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1、 外感发热的范畴 此处指呼吸道感染所引起的发热 ； 全呼吸道上、中、下； 不仅仅指上呼吸道感染所引起。 病毒性，或细菌性，或混合性。 外感发热的范畴 以外感论发热恶寒； 寒重热轻； 寒热并重； 寒轻热重； 只热不寒。 表证和解表的本质 是什么？ 表证-发热恶寒 （寒短热长，重在清热） 解表-清除发热 解表-清除恶寒 炎症汤炎症的外周介质 恶寒发热的形成 关于寒热的治则治法 寒者热之、热者寒之 热因热用、寒因寒用 用热远热、用寒远寒 真热假寒、真寒假热 治热以寒，温以行之 治寒以热，凉以行之 几个解表清热方剂的评价 葱豉汤 桂枝汤 小柴胡汤 败毒散 麻杏石甘汤 二个方剂的启示 羚角钩藤汤 桂苓甘
2、露饮 葱豉汤的诞生 （肘后方卷二） 组成：葱白1虎口，豉1升。 主治：伤寒初起，头痛身热，脉浮大。利兼吐逆及呕者； 妊娠热病；服乳石，固食仓米臭肉发动者；酒病。 用法用量：上以水3升，煮取1升，顿服取汗。 不汗复更作，加葛根2两，升麻3两，水5升， 煎取2升，分再服，必得汗； 若不汗，更加麻黄2两，又用葱汤研米2合， 水1升，煮之，少时下盐、豉，后纳葱白4物， 令火煎取3升，分服取汗。 各家论述：医方集解：此足太阳药也。葱通阳而发汗， 豉升散而发汗，邪初在表，宜先服此以解散之。 通脉四逆汤-伤寒论 组成：甘草2两（炙），附子（大者）1枚（生，去皮，破8 片），干姜3两（强人可4两）。 功效：回
3、阳通脉，散阴胜寒。 主治：少阴病，阴盛隔阳。下利清谷，里寒外热，反不恶寒 ，手足厥逆，脉微欲绝。 用法用量：上以水3升，煮取1升2合，去滓，分温再服。其 脉即出者愈。 加减：面色赤者，加葱9茎； 腹中痛者，去葱，加芍药2两； 呕者，加生姜2两； 咽痛者，去芍药，加桔梗1两； 利止脉不出者，去桔梗，加人参2两。 白通加猪胆汁汤-伤寒论 组成：葱白4茎，干姜1两，附子1枚（生、去皮、破）8片， 人尿5合，猪胆汁1合。 主治：少阴病，阴盛格阳，下利不止，厥逆无脉， 面赤干呕而烦躁；及寒湿腰痛;久坐湿地伤肾， 肾伤则短气腰痛，厥逆下冷，阴脉微者; 少阴中寒，阴盛格阳，热药相拒不入。 用法用量：以水3升
4、，煮取1升，去滓， 纳胆汁、人尿，和令相得，分2次温服。 若无胆亦可用。 究竟是什么发挥退热作用？ 退热的本质是-辛味 与中药的寒热属性无关 寒热是药理结果、是药效， 而非机理 激动剂 中药作用 TRPV1激动剂 温里药干姜、花椒、 胡椒、吴茱萸 逆转TRPA1活化 引起的冷痛，发挥 散寒止痛作用 TRPA1激动剂 菊花、蝉衣、芥末油 、肉桂醛 交叉脱敏TRPV1 ，发挥清热作用 TRPM8激动剂 薄荷交叉脱敏TRPV1 ，发挥清热作用 已知的热敏通道激动剂 已知的TRPV1激动剂 生姜、干姜（比生姜强20-300倍）、大蒜、 葱、洋葱、辣椒、白芷、全蝎、蜈蚣、菊 花、豆蔻、百里香、丁香、牛至
5、、樟脑、 吴茱萸、胡椒、荜茇 等。 在中国生产的风油精、万金油中发现。 风油精、万金油是经典的止痛止痒药。 理解脱敏-连续8次，每次5秒给药。 b可以看出，图形迅速缩小，表明电流明显减少，脱敏迅速 足够量的含有 TRPV1激动剂 的温热药 富含感觉神经 的炎性组织 温 热 感脱 敏 TRPA1通道 不再受该寒通道 的激动剂（比如 引起神经炎性冷 痛的缓急肽）的 活化 散 寒 效 应 致 敏 脱 敏 辛 味 中 药 的 退 热 原 理 极高剂量 常规剂量 常规剂量脱敏剂量 全身降温 引起数天的内热 （所谓Tb）升高 慢性抗热能力下降 抗寒能力下降 热 敏 感 性 增 加 短期升热效应 干 姜 （
6、极高剂量） 干 姜 生 姜 干姜（少量） 干 姜 （脱敏剂量） 全身降温 引起数天的内热 （所谓Tb）升高 慢性抗热能力下降 抗寒能力下降 热 敏 感 性 增 加 短期升热效应 TRPV1拮抗剂 （自然界似乎没有，大剂 量干姜相当于本效应） Structural model of RTX (A) and capsaicin (B) interacting with transmembrane helices TM3 and TM4 of TRPV1. Gavva N R et al. J. Biol. Chem. 2004;279:20283-20295 2004 by American So
7、ciety for Biochemistry and Molecular Biology 辛味中药作用的靶位 关于寒热的治则治法 寒者热之、热者寒之 热因热用、寒因寒用 用热远热、用寒远寒 真热假寒、真寒假热 治热以寒，温以行之 治寒以热，凉以行之 为什么是姜、葱？ 时间和加热破坏。 表证和解表的本质 表证-发热恶寒 表证的本质是一种警戒。 解表-清除发热、清除恶寒 解表的本质是阻断警戒，“重 启”报警系统。 不难理解其他方剂 桂枝汤 小柴胡汤 败毒散 麻杏石甘汤 桂枝汤 组成：桂枝3两（去皮），芍药3两，甘草2两（炙）， 生姜3两（切），大枣12枚（擘）。 功效：解肌发表，调和营卫，实表散邪
8、，滋阴和阳。 主治：外感风寒，汗出恶风，头痛发热，鼻鸣干呕， 苔白不渴，脉浮缓或浮弱；杂病、病后、妊娠、 产后等见时发热，自汗出，微恶风，属营卫不和者。 现用于感冒、流行性感冒见上述症状者。 用法用量：若不汗，更服依前法，又不汗，后服小促其间 ， 半日许令3服尽。若病重者，1日1夜服，周时观之 。 服1剂尽，病证犹在者，更作服，若不汗出， 乃服至2-3剂。 小柴胡汤 前人之述备也。略谈。 组成：柴胡半斤，黄芩3两，人参3两， 半夏半升（洗）， 甘草（炙）3两（切）， 生姜3两（切），大枣12个（擘）。 关于大枣。 败毒散 组成：柴胡、前胡、川芎、枳壳、羌活、 独活、茯苓、桔梗、人参、甘草 功效
9、：解毒。 主治：憎寒壮热而无汗，头项强痛，肢体酸痛 。 风寒犯肺，肺气不宣，故鼻塞声重， 咳嗽有痰。胸膈痞满，舌苔白腻，脉浮 。 用法用量：生姜、薄荷为引。 败毒散与流感 四大症：发热、咳嗽、疲劳、疼痛 四症皆重。 麻杏石甘汤 （以小儿肺炎为例） 组成：麻黄4两（去节），杏仁50个（去皮尖）， 甘草2两（炙），石膏半斤（碎，绵裹）。 功效：清宣肺热平喘。主治：邪热壅肺，发热喘急 ， 烦渴，汗出，苔黄，脉数。 现用于肺炎、猩红热（烂喉痧）、过敏性哮喘等。 用法用量：上以水7升煮麻黄，减2升，去上沫， 纳诸药，煮取2升，去滓，温服1升。 用药禁忌：脉浮弱、沉紧、沉细，恶寒恶风， 汗出而不渴者，禁用
10、。 特征：内外热并重 对内外的理解陷入困惑， 一定要准确理解内外的相 对性。 内外热的转化。 更年期的热、虚劳的热。 小儿外感发热处理的相关技巧 口服药： 服药技巧如桂枝 汤法， 少量多次，50毫升/次； 物理降温法： 冰水还是温水？措施； 衣着： 减衣的困惑； 与激素降温法的对照； 预测降温时间与信心。 二个方剂的启示 羚角钩藤汤 桂苓甘露饮 二方的启发是麻杏石甘汤的加减法 关于桑菊饮、银翘散 咽痛问题与局部敏化。 女 4岁 2015年3月14日 午后畏寒发热2天，退热药，退而复升， 来时体温39.5度，无咳嗽、头痛、无身 体疼痛。 舌淡，薄白苔，脉沉细。 麻黄6 细辛3 制附子10 1剂愈。 男 43岁 2015年1月10日 骨髓增生异常综合症，高热39.5-40度3 天，无关节肌肉疼痛，精神可，饮食可 ，大小便无异常，口不渴，口腔溃疡， 抗生素、激素治疗发热不退。 制附子30 干姜30 炙甘草20 一剂愈。 男 32岁 2013年7月24日 咳嗽、黄痰并发热（体温38.5-39.5）、 口渴、全身疼痛1周，在外静脉用抗生素 无效。 刻诊，舌稍红，薄黄苔，脉细数。 麻杏石甘汤加味2剂。 一剂热退身凉，只是还有些咳嗽。