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1、循证和规范 STEMI指南更新及解读,上海市胸科医院 上海交通大学附属胸科医院 方唯一,在过去的20年中，尽管存在着老龄化、肥胖、糖尿病等发病率不断增加的问题，但全美国急性心肌梗死的住院死亡率却显著下降了24.2%，这得益于20年来美国医学界的不断努力和对于指南的不断更新和遵从。 USA Today 2010.7.7,3,1990 ACC/AHA AMI R. Gunnar,1994 AHCPR/NHLBI UA E. Braunwald,美国急性心梗指南的更新,2009 Upd ACC/AHA STEMI/PCI F. Kushner,ACC/AHA指南更新的要点,抗血栓药物的规范化应用；
2、STEMI 的规范化管理； PCI 策略的规范化选择 ；,抗血栓药物的规范化应用 GP IIb/IIIa抑制剂再评估； 噻吩吡啶类药物使用更新； 新型抗凝药物；,GP IIb/IIIa 抑制剂再评估,GP IIb/IIIa 抑制剂再评估,2004及2005指南中，推荐阿昔单抗在STEMI的直接PCI中尽早使用（IIa，B） 最新ACC指南：对于STEMI患者不推荐在直接PCI时常规使用GP IIb/IIIa抑制剂； 对于血栓高负荷的患者使用GP IIb/IIIa抑制剂可能使患者获益；,FINESSE 研究,FINESSE研究中，STEMI患者PCI同时使用GP IIb/IIIa抑制剂并没有减少
3、事件的发生，但增加了出血并发症。,ON TIME 2 研究,PCI术后ST段回落（左为替罗非班，右为安慰剂） 大剂量替罗非班仅改善PCI术前及术后1小时ST段回落，出血时间，timi血流及30天联合终点无差异。,p=0.003 3.6 4.6mm 4.8 6.3mm,ON TIME 2 研究,BRAVE 3 研究,复合终点（死亡，MI，TVR）及出血事件均无差异,噻吩吡啶类药物使用更新,普拉格雷及相关试验：TRITON 研究,3543名STEMI患者中，普拉格雷明显降低30天主要事件（6.5% vs 9.5%） ，此趋势延续至15月的随访结果。,普拉格雷及相关试验：TRITON研究,普拉格雷增
4、加了出血风险，无论TIMI大出血还是致死性出血均比对照组明显增加。,普拉格雷 在ACC/AHA指南中，对于直接PCI的STEMI患者，推荐普拉格雷60mg负荷； 术后每日10mg维持一年以上； 对于裸支架或药物支架均建议维持一年以上；,CABG患者 2004年指南，CABG术前停用氯吡格雷57天； 指南更新：CABG术前停用氯吡格雷5天，普拉格雷7天；,合并脑血管疾病的患者 2004年指南中尚无明确规定； MATCH研究：合并TIA或高危卒中的患者，双联抗血小板治疗较单独使用氯吡格雷未能明显减少终点事件，但增加出血； 指南更新：TIA及卒中患者PCI治疗应权衡风险/获益； 不推荐使用普拉格雷作
5、为双联抗血小板药物；,新型抗凝药物比伐卢定,新型抗凝药物比伐卢定,2004年指南中，比伐卢定可应用于先前已使用肝素的患者（I类，C）； 指南更新中，比伐卢定可作为PCI术中维持使用的 抗凝药物（I类，B）； 接受直接PCI术的STEMI患者，即便存在高危出血风险，比伐卢定仍可作为推荐药物（IIa，B）；,HORIZONS-AMI 研究,单独使用比伐卢定与肝素+GP IIb/IIIa对比，30天随访提示比伐卢定组显著减少MACE事件（死亡、MI、TVR及卒中）,HORIZONS-AMI 研究,30天随访，比伐卢定组出血事件显著减少。,HORIZONS-AMI 研究的意义和不足,设计不足： 两组中
6、各有2/3的患者随机前使用过肝素治疗； 约40%患者术前未进行600mg氯吡格雷负荷； 比伐卢定在STEMI患者直接PCI中仍显示出出色的有效性和良好的安全性；,STEMI 的规范化管理,转运选择和区域系统建立； 急性期血糖管理；,转运选择和区域系统的建立,转运选择和区域系统建立,2007年STEMI指南：易化PCI仅适用于高危患者、考虑在90分钟内无法介入及低危出血患者中进行（IIb，C）；补救性PCI风险/获益待评估； 指南更新：早期无法介入的高危STEMI患者，溶栓后即刻转运，无需等待血管是否再通（IIa，B）； 低危患者也可考虑此策略（IIb，C）； 不沿用易化或补救PCI的概念；,C
7、ARESS-in-AMI研究,600例STEMI患者，75岁以下 1项以上高危因素（广泛ST抬高、新发左束支、既往心梗、EF0.35、Killp II级以上） 均就诊于无PCI条件的中心； 均接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、抗凝及抗血小板治疗； 随机分为立即转运和标准治疗组（包括补救PCI治疗）；,CARESS-in-AMI 研究结果,立即转运组明显缩短溶栓-PCI时间，30天时主要终点明显减少（4.4% vs 10.7%，P=0.004）。,高危STEMI患者，溶栓后即刻PCI比补救PCI或保守治疗效果更好！,TRANSFER-AMI 研究,1059名STEMI患者； 发病12小时内就诊于无PC
8、I条件医院； 存在一项以上高危因素； 标准剂量替奈普酶治疗； 标准抗凝/抗血小板治疗； 随机分为立即转运和标准治疗组（包括补救PCI）；,TRANSFER-AMI研究,立即转运组溶栓-PCI时间缩短，30天主要终点明显减少（11.4% vs 17.2%，P=0.004），两组间出血无差异。,转运选择和区域系统建立,建议区域内建立合理的STEMI救治系统； 建立急救中心，无法行PCI的医疗中心，可行PCI的医疗中心间的协作； 对于高危患者、起病4小时以上、高危出血、转运时间短的患者适合转运； 对起病时间早、出血风险小的患者适合就地溶栓；,转运选择和区域系统建立,完善网络，加强合作，分类转运，实现
9、早期再灌注；,急性期血糖管理,急性期血糖管理,2004年指南中，建议对血糖升高的STEMI患者行胰岛素治疗，有并发症患者（I类），无并发症患者（IIa）； 指南更新：强化降糖作用不确定，无论是否存在并发症，伴有血糖升高的STEMI患者均应接受胰岛素为基础的降糖策略，可将血糖控制在轻度升高的范围似乎更合理，同时避免低血糖（IIa，B）；,NICE-SUGER 研究,6104名ICU重症患者； 分为强化降糖（81108mg/dl）和保守降糖（180mg/dl）两组； 研究并非针对STEMI患者；,NICE-SUGER 研究,强化组死亡27.5% vs 保守组死亡24.9%，P=0.02； 低血糖发
10、生：强化组6.8% vs 保守组0.5%，P=0.001； 强化降糖组死亡率增加26%，并显著增加低血糖的发生率；,PCI的策略,血栓抽吸治疗； STEMI的支架选择；,血栓抽吸治疗,血栓抽吸治疗,指南更新：STEMI的直接PCI中，血栓抽吸是合理的（IIa，B） 血栓高负荷，发病时间短的患者可能获益更多；,TAPAS 研究,1071例STEMI患者； 随机分为血栓抽吸和传统治疗，支架多为裸支架，均接受充分抗栓药物治疗； TIMI 01级血流：血栓抽吸组 17.1% vs 传统治疗组26.3%，发生率明显减少； 30天MACE事件无差别； 1年后MACE事件血栓抽吸组小于传统治疗组；,EXPI
11、RA 研究,175例STEMI患者，TIMI血流01级； 血栓抽吸组TIMI血流明显改善，心梗面积缩小，ST段回落更快；,STEMI的支架选择,STEMI 的支架选择,既往指南：倾向裸支架； 指南更新：在STEMI的介入中，药物支架或可代替裸支架（IIa，B）；,STEMI 的支架选择,马萨诸塞注册研究：DES组死亡率降低； 荟萃分析：DES与BMS两组间死亡、MI及支架内血栓无差异； HORIZONS研究：一年内MACE无差异，但DES组TVR明显降低；,STEMI 的支架选择,在支架的选择上，充分考虑患者的个体情况； 临床高危（如糖尿病）或病变高危（如长病变、小血管等）患者更多从DES中获益； 长期使用双联抗血小板治疗；,