演变为井喷失控。

37、 事故扩大的直接原因：井喷失控后，未能及时采取放喷管线点火措施，以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散，导致人员伤亡扩大。,83,（2）事故间接原因 现场管理不严，违章指挥。有关技术人员违反钻井作业的相关规程和罗家16H井钻开油气层现场办公要求，在本趟钻具组合下放时，违章指挥卸掉回压阀，井队负责人和钻井工程监督发现后没有制止、纠正。没有安排专人观察泥浆灌入量和出口变化；录井工严重失职，没有及时发现灌注泥浆量不足的异常情况，且发现后没有通知钻井人员，也不向值班领导汇报；录井队负责人未按规定接班，对连续起钻9柱未灌满泥浆的异常情况不掌握。,84,安全责任制不落实，监督检查不到位。四川石油管理局及

38、其下属单位没有针对基层作业单位多且分散的特点，建立有效的安全管理机制；没有依法在井队配备专职安全管理人员；没有及时向井队派出井控技术监督；对川钻12队落实井控责任制等规章制度情况监督检查不力。川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的安全生产合同下发钻井二公司、川钻12队贯彻落实。川东北气矿及其派驻罗家16H井的钻井工程监督人员未切实履行安全监督职责。,85,事故应急预案不完善，抢险措施不力。罗家16H井开钻前，四川石油管理局及其下属有关单位没有按照法律法规的要求，组织制定有效的包括罗家16H井井场周围居民防硫化氢中毒措施的事故应急预案，井队未按规定进行防喷演习，也未对井场周边群众进行必要的安全知

39、识宣传教育。事故发生后，四川石油管理局没有及时报告中石油集团。有关单位负责人对硫化氢气体弥漫的危害没有引起高度重视，抢险救灾指令不明确；未按规定安排专人在安全防护措施下监视井口喷势，未及时采取放喷管线点火措施。,86, 设计不符合标准要求，审查把关不严。罗家16H井钻井地质设计没有按照含硫油气田安全钻井法、钻井井控技术规程等有关行业标准的规定，在设计书上标明井场周围2公里以内的居民住宅、学校、厂矿等；有关人员在审查、批准钻井地质设计时，把关不严。,87, 安全教育和职工安全培训工作抓得不实，要求不严，不到位，职工安全意识淡薄。有关单位对井队职工操作技能差，技术素质低。一些干部职工对井控工作不重

40、视，存在严重麻痹和侥幸心理，对于高含硫、高产天然气水平井存在的风险及可能出现的严重情况，思想认识不足，没有采取针对性的防范措施。,88,此外，事故发生在夜晚，群众居住分散，交通通信条件差；当地为山区低洼地势，空气流通不畅也是导致大量人员伤亡的客观因素。,89,3、事故性质 中石油川东钻探公司“1223”井喷特别重大天然气井喷失控导致硫化氢中毒事故是一起责任事故。,90,4、事故责任认定 直接责任人：罗万志（川东北气矿驻罗家16H井钻井工程监督），没有纠正和制止拆卸回压阀、泥浆循环时间严重不足、泥浆灌注不符合规定等违章行，工作严重失职，对事故的发生负有直接责任。此人已在事故中死亡。,91, 直接

41、责任人：王建东（四川石油管理局钻采工艺研究院定向井研究中心工程师，驻罗家16H井现场负责人），擅自决定卸掉回压阀，导致井喷失控，对事故的发生负有直接责任。被判处有期徒刑五年。,92, 直接责任人：宋涛（川钻12队技术员，负责井队技术管理工作），明知有必须安装回压阀的规定，还安排当班工人拆卸回压阀，工作严重失职，对事故的发生负有直接责任。被判处有期徒刑五年。,93, 主要责任人：向一明（川钻12队副司钻），2003年12月23日下午当班时，违反每起3柱就应灌泥浆1次的规定，违章操作，造成液柱压力下降，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。被判处有期徒刑三年。,94, 主要责任人：肖先素（川东钻

42、探公司地质服务公司录井四小队录井工），2003年12月23日下午当班时，未及时从录井仪上发现连续起钻9柱未灌注泥浆的异常情况，后来发现了也未立即要求钻井工纠正并向值班领导报告，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。被判处有期徒刑三年，宣告缓刑四年。,95, 主要责任人：吴斌（中共党员，川钻12队队长），明知按规定必须安装回压阀，但在发现违规拆卸回压阀的情况后，没有采取措施纠正；井喷失控后，未按有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有害气体浓度，致使无法及时收集井口准确资料和确定点火时间；对起钻过程中未按要求灌注泥浆、长时间修理顶驱后没有下钻充分循环等违规行为监督不力；组织制定的应急预案不

43、完善；对职工安全教育不到位、安全生产责任制不落实等问题监督检查不力，工作严重失职，对事故的发生负有主要责任。被判处有期徒刑六年。,96, 主要责任人：吴华（中共党员，川东钻探公司副经理、总工程师，分管安全生产工作），井喷失控后，作为现场总指挥，在有关人员请示是否采取点火措施时，没有向上级请示就以天太黑、现场情况不明、不安全为由不同意放喷点火；到达现场后未去井场进行实地勘察，也没有按规定组织人员观察井口情况，以致未能及时掌握井口放喷情况并采取点火措施；对川东钻探公司没有将其与川东北气矿签订的安全生产合同下发所属单位执行的情况失察，工作严重失职，对事故危害的扩大负有主要责任。被判处有期徒刑四年。,

44、97, 28名有关人员，被认定对事故发生或事故危害扩大，分别负有主要领导责任（16名）、重要领导责任（7名）、主要责任（4名）和重要责任（1名），追究事故责任并给予行政处分。,98, 鉴于这起事故人员伤亡和损失惨重，造成重大社会影响，国务院决定给予中石油集团分管质量安全工作的副总经理任传俊行政记大过处分，同意接受马富才辞去中石油集团总经理职务的请求。,99,案例15： 江苏 江东化工股份有限公司 放空管断裂 VCM泄放 2002 年3月 由于35KV开关室屋面施工，突遭下雨，雨水漏入开关柜短路跳闸。70m3聚合釜失电，停供冷却水和停止搅拌后，聚合釜超温、超压，导致爆破片泄放，受排气反作用力影响

45、，位于支架处的放空管断裂，造成VCM完全泄放事故。 该放空管位于聚合釜与爆破片之间设置气动蝶阀。但放空管断裂开口部位处于聚合釜与气动蝶阀之间，导致事故期间无法关闭。,100,案例16：西安煤气公司 液化石油气泄漏事故 1998 年3月5日 当日下午，11#球罐（400m3）底部排污阀的上部法兰密封局部失效，出现LPG泄漏险情后，现场采用棉被和麻绳对泄漏部位实施了捆扎封堵，并进行倒罐处置和一支水枪稀释驱气。在不断加厚堵漏层、倒罐已近半的18:45，泄漏的LPG发生闪爆，整个罐区一片火海。先后发生的两次爆炸，将11# 、12# 球罐爆炸撕裂，罐体向东北方向倾斜，引燃7#、8#、9#、10#卧罐（1

46、00m3）和8辆LPG槽车底部。,101,直至3月7日19:05，最后一个燃烧的100m3卧罐火焰熄灭。经安全处置、消防监护和最终确认后，于3月9日12:05结束排险任务。 这起事故，共造成11人死亡，31人受伤。抢险人员达3000余名，奋战近90小时，保住两个1000m3球罐、10个100m3卧罐和两个25m3残液罐,102,针对这起事故的起因教训，2000年1月1日起实施的压力容器安全技术监察规程第37条增加了LPG储存容器应“选取压力等级高于设计压力的管法兰、垫片和坚固件。使用法兰连接的第一个法兰密封面，应采用高颈对焊法兰、金属缠绕垫片（带外环）和高强度螺栓组合”。,103,案例17：

47、金陵石化公司南京炼油厂 汽油罐区爆炸事故 1993 年10月21日 18:15，该厂油品分厂半成品车间无铅汽油罐区发生空间爆炸，引起罐区地面和310#油罐着火，一名操作工及一名途经罐区的手扶拖拉机手先后死亡，大火持续燃烧17个小时最终被扑灭。,104,事故直接原因：本应打开310#罐的出口主控制阀门，但是错误打开311#罐的出口主控制阀门，造成311#罐打出的油进入310#罐之后，在计算机连续报警的情况下，未能引起操作人员的重视，交接班不严格，接班后使得事故状态延续，导致310#罐冒顶外溢，大量汽油蒸气扩散，被驶入的手扶拖拉机排气火星直接引爆。（ 310#罐，容积1万m3，外浮顶结构）,105

48、,案例18：山东黄岛油库 特大火灾事故 1989 年8月12日 9:55，2.3万m3的5#原油混凝土罐突然爆炸起火。 15:00，5#罐内原油突沸而喷溅的油火点燃东南侧37m的4#罐炸飞的罐顶混凝土碎块将相邻30m的1#、2#和3#金属油罐顶部震裂，造成油气外漏。 5#罐喷溅的油火又先后点燃3#、2#和1#罐的外漏油气，引起爆燃，整个建在半山坡上的老罐区陷入一片火海。失控的外溢原油似火山喷发的岩浆，分成三股大火向低处流淌烧去。,106,18:00部分外溢原油沿着地面管沟、低洼路面流入胶州湾。约 600 吨油水形成几条十几海里长、几百米宽的海洋污染带。 事故原因分析，直接原因是由于非金属油罐本

49、身存在的缺陷，遭受对地雷击，产生的感应火花引爆油气。,107,案例19： 高桥石化公司炼油厂 爆燃事故 1988年10月22日 凌晨零时许，该厂小梁山罐区附近违章住人的临时工棚发生爆燃，造成26人死亡，重伤11人，轻伤4人，直接经济损失70.7万元。 该厂油品二车间球罐工段班长张带领操作工陆在号球罐区巡检时，发现914#球罐液面计有“假液位”，两人随即打开914#球罐脱水包排水阀门，然后离开现场。导致大量掺有水分的LPG从脱水包排水阀门经污水池外溢。,108,23:50保安人员发现险情，立即通知张关阀914#球罐排水阀门，并要求他们去污水池查看一下。次日零时许，外溢的LPG蔓延至违章住人的临时工棚内，遇明火发生爆燃。 直接原因：违章作业，导致外溢的LPG遇火爆炸。上海市中级人民法院以刑法第115条(违反危险物品管理肇事罪)，判其有期徒刑3年 重要原因：罐区周围违章搭建工棚并住人。可燃气体检测报警仪，因天热将抽屉拉出而致人为停电停用。,109,案例20：印度博帕尔农药厂MIC泄漏惨案 1984年12月3日 一、事故概况及经过