主讲人文飞球20110720.ppt

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1、,主讲人：文飞球 2011.07.20,0-5岁儿童病因不明的急性发热 诊断处理指南,背景,*1周的发热为急性发热,发热是儿童最常见的症状之一，也是最常见的急诊与住院原因 对5岁以下儿童急性发热*的病因判断与治疗有利于降低儿童疾病的发生率和病死率 国内，尚缺乏完整的与儿童发热相关的临床流行病学资料和诊治规范,制定指南的目的,2008年11月，在中国循证儿科杂志上发表了中国0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 本指南拟通过制定以临床研究证据为基础的儿童急性发热诊断治疗指南： 有助于早期有效判断发热儿童是否有潜在的、患严重发热性疾病的可能 并就发热的病因诊断、诊断性检查选择和发热处理提出建议

2、,指南的目标人群和应用人群,目标人群：5岁以下急性发热儿童（发热1周）的发热诊断与疾病鉴别诊断路径 应用人群：为各级儿科医师、急诊科医师和护理人员的发热诊断及常规处理提供循证依据,制定单位和人员组成,受中华医学会临床流行病学分会、儿科学分会委托 由中国循证儿科杂志编辑部组织实施 中国循证医学中心和复旦大学循证医学中心监制 制定人员： 主要制定人员： 王 艺教授 复旦大学附属儿科医院 万朝敏教授 四川大学华西医学院附属第二医院 部分儿科专家、医生、儿科护理和药剂等相关人员参与制定,指南制定方法,文献检索引用的证据均来自于英文和中文有关儿童发热及退热治疗方面的研究文献 检索： OVID 数据库；M

3、EDLINE（1966,1 -2008,8） Embase（1980,1-2008,8） Cochrane 数据库（2004,1-2008,8） National Guideline Clearinghouse SunSearchTRIP 万方-数字化期刊全文库 中国期刊全文数据库 中文生物医学期刊文献数据库（1997年1月到2008年8月） 未包括中医、中药和中西医结合制剂的研究文献,指南制定方法（续）,文献评阅： 由2位评价者对纳入的2412文献的阅读标题和摘要，确定入选652文献（篇）阅读全文，并按证据分级原则对文献进行分级（表1），确定最终入选134篇 当2位评价者意见不同时，征询第3

4、位评价者，讨论后确定 本文最后部分列出参考文献149篇,指南制定方法（续）,证据评价等级,0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南,本指南分为4个部分： 发热及体温测量 临床评估 发热患儿的常规临床评估 严重疾病的预警分级 对于3个月的发热患儿的临床评估建议 急性发热的退热处理,发热定义,发热是指体温（通常采用肛门测温法）升高超出一天中正常体温波动的上限，肛门测温38,体温测量的方法,体温测量建议,玻璃水银体温计或电子体温计检测口腔或肛温经济有效(II) 但水银测温计易断裂，发生水银泄漏，用于婴幼儿应慎重 新生儿可采用腋下电子温度计测体温（IIa） 1个月5岁儿童可采用腋下电子测温、化学标点

5、测温或红外线测温（III） 前额化学测温方法不可靠，不建议采用（IIa，IIb),发热程度和持续时间,不能以发热程度预测发热病因及疾病严重程度（IIa） 当3个月的患儿体温38、6个月婴儿体温39时，提示可能存在严重细菌感染（IIb） 发热持续时间不作为预示严重疾病的危险因素（IIb）,腋温与肛温,腋温与肛温至少相差0.5(II) 耳温与肛温相差0.74-1.34(Ib) 前额化学测温与肛温相差1.2（III）,0-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南,本指南分为4个部分： 发热及体温测量 临床评估 发热患儿的常规临床评估 严重疾病的预警分级 对于3个月的发热患儿的临床评估建议 急性发热的退

6、热处理,早期评估与严重疾病预测,询问病史、体格检查，结合临床辅助检查，对疾病进行早期评估和预警 本指南中所指的严重疾病包括： 流行性脑脊髓膜炎 脑膜炎 单纯疱疹脑炎 肺炎 尿路感染 肠炎 化脓性关节炎 川畸病,严重细菌感染的症状和体征,严重细菌感染的临床症状和体征： 嗜睡、吸气性凹陷、呼吸频率增快、鼻翼扇动、痰鸣音、湿罗音、肿块2cm、面色苍白、前囟饱满（IIa) 6个月的婴儿与严重疾病相关的主要症状： 嗜睡、活动减少、面色苍白、喂养困难、尿量减少、胆汁样呕吐（IIa、IIb),发热患儿的常规评估指标,体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间 当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间3秒

7、，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压（II） 发热时出现心率减慢或不齐建议作为严重疾病的预警因素之一（IV）,采用耶鲁观察评分（YOS）和与耶鲁婴幼儿观察评分（YIOS）茨相结合的方法评估，有助于3个月-3岁儿童危重疾病的早期评估和预警（IIa）（见下表） 结合病史询问和体格检查，则能使危重病人的检出增加，YOS的敏感度由86%增至8993%，阴性预测值由8597%增至9698% 对于3个月-3岁YOS评分6分的儿童，其发生细菌感染阴性预测值（NPV）为97.4% 当YOS评分为 10分、15分和15分时，严重疾病发生率分别为2.7%，26和92.3 病人情况应不断评估，根据单一结论正常并不

8、能完全排除严重疾病的可能性,与儿童发热相关的严重疾病和危险因素评估,耶鲁婴儿观察评分（YIOS）,建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估（见下表） 黄色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为3h（IV） 橙色色警戒在内包括症状、体征再次评估时间为1h （IV） 不存在黄色和橙色预警因素情况下再次观测体温时间为4h （IV）,根据评分等级对临床表现进行预警分级,儿童发热临床评估预警分级与诊断建议,常见重症疾病的相关症状和体征,实验室检查,血白细胞计数(WBC)： 细菌性感染时WBC的临界阈值为15 -17.1109/L） 敏感度（SEN）:20-76%，特异度（SPE）:58%-100% ，

9、RR=1.55.56（III） 中性粒细胞绝对计数 在甄别细菌感染与病毒感染中的诊断价值 其临界阈值分别为9.6109/L 10.6109/L 敏感度:50-71%，特异度:76-83%，RR=1.56.4（II） 尿液检查：包括尿常规和尿培养 血培养：建议不同部位采血，避免假阳性,实验室检查（续）,CRP： 对于1岁的婴儿而言，CRP值为40 mg/L的敏感度与特异度分别95%和86%，RR=31.5（II） 在1岁的儿童中敏感度和特异度为80%-59%，RR=4.0 CRP提示严重细菌感染的验后概率为 CRP 100 mg/L时为 86% 降钙素原（PCT） 3个月患儿的全身炎症反应综合征

10、（ SIRS）和脑膜炎，PCT优于CRP和血WBC计数 在发热起病12h内预测细菌感染优于CRP（Ia） PCT也是鉴别病毒感染和细菌感染的理想指标，临界值为2 g/L（Ia） 儿童发热期间CRP、PCT重复检测时间为专家意见，认识不一致，差别很大，但间隔3d为相对多数（IV）,腰椎穿刺检查,尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查 腰椎穿刺检查适用于： 新生儿 13个月婴幼儿一般情况不佳者 13个月婴幼儿WBC15 109/L,对于3个月的发热患儿的临床评估建议（Ia）,进行血常规、血培养和CRP检查 尿常规用于除外泌尿道感染 对有呼吸道症状和体征者进行X线胸片检查 腹泻患儿行常规及粪培养,0

11、-5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南,本指南分为4个部分： 发热及体温测量 临床评估 发热患儿的常规临床评估 严重疾病的预警分级 对于3个月的发热患儿的临床评估建议 急性发热的退热处理,3个月以上儿童常用退热剂及其剂量,对乙酰氨基酚与布洛芬为患儿常用退热剂，体温38.5和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂退热治疗（IV） 3个月以上儿童常用退热剂剂量： 对乙酰氨基酚：10-15 mg/kg （每次600mg），口服，间隔时间4h，每天最多4次（最大剂量为2.4g/d）（IIa）。用药不超过3天（Ib） 布洛芬： 5-10 mg/kg（400mg/d），口服，每6h1次，每天最多4次（Ia

12、） 单次口服常用退热剂的退热速度和维持时间 口服对乙酰氨基酚后体温下降的速度在服药后0.5h比布洛芬更明显 常规剂量的布洛芬，其退热作用比对乙酰氨基酚强且维持时间久，特别是用药后4、6h,对乙酰氨基酚退热速度快,服用对乙酰氨基酚混悬液/滴剂后1： 30分钟内迅速见效，平均体温下降0.8 服药后4小时退热总有效率达95.7% 2-4小时可达最佳退热效果，退热作用可维持4小时,服药前后体温变化,资料来源:泰诺林混悬滴剂退热疗效观察,体温,1 方纪根, 丁利琴. 泰诺林滴剂退热95例疗效观察. 临床荟萃, 2000;15(1):552-553,布洛芬退热作用强，且持续时间久,布洛芬混悬液快速退热，且

13、药效可持续8小时1, 2,平均体温,美林布洛芬混悬液与安乃近注射液退热疗效比较,1 朱建幸等. 美林混悬液与安乃近注射液临床疗效的对照观察. 中国实用儿科杂志, 1999;14(9):557-558 2 彭康遇等. 美林混悬液与复方氨基比林注射液临床疗效的对照观察. 广东药学院学报, 2002;18(1):73-74,3个月内的婴幼儿如何使用退热剂,3个月内的婴幼儿是否应用退热剂，没有RCT研究，建议采用物理降温方法（IV） 对乙酰氨基酚用于新生儿止痛的RCT研究表明，75例新生儿研究期间（3d）未发现不良反应 布洛芬用于早产儿和新生儿动脉导管未闭的RCT研究和系统评价，均未见明显不良反应发生

14、,严重持续高热如何使用退热剂,对严重持续性高热建议采用退热剂交替使用方法： 先用布洛芬10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚15mg/kg（Ia） 对乙酰氨基酚12.5mg/kg，4h后布洛芬5mg/kg，每4h交替使用，疗程不超过3d（Ib）,对乙酰氨基酚和布洛芬的安全性,对乙酰氨基酚解热镇痛安全，与阿司匹林相比无胃肠道刺激等不良反应1 对乙酰氨基酚是世界卫生组织推荐的首选退热药之一2 布洛芬是美国FDA唯一推荐用于儿童退热的非甾体解热镇痛类药2, 3 对84000名儿童进行临床观察表明，布洛芬混悬液用于治疗儿童发热效果肯定，并且具有较高的安全性 4 对乙酰氨基酚和布洛芬等退热剂不会增加儿童喘息

15、发作（Ib） 5 哮喘患儿用退热剂不会增加哮喘发作（IIa） 5,1 Med Tovicol Adverse Drug Exp, 1987;2(5):338-66 2 小儿发热及解热要的合理应用. 实用药物与临床, 2004;7(4):61-63 3小儿常用解热镇痛药临床应用研讨. 临床儿科杂志, 1999;17(3):187-188 4 JAMA. 1995;273(12):929-933 5 王艺，万朝敏。中国循证儿科杂志。2008；3（6）：449-457,使用对乙酰氨基酚和布洛芬的注意事项, 2岁以下（最小为1个月婴儿）患儿短期用药（3天），对乙酰氨基酚剂量为2 mg/kg，布洛芬为5

16、 mg/kg或10 mg/kg，消化道出血的危险约为17/10万（95% CI 3.549/100000） 在患儿低血容量情况下，使用布洛芬退热，增加肾损害的机会 在水痘时使用布洛芬后，发现A组链状球菌的感染有所增加（Ib） 对乙酰氨基酚的不良反应与超剂量有关 超剂量是指6岁以下儿童单次剂量超过200mg/kg(IIa)，或150mg/kg超过2天；100mg/kg超过3天（IIIa）,其他退热剂安乃近,安乃近可致中性粒细胞减少，儿童不推荐应用（III） 70年代本品所致严重不良反应引起临床广泛关注，陆续报道指出安乃近临床应用有引发致命性粒细胞减少症的危险，据此美国1977年停止该产品多种剂型

17、的临床应用。目前27个国家禁止或限制使用安乃近,其他退热剂阿司匹林,与其他退热剂（扑热息痛、布洛芬）退热效果相当，但阿司匹林的副作用较大，如增加胃溃疡和胃出血的危险，同时阿司匹林可以影响血小板的功能增加了出血的几率 研究显示小儿在病毒感染性疾病时使用阿司匹林，增加发生小儿患Reye综合征的危险 因此不推荐阿司匹林作为退热剂在小儿中应用（III）,其他退热剂尼美舒利,尼美舒利的退热疗效仅限于个别地域的研究文献 剂量：每次1.5-2.5mg/kg，1日三次，用5天（III） 研究表明，尼美舒利与单用对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚与布洛芬联用的退热疗效相当，但研究样本量较小（IIb） 22-140个月患

18、儿，是用尼美舒利后短期内（10天）不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高（Ic） 国外文献发现尼美舒利可引起肝脏不良反应，包括严重不良反应，如肝炎、肝衰竭等。基于以上原因，芬兰、西班牙、葡萄牙、爱尔兰、土耳其等国家已相继暂停了该药的使用,其他退热剂糖皮质激素,短期应用糖皮质激退热：鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热（IV）,物理降温的方法,急性发热时推荐选用温热搽身和（或）减少衣物等物理降温方法（Ib） 对于冰水灌肠物理降温法，患儿常有较严重的不适感，哭闹，寒战，血管收缩，能量消耗等，因此除临床上出现超高热的情况，通常的发热都不主张应用（Ib） 物理降温退热效果不及退热剂（Ia），可作为辅助退热方法 物理降温与退热剂联合应用时，体温下降速度快于单用退热剂（Ib） 高热时推荐应用退热剂同时联合温热搽身的物理降温方法（Ia）,谢谢,