第36章霍奇金淋巴瘤正式.doc

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1、第三十六章 霍奇金淋巴瘤第一节 概况恶性淋巴瘤分霍奇金淋巴瘤（Hodgkins Lymphoma， HL）和非霍奇金淋巴瘤（Non- Hodgkins Lymphoma，NHL）两大类。 HL在欧美国家较常见。美国的年发病率为2.9/10万。2001年新发病例约7500例，占所有恶性肿瘤的1%，占恶性淋巴瘤的30%。HL在我国较少见，年发病率为0.6/10万，年新发病例约8000例。根据对我国9828例恶性淋巴瘤的分析，HL占恶性淋巴瘤的4.3%。HL对青壮年的影响大。欧美国家的HL发病有两个明显的年龄高峰，第一高峰在20岁左右，第二高峰为50岁以后。发展中国家的第一高峰不很明显。儿童的HL以

2、男孩多见，约占85%。HL的发病原因不明，可能与EB病毒和HIV病毒感染有关，也有研究表明HL有遗传倾向。HL的治疗效果较好，经过化疗，放疗或综合治疗，绝大多数病人能长期生存。一、 病理学分类HL的病理学分类已达共识。主要的诊断依据是在反应性非肿瘤性细胞的“适当背景”中有特征性的R-S细胞及其变型的恶性增生。HL的肿瘤细胞起源自生长中心B细胞或其衍生细胞。自从1965年Rye会议将HL分为四型即淋巴细胞为主型，结节硬化型，混合细胞型和淋巴细胞削减型以来，这种分类方法一直沿用了近30年。随着对HL的临床，形态学，免疫表型以及基因研究的深入，近年来HL的病理学分类又有改进。1994年REAL分类和

3、2000年WHO分类将HL分为两大类，即结节性淋巴细胞为主型HL和典型HL。 （一）结节性淋巴细胞为主型HL（Nodular Lymphocyte Predominance Hodgkins Lymphoma， NLPHL） 此型较少见，约占所有HL的5%，发病高峰年龄为30-40岁，男性多见，诊断时大多数病人的病变较局限，生存期相对较长，晚期复发较其他类型多。由于在NLPHL中见大量CD20+的淋巴细胞和组织细胞而缺乏典型的R-S细胞，有学者认为此种类型病变可能应属惰性B细胞NHL。 （二）典型HL（Classical Hodgkins Lymphoma） 典型HL可分四个亚型：1 富于淋巴

4、细胞典型HL：约占所有HL的5%。发病高峰年龄在20-40岁，男性多见。就诊时病变局限，大多数为I-IIIA期，较晚复发，可转化为高度恶性的B细胞NHL。2 结节硬化型：是最常见的HL类型，占65%-80%。青年女性多见。年龄为15-40岁。常有锁骨上和纵隔的病变。3 混合细胞型：占HL总数的20%-35%。好发于成年人。男女比例为2：1。较多累及腹膜后淋巴结，常有“B”症状。4 淋巴细胞削减型：此型较少见，占HL的5%以下。发病的年龄较大，从40-80岁。常有发热盗汗。就诊时病期晚，大多数为III期，IVB病变，有肝脏，脾脏和骨髓的侵犯。而浅表淋巴结的肿大不明显。二、分期正确的分期对判断预后

5、和选择治疗有重要意义。长期来临床应用Ann Arbor的分期法（表36-1）。1989年制订的Cotswalds分期对原分期进行了修改，反映了一些重要的因素，特别是纵隔大的病变以及受累淋巴结区的数目。 表36-1. Ann Arbor- Cotswalds分期 I 累及一个淋巴结区或一个淋巴组织 II 累及横膈同侧的两个或两个以上淋巴结区。标明受累的淋巴结区数，例如II3表示三个淋巴结区受累。 III 累及横膈两侧的淋巴结区或淋巴组织III1 脾门，腹腔或门脉区淋巴结受累III2 腹主动脉旁，髂血管或肠系膜淋巴结受累 IV 淋巴结外的脏器侵犯，包括肺，肝脏，骨髓。但除外原发结外的病变。根据有无

6、症状，分为A和B A 无全身症状 B 有以下一个或一个以上症状（1） 不明原因的发热，380C连续3天以上（2） 盗汗（3） 不明原因的体重减轻X 巨大病变：肿块最大径10cm；纵隔肿块的直径T5/6水平胸腔横径的1/3E 累及结外的脏器CS 临床分期PS 病理分期（经过剖腹探查或活检）三、 预后预后不良因素有“B”症状，IV期，两个以上结外病变，纵隔巨块，乳酸脱氢酶（LDH）升高。第二节 诊断与鉴別诊断一、症状和体征HL是一种主要累及淋巴结的疾病，可伴有全身症状。（一） 无痛性淋巴结肿大 浅表淋巴结肿大常常是HL病人就诊的主要原因。80%以上的淋巴结肿大位于膈上。常累及纵隔。10%-20%病

7、人单有膈下病变。浅表淋巴结肿大最多见于颈部，锁骨上和腋下。而咽淋巴环，枕部，滑车上，腹股沟，纵隔，以及肠系膜淋巴结较少累及。左锁骨上淋巴结肿大者往往有腹腔的病变。（二） 全身症状 约40%的HL病人有全身症状。包括发热，盗汗，体重减轻，即临床分期中的“B”症状。各期HL都可有全身症状，但病期晚者发生率高。瘙痒不作为全身症状来评价，但严重的瘙痒也有临床意义。瘙痒在结节硬化型中多见。瘙痒可早于诊断前数月到数年出现。周期性发热（Pel-Ebstein Fever）是HL的特异性症状。有些病人可有明显的乏力和虚弱。（三） 疼痛 HL病人饮酒后可出现病变部位的淋巴结疼痛。脾肿大时可引起腹部胀痛，隐痛或不

8、适。腹膜后淋巴结肿大可有腰痛。（四） 结外病变 可直接由病变的淋巴结向临近的脏器侵犯，亦可由血道播散。HL最常发生的结外病变的脏器是肺，肝，骨髓。（五） 播散方式 绝大多数HL首先发生在淋巴结，并遵循一定的规律播散，即病变呈连续性侵犯。一个区域的淋巴结累及后沿淋巴道播散至相邻的淋巴结区。例外的是结节硬化型，常常“跳跃”到纵隔。淋巴细胞削减型在疾病的晚期特征性地表现为血道播散。二、 检查方法（一） 临床检查 首先应仔细检查全身浅表淋巴结，包括颈部，锁骨上，腋下，腹股沟，枕部，滑车上，髂窝，腘窝。注意淋巴结的数目，大小，质地，活动度，有无皮肤粘连。同时应检查有无上腔静脉压迫综合征，胸腔积液，有无肝

9、脾肿大，腹块，下肢水肿，脊髓压迫征。还应彻底检查咽淋巴环即咽扁桃体，鼻咽，舌根，咽后壁和软腭。（二） X线检查 1胸部正侧位片 HL初诊时65%-85%胸部的病变，胸片能显示纵隔有无肿大的淋巴结，肺门有无肿大的淋巴结，肺有无侵犯，有无胸腔积液。治疗后的随访中可了解肿瘤有无复发，有无治疗相关的并发症，例如放射性肺炎，放射性心包炎，胸部第二原发恶性肿瘤。2. 骨X片 原发骨的HL很罕见，病程中可有骨侵犯。恶性程度高的淋巴细胞削减型，混合细胞型表现为浸润性骨破坏，而发展慢的淋巴细胞为主型，结节硬化型以硬化型骨破坏为主要表现。 3. 下肢淋巴造影 此种检查方法始于二十世纪六十年代。通过下肢淋巴造影可了

10、解腹腔，盆腔淋巴结情况。下肢淋巴造影只能显示盆腔，腹膜后乳糜池以下淋巴结，而不能显示肠系膜和腹腔的淋巴结。而它又系创伤性手术，有肺、肾、脑的碘栓塞，感染等并发症。因而目前下肢淋巴造影已很少应用。代之以CT，MRI检查以及更多采用化疗。（三） CT检查CT是HL最主要的检查手段1 颈部CT：对显示颈部各组肿大淋巴结，特别是临床上难以扪及的深部淋巴结很有价值。2 胸部CT：显示纵隔，肺门淋巴结，心包，胸膜，胸水，腋窝的病变，特别是X片难以显示的肺尖，心脏和大血管重叠部位的病变。对需要放疗的病人，CT定位是设野的主要依据。3 腹腔，盆腔CT：HL中有25%累及腹膜后淋巴结，4%侵犯腹腔淋巴结。增强扫

11、描可以清晰地区别淋巴结和血管，还可以观察胃肠道壁的厚度，肝脾是否肿大，占位。有无腹水. CT检查方便，安全，病人痛苦小。对深部的病变显示好，对肿瘤检出和辅助分期，随访治疗后的疗效和监测复发都有帮助。CT的缺点是不能显示淋巴结内部结构，是以淋巴结的大小，密度来作出判断的。（四） B超检查对HL的腹腔内病变的检测意义最大，对脾门淋巴结的检查优于CT。也可观察肝脾的大小及有无占位病变，对区别实质性或囊性病变有独到之处。（五） 磁共振（MRI）检查可清晰显示HL的中枢神经系统病变。对纵隔淋巴结检出的阳性率与CT相仿。对肺门淋巴结，胸壁病变，放化疗后肿瘤有否残留以及对碘过敏者都优于常规的X线和CT。（六

12、） 核素检查67GA常选作为纵隔淋巴结经治疗有无残留的检查方法。67GA摄取强烈者提示有肿瘤残留，可排除纤维化或坏死。但是对膈下病变意义不大，因受胃肠道，肝，脾吸收67GA而影响检查的正确性。（七） 正电子发射计算机断层显象（PET）利用恶性肿瘤摄取葡萄糖或氨基酸类物质高于周围正常组织或非肿瘤组织的原理，静脉推注半寿期短的阳性显象示踪剂，对病变部位扫描，计算机三维重建，对病变进行定性诊断，并可了解受累的范围，协助分期。（八） 实验室检查1 血常规 包括白细胞计数，分类，血红蛋白，血小板计数。治疗前了解骨髓功能。治疗中起监测放化疗对造血系统的毒副反应的作用。2 肝肾功能 治疗前作为分期的辅助检查

13、，肝功能有异常者应进一步做肝脏的影象学检查，必要时行活检。同时，治疗前的肝肾功能能为制定治疗计划提供参数。治疗中监测放化疗对肝肾的毒副反应。3 乳酸脱氢酶（LDH） 是重要的预后指标，LDH明显升高预后差。4 血沉（ESR） 是提供预后的另一有效信息。随访ESR可作为判断疗效和有无复发的重要指标。5 骨髓检查 可了解骨髓有无侵犯以及骨髓的造血功能。HL有骨髓侵犯时常伴有广泛的骨髓纤维化，容易“干抽”，涂片阳性率低，有骨髓侵犯时活检组织中可找见R-S细胞。对容易有骨髓侵犯的淋巴细胞削减型，混合细胞型，晚期病变，以及有“B”症状，贫血，白细胞减少者应及时做骨髓活检。（九） 病理学检查 1 细胞学检

14、查 通过细针穿刺可诊断HL，但对确定亚型有困难。细胞学检查的主要作用是辅助分期，治疗后随访中证实有无复发。2 组织学检查 是最可靠的HL诊断依据，不但能作出HL的诊断，还能区分亚型。3 其他 免疫组织化学，免疫电镜，染色体分析，原位分子杂交等新技术对鉴别HL和NHL，恶性淋巴瘤和反应性増生，恶性淋巴瘤和白血病等起重要的辅助作用。（十） 分期性剖腹探查 1960年Rosenberg等首先报告用剖腹探查的方法来明确HL的侵犯范围。方法是行脾脏和脾门淋巴结切除，了解脾脏有无侵犯。对腹腔内包括腹主动脉旁，腹腔动脉旁，髂血管旁肿大的淋巴结行活检，肝脏楔形切除作活检。这种方法同时有治疗作用，有病变的脾脏切

15、除后减少肿瘤负荷，还可减少脾肿大导致的白细胞和血小板的减少，有利于以后的放化疗。这种方法一度是膈上I，II期HL的常规分期方法。但分期性剖腹探查脾脏切除有较多的并发症，例如感染，膈下脓肿，胃肠道出血，肺炎，肺栓塞。尤其在老年人和儿童并发症发生率高，死亡率高。并且近年来由于CT，MRI，PET在临床的广泛应用，特别是HL的治疗逐步趋向以化疗为主的综合治疗方式，使分期性剖腹探查的作用逐步减弱。三、 HL的诊断（一） 临床症状和体征 HL的临床症状和体征主要表现为淋巴结肿大，由淋巴结肿大压迫临近脏器的症状以及脏器侵犯引起的相应的症状。1 浅表淋巴结肿大 占90%，其中60%-70%发生在颈部。肿大的

16、淋巴结质地中等偏硬，无压痛，不融合，与皮肤无粘连，典型的HL是在松软的増厚组织中触及质地偏硬的结节。HL的肿大淋巴结生长速度相对较慢，有时经抗生素或抗结核药治疗后会缩小，甚至无任何治疗也会自行缩小，但一般不会完全退缩，并且以后又会逐步増大。2 肿大淋巴结引起的压迫症状 60%-65%的病人有纵隔淋巴结肿大，明显肿大的淋巴结压迫气管导致咳嗽，严重时有呼吸困难；压迫食管使进食梗阻感。胸腔积液导致胸闷气急。HL的纵隔病变常见，但因其生长相对缓慢典型的上腔静脉压迫综合征比肺癌和NHL少。3 肺和胸膜病变 可由纵隔或肺门的病变直接侵犯或血道播散引起，表现为咳嗽，气急，胸腔积液。HL的胸腔积液主要由胸膜侵

17、犯，恶性肿瘤细胞分泌液体増加和/或肿瘤阻塞淋巴管，纵隔淋巴结肿大，影响液体回流，使液体吸收减少两种因素所致。4 脾侵犯 约1/3的HL有脾侵犯。肿大的脾脏引起左上腹疼痛和不适。5 肝侵犯 原发肝脏的HL很少见，但在因HL疾病进展而死亡病人中尸检证实约60%的病人有肝侵犯。肝脏的大小与是否侵犯无相关性。当病人有不明原因的发热，肝脏进行性增大，伴肝功能异常时应高度怀疑肝脏侵犯。（二） CT的表现 HL的淋巴结在CT上表现为1.5cm大小低密度影，可融合成团块。淋巴结的密度较均匀，大的淋巴结中央可有坏死和液化。（三） MRI 淋巴结T1权重相与肌肉等信号或稍高信号。T2权重相信号增强。（四） 病理诊

18、断 HL中的肿瘤细胞为体积大，多核的巨细胞，由Sternberg和Reed分别于1898年和1902年首先描述，现称为R-S细胞。典型的R-S细胞为双核（镜影细胞）或多核细胞，细胞大，核大，核仁大。免疫表型为CD15+/-，CD30+，CD45-，B抗原-/+，T抗原-，EMA-，LMP1+/-。1 结节性淋巴细胞为主型HL（HLPHL） 由境界不清的结节组成。这些结节由非典型细胞，小淋巴细胞和上皮样组织细胞组成。淋巴细胞，组织细胞数量多，而难以找到R-S细胞。淋巴细胞/组织细胞的LCA+，CD20+，CDw75（LN1）+，EMA+/-，CD30-/+，CD15-，J链+，Ig-。2 典型H

19、L（1） 富于淋巴细胞HL 肿瘤呈弥漫性生长，大量小淋巴细胞中散在分布典型R-S细胞。（2） 结节硬化型 以胶原纤维束将肿瘤分隔成结节为特征。结节内以淋巴细胞为主，伴少量R-S细胞，或主要为肿瘤细胞伴少量反应性细胞。（3） 混合细胞型 肿瘤细胞主要是典型的R-S细胞和单核R-S细胞，散布在淋巴细胞，组织细胞，酸性粒细胞，中性粒细胞和浆细胞中。无明显胶原纤维束。（4） 淋巴细胞削减型R-S细胞多，为典型的R-S细胞或多形性R-S细胞。病变可有广泛纤维化和坏死，反应性炎症细胞明显减少。四、 鉴别诊断根据HL的症状和体征必须与以下疾病相鉴别。（一） 浅表淋巴结肿大1 淋巴结炎症（1） 急性淋巴结炎

20、常由附近器官炎症所致。肿大的淋巴结中等硬度，有疼痛，压痛。表面皮肤红，温度升高。可伴有发热和白细胞增多。常可找到原发病灶：枕部，耳后淋巴结肿大常见于头皮感染。颌下淋巴结炎可能来者扁桃体，咽，牙齿的炎症。腹股沟淋巴结炎可见于下肢的感染。（2） 慢性淋巴结炎 常由以往感染所遗留。淋巴结偏软，较扁，无明显压痛，活动度好。颈部成串不大于2cm的淋巴结常见于较瘦的儿童，长期随访淋巴结大小无明显变化。腹股沟的慢性淋巴结炎多见于下肢感染特别是霉菌感染。（3） 结核 淋巴结结核以颈淋巴结结核最常见。主要表现为颌下和淋巴结颈前三角沿胸锁乳突肌前缘成串淋巴结肿大，有时锁骨上淋巴结亦可累及。疾病初期为无痛性淋巴结肿

21、大，质地中等偏硬，易与HL混淆。病程中淋巴结增大，互相粘连，软化，破潰，形成瘘管，这时候易与HL鉴别。结核菌素试验常呈强阳性。应注意的是有时HL病人合并有结核。（4） 传染性单核细胞增多症 多见于儿童和青年人，发病急，有高热，寒战，肝脾肿大。常有全身淋巴结肿大，主要是颈部淋巴结肿大，肿大的淋巴结有压痛。白细胞轻度增高，少数正常或偏低。异常淋巴细胞占白细胞总数10%以上。（5） 其他 猫抓病 猫抓病的局部淋巴结肿大，常常是颈部，滑车上淋巴结肿大，有与猫的接触史，抓伤史，有低热，肿大的淋巴结自发疼痛，一般在数周后自行消退或化脓。 梅毒 梅毒性淋巴结炎初期有腹股沟无痛性淋巴结肿大。二期病变表现为全身

22、淋巴结肿大，包括滑车上，耳后等。梅毒性淋巴结轻中度肿大，与皮肤无粘连，无红肿。梅毒试验阳性。2 其他恶性肿瘤（1） 转移性癌 淋巴结转移性癌初始往往是引流区淋巴结肿大。质地坚硬，活动度差，多个淋巴结肿大可融合成团块状，可以有皮肤浸润，破潰。有时原发灶小而转移淋巴结大，数量多。根据淋巴结部位可推测原发灶来源。鼻咽癌容易转移到乳突尖下与下颌骨之间的淋巴结，以及上颈部胸锁乳突肌后缘深部的淋巴结。口腔，口咽，腮腺，舌根，副鼻窦，皮肤，鼻咽转移至上颈部淋巴结。中颈部淋巴结转移与咽喉，肺，甲状腺关系密切。左锁骨上转移性癌应在腹腔脏器找原发灶。例如胃肠道，子宫，卵巢，前列腺，膀胱，肾脏等。右锁骨上淋巴结肿大

23、大多来自胸腔内的肺，纵隔等病变。乳腺癌常先转移至同侧腋下，然后到锁骨上。外阴，结直肠，肛管，子宫，卵巢，前列腺癌可转移至腹股沟淋巴结。病变发展到晚期，亦有全身浅表淋巴结肿大，鼻咽癌，肺癌转移至腹股沟也有所见。淋巴结穿刺可找见癌细胞。（2） 白血病 常有浅表淋巴结肿大。往往是全身淋巴结肿大，无压痛，不粘连，不破潰。骨髓穿刺可明确诊断。3 不明原因的淋巴结肿大 结节病可能是一种自身免疫性疾病。浅表部位的结节病常发生在颈部，滑车上，腋下，可达3-4cm大小。质地偏硬，与皮肤无粘连。深部结节病最常见纵隔肺门淋巴结肿大，并可同时表现为皮下结节，结膜炎，虹膜结状体炎，视网膜炎。可累及腮腺，扁桃体。有肝脾肿

24、大。Kveim试验，血清血管紧张素转化酶，血清溶菌酶试验阳性有助于诊断。 总之，浅表淋巴结肿大仅靠临床检查，影象学检查还不能确诊，对怀疑是HL的病人，必须行淋巴结活检作病理学检查。(二) 深部淋巴结肿大1. 胸腔内病变 HL的胸腔内淋巴结肿大主要表现为纵隔，肺门淋巴结肿大。应与下列疾病鉴别。纵隔病变在无其他明确的病变的情况下可经纵隔镜活检来明确诊断。(1) 纵隔疾病 大多数淋巴结位于中纵隔，纵隔HL应与发生在中纵隔的疾病如心包囊肿，脂肪瘤，脂肪肉瘤等鉴别：心包囊肿 较罕见，是心包腔胚胎发育异常的先天性疾病，常位于心膈角附近。生长缓慢，大多数病人无症状。大囊肿可引起心前区疼痛。X片见心膈角圆形，

25、椭圆形阴影，均质，边缘光。 B超，CT示囊性病变。脂肪瘤，脂肪肉瘤，脂肪瘤是纵隔良性间叶肿瘤，体积较大，有时可生长到两侧胸腔。脂肪肉瘤是恶性间叶性肿瘤的主要部分。有时可伴发大腿和腹膜后的脂肪肉瘤，呈多中心性生长。X片示肿瘤密度较低呈透明象。(2)纵隔肺门转移性淋巴结肿大 临床和影象学表现与原发肿瘤相似。可有肺癌，乳腺癌，甲状腺癌，鼻咽癌，喉癌，恶性黑色素瘤，泌尿生殖系统肿瘤转移至肺门纵隔淋巴结引起。有时原发灶小而单有纵隔淋巴结肿大时容易误诊。(3)结节病 纵隔和肺门淋巴结的肿大表现为对称性肿大，有时肺野内也可见球形病变，以肺门为中心向外扩散。肺间质浸润时X片示肺纹理增生，粗乱。(4)肺结核 肺

26、门淋巴结肿大见于原发综合征。儿童和年轻人多见。有不同程度的呼吸道症状，结核中毒症状。X片表现为结节状肺门增宽或浸润性阴影。结核菌素试验阳性。2腹腔内病变HL腹腔内淋巴结肿大的发生率远较颈部和纵隔低，应该与肠系膜淋巴结结核鉴别。后者是腹腔结核常见类型。多见青少年。大多继发于肠结核或由血道播散。有脐周疼痛，乏力，纳差，低热，盗汗，腹胀，腹泻。早期无体征，晚期可扪及肿块。结核菌素试验强阳性。必要时腹腔镜取淋巴结作活检可以明确诊断。（三）脾肿大1 感染性脾肿大 急性感染性脾肿大的疾病有传染性单核细胞增多征，病毒性肝炎，风疹，伤寒，副伤寒，败血症，疟疾，血吸虫病。病人有发热，脾脏轻度肿大，质地软，轻度压

27、痛。慢性感染最多见于慢性病毒性肝炎，疟疾，血吸虫病。这时脾脏肿大质地偏硬。血吸虫性肝硬化时可呈巨脾，质硬。根据疫水接触史，血吸虫抗原皮试阳性，直肠粘膜活检见虫卵可确诊血吸虫病。慢性疟疾的外周不易找到疟原虫，骨穿有助诊断。2 继发于门脉高压 见于各种原因引起的肝硬化，慢性缩窄性心包炎，门脉血栓形成。3 恶性疾病 最多见于白血病。其中急性粒细胞性白血病，急性单核细胞性白血病的脾脏轻度肿大，急性淋巴细胞性白血病的脾脏可明显肿大，而慢性粒细胞性白血病的脾脏可极度肿大，并因脾肿大引起的症状如腹块，腹胀而首诊的不在少数。各类白血病经骨穿可确诊。恶性组织细胞增多症有肝脾肿大，全身淋巴结肿大，疾病来势凶猛，发

28、展快。高热，贫血，进行性恶液质，常在数月内死亡。外周血或骨髓涂片中找到恶性组织细胞可确诊。脾脏转移性癌很少见，但有恶性黑色素瘤，乳腺癌脾转移的报告，此外原发脾脏的肉瘤亦罕见。4 其他血液系统疾病 骨髓纤维化，真性红细胞增多症，特发性血小板减少性紫癜，骨髓增生异常综合征都可以有不同程度的脾肿大。5 自身免疫性疾病 系统性红斑狼疮。皮肌炎，风湿性关节炎有脾肿大，可能与网状内皮组织增生，脾栓塞有关。第三节 治疗HL是对放疗和化疗高度敏感的肿瘤。当前的治疗可使90%的早期病人即，期病人长期生存。即使是晚期的，期病人经化疗后也有80%-95%的完全缓解率，55%-65%的病人可长期生存。因此研究的热点是

29、在同样的疗效，生存益处情况下，何种治疗方式可使近期和远期的毒副反应控制在最低限度。一、治疗方式（一） 手术治疗 在HL的治疗中，手术的作用有限。主要作为淋巴结切除作病理检查。少数情况下应用于剖腹探查脾切除以及HL所致的脊髓压迫的减压术。（二） 放射治疗 是HL综合治疗的主要手段之一。对经过B超，CT，MRI或分期性剖腹探查，淋巴造影仔细检查后确定是，的病人，单纯放疗目前在美国仍是标准治疗。对有大肿块的期，应给放疗和化疗综合治疗。1 放射剂量和剂量分割 35Gy-45Gy的放射总剂量能使绝大多数的HL得到控制。剂量分割为1.82Gy/次，每周5次。2 放射野根据病变范围采用不同的放射野。(1)

30、斗篷野 包括全颈(枕后，耳前，锁骨上)，锁骨下，双腋下，纵隔，双肺门淋巴结。要注意保护喉，脊髓，肺，肱骨头。(2) 锄形野 包括腹主动脉旁，脾门淋巴结，脾脏。(3) 倒Y野 包括腹主动脉旁，双髂总，髂内外，腹股沟，股三角区淋巴结。(4) 次全淋巴结 斗篷野加锄形野或锄形野加倒Y野(5) 全淋巴结 斗篷野加锄形野加倒Y野(6) 肿瘤累及野 临床上有肿瘤的区域3.放射治疗的毒性和副作用(1) 全身反应 有头晕，乏力，恶心。可予对症处理。(2) 骨髓抑制 大面积照射，特别是以往经过多疗程化疗者明显。白细胞减少早于血小板减少。白细胞2*109/L，血小板35Gy者发生率高。危险因素是合并用化疗，特别是

31、博莱霉素（BLM），以往肺部有放疗历史，老年人，有肺和心血管疾患者。放射性肺炎的发生和照射剂量，照射面积的大小相关，急性放射性肺炎可发生在放疗时，但常常发生在放疗后2-3月。对有明显症状者可给肾上腺皮质激素和抗生素治疗。后期放射性肺纤维化发生在放疗后数月到数年后。轻者仅有轻微咳嗽，低热，严重者有气急。(4) 放射性心包炎 发生率不高，见于心包照射量超过40Gy时，或以往用过较高剂量阿霉素（ADM）者。表现为胸闷气急，心包积液。应给予激素和利尿剂。(5) 放射性脊髓炎 脊髓受到常规分割照射，总剂量50Gy时发生率高。表现为横段性脊髓损伤，损伤脊段平面以下感觉消失，运动障碍，大小便障碍。 放射性脊

32、髓炎重点在预防，注意保护脊髓，在斗篷野和锄形野， 锄形野和倒Y野之间避免有重叠的高剂量区。(6) 其他 放射性肾炎，甲状腺功能低下等。通过合理的设野，剂量分配可预防或减少这些并发症。(三) 化疗化疗在HL的治疗中占重要的地位。单纯化疗用于治疗，期等晚期HL病人。对有大肿块和早期病变伴有”B”症状者，给予化疗和放疗的综合治疗。1. 有效的单药 单药对HL有效率高，从40%-70%。并且有完全缓解率，例如氮芥(NH2)13%，环磷酰胺(CTX)12%，甲基苄肼(P)38%，长春新碱(VCR)36%，长春花碱(VLB)30%，但持续时间不长于半年。2. 联合化疗 1964年美国国立癌症中心（NCI）

33、的DeVita用MOPPNH2,VCR,P,P(强的松)方案治疗晚期HL，初治的，期病人有84% 肿瘤全消率（CR），10年无复发生存率54%。使MOPP成为HL的标准治疗方案。1979年意大利米兰国立癌症研究所用ABVD(ADM，BLM,VCR,DTIC)治疗对MOPP耐药的HL，有效率75%-80%。在以后的一些随机对照试验中进一步证实了ABVD与MOPP交替方案优于MOPP单用，CR分别为88.9%和74.4% 8年无复发生存率分别为72.6%和61.9%。MOPP/ABVD杂交方案和ABVD方案的疗效也优于MOPP。并且远期的毒副反应，如不育，第二原发肿瘤的发生率都比MOPP低。因此目

34、前ABVD方案已成为替代MOPP方案的标准治疗方案。ABVD的主要毒副反应是ADM 的心脏毒性和BLM的肺毒性，特别是与放射治疗综合治疗时毒性增加。使用ABVD方案时应定期监测心肺功能。 为了进一步提高疗效，进行了剂量增强的方案与标准方案比较的试验。Diehl等在一个随机对照试验中将剂量递增的BEACOPP加G-CSF支持，标准剂量BEACOPP和COPP/ABVD三组进行了比较。结果显示CR和2年生存率都是标准剂量BEACOPP比COPP/ABVD好，两者分别是92%比83%和94%比89%。剂量增强的BEACOPP2年生存率最高，为96%，特别是有预后差因素的病人从剂量增强的BEACOPP

35、中受益更多。但65岁的病人因剂量增强的BEACOPP的毒性大而无益处。常用的HL联合化疗方案见表36-2。表36-2 常用的HL联合化疗方案ABVD ADM 25mg/m2 d1.15 BLM 10mg/m2 d1.15 VLB 6 mg/m2 d1.15 DTIC 375 mg/m2 d1.15MOPP HN2 6 mg/m2 d1.8VCR 1.4 mg/m2 d1.8PCB 100 mg/m2 d1-14Pred 40 mg/m2 d1-14二、各期HL的治疗（一）A和A 属于早期局限性病变。1病变位于膈上 传统的治疗策略是经剖腹探查，下肢淋巴造影证实是A或A，给予次全淋巴结照射。80%

36、的病人可达到长期无病生存。放疗后复发的病人可用挽救化疗。近年来的研究表明，综合治疗即化疗加较小的放射野，小剂量放疗也能取得同样的生存结果而毒副反应可以减少。Diehl等比较了联合化疗加累及野放疗和次全淋巴结照射，两组的5年生存无统计学差异。意大利米兰的研究结果是4个疗程的ABVD加次全淋巴结照射与4个疗程的ABVD加累及野放疗，4年无复发生存率相同。在另一随机对照试验中， 4个疗程的ABVD后局部照射40Gy和20Gy生存相仿。2.膈下病变 大部分病人采用放化疗综合治疗，仅有单侧腹股沟病变者可考虑倒Y野放疗。(二)B和B 对这些病人的治疗意见有分歧。单纯放疗的复发率是50%。有人采用放化疗综合

37、治疗，但大部分学者认为单纯化疗更好。(三)A单纯化疗的10年无病生存率80%。比单纯放疗好。化疗加放疗未能证实提高生存率。(四)B和 主要采用化疗。可选用标准方案，年轻，有预后不良因素的病人也可考虑剂量增强的方案。(五)纵隔大肿块的处理 纵隔大肿块指肿块大于胸腔横径1/3以上。应给予化疗加放疗。单纯放疗后60%在纵隔复发或肺部出现新病灶。到B的病人在化疗后予放疗。放疗的范围目前各家还不统一，有累及野，斗篷野，也有次全淋巴结照射，有待大规模随机试验结果。A到B的病人应先给足量化疗，然后纵隔补充放疗。对这些病人采用 MOPP和ABVD交替方案比较好。6-8个疗程ABVD加纵隔放疗，会使ADM引起的

38、心脏毒性，BLM引起的肺毒性发生率较高。(六) 儿童HL 放疗影响骨的生长，影响甲状腺，胸腺的功能，使治疗后的儿童生长迟缓，发育障碍。采用单纯化疗或化疗加20Gy-25Gy照射量的放疗是合适的选择。三、治疗后的随访 大部分HL的复发发生在治疗后的3-4年。因此前4年的随访特别应该加强。第1-2年每2月一次，第3-4年每3月一次，以后每半年到1年一次。随访的主要内容包括详细的体检，血常规，LDH，ESR，肝肾功能，胸片，B超，CT，甲状腺功能。胸部放疗过的女病人应摄乳腺钼靶片，治疗后8-10年开始或年龄在40岁以上。四、挽救治疗(一) 放疗失败 单纯放疗后失败者，可给予常规剂量标准方案治疗。有5

39、0%-80%的病人可长期生存。(二) 化疗失败1.初治化疗有20%-30%达不到CR。改用第二线方案再达CR者比例低，可能有短期疗效，但少有长期生存。5年生存率仅0-8%。对年龄55岁的病人可考虑用大剂量化疗加造血干细胞移植。Chopra等报告46例初治失败的HL，经治疗后8年无病生存33%。其他研究结果相仿，在27%-42%。2.初治化疗达CR者约20%以后会复发。复发间隔长于1年者可用原化疗方案，短于1年者改用第二线挽救化疗方案（表36-3）。第二次达CR后，应给于大剂量化疗加造血干细胞移植。表36-3.HL的挽救化疗方案HL复发后挽救治疗方案EVA Vp-16 100 mg/m2 d1-

40、3VLB 6 mg/m2 d1ADM 50 mg/m2 d1BEAM BCNU 60 mg/m2 d1Vp-16 75 mg/m2 d2-5Ara-C 200 mg/m2 d2-5L-PAM 30 mg/m2 d6DHAP DXM 40 mg/m2 d1-4DDP 100 mg/m2 d1Ara-C 1000 mg/m2 q12h2MINE IFO 1330 mg/m2 d1-3(Mesna)Mx 10 mg/m2 d1VP-16 65 mg/m2 d1-3(三)大剂量化疗加造血干细胞移植由于加大化疗药物的剂量可克服HL部分耐药，大剂量化疗加造血干细胞移植已成功地应用于耐药、复发或有预后不良因

41、素的HL。1. 初治未达到CR或缓解后1年内复发者，给予常规挽救方案治疗，有效率10%-20%。造血干细胞移植可使50%病人达CR，20%-40%长期缓解。其疗效与诱导治疗相关。诱导治疗敏感者移植后长期生存率高，耐药者长期生存7%-30%。2. 有预后不良因素的HL在第一次达CR后即给大剂量化疗加造血干细胞移植，长期生存率87%，远高于单纯常规化疗组的33%高。五、治疗后的远期并发症HL治疗效果好，大部分病人能长期生存。第二原发肿瘤是远期主要的并发症之一。在各种恶性肿瘤治疗后发生第二原发肿瘤中，HL占据比例较高。在一组157例第二原发肿瘤分析的资料中，HL后的第二原发肿瘤占1/3。常见的第二原发肿瘤有:急性粒细胞性白血病。经MOPP或MOPP加放化疗后HL发生急粒占2%-10%。单纯放疗或ABVD治疗后发生率低。HL后的急性粒细胞性白血病多见于40岁以上。脾切后发生率增加。一般发病在治疗后3-10年。有5号和7号染色体的全部或部分丢失。预后很差。其他恶性肿瘤。放疗和化疗综合治疗后长期生存者中约20%发生乳癌，恶性黑色素瘤，肺癌，软组织肿瘤等。近年来治疗策略改变，放疗剂量降低，第二原发肿瘤的发病率已见下降。NHL常在HL病程中发生，提示发病机制与上述肿瘤不同，可能与自体免疫功能低下有关。结节性LPHL常发生B细胞NHL，而结节硬化型常合并有高度恶性的外周T淋巴瘤。（洪小南）15