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1、计沙肝病讲谈 第五章：引起肝脏病变的常见原因 31 第五章： 引起肝脏病变的常见原因前面章节里我们主要介绍了，肝脏发生病变时的常见症状和体征，以及形成这些症状和体征的病理原因。另外还介绍了肝脏发生病变时，肝脏形态学改变和肝脏功能改变的相关化验检查，以及这些检查内容的意义。并简单介绍了病毒性肝炎病原学检查的常用方法，及其对临床诊断和治疗方面的指导作用。那么到底有哪些原因能够引起肝脏发生病变呢？这些原因又是怎么导致肝脏的形态结构，和肝脏的各种功能发生病理改变的呢？不同的致病原因所导致的肝脏病变又有什么不同的临床表现呢？第一节： 人们最熟知的是乙肝病毒导致肝脏发生炎症反应的原因有很多：有病毒引起的肝
2、炎，细菌引起的肝炎，药物中毒引起的肝炎，酒精伤害引起的肝炎，自身免疫功能紊乱引起的肝炎，还有脂肪代谢异常所导致的肝炎等等。但是人们一提到肝炎，往往首先想到的还是病毒性肝炎，尤其是乙肝病毒所导致的肝炎。乙肝病毒到底是个什么样的东西，它具有什么样的结构特点呢？它又是怎样作用于肝脏，导致肝脏发生病变的呢？一、乙肝病毒颗粒的结构特征有关乙肝病毒颗粒结构特征的研究，最早始于1965年的澳大利亚，那时便发现了乙肝病毒的表层结构可能与肝脏的炎症反应有关。但直到1970年，才有人在电镜下看到了乙肝病毒的完整颗粒。在电子显微镜下观察，乙肝病毒颗粒是由包膜和核心两部分组成。这个类似于细胞的颗粒，它没有细胞器，因而
3、它不能像一般微生物那样，可以自我复制或繁殖。它必须依赖于所寄生的肝细胞的细胞器来复制自己，否则就会自动灭种而消亡。乙肝病毒颗粒是介于生命和非生命之间的一种物质，外层包膜内含有表面抗原、糖蛋白和细胞脂肪；病毒的核心部分含有该病毒的基因、聚合酶和核心抗原。有人不禁要问，e抗原难道不是病毒结构的组成部分吗？它又存在于哪里呢？e抗原不是病毒结构的组成部分，它是肝细胞在进行病毒颗粒复制的过程中，所产生的一种代谢产物。该抗原存在于病毒颗粒核心与包膜之间，最后分泌到细胞外，释放到血液中。所以血清中如果检测到e抗原阳性，说明病毒正处在被复制状态。1979年有人发现乙肝病毒属于嗜肝DNA病毒科，并测定了乙肝病毒
4、的全基因组DNA序列。所谓嗜肝病毒，就是离开肝脏就不能复制后代的病毒。乙肝病毒基因组又称HBV.DNA，其结构独特而精密，由不完全闭合的环状双链DNA组成。整个基因组共分四个开放读码区，分别是S区，C区，P区和X区。S区基因主要含有复制表面抗原的信息；C区基因主要含有复制核心抗原和e抗原的信息；P区基因主要含有复制聚合酶的信息；X区基因主要含有复制X蛋白的信息。我们知道，病毒是由蛋白质结构和基因组成。可以看出，病毒的蛋白质结构主要是由S区和C区基因表达合成。因为表面抗原和核心抗原，是乙肝病毒颗粒最主要的蛋白质结构。病毒颗粒本身的基因又是由谁负责合成的呢？那就是DNA聚合酶，可见P区与病毒基因的
5、合成有关。X区所表达的X蛋白，对乙肝病毒基因的表达功能具有激活作用。所以X区所表达的X蛋白，可以促进病毒颗粒的复制。X蛋白甚至还能对肝细胞本身的基因表达，具有调控作用。因而可以推断出，X蛋白在原发性肝细胞癌的发生过程中，可能起到了重要作用。二、乙肝病毒在人体内是怎样复制的每一个肝细胞膜上，都存在有一个乙肝病毒的结合位点，我们把它称之为受体。也正是因为存在有这样的一个亲和位点，才决定了乙肝病毒具有嗜肝性。乙肝病毒侵入人体后，随着血液循环来到肝细胞表面。接着乙肝病毒的表面包膜，也就是表面抗原就与肝细胞膜上的受体相结合，然后脱去包膜，进入肝细胞质内。这时的乙肝病毒基因DNA仍然被一层外衣包裹着，不利
6、于进行复制。所以进入肝细胞质内的乙肝病毒核心部分，还必须要脱去核心的外衣，把病毒的DNA完全暴露出来，好让肝细胞对它进行复制。脱去核心外衣的HBV.DNA，不可避免地受到了破坏，只下了部分的基因成份。所以肝细胞核首先还要对其进行修补，使其成为一个完整HBV.DNA后，乙肝病毒的基因成份才能发挥生物效应。修复完好的HBV.DNA这时又返回到肝细胞质中，利用肝细胞质内的各种细胞器，以完整的HBV.DNA为模板进行病毒颗粒的装配，最后将装配完整的病毒颗粒释放到肝细胞外。装配好的子代病毒颗粒，又可以同样的方式再次进入肝细胞质和肝细胞核中，通过脱去HBV.DNA的外衣，修补残缺的HBV.DNA，再装配成
7、完整的病毒颗粒，释放到肝细胞外。乙肝病毒就是这样的在人体内，周而复始地利用肝细胞复制着自己。三、乙肝病毒的分型和变异，及其意义至今为此，还没有发现有基因组序列完全相同的乙肝病毒，这主要是由于病毒本身存在有分型和变异所导致的。每一个乙肝病毒颗粒的基因序列，都存在着程度不等的差异。依据病毒基因全序列之间先天性差异，可将乙肝病毒大致分为A、B、C、D、E、F等几个基因型。每一个基因型，又可分为许多亚型。将病毒按基因序列上的差异进行分型，在流行病学的调研方面有一定的意义。我国流行的乙肝病毒主要是基因B2型和基因C2型，而乙肝病毒基因D型主要流行于欧洲与非洲。将病毒进行基因分型，在抗病毒治疗的用药方面，
8、也有一定的指导意义。乙肝病毒基因组还比较容易发生变异，不过大部分的变异都无生物学意义。但某些关键位点的变异，可以影响到血清学抗原抗体的检测结果。S区基因如果发生变异，可导致慢性乙肝患者血清中的表面抗原检测显示阴性；C区基因如果发生变异，可导致e抗原蛋白表达终止，这时慢性乙肝患者血清中检测不到e抗原；C区基因发生变异，还可导致核心抗原的表达终止，这时的慢性乙肝患者血清中不仅测不到核心抗原，核心抗体也显示阴性。乙肝病毒基因组的变异，除了影响血清学指标的检测外，还与疫苗接种的失败，以及肝脏硬变，重型肝炎和肝细胞癌的发生有关。乙肝病毒对外界自然环境的抵抗力很强，对气温的变化，对阳光紫外线以及一般浓度的
9、消毒剂均能耐受。所以乙肝病毒在外界能自然存活1-3周，在沸水中要持续煮沸15分钟左右，才能使病毒颗粒失去活性。乙肝病毒虽然对外界的抵抗力很强，但除了黑猩猩之外，它只能寄生在人类的肝脏组织中。乙肝病毒不能像细菌等其它微生物那样能够自我复制或繁殖后代，而是利用人类的肝组织进行复制。那依赖肝脏细胞生存的乙肝病毒又是怎样作用于肝脏，引起肝细胞炎症的呢？四、乙肝病毒是怎样作用于肝脏的人体共有三道防线，来阻止细菌、病毒及其它异物对人体的侵害。第一道防线就是人体的皮肤粘膜，这是生来就有的先天性屏障；第二道防线就是血液、组织液等体液中的杀菌物质和吞噬细胞，这也是生来就有的人体保护系统。这两道防线不是针对某一种
10、特定的病原体，而是对多种病原体都有一定的防御作用，我们将以上这两道防线称之为非特异性的免疫系统。当病原体一旦侵入机体，人体首先就要调动非特异性的免疫系统进行抵抗防御。多数情况下，这两条非特异性免疫防线，就可以阻止病原体对机体的侵害。人们在日常生活中，身体经常接触到各种病原体，但并非经常生病，这就是因为非特异性免疫系统发挥了非常重要的作用。人体的第三道防线，就是机体的特异性免疫系统。特异性免疫是机体后天获得的，这种免疫不能对多种病原体发生作用，而只能是专门针对某一种病原体进行认识和杀灭。 当某种病原体突破了人体的第一道防线和第二道防线，进入人体的病原体就开始在人体内进行复制或繁殖，从而引起感染。
11、这时机体就要启动特异性的免疫系统，从而引起了一系列的免疫炎症反应。（1） 机体对乙肝病毒的特异性免疫 病原体是否能够突破人体的第一道和第二道防线，主要与当时感染病原体的数量及毒力，以及当时机体的非特异性免疫状态有关。乙肝病毒一旦突破了人体非特异性免疫的防线后，机体针对乙肝病毒的特异性免疫也就随之启动。能够进行特异性免疫应答的细胞有很多种，但最主要的还是淋巴细胞，淋巴细胞又可分为T淋巴细胞和B淋巴细胞。T淋巴细胞是由骨髓生产出来的淋巴干细胞在胸腺中发育成熟而形成的，最后释放到全身淋巴组织和器官中；B淋巴细胞则是由骨髓中的淋巴干细胞直接在骨髓中发育成熟而形成的，最后释放到全身体液中。B淋巴细胞受到
12、乙肝病毒的刺激后，要产生一系列的变化，最终转化为能产生抗体的浆细胞。浆细胞所产生的相应抗体又通过各种方式来消灭乙肝病毒这个病原体。由于浆细胞所产生的抗体存在于机体的血液中，因而这种免疫反应就称之为体液免疫。乙肝病毒随血液循环进入淋巴系统，这时存在于淋巴器官中的T淋巴细胞也受了刺激而发生一系列反应，最终转化为致敏的淋巴细胞。当致敏的淋巴细胞再次遇到乙肝病毒时，便释放包括干扰素在内的许多淋巴因子，它们积极地参与到免疫反应中，识别和清扫乙肝病毒，这种免疫反应称之为细胞免疫。特异性免疫具有识别、清除和记忆能力，并且体液免疫和细胞免疫这二者之间不是孤立行动，而是相辅相成，共同发挥免疫作用。（2 ）肝脏炎
13、症是特异性免疫反应的后果乙肝病毒并不能直接导致肝脏细胞发生病变。感染上乙肝病毒以后，肝脏是否发生炎症，以及发生炎症的程度，是否形成慢性炎症，都与机体对乙肝病毒的特异性免疫应答程度密切相关。人体对乙肝病毒的特异性免疫反应一般可分为：免疫耐受、免疫正常、免疫低下和免疫亢进等几种类型。机体对乙肝病毒免疫耐受的表现：初次感染乙肝病毒的年龄越小，长期无症状的病毒携带率就越高。由于婴幼儿的免疫系统发育不完善，免疫系统对乙肝病毒这个异物的识别能力和清除能力就低下，久而久之，乙肝病毒基因在肝细胞内就与人体的基因整合到一起。这时机体的免疫系统就把乙肝病毒当成了机体组成部分，而不去排斥它，这样就形成了免疫耐受，导
14、致机体长期处于无症状的病毒携带状态。这时的病毒含量再多，也不会引起明显的肝脏炎症反应，但到成年以后，由于免疫系统的发育完善，仍有少部分患者发展成为活动性慢性肝炎。机体对乙肝病毒免疫正常的表现：对于免疫系统发育完善的成年人来说，一旦感染上了乙肝病毒，又没有被吞噬细胞或裂解酶等非特异性免疫系统所清除，病毒就到达了肝脏，并与肝细胞膜上的受体结合在一起，这时就会引起特异性的免疫应答反应，造成肝脏急性炎症。在致敏的淋巴细胞和血清中抗体共同作用下，大多数成年人都能在3-6个月之内，将体内的乙肝病毒彻底清除，并形成保护性抗体而获得痊愈。由于机体针对附着在肝细胞表面的乙肝病毒的清除反应较为适中，刚好清除了乙肝
15、病毒，而又不造成严重肝脏炎症损伤，这样的免疫反应就称为免疫正常。在这样的免疫反应过程中，肝脏急性炎症的严重程度主要与感染病毒的数量有关。如果感染的病毒数量较少，患者可在不知不觉中度过这种正常的免疫反应期。机体对乙肝病毒免疫低下的表现：中国大约有5-10%的成年人感染上乙肝病毒之后，由于遗传基因的原因，导致免疫系统在发育过程中出现有有缺陷，使得机体对乙肝病毒的免疫功能低下，不能完全彻底地清除乙肝病毒。这些患者首次感染乙肝病毒之后，依据感染病毒数量的多少，可以表现为不同程度上的肝脏急性炎症损害。轻度炎症反应的患者，可以没有任何临床表现，甚至肝功能化验检查显示没有明显异常。但是肝脏活组织检查，仍然存
16、在有炎症病变坏死。对乙肝病毒免疫清除力低下的患者，在肝脏急性炎症的恢复期后，仍然长期携带乙肝病毒，而进入一种免疫耐受状态。因为每次的免疫反应，都不能将病毒彻底清除，尽管机体的免疫系统没有足够的能力将病毒彻底清除，但机体在经过一段时间的修整之后，机体的免疫系统仍然还要对乙肝病毒发起攻击，再次进入一种免疫反应期，肝细胞又再次因免疫反应而引起活动性炎症。这种免疫反应虽然不能彻底清除病毒，但有时可以使得病毒复制暂时处于抑制状态，肝脏炎症反应程度从而渐渐减轻。但乙肝病毒毕竟仍然存在于体内，仍然存在于肝细胞中，机体的特异性免疫系统总有一天又被再次激活，肝脏组织也就再次因此而发生炎症反应。如此反反复复，这就
17、是慢性乙型肝炎形成的病理过程和原因。机体对乙肝病毒免疫亢进的表现：所谓免疫功能亢进，就是指机体对乙肝病毒处于超敏状态，而与乙肝病毒感染数量关系不大。当乙肝病毒与肝细胞膜结合在一起时，如果人体对乙肝病毒的免疫反应过强或异常，短期内可引起肝组织的大量坏死和严重变性，从而导致肝脏功能的衰竭，并由此引起的内毒素血症和肝循环障碍又进一步加重肝细胞的损害，形成恶性循环，这样就形成了病死率较高的重型肝炎。乙肝病毒是导致肝脏发生炎症损害的常见原因，但乙肝病毒本身并不直接破坏肝脏。而是由于人体在排斥和清除病毒的过程中，所引发的免疫反应损害了肝脏。并且即使感染上了乙肝病毒，绝大多数人都能在3-6个月内将乙肝病毒彻
18、底清除而获得痊愈。通过以上介绍，我们了解到乙肝病毒颗粒的结构，及其在人体肝细胞内是怎样进行复制的。介绍了机体在清除乙肝病毒的过程中，是怎么引起肝脏的急性炎症和慢性炎症的。除了乙肝病毒之外，能够引发肝脏发生急慢性炎症反应的病因还有哪些呢？它们又是如何表现的呢？ 第二节 导致急性肝炎的病因分析许多种原因都可以导致肝脏炎症损害，哪些原因可以引起肝脏的急性炎症反应，哪些原因又可以引起肝脏慢性炎症损害？肝脏的急性炎症和肝脏的慢性炎症又是如何诊断的，各型肝炎的诊断依据又是什么呢？一、致病原因是肝病诊断的重要依据有些人以为黄疸肝炎就是急性肝炎，实际上急性肝炎和慢性肝炎，都是可以表现为黄疸肝炎；还有人以为乙型
19、肝炎就是慢性肝炎，实际上大部分人感染上乙肝病毒后，都只是表现为急性肝炎的病变过程，只是很少数的患者有可能形成慢性肝炎；有些人还以为转氨酶很高，就是肝病很重，实际上很重的肝病，往往是转氨酶并不是很高。 人们对肝病的认识，为什么会产生这样的一些误解，主要还是因为对肝脏病变的诊断依据不是十分理解。急性肝炎，慢性肝炎，重型肝炎，还有酒精性肝炎，乙型肝炎，甲型肝炎，肝硬化，肝癌等等，这些肝病的诊断实际上是从不同的角度，按照不同的诊断依据来进行诊断的。其中，致病原因是肝病诊断的重要依据。依据常见的致病原因，可以将肝炎大致分类为病毒性肝炎，细菌性肝炎，药物性肝炎，酒精性肝炎，自身免疫性肝炎，脂肪肝等等。肝脏
20、炎症或其它的肝脏病变，除了依据致病原因进行分类诊断以外，还必须要参照以下几种分类诊断依据，才能对肝脏病变有个更加清晰的认识。（1）按照病程的长短进行分类诊断不管是什么原因引起的肝炎，如果按照病程长短进行分类诊断，都可以将肝炎分为急性肝炎和慢性肝炎。急性肝炎病程一般不超过半年，即可获得痊愈。如果肝脏的炎症反应，反反复复超过半年都不能获得痊愈，我们就可以将其诊断为慢性肝炎。（2）按照病情轻重进行分类诊断不管是什么原因导致的肝炎，都可以依据肝脏炎症反应的轻重进行分类诊断，主要为轻度肝炎、中度肝炎和重度肝炎、以及肝功能衰竭的极重型肝炎。轻度肝炎：病情轻，症状不明显。或虽然有症状和体征，但生化检查显示，
21、血清转氨酶最高不超过正常值的3倍，血清总胆红素不超过35毫摩尔/每升；重度肝炎：患者有明显的食欲不振，四肢无力，腹胀尿黄等症。可伴皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大等肝病体征。化验检测血清转氨酶反复或持续升高，最高值超过正常值的10倍以上，总黄疸指数在85毫摩尔/每升以上；中度肝炎：患者的症状与体征及化验检查指标，介于轻度和重度之间。另外，肝功能衰竭类的极重型肝炎，将在后面的相关内容中介绍。（3）按照临床黄疸表现进行分类诊断不管是什么原因导致的肝炎，都可以按照临床黄疸表现进行分类诊断为黄疸肝炎，无黄疸肝炎，以及胆汁瘀积型肝炎。黄疸型肝炎：就是指血清总胆红素超过正常值的肝炎。患者的皮肤、眼球，可见到程度不
22、等的黄染；无黄疸型肝炎：就是血清总胆红素值，在正常范围以内的肝炎。患者的皮肤，眼球见不到黄疸。瘀胆型肝炎：主要是以毛细胆管炎症水肿为主的肝炎，由于毛细胆管炎症水肿较明显，导致黄疸排泄不畅瘀积在体内。患者血清黄疸明显升高，但转氨酶升高不明显，患者自觉症状较轻，并且排除了因结石或肿瘤占位所导致的阻塞性黄疸的可能。（4） 依据肝功能衰竭的进程进行分类诊断不管是什么原因导致的肝炎，都可以依据肝脏功能损害程度及进展，进行分类诊断为急性重型肝炎，亚急性重型肝炎，慢性重型肝炎，以及肝硬化肝功能失代偿等。急性重型肝炎，又称急性肝功能衰竭，是由急性黄疸型肝炎病情加重后转变而来。急性黄疸型肝炎起病后，10天内迅速
23、出现烦躁不安，神志不清等精神症状，病情发展迅猛，黄疸急剧加深。短时期内肝细胞大量坏死，出凝血时间延长，常有出血倾向。肝脏的各种功能急性衰竭，病程一般不超过2-3周，死亡率很高。亚急性重型肝炎，又称亚急性肝功能衰竭：患者在急性黄疸型肝炎起病后2个月以内，出现高度乏力和明显食欲减退，重度腹胀。并可出现腹水，出凝血时间延长，肝细胞大量坏死，肝脏的各种功能都处于衰竭状态。慢性重型肝炎，又称慢加急性肝衰竭：是在慢性肝炎或早中期肝硬化基础上，发生的亚急性肝坏死。肝脏的各种功能处于衰竭状态，临床表现与亚急性重型肝炎大致相同。肝硬化失代偿，又称慢性肝功能衰竭：指的是大量的肝小叶都处于纤维组织增生硬变的状态，剩
24、下的正常肝细胞不足以维持机体的各项生理功能，整个肝脏的各种功能减退明显。肝脏合成白蛋白的功能，肝脏合成凝血因子的功能，肝脏的解毒功能等各种功能，都不同程度上处于慢性衰竭状态，患者可有腹水、肝昏迷、出血等临床表现。（5） 依据肝组织活检结果进行分类诊断不管是什么原因引起的肝脏损害，都可依据肝组织活检结果进行分类诊断，都可将肝脏病变分为肝脏组织炎性病变，肝脏组织纤维化或硬化病变，肝脏组织肿瘤病变等等。肝脏组织炎性病变：可表现为肝组织急性炎症或慢性炎症，肝组织急性重型炎症或慢性重型炎症；肝脏组织纤维化或硬化病变：可表现为肝组织纤维化，肝脏弥漫性硬化，肝脏局部结节性硬化等等；肝脏组织肿瘤病变：可表现为
25、肝细胞癌变和肝胆管癌变。通过以上分析可以看出，除有了致病原因的诊断依据之外，如果再加上肝脏炎症轻重程度和病程长短的情况，肝功能衰竭的进展情况，以及肝组织的病理改变等这样的一些诊断内容，就能够比较真实地反映出一个肝病患者的实际病情。不同的致病原因所造成的肝脏炎症反应，其结局和转归都有所不同。所有的致病原因都可能形成急性肝脏炎症反应，但并不是所有的致病原因都能导致慢性肝脏炎症损伤。仅仅只能导致急性肝炎的致病原因又有哪些呢？这些致病原因所引起的急性肝炎，又有哪些临床基本特征呢？第二节 导致急性肝炎的病因分析绝大多数致病原因所引起的肝脏损害，都具有一个急性炎症反应的过程，并且临床表现和病变的基本特征都
26、大致相同。病毒性肝炎、细菌性肝炎、血吸虫性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝，以及其他原因所引起的中毒性肝炎等等。不管是哪种原因引起的急性肝脏炎症，在临床上都可以归纳为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。急性黄疸型肝炎，就是肝炎患者有黄疸的表现，血清胆红素检测值超过正常范围。典型症状是全身明显乏力、明显食欲不振、厌油恶心、甚至呕吐。尿色出现加深后，眼球首先黄染，继之皮肤、粘膜可出现黄染。急性无黄疸型肝炎，就是没有黄疸表现，血清胆红素检测值属于正常范围以内，发病多隐匿缓慢。典型症状主要有乏力、食欲不振、腹胀、肝区不适等。部分患者可无任何症状，只是在体检时发现转氨酶升高。急性肝炎不
27、管症状明显，还是病情隐匿，但炎症反应一般都不超过3个月，最多不超过半年就会获得痊愈。但是乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎，还有酒精性肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝等，部分患者病程可超过半年难以好转，进而形成慢性肝炎。像甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎、药物性肝炎等等，这些急性肝炎一般经过适当休息和治疗，大多数患者可在3个月以内获得康复。这些致病因素所导致的急性肝炎，为什么就不易转化成慢性肝炎呢？一、甲型病毒性肝炎公元1973年，科学家在急性肝炎病人的大便中，首次发现了甲型肝炎病毒颗粒HAV，该病毒基因组为单股线状RNA。甲肝病毒可以通过消化系统进入人体，病毒经口进入体内后，通过肠道粘膜进入血流。这时
28、如果没有被体内吞噬细胞等非特异性免疫系统所清除，一周后便进入肝细胞内，并在肝细胞内复制。二周后肝细胞内复制出的病毒颗粒再释放到血液中，由胆汁排到肠道，后随大便排出体外。由于甲肝病毒也是嗜肝病毒，进入人体后主要生存于肝脏内，因而特异性免疫系统在清除病毒引起的一系列免疫反应时，也就损伤到了肝细胞，从而引起肝脏的炎症表现。甲肝病毒对外界的抵抗力，没有乙肝病毒那么顽强。在沸水中乙肝病毒要15分钟才能灭活，而甲肝病毒只要1分钟就使其灭活。在人体内也同如此，甲肝病毒对免疫系统的抵抗力也没有乙肝病毒那么顽强。人体感染上乙肝病毒后，总有少部分人不能把病毒彻底清除，而形成慢性感染；人体感染上甲肝病毒后，几乎每个
29、人都可以把病毒彻底清除，并产生保护性抗体获得终身免疫，也就是说一辈子不会再患甲肝了。所以甲肝病毒不可能在人体内长久存在持续复制，因而也就不会引起慢性肝炎。甲肝病毒主要是通过粪口途径传播。甲肝患者的粪便污染饮用水源、食物、蔬菜、交通工具等，可引起甲型肝炎的流行。但大多数人都是隐性感染，没有明显症状。无黄疸型的甲肝患者占到病例总数的90%左右，尤其是以儿童为多见。人类对甲肝病毒普遍易感，大多数人在幼儿、儿童或青少年时期就获得感染，所以成年人的甲肝抗体检出率高达80%。感染甲肝病毒后，早期产生甲肝Ig m型抗体，后期该抗体消失，出现甲肝Ig G型抗体。因而甲肝Ig m是近期感染的标志，而甲肝Ig G
30、是过去感染的标志。不管怎样，一旦感染甲肝病毒，就可以获得终身免疫。二、戊型病毒性肝炎 1983年科学家在急性肝炎病人的粪便中，发现了戊肝病毒颗粒HEV，该病毒基因组为单股正链RNA。戊肝病毒引起的肝脏炎症的发病机制，与甲型肝炎相似。戊肝病毒经口进入人体后，通过肠道粘膜进入血流，如果这时没有被体内非特异性免疫系统所清除，病毒将随血液循环进入到肝细胞里，并在肝细胞内进行复制。复制出来的病毒颗粒又释放到血液中，后随胆汁排到肠道，并随大便排出体外。由于戊肝病毒是嗜肝病毒，进入人体后主要生存于肝脏内，因而机体的细胞免疫和体液免疫等特异性免疫系统，在清除病毒时所引起的一系列免疫反应，就造成了肝细胞的炎症损
31、伤。戊肝病毒对外界的抵抗力，同样也没有乙肝病毒顽强，沸水5分钟即可灭活戊肝病毒。人体感染上戊肝病毒后，几乎每个人都可以通过细胞免疫将体内的病毒彻底清除，一般不超过3个月。所以戊肝病毒不可能在人体内长久存在并持续复制，因而也就不会引起慢性肝炎。但是通过体液免疫所产生的抗体，不具有保护性，因而感染上戊肝病毒以后不能获得终身免疫。也就是说患者康复以后，如果再次感染上戊肝病毒，都有可能再次引起戊肝炎症反应。戊肝病毒主要是通过粪口途径感染，戊肝病毒污染水源后，可引起戊肝病毒传播。大多数感染者无任何症状，并且有明显临床症状的患者多见于成年人。急性戊型肝炎患者血清中，首先出现戊肝抗体Ig m，大多数在3个月
32、内消失。戊肝抗体Ig G出现较晚，但大多数人在一年内转阴消失，因而不能形成终身免疫。三、药物性肝炎肝脏是药物代谢的主要器官，因此常受到药物毒副作用的损害。不同药物引起的肝损害类型不同，药物对肝脏的损伤除药物本身以外，还与用药剂量、年龄、性别，及患者体质有关。 有些药物可以直接影响到肝脏对胆红素的代谢，从而引起急性黄疸肝炎，但这种损害是可逆的，一旦停药，黄疸即可完全消退。有些药物还可直接对肝细胞产生破坏作用，从而破坏肝细胞的功能。有些药物虽然本身不能直接破坏肝细胞，但其代谢产物可引起肝细胞损害，从而导致肝脏炎症。 由于特异体质的原因，有些患者对某种药物发生过敏反应时，体液免疫所产生的抗原抗体复合
33、物在肝内沉积而导致肝脏损害。有些患者则是细胞免疫直接清除肝内过敏性药物，而导致肝脏损害，这种药物性肝炎的潜伏期长短，往往与药物的剂量无关，临床表现与病毒性肝炎相似。 处理药物性肝病的基本原则，就是及时停药,其它措施同其它原因引起的肝脏炎症一样。只要及时停药，给予休息和适当的药物治疗，一般不会引起持续性肝脏损害，也就不会形成慢性肝炎。但也有些药物可引起酷似慢性肝炎的病理改变，病情会迁延不愈。实际上这主要是因为原有的病情需要，反复服用可造成肝脏损害的药物造成的。这类损肝药物常见的主要有抗结核菌药物和止痛类药物，一般来说，只要能彻底戒除伤肝药物，一般不会形成慢性肝损害。第三节 导致慢性肝炎的病因分析
34、急性肝炎病程超过半年，或同一致病因素持续存在于机体内，导致反复出现肝炎症状和体征及肝功能异常时，就称之为慢性肝炎。依据患者的症状、体征及肝功能异常程度，可将慢性肝炎分为轻度、中度和重度三种类别。轻度慢性肝炎，可反复出现乏力、食欲不振、肝区不适、肝功能指标轻度异常。许多患者可无任何不适感觉；重度慢性肝炎，则有明显或持续的肝炎症状，甚至可出现慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾肿大、黄疸等肝病体征。转氨酶持续或反复升高；中度慢性肝炎，患者的症状与体征及肝功能化验指标居于轻度与重度慢性肝炎之间。目前导致慢性肝炎的常见致病原因，主要有乙肝病毒、丙肝病毒，还有脂肪肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病等等。其中的乙肝
35、病毒所引起的慢性肝炎的发病机制，前面已进行了详尽讲解，这里就不再赘述。一、丙型病毒性肝炎 1989年科学家在慢性肝炎患者的血清中，发现了丙肝病毒颗粒HCV，该病毒基因组为单股正链RNA。丙肝病毒对外界的抵抗力较乙肝病毒脆弱，因而丙肝病毒的传播途径较乙肝局限，只能是通过血液或精液传播。 丙肝病毒进入体内后，如果不能被非特异性免疫系统所清除，就会随着血液循环进入肝细胞内复制。机体的细胞免疫和体液免疫等特异性免疫系统，这时在清除病毒的过程中，所引起的一系列免疫反应，就造成了肝细胞的炎症损伤。 另外，丙肝病毒在肝细胞内复制时，与其它嗜肝病毒有所不同，复制的过程本身就可以造成肝细胞的损伤。由于丙肝病毒的
36、抗原性较弱，机体对其免疫应答的水平比较低下，甚至还可以产生免疫耐受，因而丙肝患者的临床症状往往比较轻微。 人体感染丙肝病毒以后，通过体液免疫所产生的抗体，不具有保护性，如果这时细胞免疫又不能彻底清除病毒，很容易造成丙肝病毒持续感染。这就是丙肝病毒持续感染，形成慢性肝炎的主要原因。 丙肝病毒具有高度的变异性，不断变异的病毒比较容易逃避机体免疫系统的识别和监视，使自己成为漏网之鱼。丙肝病毒不同于其它的嗜肝病毒。它可以广泛生存于机体其它的组织细胞中。即使肝细胞中的丙肝病毒被清除，其它器官细胞中的丙肝病毒也会释放出来，造成肝脏细胞的反复感染。 人体感染上丙肝病毒以后，大约有50%的人可形成慢性感染。丙
37、肝病毒抗体不是保护性抗体，而只是丙肝病毒感染的一个标志。丙肝抗体也可分为Ig m型和Ig G型，丙肝抗体Ig m在发病后即可检测，一般持续3个月消失。如果抗体Ig m持续存在半年以上，则提示丙肝病毒在持续复制，也就是形成了慢性感染。在这期间通过体外基因扩增技术，可检测到血清中的HCVRNA阳性，这是丙肝病毒感染和复制的一个直接标志。二、脂肪性肝病脂肪性肝病，简称脂肪肝，是由于各种致病原因导致肝脏对脂肪的代谢功能、分解和排泄功能出现障碍所形成的。肝脏对脂肪的合成增多，而对脂肪的分解和排泄能力下降，这样就导致大量的脂肪微滴贮积在肝细胞内，使肝细胞体积增大，呈现为气球样改变，这就形成了脂肪性肝病。脂
38、肪性肝病继续发展，肝细胞就发生了变性、炎症、坏死，最终形成肝纤维化、肝硬化。另外，脂肪的过量浸润使得脂肪不能被消耗或送到其它部位，导致肝组织困在于脂肪微滴之中，也就导致肝功能受损。正常成年人肝脏脂肪含量，约占肝脏重量的35%，如果肝脏内的脂肪含量超过肝脏重量的10%时，就要被诊断为脂肪肝。脂肪性肝病时，增加的脂肪主要是脂肪酸和甘油三酯，胆固醇及磷脂等增加较少。引起脂肪肝的病因很多，同一个患者可能有两种以上的致病因素存在。依据发病机理的不同，可将脂肪肝的形成原因归纳为两大类型：一类是摄入高热卡食物过多，导致肝脏合成脂肪量的增加，超过了肝脏对脂肪的分解和排泄能力；另一类致病机理，就是肝脏由于对脂肪
39、的分解和排泄功能的下降。长期服用高脂肪饮食或高胆固醇饮食，可导致脂肪肝；在肝炎病人的治疗过程中进高热量饮食又卧床休息，导致体重增加可引起脂肪肝；女性妊娠时，不爱活动而好静养的人、肥胖症患者等等，都易形成脂肪肝。导致脂肪肝的另一类致病机理，就是肝脏由于对脂肪的分解和排泄功能下降，致使脂肪微滴过多地沉积在肝脏内，引起肝组织一系列的损伤。引起肝脏对脂肪的分解和排泄功能下降的因素主要有：各种细菌或病毒的感染；酒精及一些化学药品的毒性作用；甲状腺功能亢进、糖尿病等内分泌疾病；由于心血管或呼吸系统疾病、严重的贫血等导致的机体长期缺氧；家族性脂肪代谢障碍等遗传疾病。以上这些原因都可在不同程度上引起脂肪性肝病
40、，尤以乙肝病毒感染和慢性酒精中毒较为常见。由于酒精在氧化过程中，还可释放出一定的能量。因而长期过量饮酒，不仅可以直接破坏肝脏的脂肪分解排泄能力，还可以引起肝脏对脂肪微粒合成的增多，因而最容易引起脂肪性肝病。脂肪肝患者在临床表现上差异很大，轻者多无肝病症状，主要表现为肝脏肿大。部分患者可有转氨酶的轻度升高，病情稍重的患者可有食欲不振、恶心呕吐、甚至出现黄疸。脂肪肝的诊断，主要依据肝组织活检，但肝CT和超扫描，对脂肪肝的诊断具有很好的敏感性。如果能够去除致病原因，给予适当的药物治疗，脂肪肝的预后一般良好。只有极少数酒精性脂肪肝，有可能发展成为肝硬化。三、酒精性肝病由于酒精在体内代谢会产生一定的能量
41、，这部分能量可以合成脂肪。同时酒精又能伤害肝脏，使得肝脏分解和排泄脂肪的功能下降，导致脂肪微粒贮留在肝细胞内。因而大量或长期引酒，肝脏首先要发生脂肪肝病变。每一个肝细胞都充盈着脂肪微粒，肝细胞肿胀，发生气球样改变。如果不及时戒酒，肝细胞长期像气球一样肿胀，最后要变性、坏死。再加上机体对酒精这个异物的免疫排斥反应，以后就形成了酒精性肝炎。如果发生酒精性肝炎，仍然继续长期饮酒，而不能彻底戒除酒精对肝脏的破坏，炎症的反反复复，疤痕组织不断增生，以后就要发展成为肝硬化病变。体重在公斤的成年人，如果长期每日饮酒乙醇含量超过80克，大多数患者都会发展成为酒精性肝炎或肝硬化。但是否发病，以及病变的进展程度如
42、何，还与遗传基因有一定的关系。少数人的肝脏可能对酒精的解毒能力很强，因而这部分人的酒精性肝病进展缓慢，这是由遗传基因所决定的。脂肪在肝内的堆积，是乙醇所致肝损伤的最早期、最常见的表现。正常肝脏重量约在12001500克之间，酒精性脂肪肝时，肝脏体积明显增大，病变严重的肝脏，甚至可重达40006000克。酒精性脂肪肝内所聚集的脂肪，是以甘油三酯为主。只要还没有进展为酒精性肝炎，单纯性酒精性脂肪肝是可逆的。酒精性脂肪肝发展到酒精性肝炎时，病变损害就上升到了肝小叶的结构，而不是局限在每一个肝细胞内。肝小叶是由许多肝细胞构成的肝脏组织，这时便可出现肝小叶结构的炎症坏死、纤维组织增生。但这时的疤痕纤维组
43、织不多，不足以对正常的肝小叶结构进行永久性分割和包围，只要及时戒酒，便可阻止酒精性肝硬化的发生。酒精性肝炎后，如果患者仍然不能戒除乙醇的滥用，肝脏损害就会进一步加重，炎症后的疤痕组织大量增生，肝小叶结构就会不可逆性地遭到纤维组织的重新分割和破坏，肝硬化便不可避免、不可逆转地形成。脂肪肝、酒精性肝炎，以及酒精性肝硬化，这三种病变可以单独存在，也可以同时并存于同一个患者的肝脏内。肝硬化是肝组织炎症后愈合的疤痕表现。酒精性肝硬化的患者，如果近期仍然有脂肪肝和酒精性肝炎的表现，则提示患者仍然在持续饮酒。新的炎症一旦愈合后，肝脏的疤痕组织将进一步增多，肝硬化程度将进一步加重。反之，则提示患者已经彻底戒断
44、了酒精这个致病因素。酒精中毒所导致的脂肪肝、酒精性急慢性肝炎、酒精性肝硬化等肝病的临床表现，与其它各种原因所导致的肝病临床表现相比较，没有明显差异。有的患者可有纳差、恶心、定位模糊的右上腹痛，血清转氨酶升高等。最常见的体征就是肝脏肿大，另外还可能有黄疸、腹水和肝性脑病等表现。一般来说，病毒性肝硬化患者，肝脏往往是在缩小，但酒精性肝硬化患者的肝脏往往肿大，这与发病初期酒精性脂肪肝时，肝细胞内充盈着脂肪微粒，致使肝细胞发生气球样改变有关。酒精性肝病的治疗，与一般肝病的治疗原则相同。但只要坚持戒酒，酒精性脂肪肝患者可以获得痊愈，酒精性肝炎患者可以不形成慢性炎症，酒精性肝硬化患者的病情可以不再进展。四
45、、自身免疫性肝炎机体的免疫系统，除了能够识别和清除致病微生物或其它异物以外，还可以对自身组织的衰老成分进行识别清除，以维持机体生理上自我稳定的作用。这样的免疫过程，就称之为自身免疫。但是当自身免疫反应的质和量发生了变化，产生的自身抗体或致敏淋巴细胞在攻击自身的正常细胞和组织时，造成了相应的病理变化和功能障碍，就形成了自身免疫性疾病。自身免疫性肝炎，就是由于机体的免疫系统对自身的肝脏成份产生了致敏淋巴细胞或机体，从而引起了肝脏损伤的病理现象。机体的免疫系统为什么会对自身的肝脏组织发起攻击呢？目前的观点认为，由于细菌的感染，或其它理化毒物的作用，使得肝细胞膜、肝细胞核，以及构成肝胆管的细胞内部成份
46、等等发生了不同程度上的改变，机体的免疫系统就误以为是异己成份，进而发起了攻击。在自身免疫性肝病患者的血清中，确定发现了抗肝细胞膜抗体、抗肝细胞核抗体、抗胆管细胞线粒体抗体等等，这些都是与肝脏相关的自身免疫性抗体。另外，自身免疫性肝病还与遗传基因有很大关系。由于遗传基因的缺陷，在一定的条件下，也可导致机体免疫功能紊乱，识别异己的能力下降，也可引起自身免疫反应。机体免疫系统与肝细胞膜和肝细胞核中发生改变的成份发生免疫反应后，引起自身免疫性肝炎。长期反复的慢性炎症反应，可引起肝组织纤维化、肝组织硬化病变。机体免疫系统与肝胆管细胞中发生改变的成份发生免疫反应，可引起肝胆管炎，从而引起胆汁淤积症，进一步
47、发展可引起胆汁性肝硬化。肝胆管因为反复受到自身免疫的攻击，而反复发生炎症，可形成肝胆管纤维化病变，最后可形成肝胆管硬化症。自身免疫性肝病好发于年轻女性，具有一般慢性肝炎的临床症状和体征。如果检测血沉增快、血清丙种球蛋白明显增高，自身抗体阳性，同时血清中乙肝和丙肝病毒检测显示阴性，又可排除酒精性肝病、药物性肝病、脂肪肝等肝脏病变，一般来说就可以做出自身免疫性肝病的诊断。自身免疫性肝炎的特征，就是反复发作。临床表现差异很大，有些患者无任何感觉，症状很轻，仅表现为虚弱、倦怠、转氨酶轻度升高。但有些患者却可呈现出肝脏功能衰竭的症状和体征，随着病情的进展，病人可出现食道胃底静脉曲张、腹水和肝性脑病等肝硬
48、化的病变表现。自身免疫性肝炎的基本治疗，同其它原因引起的肝病治疗相差无几。在病因治疗上，主要是通过激素等免疫抑制剂来抑制自身免疫反应，从而控制自身免疫性肝病的发展。但长期应用激素治疗，给机体带来很多的毒副作用，并且在停止激素治疗后，大部分患者半年内便可复发。自身免疫性肝炎的长期治疗，还是要指望中医的针灸、气功、中草药等手段，这些中医治疗手段有可能促使机体的免疫功能重新恢复到平衡状态。通过本章的讲解，我们知道了有哪些常见因素可以引起肝脏损害。并从发病机理上分析了为什么有些病因只能引起肝脏急性炎症损害；有些因素还可以继续引起肝脏慢性炎症损害，或其它慢性肝病。然而我们更想了解的是，不管是什么原因引起的肝脏损害，不管是慢性肝病还是急性肝病，这些肝病的结局又会是怎样的呢？31