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1、起搏器现代功能介绍 成都市第三人民医院 成都市心血管病研究所 心脏起搏的历史 缓慢型心律失常（Bradycardia） v1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入 手术在瑞典完成； v1967 年VVI 按需型单腔起搏器問世； v1977 年DDD 双腔起搏器标志着进入生理性起 搏时代； v1980 年第一台植入型心脏复律除颤器(ICD)； v1999 年第一台三腔起搏器问世(CRT)； 起搏器的现代功能 能量管理 生理性起搏 诊断功能 治疗功能 第一部分：能量管理 一、能量输出的自动调整 二、电池的技术革命 一、能量输出的自动调整 1、心室阈值自动管理：自动阈值夺获（SJM）、 阈值管
2、理功能（MDI）、动态夺获控制（BIO） 2、心房阈值自动管理：心房夺获管理（MDI）、 心房夺获确认（SJM） AutoCapture工作原理 Loss of Capture Recovery ACM功能学习：设计背景设计理念功能运作临床研究 理念二：换一种思维，是否可以完全模拟临床医生在术中、术后判断心房阈值的方法？ 归纳临床上测心房阈值的方法： AVB病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； SSS病人：看心房脉冲后的P波，有=夺获； 若有脉冲与P波分离，且P波节律 与自身窦律相似，则为失夺获； 观察起搏心房后R波的频率是否 与起
3、搏频率一致； 经分析后，若病人心房有自身窦律维持（As），则用法； 若病人有自身房室传导（Vs），则用法； 因已能涵盖大部分病人，而法需ER波检出法弃之。所以，ACM不能解决Ap-Vp的病人。 心房夺获管理心房夺获管理 能量输出的自动调整的意义 更安全：心室、心房 更省电：可节省部分电池能量 二、电池的技术革命新型电池 由于起搏装置操作下列功能需要更多电能，所以 改用新型电池技术 vRF（无线遥测功能） v64K（现在最快的程控速度是810K, 64K快，但耗电 ） v患者报警功能 标准起搏器电池（锂-碘电池）不适合RF产品，因 为其产生的化学能不足以支持快速传送电子 标准ICD电池（银氧钒电
4、池）虽然可以满足以上要 求，但体积过大 新型电池 一种专用电池- Quasar (QMR) v“适中”-介于起搏器和ICD电池之间（大小/容量） v由Greatbatch公司为SJM设计制造 v锂作为阳极，银氧钒（SVO）和聚碳一氟化物（CFx）一起作为 阴极 nSVO可以使电子快速移动 n锂和CFx特性近似于起搏器电池 n电流集电器-收集电池内化学反应后电子 并传送它们至电池终端和起搏装置 起搏器的现代功能 能量管理 生理性起搏 诊断功能 治疗功能 第二部分：生理性起搏 传统认识： 生理性起搏器：AAIR、DDDR 半生理性起搏器：AAI、DDD、VVIR 非生理性起搏器：VVI 现代认识：
5、 能模拟窦房结、房室结及室内传导系统的生理功能 提供与静息和活动相适应的心率 保持房内/房间、房室及室内/室间的电、机械活动性同步性 右室心尖部起搏导致的心衰发生率 心衰的风险随着右心室心 尖部起搏比例的增加而增大 在高比例右心室心尖部起搏 的情况下，心衰的风险和AV 是否同步（起搏模式)无关 循证医学指导下的优化心室起搏策略 保护同步性：能够保持正常电激动和机械收缩协调性的最 佳起搏位点在心房 v减少不必要的右室起搏比例 防止不同步：能够维持心室收缩协调性的最佳起搏位点是 v选择生理性起搏部位 恢复同步性：针对已经存在的异常电激动和机械收缩不协 调，最佳的起搏位点位于冠状静脉 vCRT双室同
6、步治疗 生理性起搏模式 鼓励自身窦房结下传 鼓励自身房室结下传 没有自身房室结传导的病人，设置最优的 AV DELAY 一、鼓励自身窦房结下传 滞后功能 带自动搜索功能的频率滞后（SJM)、重复频率滞 后和扫描频率滞后（Bio)、窦性优先（MDT）、 精确的心房起搏（VIT） 带搜索的频率滞后 200150 VP PVI AEI AVAVAVVP AVAV 200200150 200200 5 分钟 二、鼓励自身房室结下传 心室起搏管理(MVP) AAIsafeR search AV/ search AV+ 心室自身优先功能（VIP） 休息频率 1、MVP基于心房起搏的双腔模式， 不同于AV搜
7、索和滞后功能 传导检查失败 增加检查间期 (1, 2, 4, 8, minutes up to 16 hours) DDIR 无传导 AV传导检查 AAI(R) DDD(R) One Cycle AAI(R) Initialize 通过传导检查 AT/AF Episode 心室备用起搏 v在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏 v在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms发放 v应用程控的心室振幅和脉宽 V S A S V P A S A S V S A S V S A S A-A Escape 80ms MVP运作细节 转换为DDD(R)标准: 最近4个A-A间期中有2个无传导的VS
8、事件 A S V S A S V S A S A S V P A S A S V P A S V P 无AV传导无AV传导 DDDR 在预定的AP 后80 ms心 室备用起搏 在预定的AP 后80 ms心 室备用起搏 程控的 SAV delay MVP运作细节 AV 传导检查 (1 beat) v在一转变为DDD(R )发生后，按设定每1, 2, 4, 8 min. . . 直至 16 hrs v临时性应用 AAI(R) 时间间期去监测一个A-A间期中传导的VS v通过传导检查发现有无VS发生, v如果有VS出现，模式从 从DDD(R) 转为 AAI(R) DDD(R) 转换为AAI(R) A
9、 S V P V S A S A S V P A S V P V S A S A S V P V S A S A S V P A S V P V S A S DDD(R) A S V P V S A S A S V P A S V P V S A S A S V P V S A S A S V P A S V P V S A S DDD(R) One Cycle AAI(R) Switch to AAI(R) MVP运作细节 如果设定的传导检查，没有发现传导的VS 模式回到 DDD(R) 下一个设定的传导检查发生在2x 前个时间间期 (1, 2, 4 min. . . 16 hrs) AV 传
10、导检查失败 V P V P V P A S A S A S A S A S A S A S A S A S A S V P DDD(R) One Cycle AAI(R) DDD(R) No AV Conduction MVP运作细节 MVP 和 AT/AF 模式转换 传导检查失败 增加检查间期 (1, 2, 4, 8, minutes up to 16 hours) DDIR无传导 AV传导检查 AAI(R) DDD(R) One Cycle AAI(R) Initialize 通过传导检查 AT/AF Episode 存在自身房室传导 或一过性房室传导 阻滞 持续房室传导阻滞 房 性 心
11、动 过 速 2、AAIsafeR 与MVP工作原理相似 起搏器以AAI模式工作，同时起搏器感知心房、 心室电活动 发生AVB，起搏器自动转换为DDD工作模式 房室传导恢复正常，自动转换为AAI工作模式 2、自动AV搜索功能 Search AV 2、Search AV+ 搜索功能较Search AV更强，可更小化右心室起 搏 Relia / Sensia / Versa / Adapta EnPulse系列起搏器 中应用的Search AV+算法 将AV间期从150ms延迟最多可至600ms，使心室 起搏比例更大程度降低 4、心室自身优先功能（VIP） VIP ( ventricular int
12、rinsic preference) v圣犹达Victory、Zephyr起搏器中的新功能 v提供强大的收索功能，更加灵活地鼓励自身 传导、减少不必要的右室起搏比例, v最大限度在安全的基础上延长AV间期，绝不 漏搏！ VIP工作原理 由于搜索到R波，激活VIP 开始搜索 5、自动休息频率 工作原理: v 起搏器自动收集7天的数据, 每30秒取一次样, 以确定活动变化阈 值 v 患者休息或静坐15-20分钟时,自动将起搏频率降低到休息频率 活动量 活动变化阈值 恢复到基础频率或传感器频率 临床益处: v 自动基于感应到的病人活动水平工作,更生理 v 患者可以不受时间和跨时区旅行的限制 三、AV
13、优化(房室阻滞者） 适合所有DDD和CRT病人 优化的AV间期 v使心室充分充盈 CRT病人还应VV间期优化 PQT P R1 R2R1 R2 Q T P 心室 舒张 心房 收缩 心室收缩 心室 舒张 心房 收缩 心房收缩心室收缩 P P 双室起搏 P 心房收缩心室收缩心室收缩 心室 舒张 心室 舒张 心房 收缩 心房 收缩 充盈时间最大化 优化收缩性能 收缩前期最小化 不恰当不恰当AVAV的结果和优化的结果和优化AVAV间期的作用间期的作用 TT AV过长的结果： v心室充盈不足 v收缩期前二尖瓣反流（舒张期反流） v二尖瓣返流增加左心房和肺循环的压力，导致左心房 扩张，使易患房颤 AV过短
14、的结果 v心房还在收缩时心室就开始收缩，减少心室充盈压； 使左房压增加，引起起搏综合症 不恰当AV的结果 腔内心电图根据腔内心电图根据P P波宽度来评估房间传导时间波宽度来评估房间传导时间 QuickOptQuickOpt根据测试值来计算根据测试值来计算AV/PVAV/PV间期间期 目的目的: :左房收缩后二尖瓣关闭左房收缩后二尖瓣关闭, ,使前负荷最大化使前负荷最大化 SAV= As(SAV= As(感知到的感知到的P P波波)+30)+30或或60 ms60 ms 目的目的: :让心室有足够时间充盈让心室有足够时间充盈 SAVopt = AS + D D = 30 or 60 msAS S
15、AVopt QuickOptQuickOpt自动间期优化原理自动间期优化原理 PV = P波宽度 + AV = PV + 50ms QuickOpt PV/AV 间期 A IEGM 时间 P A IEGM 时间 AS AP 检测窗口 AE PE 起搏 心房感知测试 心室感知测试: 自身除极项 (D) RV IEGM RV QRS LV IEGM 时间 LV QRS T 峰值检测窗口 D = RLV RRV 心室感知测试 时间 RV起搏 时间 LV IEGM 时间 QRS T 起搏RV 感知LV 峰值检测窗口 起搏钉 IVCD e =e = IVCD_LR IVCD_LR - - IVCD_RL
16、IVCD_RL RV起搏与LV起搏测试：修正值 (e) VV = 0.5 0.5 ( + e )( + e ) 心室起搏测试 PV = P波宽度 + = 55ms + 60ms = 115ms 120ms (P 66,000人 次的随访量 v逐年增多的植入病人，需要有效的随访管理和 管理工具 传统随访模式渐显不足 需要定期到医院随访（ 23次/年） 不能及时发现问题、解决问题（两次随访间歇） v可能错过最佳治疗时机 v对于早期无症状的问题患者，尤其存在安全隐患 随访依从性较差 v远离随访中心、交通不便利 v随访成本过高（交通成本、食宿成本、家人陪同等） 资源浪费 v研究显示，67%随访正常，随
17、访占用病人和医生时间 现有远程监测系统 国内率先 上市 Home Monitoring: 数据传输触发机制 Service Center Service Center 2、特定事件触发 1、定时传输 先进性能，源自创新 Pioneers in the field of telecardiology BIOTRONIK Home Monitoring 数据 网络传 输 BIOTRO NIK信息 处理中心 网络浏览 监测数据 植入带有 Home Monitoring 功能的植入 装置 患者用移动发 射器: Cardio Messenger 99的事件记录在5分钟之内传输完成，随时，安全，高效 Re
18、mote Monitoring Old vs. new 远程监测时代的来临 起搏器的现代功能 能量管理 生理性起搏 诊断功能 治疗功能 第四部分：起搏器的治疗功能 预防和终止起搏介导性心动过速 预防血管迷走神经性晕厥 治疗肥厚梗阻性心肌病 减少和终止房颤、房扑，稳定心室率 治疗心衰 1、起搏器介导的心动过速 仅发生于DDD或 VDD模式(单通导线) Affinity VDR 警觉期内被感知 到的P波引起起搏 器心房跟踪和心室 起搏 #10 Avg VP Or A-sense Delay 200 200 自动检测和治疗PMT的功能 A Pace Internal 2、预防血管迷走神经性晕厥 频率
19、骤降反应（Rate Drop Response, RDR） 下限频率识别 骤降识别 同时发生和/或两者之一 RDR功能的程控 3、预防房颤起搏 持续动态的超速心房起搏（DAO） 心房优先（APP) 模式转换后超速起搏（PMOP） 房早后反应(PPR） 房早抑制 运动后反应 心房突发起搏 AF Suppression PP 超速起搏频率 起搏频率 起搏频率 PP 超速起搏频率 频率恢复 Atrial preference pacing Post Mode Switch Overdrive Pacing (PMOP) Conducted AF response 管理早期复发性房颤（ERAF）减少房
20、性心律失常时，不规则心 室率引发的症状 APP使心房起搏百分比最大化从而维持稳定的起搏位点， 以避免异位早搏触发房性心律失常 AT/AF预防 心房节律控制治疗 房早后反应（Post-PAC Response） v目标： n通过控制一次房早后最初两次心跳，消除房早后长间隙 进而阻止房性心动过速事件的发生。 v方法： n提供房早联律间期（指上一次心房感知与房早之间的间 期）向潜在的生理性频率平稳过渡 n对存在较长的房早联律间期的房早，心室跟踪 n在PAC后的第一跳心室逸搏间期由于跟踪会缩短，或因为 插入一个心房再同步起搏而延长 心房节律控制治疗 房早抑制（PAC Suppression） v目标：
21、 n通过减少房早而阻止房性心动过速事件的起始 v方法： n在房早基础上增加起搏频率15 min-1 ，并持续 600 跳 n正常的窦性节律提示已被成功阻断 心房节律控制治疗 运动后响应（Post-Exercise Response） v目标： n在运动后限制心房频率下降。运动后心房频率下降太快 会导致不应期离散，对于那些易感患者容易引发房颤事件 v方法： n在运动期间，逸搏频率缓慢地向稍低于起搏器的生理性 频率靠近。运动后响应下降阻止运动后频率太快下降 心房节律控制治疗 房颤后反应（Post-AF Response） v目标： n阻止房颤事件结束后即刻发生房性心动过速的复发 v方法： n在房颤事件后提高起搏频率至程控值，并持续 600 跳 n房颤后反应在一个确定的房颤事件时是不工作的 心房突发起搏(Atrial Burst Pacing) 心房突发起搏可以终止房性心动过速 通过程控一个高于自身房率的心房脉冲频率,可以终止房性心动过速 期间VOO备份起搏会激活,防止高度AV阻滞患者可能出现的心率过低 总 结 能量管理：增加安全性，延长起搏器寿命和完善 起搏功能 生理性起搏 ：鼓励自身窦性激动、减少右室起搏 ，选择优化的AV间期 诊断功能：为病人和医生提供了方便 治疗功能：为部分提供了更多治疗手段