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1、肛门手术的镇痛研究肛门部创口疼痛是具有其复杂而特殊的生理功能。肛门局部神经末梢非常丰富，齿线以下受体神经支配，感觉极为敏锐，特别是对疼痛有着特殊的敏感性。当肛肠病变创伤性术后，或在诊疗过程中受到刺激，前列腺素，组胺，5-色胺，缓激肽等致疼物质的释出，刺激肛门扩约肌，使之不断收缩痉孪，产生疼痛。尤其是肛门部手术，多采用开放式术式，术后括约肌、皱皮肌易活动或痉挛，术后排便等原因易发生疼痛甚至剧烈疼痛，给患者带来较大痛苦。加之患者恐惧心理，过度紧张，对疼痛过敏，轻触即感剧疼难忍。因此，肛门术后的疼痛是由于其生理因素和精神因素共同造成的。根据疼痛原理，医患都提出了肛门手术的无痛，手术后亦需长时间镇痛的
2、特殊要求。随着疼痛机制和神经生理学的研究进展，近年来根据神经可塑性的原理，参考了一些学者的文献，结合我们的临床经验，对肛门手术的无痛技术作了一些研究，如超前镇痛，平衡镇痛，长效镇痛，自控镇痛，综合镇痛等方法应用于临床并取得了良好的效果。一、肛门手术的无痛技术1.麻醉的意义与准备1.1肛门手术麻醉的专科特点肛管直肠下端部位的手术，一般都是门诊手术范围。需要肛肠外科医生自己麻醉,独立操作。如何提高麻醉质量，保证安全有效的最佳效果，这是肛肠外科医生的基本技能之一。患肛肠病的人众多，有老人、幼儿、孕妇、青壮年等不同层面的群体，故肛肠科医生要求是多学科知识，有处理不同学科病人的能力。根据不同的患者、疾病
3、的种类和体质的不同选择不同的麻醉方式。1.2理想的麻醉效果无痛。在麻醉下，使病人在无疼痛的状态下完成手术.但麻醉不仅仅限于无痛，还需要镇静.情绪放松，医患合作，避免患者恐惧、焦虑情绪。松弛.肌肉放松而不紧张。遗忘.不对麻醉和手术产生恶性刺激。较低的应激反应。稳定的生理内环境。1.3选择和实施麻醉的基本条件对麻醉个体意义的理解；对麻醉药及复苏药的全面认识；必要的复苏和监护设备；具备突发事件的处理能力；知情同意书的签定。14麻醉前的准备完善的术前准备，是麻醉手术成功的基础。为防止麻醉意外，保证麻醉效果，在麻醉前应全面了解病史，进行全面查体，对心理和精神状态、心肺功能等进行的评估。准备：血尿常规,出
4、.凝血，凝血酶原，血小板等项目的检测。麻醉药品的选择与过敏试验。必要的术前用药。如;镇静催眠药，麻醉性镇痛药，抗胆碱药，抗组织胺药，H2受体阻滞剂-甲氰咪呱.抗酸药，心血管用药，如：硝酸甘油。2、麻醉性镇痛药与超前镇痛超前镇痛的概念；即先发制痛或预先镇痛。是一种防止中枢感化形成伤害作用的一种治疗方法。21 手术前应用镇痛药物，试图增强术后的镇痛，防止中枢敏感。镇痛药的作用是由减弱疼痛的感受和改变对疼痛的反应两个方面构成的。在解除痛疼的同时，对伴随疼痛的不愉快情绪亦能减轻，使疼痛易于耐受。术前口服麻醉性镇痛药如吗啡，可待因，氨度芬、舒尔芬芬太尼.或非甾醇类镇痛药如双氯芬酸钠等.以超前先发制痛，以
5、防止术后疼痛的发生。22耳穴贴压预防术后疼痛的临床应用。耳穴交感神门脑心肺直肠下段大肠表面贴敷王不留行颗粒，刺激耳廓的穴位以防止术后痛疼的一种方法。耳为百脉气血汇集之处，与经络及脏俯密切相关。生物全息学说证明任何一个独立部分都包含着整体的信息。都是整体结构与功能信息的缩影。23穴药结合镇痛作用的研究。采用中药透皮脐融缓释技术，发挥中医辩证及针灸循经取穴的优点，荣昌肛泰具有较好的镇痛作用。3、常用的局部麻醉药及用量常用的麻醉药品分为两类，脂类：普鲁卡因，氯普鲁卡因，地卡因。酰胺类：利多卡因，布比卡因。根据麻醉时间分为;短效：普鲁卡因维持时间1-2小时，一次量不宜超过1g。利多卡因为中效，维时2-
6、3小时每次用量不超过0.5g。布比卡因局麻作用是利多卡因的4倍，维持麻醉时间约5-7小时左右，体内蓄积少，是比较安全的长效局麻药。4、肛门手术常用的麻醉方法有局部浸润麻醉、表面麻醉、硬膜外阻滞麻醉、腰麻、骶管麻醉、氯胺酮基础麻醉、异丙酚静脉麻醉，本人首先选用骶麻，其次是局麻。5、骶管麻醉骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬膜外的一种方法,是简单的单次硬膜外麻醉。正好位于督脉的腰俞穴部位，故有学者称其为“腰俞穴”麻醉。骶管麻醉与腰俞麻醉不同点；骶管麻醉垂刺斜入平穿药量大。腰俞麻醉垂直直入一针到位简单安全松弛效果好51历史回顾；1901年Cathleen首先介绍从尾侧刺入硬膜腔的方法，至今已
7、有百年的历史。上世纪40年代，用于无痛分娩。以后逐渐用于外科手术麻醉。1978年国际腰椎研讨会上，认为硬膜内与硬膜外类固醇药物注射对腰痛患者的治疗是最有效的方法。确立了激素在骶管注射中的不可替代的作用。我国自80年代以来，对骶管的解剖和临床应用进行了相关研究和探索。认为骶管麻醉与注射疗法是一种安全，快速，有效的方法。52其特点；是选点清楚,*作简单易行,松弛作用好,安全并发症少,适应范围广,除肛门肛管部手术外,亦可用于会阴部手术,如鞘膜积液,包皮环切,巴氏腺造瘘等普外泌尿妇科的多种手术。由于骶管麻醉的成功率及不良反应与骶骨、骶管的解剖因素，及*作技术有直接关联,。故应提高*作技巧，避开解剖不利
8、因素,可提高麻醉质量,保障麻醉效果,避免麻醉并发症的发生。53 骶部解剖的特性与进针骶骨后面有上下两处缺损，名曰腰骶间隙及骶尾间隙。骶管阻滞可分别由此进入。腰骶间隙高3-4cm ,中腰宽2cm,一般呈v字型。骶尾间隙（又称骶裂孔、骶裂沟、骶管裂隙），多呈倒v字型三角。531体表标志与穿刺关系；下部两旁各有小突起，叫骶角。骶中嵴末端膨隆处、骶裂孔和骶角，为骶管麻醉穿刺点的主要标志。532形态与变移骶裂孔的形态、变异较大，宽度4MM-16MM，高度3MM-20MM，有人报告：骶裂孔形态多呈倒三角形（23%）、长方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有马蹄形（20%）、不规则形（15%）。有的无
9、骶角、无骶裂孔、骶角不对称、尾骨骶化等变异。所有这些变异都会在骶管麻醉中造成障碍。还有一些肥胖病人根本摸不到任何标。骶角缺如或不明显，必然引起触摸骶角定位或从尾骨尖向上定位的困难。骶裂孔狭窄或方向偏歪等变异又是穿刺失败的另一原因。故很多医生甚至麻醉专家谢荣也认为该部位穿刺成功率较低，约75%左右，在一定程度上减弱了它的使用价值。533骶管内容与穿刺关系 骶管为硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下缘，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距离为4.7CM。是硬膜外的最低端，所以是最安全的。但有少数人终止变异，可能前方即是硬膜囊。骶角下端到硬膜囊下端的距离；男性；5.7CM至7.5CM，女性；4.5-6.4C
10、M这可作为穿入深度的参考值。临床不应超过3CM，囊在骶管内紧贴后壁而远离前壁，前部布满椎内静脉血管网，吻合丰富，血管固定不活动，后方较稀疏。故穿刺针前部潜行易出血。骶神经根位于骶管硬膜外腔两侧，外包纤维鞘和脂肪。第1、2、3骶神经根较粗大。直肠由交感神经和副交感神经支配，肛门、肛管部主要有阴部神经与肛门神经支配。534定位方法本人自70年代初起即应用骶管麻醉，积累了大量临床资料和经验，穿刺成功率在98%以上。选点是要仔细体验，手摸心会，注意总结自己的经验，提高穿刺成功率。腰俞穴的定位是麻醉成功的关键。A；直接触摸法；两骶角之间B：间接触摸法，尾骨尖法定位首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4-6CM，
11、以拇指压此处突出标志即两骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作为穿刺点。C：表面定位法；大小三角法从患者左右髂后上棘连线与骶裂孔中点形成一个呈倒等腰三角即大三角。下顶角即为骶裂孔，即小三角。黄氏总括为“三角形中有三角，三角下部是三角”。下丁角即为穿刺部位，此总括颇为简明易记。D：丁氏垂线法两髂后上棘连线中点（即骶2棘突中点），垂直向下连线8cm，即可扪及凹陷。E；表面标志法S2棘突中点到骶角连线中点的距离为5.77.5CM，即可从上到下沿正线定位。F：5骨突定位法黄氏采用5骨突定位，认为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴末端膨隆处，三角形的两下角为左右骶角，在其下有两尾角与
12、骶角呈正方形关系。因此在体表定位时这个三角形和正方形的五骨突，不管找到其中几个，都能找出穿刺点部位。J；臀纹末端与骶尾关节联合定位法肥胖及局部变异者比较成功，俯卧位时臀纹末端及骶尾关节上方12CM左右的凹陷处定位。55穿刺技巧取左侧卧位，双下肢屈曲，以510ml注射器手感*作较为灵敏，在选点处垂直进针0.51cm即能成功。肥胖患者骶角标志不清晰时，免去皮肤局麻造成的肿胀，直接穿刺更能增加成功率。在三角的骶裂孔中分三区，上区易失败，中区易成功，下部易麻醉不全。若骶孔较长细而狭窄时，斜入法针尖穿过黄韧带，进入骶管的行程比垂直进针要长，穿过韧带时的落空感明显一些。在通常垂直不能刺入骶管时，亦可在常规
13、穿刺点上下左右少许移位，一般试穿均能成功。穿刺成功四要素的标志；为（1）落空感。（2）抽无回液回血。（3）推药无阻力、针芯无压缩回弹现象。（4）注药后组织无肿胀。如针头误入深部脂肪组织推药虽阻力不大，但可见皮下麻药积聚而轻微隆起。穿刺成功后用2%利多卡因78ml快速注入，注完后再回抽无液，即拔针，十分钟即可达到麻醉目的。56 不良反映及处理骶管麻醉属于小范围麻醉，全身影响小，一般是安全的，但亦有少数病例在麻醉过程中有中毒症状、出血、低血压，甚至全脊麻等A。穿刺出血在不良反应中出血比较常见，有人报告穿刺一次成功而出血者占26%，我在临床没有这么多，仅约0.6%。多发生在落空感不明显，穿刺较深损伤
14、骶管内静脉丛。特别是碰抵骶管，在前壁推进，损伤和误入血管的机率较高。对回抽有血者立即退针改向上少许移位、试穿成功、回抽无血即注药，再有血者即放弃，改用局麻。对回抽无血，注药后有症状者，不能否认因回抽而产生负压，使血管壁阻塞了针口，形成单项活瓣。所以对穿刺不理想者，要边推边抽，发现有血立即停药拔针，以减少麻药进入、渗入血管引起麻醉不全，或中毒症状。B误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症。脊髓末端一般平第二骶椎下缘，异常骶裂孔，裂口位置高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就越高。有报告骶管麻醉引起全脊麻而死亡的教训，本人亦成功抢救一例因骶管麻醉致全脊麻的病人。最为满意，附用小剂量氯
15、胺酮可延长镇痛持续时间。预防全脊麻措施采用穿刺点“宁低勿高”。尾骨尖向上5cm为宜，“宁直勿斜”，“垂直进针”。“宁浅勿深”，“入腔即停”。注药“宁少勿多”。注药78ml足够，“边推边抽”的原则进行。密切观察麻醉平面，若足大趾麻痹，活动受限，提示全脊麻的可能，作好抢救。C腰腧麻醉致特异性反应罕见，救治不及时，后果严重。注药后出现脉缓BP0/0，昏迷H，P骤停6、小儿肛门手术骶管麻醉的镇痛问题采用静脉套管针、持续骶管麻醉用于小儿肛肠外科手术是一种理想的选择。小儿骶裂孔清楚，容易辨认，骶管腔小，硬膜菲薄，神经纤细，骶管给药容易阻滞完善，能满足无痛、松驰的要求。持续骶管可重复注药，有效降低局麻药中毒
16、的危险。安全并发症少，特别是适用婴幼儿手术，有独到之处。小儿术后镇痛的关键找准用药剂量骶管内曲马多2MG/KG时镇痛效果，最为满意。附用小剂量氯胺酮可延长镇痛持续时间。48H无需镇痛者达60%7、局部麻醉局麻具有简便易行，安全并发症少的优点，但有肛门松驰较差，注射时疼痛的缺憾.局部麻醉最常用，但不是最安全的麻醉，有中毒的潜在危险。当然还是在骶麻失败或病情需要时的重要方法之一。虽然简单易行，但也有技术和经验的问题，麻醉技巧是很重要的。肛肠科局麻多采用二点法、四点法、六点法麻醉。我体会用3点法麻醉较为合理，在6点处垂直进针，麻醉肛门N和肛尾韧带，退至皮下潜行浸润至3点到9点，再由3、9点区各浸润至
17、11点、1点区。快速进针至深层，边退边注，2%利多卡因10ml麻醉效果即很好，达到无痛状态。对单发的血栓性外痔类小病灶，可少量麻药直接病灶部注射，即可达到麻醉无痛完成手术的效果。8、氯胺酮基础麻醉其麻醉状态与方式和传统全麻有很大区别。它选择性阻断痛觉冲动向丘脑和皮质传导，作用部位在丘脑，而不抑制整个中枢，兴奋大脑边缘叶，这种双重效应称为，分离麻醉。可兴奋血管S心率快BP上升至200MMHG脑血流增加，颅内压升高，适用于14岁以下小儿手术。每公斤体重5MG/IM不良反应；恶心呕吐，听视幻觉，恶梦，等不愉快的感觉。9、异丙酚在肛门手术镇痛的应用异丙酚因具有起效快、维持时间短、麻醉深度易调节、停药清
18、醒快、苏醒质量高而特别适用于肛肠外科手术，对于急度敏感和紧张的病人，及肛周脓肿的病人,尤其是伴有颅压，眼压高者。应用异丙酚静脉麻醉安全有效，不但减少患者的痛苦，而且也能提高手术质量。作用机理；不清。可能是对脂膜的非特异性作用。对中枢N元NA通道有影响，可降低脑血流量，脑代谢率，颅内压和脑耗氧量，抑制脑电活动。可引起A压下降。每支200MG/20ML，500MG/50ML不良反应；注射步位的痛疼二、平衡镇痛又称联合镇痛，或多摸式镇痛。实际上是合用多种方法处理或预防术后痛疼的措施。1、手术中的规范操作，2、必要的扩肛；3、内括约肌的切断，4、减压引流的通畅5、局部长麻的应用。通过这些措施，取得更好
19、的治疗效果和无痛状态，减少术后的并发证的发生。三、长效镇痛的应用手术后内括肌痉挛可发生剧烈疼痛，并可因疼而发排尿障碍等，因此手术后镇痛是痔瘘围手术期的关键,亦是肛肠外科多年来为之攻关的重要课题。70年代初任氏报告了亚甲兰作肛肠术后长效止痛剂获得较好的效果，80年代又有研制出复方薄荷脑注液（泯痛尔）用于术中的麻醉和术后的止痛。其它亦有报告复方乌甲素注射液，复方汉防已注射液、祖师麻、强痛定、曲马多、乌头等作用在肛门创面部注射以达到长效止痛的目的。其机理不一，但各有利弊。1长效镇痛的药物11亚甲兰长效止痛机理有较强的亲神经性，0.2%溶液皮内、皮下注射作用于神经末稍，直接阻断了神经纤维的电传导，可逆
20、性损害末稍神经髓质产生止痛效果，新生的髓质大约于30天才修复完毕，故起到长效无痛作用。能维持320余天，可防止术后痉挛性疼痛或尿储留。但约有4小时潜伏期，此期间局部亚甲兰有刺激性的灼痛反应。若与长效的局麻药布比卡因合用，则避免灼痛感。另外由于感觉神经的麻痹，部分患者可有肛门溢液溢气，甚至有溢粪之虞，造成患者的不便。有人报告该药长强穴封闭注射显效率91.2%，其原理为阻断了浅部的尾神经、深部的会阴神经和肛门神经的传导，解除了手术刺激所致的括约肌痉挛及疼痛。12复方薄荷脑注射液 是一种高效、长效、低毒的新型局部止痛剂，不但有良好的局麻作用，而且可直接达到术后长期止痛的目的。止痛效果维持210天。局
21、部注药有反应性短时灼痛，可直接骶管注入。13 本所应用布乌合剂 6ml局部注射，术后止痛达3天以上，乌头液是川乌、草乌提出的生物硷，近代医学科学研究表明，乌头的镇痛部位在中枢N系统，主要在脊髓以上N结构，为中枢性镇疼药，提高痛域作用明显，临床上用于治疗手术切口及炎症引起的疼痛有显著疗效，止痛效果好，无毒付反应。14 复方丹参注射液 5-10ML创面注射无痛显效率92.3%，丹参具有抗凝，抗血栓和钙拮抗作用，产生扩血管效应。从而减少了致痛物质聚集。同时在缺血再灌注治疗中，丹参能对抗氧自由基和超钙负荷的毒性，进进一步减轻疼痛。降香中的黄酮体化合物，不但有强烈的肾上腺素合成酶的抑制作用，可以抑制PC
22、的凝聚，促进局部的血液循环防止致疼物质的局部聚集，能提高痛域。具有较好的临床镇痛作用。2、微量镇痛泵自控镇痛亦有人用硬膜外或骶管置管后分次注药，滴注法给药或用微量镇痛泵，控制持续慢速注药，或病人自控镇痛：镇痛药：吗啡5mg（曲马多100mg）、氟派利多5mg、布比10ml、N.S100ml/48h镇痛泵自控止痛法（PCA）。这种新型止痛技术用于术后镇痛，有良好的效果，但常会出现排尿困难，吗啡副反应恶心呕吐，R抑制，价格较高，不易推广。四、术后综合镇痛肛肠术后的精心护理和正确换药是保证创口顺利愈合的重要内容，亦是无痛技术中极为重要的环节。1、口服镇痛肛肠术后48小时以内主要反应之一疼痛，肛肠科医
23、生应把病人的痛疼看作是举起一面引起医生注意的“红旗”，鼓励他们有疼就说，答应病人有疼必止，酌情给予止痛剂，甚至中枢性镇疼剂，如氨酚待因、吗啡等口服，另外，术后应用双氯酚酸纳栓塞肛止痛进行预防镇痛效果较好。2、术后不要禁食，鼓励早排便，在术后第二天即可排便。因为控便时间越长，便头越干，使术后首次排便困难，越易挣扩伤口引起痛疼或出血；排便时间增长，更易造成继发性肛缘水肿而疼痛，增加痛苦。早期排便后可用凉盐水清洗坐浴，不会增加出血，并能减轻疼痛，减少并发症的发生。3、换药时要在创面喷上地卡因溶液，使表面麻醉，然后再对创面隧道冲洗消毒，消除粪污及表面结扎的线头等异物。*作要轻柔，消毒棉棒或涂药时应从而
24、无创区进，从创面部出，以免刺激损伤创面，引起疼痛。油纱粗细要得当，不要过多，应填入创道中，并留有空隙以便引流。4、中药熏洗对肛肠术后的止痛与创面愈合有着不可轻视的作用。特别是对术后肛缘肿胀所致的疼痛效果特别显著。方剂中选药应根据自己的临床经验而定，我多采用苦参、黄柏、月石、川椒、白先皮、冰片等，临床效果尤佳。可有清热、解毒、活血,化瘀、消肿、止痛之功效，坐浴后可涂九华膏、太宁栓，肛洁净，或熊胆痔膏、湿润烧伤膏.创面氦氖激光照射.。亦可用针灸、理疗等措施镇痛和促进创面愈合。总之，肛门手术中术后的镇痛是多方位、多领域的，肛肠医生只要在临床工作中细心体验，注意探索，都是能够在术中术后做到无痛*作，让患者在整个治疗、康复过程中变痛苦为痛快。