《休克病人护理》PPT课件.ppt

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1、外科护理学 休克病人的护理,中国航天科工集团公司培训中心 于 杨,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,课堂目标,熟悉休克的病因和分类、病理生理、临床表现和治疗原则。,1,掌握休克病人的护理评估、护理诊断和护理措施。,2,熟悉休克的预防方法。,说明休克的病情观察要点、监测方法及其意义,5,护理工作中表现出高度的同情心和责任心。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克（shock）是机体受到强烈致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。,休克的概念,中国航天科工集团公

2、司培训中心,外科护理学 0909,休克分类,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,病因分类,1.低血容量性休克（Hypovolemia Shock） 创伤性休克（Traumatic Shock） 2.感染性休克（Septic Shock） 3.心源性休克（Cardiogenic Shock） 4.神经源性休克（Neurogenic Shock） 5.过敏性休克（Anaphylactic Shock）,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,外科最常见休克类型,大量失血失液（如肝脾破裂、大面积烧伤等）,综合作用（如骨折、挤压伤等）,致病菌释放内毒素、外毒素（如急性重症胆

3、管炎、急性胰腺炎）,（1）低血容量性休克 （2）创伤性休克 （3）感染性休克,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,始动因素分类,低血容量性（Hypovo1emic） 心源性（Cardiogenic） 阻塞性（0bstructive） 肺动脉栓塞（Pulmonary Embolism） 压迫性（Compressive） 主动脉瘤（Aortic Anerysm） 特点：血流低动力学综合症 4.分布性（Distributive）休克 例子：感染性休克，脊髓性休克 机理：外周血管扩张血管床容量回心血量 特点：血流高动力学综合症,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,血流动

4、力学分类,较多见,而且特征性的是感染性休克。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,微循环障碍,病理生理变化,缺血,淤血,凝血,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,微循环痉挛期表现,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,微循环扩张期表现,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,病理生理变化代谢变化,葡萄糖以无氧酵解供能，ATP生成减少；钠-钾泵功能失常，细胞外液减少，细胞肿胀、变性和坏死。 胰高血糖素生成增多，高血糖； 抗利尿激素和醛固酮分泌增多； 代谢性酸中毒、氮质血症； 细胞的损伤（细胞膜、线粒体、溶酶体的变化），细胞器破坏释放细胞自

5、溶和组织损伤的水解酶分解组织蛋白产生多种活性肽，加重休克。 细胞凋亡。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,病理生理变化各系统器官继发性损害,多系统器官功能衰竭（multiple system organ failure，MSOF）,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,肺,肺充血水肿、出血、肺不张，肺泡内透明膜形成及肺毛细血管内微血栓形成，称为休克肺，属于成人呼吸窘迫综合征（ acute respiratory distress syndrome， ARDS)）之一。 以上病理变化可引起肺的通气障碍，弥散障碍，肺泡通气/血流比例失调，进行性低氧血症和呼吸困难，从

6、而导致急性呼吸衰竭，甚至死亡。约1/3休克病人死于休克肺。 发生机制与休克动因通过补体白细胞氧自由基损伤呼吸膜有关。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,肾,各种类型休克均有尿量减少，肾皮质缺血，肾小管坏死，常伴发急性肾功能衰竭 (acute renal failure，ARF) ，称为休克肾。 临床表现为少尿或无尿、水中毒、氮质血症、高钾血症及代谢性酸中毒。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,心,休克时血压降低及心率加快使心室舒张期缩短，导致冠状动脉灌流量减少和心肌供血不足；交感-肾上腺系统兴奋，引起心率加快和心肌收缩加强，导致心肌耗氧量增加，加重了心肌缺氧

7、；酸中毒、高钾血症、细菌毒素、心肌抑制因子、心肌内DIC形成等，均可使心肌受损、收缩性减弱，出现心力衰竭。 休克持续时间越久，心力衰竭越严重，预后越差。心力衰竭是休克病人的三大死因之一。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,脑,休克时血压降低，脑灌注压和脑血流下降，出现脑缺氧，丧失对脑血流的调节作用，因此，可出现脑水肿和颅内压增高等病理改变。病人可表现出各种程度的意识障碍。 肝 休克时肝缺血、淤血常伴有肝功能障碍，微血栓形成，肝小叶中心区坏死，网状内皮细胞受损，解毒能力减弱，产生内毒素血症，同时乳酸不能转化为葡萄糖或糖原，加重了代谢紊乱和酸中毒，这些改变都促使休克恶化。严重病人

8、可有黄疸、酶谱升高、肝昏迷等表现。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,胃肠道,休克时胃肠因缺血、淤血、缺氧和DIC形成，肠壁水肿，消化腺分泌抑制，胃肠运动减弱，粘膜糜烂，形成应激性溃疡（stress ulcer），肠道细菌大量繁殖，肠粘膜屏障功能严重削弱，大量内毒素甚至细菌可以入血，从而使休克加重。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克的临床分期与病理变化的对应关系及表现,临床分期,病理变化,尿 量,皮肤粘膜,脉 搏,血 压,休克前期,休克期,休克晚期,微循环痉挛期,微循环扩张期,微循环衰竭期,苍白、湿冷,花斑、冰冷,瘀点、瘀斑,速，100次/分以下,细速

9、， 120次/分,摸不清,变化不大 脉压缩小,血压下降 脉压更小,测不到,30ml/h,更少或无尿,无尿,神志变化,清楚， 烦躁不安,尚清楚， 表情淡漠,意识模糊， 昏迷,20%( 800ml),2040% (8001600ml),40%( 1600ml),代酸,DIC MSOF,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,感染性休克的临床表现,低动力型表现为冷休克，病人体温降低、烦躁不安、神志淡漠或嗜睡、面色苍白、皮肤湿冷且发绀呈花斑样、脉搏细速、血压降低、脉压缩小、尿量骤减。 高动力型表现为暖休克，病人神志清楚、面色潮红、手足温暖、血压下降、脉搏慢而有力。但到晚期也可转变为冷休克，

10、甚至心力衰竭、外周血管瘫痪而成低排低阻型休克。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,实验室检查： 周围血检查：红细胞计数、血红蛋白值、红细胞比积等 动脉血气分析：PaCO2、PaO2 血浆电解质：K、Na、Cl 肾功监测:血尿素氮、尿比重、尿常规 DIC监测：血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原含量、3P试验等,辅助检查,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,影响学检查 1.X线检查：摄片或透视，对判断是否因骨折、气胸、血胸、空腔脏器破裂等而引起休克有意义。 2.CT检查：对判断是否为实质性脏器破裂引起的休克，或有无颅脑损伤有价值。 3.超声波检查：对判断是否为感

11、染、实质性器官损伤等导致的休克有帮助。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,中心静脉压测定,中心静脉压（CVP）：右心房及胸腔内上、下腔静脉的压力。 正常值：512cmH2O,血流动力学检查,测压计,三通,输液通路,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。 只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。 防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。 以平卧位测压为宜，病

12、人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,CVP测量注意事项,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,肺毛细血管楔压（PCWP）测定： 反映肺循环、左心房和左心室的压力。 正常值：0.82.0kPa,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克的治疗原则,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克治疗紧急救治,（1）处理

13、原发伤：对创伤的病人，应做包扎、固定、制动、止血。常用的止血方法为局部压迫法和结扎止血带法，必要时使用抗休克裤（military antishock trousers,MAST）止血。 （2）保持呼吸道通畅：解开衣领，使头部仰伸，清除呼吸道分泌物或异物。给氧，必要时行气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助呼吸。 （3）安置休克卧位：安置病人于头和躯干抬高2030，下肢抬高1520卧位，以增加回心血量。 （4）其他措施：如镇静止痛、保暖，如为烧伤可口服淡盐水或烧伤饮料。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,抗休克裤的应用,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,错误方法,

14、正确方法,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,补充血容量是治疗休克最基本和最首要的措施，也是纠正休克引起组织低灌注和缺氧状态的关键。 原则是及时、快速、足量。 在连续监测血压、CVP和尿量的基础上，估计和调整补液量。 常用液体为晶体液和胶体液。一般先输注扩容作用迅速的晶体液（如等渗盐水、平衡盐溶液），再给予扩容作用持久的胶体液（如低分子右旋糖酐、代血浆、血浆、白蛋白），必要时输注全血 或红细胞等。 近年发现3%7.5%氯化钠溶液有良好的扩容和减轻组织细胞肿胀的作用，可用于休克的复苏治疗。,休克治疗扩容,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,根本性治疗：应在有效循环

15、血量恢复后，及时实施针对病因的手术治疗，必要时可边抗休克。 纠正酸中毒的根本措施是快速补充血容量，改善组织灌流，适时和适量的给予碱性药物 。 宁酸勿碱,休克治疗病因治疗,休克治疗纠酸,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克治疗调节血管张力,应用血管活性药物能辅助扩容治疗。理想的血管活性药物既能迅速提升血压，又能改善心脏、脑血管、肾和肠道等内脏器官的组织灌流。 血管活性药物主要包括血管收缩剂（如多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺等）、扩张剂（如酚妥拉、酚苄明、阿托品等）及强心药物（如毛花甙丙、多巴胺、多巴酚丁胺等）。 血管活性药物的选择应结合病情，兼顾重要脏器的灌注水平，临床常将血管

16、收缩剂与扩张剂联合应用。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,以扩血管药为主，在充分补充血容量的基础上应用！,由于过敏、麻醉等血管床扩大所致的休克，可早期应用缩血管药！,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克发展到的DIC阶段（初期），需用肝素抗凝治疗，用量为1.0mg/kg，每小时一次。 DIC晚期，纤维蛋白溶解系统机能亢进，可使用抗纤溶药，如氨甲苯酸、氨基乙酸、抗血小板粘附和聚集的阿司匹林、双嘧达莫（潘生丁）和低分子右旋糖酐等。,休克治疗改善微循环,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克治疗控制感染,控制感染的基本原则是处理原发感染灶和应

17、用抗菌药物。 原发感染灶的存在是引起感染性休克的主要原因，只有尽早处理，才能彻底纠正休克和巩固疗效。 对病原菌尚未确定者，可根据外科感染的一般规律，使用抗菌药物；对病原菌以明确者，则应根据细菌药物敏感试验结果选择抗菌药物，以提高抗菌疗效，减少耐药菌株的产生。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,休克治疗糖皮质激素的应用,对严重休克及感染性休克的病人，可使用皮质类固醇治疗。 其主要作用： 1.降低外周血管阻力，改善微循环。 2.保护细胞内溶酶体，防止细胞溶酶体破裂。 3.增强心肌收缩力，增加心排血量。 4.增进腺体功能，防止白细胞凝集。 5.促进糖异生，减轻酸中毒。,中国航天科工

18、集团公司培训中心,外科护理学 0909,护理护理评估,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,身体状况评估,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,脉率/收缩压（mmHg） =休克指数,身体状况评估,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,护理护理诊断/问题,病例： 成人，男，因骑自行车跌倒，右肋腹部撞在路旁 石块上，感腹痛，头晕，来医院急诊。 入院后护理估计资料：患者精神紧张，面色苍白， 脉搏120次/分，细弱，血压12/9kPa（90/70mmHg）， 口渴，尿少，腹腔穿刺有不凝固血液。 临床诊断肝破裂,病例分析,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学

19、 0909,护理护理诊断/问题,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,护理护理诊断/问题,体液不足 与大量失血、失液有关。 组织灌流量改变 与体液不足、微循环障碍有关。 气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关。 体温过高或体温过低 与感染、组织灌流不足有关。 有感染的危险 与免疫力降低、侵入性检查有关。 有皮肤完整性受损的危险 与微循环障碍、皮肤长时间受压有关。 有受伤的危险 与意识障碍、血压降低、烦躁不安等有关。 潜在并发症 多系统器官功能障碍综合征（MODS）。,主要护理诊断,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,（一）补充血容量，恢复有效循环血量

20、（1）建立静脉通路（2条） （2）合理补充液体补什么？怎么补？ （3）观察病情变化 尿量是反映组织灌流情况的 最佳定量指标。 （4）准确记录出入量,护理护理措施,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,扩容的护理,扩容常用液体,电解质溶液,乳酸钠林格液,碳酸氢钠等渗氯化钠溶液,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,扩容的护理,扩容常用液体,全血及血浆,右旋糖酐,低分子 右旋糖酐,中分子 右旋糖酐,扩容、疏通微循环,扩容,理想胶体液，在急性大量失血失液的抢救中极为重要！,怎么补？,先晶后胶； 晶体:胶体3:1 CVP和BP调整,补液试验：取等渗盐水250ml，510分钟

21、内经静脉滴入，若BP升高而CVP不变，提示血容量不足；若BP不变而CVP升高，提示心功能不全,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,（二）改善组织灌流情况 安置休克体位（中凹位） 使用休克裤 做好血管活性药物护理,护理护理措施,平卧位或将上身（2030 ）、下肢（1520 ）适当抬高。,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,血管收缩药物的护理,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,血管扩张药物的护理,管、增强左,与去甲合用,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,（三）促进气体交换 （1）常规给予氧气吸入 （2）严密监测呼吸功能 进行性呼吸

22、困难、发绀、氧分压8kPa,吸氧无改善 （3）切实保持呼吸道通畅 避免勿吸、窒息，指导有效排痰，协助做运动,护理护理措施,浓度4050；流量68L/min 病情好转后改间歇吸氧，危重早期使用呼吸机,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,（四）观察与防治感染 无菌操作 合理应用抗生素 避免勿吸 做好尿管护理 做好伤口护理 （五）维持正常体温 监测 q4h 保暖 加被、调节室内温度，忌用热水袋、电热毯 库存血的复温 （六）预防皮肤受损和意外受伤,护理护理措施,（一）情景和问题 一 （二）情景和问题 二 （三）情景和问题 三,案例分析,情景一,问题一,2004年8月24日，张女士不慎被

23、汽车撞伤摔倒在地，此时，正 值你路过出事地点。你看到张女士面色苍白、精神紧张、痛苦 呻吟，右侧大腿有一伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质 外露。,你想如何帮助张女士呢？请按照先后顺序回答这个问题。,情景和问题一,首先，握住张女士的手或扶持其身体，对张女士说，请你 不要紧张，我是xx医院的护士，让我来帮助你。紧接，询问是 否有人呼叫120急救电话，若没有呼叫，立即给120打电话，明 确告知出事地点、病人大体情况。 挂电话后，马上用清洁的衣物或布单为张女士包裹伤口， 并适当加压。最好找条有松紧的带子在伤口上方暂做结扎，但 一定要起到控制动脉出血的作用，记住扎带子的时间。 为张女士安置一个舒适的姿

24、势或卧位，若发现肢体发凉， 应为其盖件衣服，并进行安慰和心理支持，等待救护车的到 来。救护车来到后，帮助救护人员将张女士抬上担架，送上救 护车，并向救护人员交代结扎止血带子的时间。,参考答案,情景二,问题二,张女士，来到医院后，除精神紧张、面色苍白外，还有肢 体冰凉，血压96/70mmHg，脉率106次，呼吸急促。,张女士有无休克？若有，属于休克哪一期？治疗原则是什么？,情景及问题二,张女士有休克，属于休克前（代偿）期。其处理原则是： 1.扩容治疗：是纠正该病人休克的关键措施之一。 2.病因治疗：休克好转后，立即进行手术治疗，是纠正该病 人休克的关键措施之二。 3.控制感染：应用抗菌药物和TA

25、T，预防化脓性感染和破伤 风是必不可少的措施。 4.纠正酸中毒：休克早期由于存在短暂的呼吸性碱中毒，故 不主张早期使用碱性药物；轻度酸中毒在扩容治疗后会随之缓 解，也不需用碱性药物；若酸中毒严重，经扩容治疗不能纠正 时，则需给予碱性溶液。 5.其他治疗：如酌情使用血管活性药物、糖皮质激素等。,情景二答案,情景三,问题三,请按临床思维方法，谈谈小张护士应如何为张女士提供护理？,情景和问题三,问题三参考答案,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,练 习 题,1、以下哪项能正确反映组织灌流情况，是观察休克的重要指标？ A 血压 B 脉搏 C 尿量 D 中心静脉压 E 神志 2、以下哪项

26、能反映血容量、心功能和血管张力的综合状况？ A 血压 B 脉搏 C 尿量 D 中心静脉压 E 神志 3、某病人正在快速输液，监测得CVP18cmH2O, BP80/60mmHg, 应如何处理？ A 按原速输液 B 减慢输液 C 加速输液 D 减慢输液，给强心甙 E 原速输液加强心甙,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,练 习 题,1、以下哪项是低血容量性休克？ A 大面积烧伤早期 B 骨折 C 挤压伤 D 急性胰腺炎 E 脓毒败血症 2、各类休克的发病机制共同点是？ A 心搏出量降低 B 血液损失 C 血压下降 D 血管扩张 E 有效循环血量锐减 3、下列哪项是休克早期的表现？ A 神志淡漠 B 脉压变小 C 面色紫绀 D 酸中毒 E 血压下降,中国航天科工集团公司培训中心,外科护理学 0909,练 习 题,4、以下哪项是休克晚期的表现？ A 血压下降 B 尿量减少 C 酸中毒 D 广泛出血倾向 E 神志淡漠 5、下列哪项是微循环衰竭期的最基本变化？ A 血管内形成广泛微血栓 B 亚细胞结构变化 C 溶酶体破裂 D 器官功能衰竭 E 全身出血 6、下列哪项是抗休克的根本性措施？ A 扩充血容量 B 祛除病因 C 血管活性药物 D 纠正酸中毒 E 肾上腺皮质激素,Thank You !,