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1、临时、永久、可回收滤器优化选择,刘建龙,北京大学第四临床医学院,未置放滤器的官司,病例:女49岁，2011年4月5日商场购物时摔伤导致左侧髌骨粉碎性骨折，4月5日于我院行髌骨切开固定术。术后5天同侧深静脉血栓。考虑到下肢手术已完成，可绝对卧床两周再行功能锻炼。未置放滤器，术后10天解大便后胸闷、憋气抢救无效死亡，临床诊断肺栓塞（家属拒绝尸检）,摆脱不了的官司啊,病例二、女性69岁，左侧股骨干骨折术前同侧DVT，置入TrapEase腔静脉滤器 后手术痊愈。两年后右侧股部放射性疼痛。,哈佛报道3%,滤器的地位：很重要、永久使用者有些尴尬,要不要放？滤器的个性化选择,1、面对一个需要置入滤器的病人应
2、该思考的问题： PE对该病人的威胁时间可能多久？ 终身还是暂时，几天还是几个月？ 滤器拦截血栓后能否处理？ 将来的并发症可能有多少？ 2、准备置放的滤器特点：能否取出？多久取出？不能取出如何处理？,病例一、成功的选择,男29岁，髋臼骨折术前 发现DVT,置入滤器后行 骨科手术，术后下腔静脉阻塞。 阻塞原因：拦截成功 滤器置入期：35天,病例二、不恰当的选择,男 25岁，右侧股骨干骨折，术前右侧股静脉DVT 置入可回收滤器后手术，术后两周右髂静脉及下腔 静脉血栓，r-TPA80mg溶栓,2010年度统计：4544例下肢创伤PE零死亡率,滤器类型 临时 可回收 永久 例数 121 56 119 年
3、龄（岁） 16-67（41.98） 36-78（60.16） 53-98（74.75） 置入时间（天） 11-59（20.79） 11-21（14.45） 终生 回收（%） 121（100） 21（37.5） 0 拦截*（%） 52（43.0） 29（51.8） 未统计,急性创伤DVT 968例 置入296例取出142例,临时滤器管理复杂但病人获益巨大,1、拦截大块血栓后处理？ 2、滤器植入后管理？ 3、滤器植入多久-终止滤器治疗时机？ 4、滤器取出时拦截血栓处理？ 5、滤器取出后进一步治疗？,1、较小血栓可随滤器取出,2.下腔静脉残留血栓,3个月复查情况,3.滤器变形,变形原因：1、滤器主体
4、随呼吸向上移 脚肢进入静脉分支？可能出现“疲劳骨折” 2、拦截血栓后血流冲击？ 处理：置入期严密监控，出现严重变形立即终止。如PE风险不能排除，向上提高2CM使滤器形态恢复。,4.严密监控 以防移位（严重移位2.5%）,精确了解左右汇合部，以及下腔静脉直径尽可能将滤器放置低位,5.固定橄榄体皮肤破溃，滤器脱出,原因：囊袋过小？,置入25天,置入时间不详,6、临时滤器取出指征或终止条件,1、血栓抗凝治疗已逾三周 2、动态监测D-二聚体基本恢复正常 3、彩超提示下肢血栓已机化或溶解 4、未发现明确下腔静脉阻塞或下腔静脉造影未 见拦截大于1cm之血栓 5、各种条件致使肢体DVT发生机会已减少 6、监
5、控发现滤器主体严重移位（肾静脉以上）,七、临时滤器的相对禁忌症,1、预期病人短期(3个月）不能摆脱高凝或 PE风险 2、各种原因导致的右侧颈内静脉穿刺受限 3、患有严重心律失常 4、超高龄患者或诱发心梗可能性较大者 5、右侧颈内静脉狭窄或胸出口狭窄,可回收滤器：合并心肺疾患和老年患者的最佳选择,优点：管理方便,回收失败则丧失“临时”初衷,文献,缺点1文献报道回收率约30% 2两周内需回收治疗时间窗窄,我院2010年回收率37.5%,可回收滤器无法回收原因,1.滤器拦截较大血栓，即时处理后仍有血栓残留 2.各种原因导致时间窗内下肢血栓不能稳定 而错过滤器的回收机会 3.由于技术原因无法取出（概率
6、较小）,未必是成熟的结论,1、如PE的风险是暂时的，所选择的滤器就应该是 临时的。 2、熟悉掌握每种滤器的特点，根据不同病因做个性化选择。 3、可以从颈静脉入路取出的滤器能提高取出率。 4、熟练使用“临时性”滤器可适当放宽滤器使用适应症。（预防性使用）,警惕下腔静脉畸形 0.20.5%,1、发生DVT可能性大 2、滤器置入后复发PE,常见下腔静脉畸形分类,下腔静脉缺如（肝段、肾后段缺如等） 左侧下腔静脉 双下腔静脉 肾后段重复畸形 肾前段重复畸形 完全重复畸形 粗大的腰升静脉,病例一,右侧颈内静脉穿刺下腔静脉造影,病例二 双下腔静脉,刘某 女 65岁 右下肢胫骨平台骨折拟行内固定手术，术前下肢静脉造影。,病例三 左髂静脉汇合部位过高,高龄DVT患者 左股静脉穿刺 拟置入永久滤器 下腔静脉形态异常 避免肾静脉阻塞,病例四 滤器如何置放？,多发创伤，双下肢DVT 女 64岁,CTV血管造影,惟愿拨开医疗天空之雾霾 谢谢！,