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1、第三章 神经系统疾病的常见症状概 述匿神经系统疾病常见症状包括意识障碍、认知障碍、运动障碍、感觉障碍和平衡障碍等睁表现。第二章中，对神经系统的解剖生理进行了比较详细的介绍，同时也对结构损害融生的临床症状进行了描述，为掌握结构损害与临床症状的关系提供了理论基础。在神实践中，就诊患者提供的信息往往是症状，这就需要临床医师从症状人手，结合病史隧体，对症状进行定位和定性，以指导诊断和治疗。因此，应当培养医学生对神经科纷豳杂的临床症状具有独立分析、去伪存真、抓主删次的能力，建立良好的临床科学思本章主要从神经科常见症状人手，沿着从症状到疾病这一分析思路叙述，以符合临床翰蒙，并提高医学生对神经科疾病的诊断能
2、力。第一节意识障碍E意识是指个体对周围环境及自身状态的感知能力。意识障碍可分为觉醒度下降和意识昏容变化两方面。前者表现为嗜睡、昏睡和昏迷；后者表现为意识模糊和谵妄等。意识的持依赖大脑皮质的必奋。脑干上行网状激活系统(ascending reticular activating system)瞪各种感觉信息的侧支传人，发放兴奋从脑干向上传至丘脑的非特异性核团，再由此弥投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。因此，上行网状激活系统鬣双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍。匿、以觉醒度改变为主的意识障碍鬣 ，匿 (一)嗜睡(somn01ence)陲是意识障碍的早期表现。患者表现为睡眠时间过度
3、延长，但能被叫醒，醒后可勉强配除检查及回答简单问题，停止刺激后患者又继续入睡。 (二)昏睡(sopor) 是一种比嗜睡较重的意识障碍。患者处于沉睡状态，正常的外界刺激不能使其觉醒，额经高声呼唤或其他较强烈刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、筒单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。 。 i (三)昏迷(coma) 是一种最为严重的意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级： 1浅昏迷意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒
4、。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。 2中昏迷对外界的正常刺激均无反应，自发动作很少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已有改变。 3深昏迷对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定， I者荆韵女各种晤射消嬖七，I、何名砖鳖 生命值f千户右明晶曲亦怦哪不蜘Il|向乐前神经病学有F降。 大脑和脑干功能全部丧失时称脑死亡，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主运动，但脊髓反射可以存在；脑干反射(包括对光反射、角膜反射头骺反射、前庭眼反射、咳嗽反射)完全消失，瞳孔散大固定；自主呼吸停
5、止，需要人工呼呖机维持换气；脑电图提示脑电活动消失，呈一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注功象；体感诱发电位提示脑干功能丧失；上述情况持续时间至少12小百寸，经各种抢救无效j需除外急性药物中毒、低温和内分泌代谢疾病等。 、二、以意识内容改变为主的意识障碍 (一)意识模糊(confusion) 表现为注意力减退，情感反应淡漠，界刺激可有反应，但低于正常水平。 (二)谵妄(delirium) 谵妄是一种急性的脑高级功能障碍，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对夕f患者对周围环境的认识及反应能力均有下降，未现为认知、注意力、定向、记忆功能受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，错觉，幻觉睡眠觉醒周期
6、紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病一瞒常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常持续数小时和数天。引起谵妄的常见神经系统疾病有脑炎、脑血管病、脑外伤及代谢性脑病等。其他系统性疾病也可引起谵妄，如酸碱平篌及水电解质紊乱、营养物质缺乏、高热、 表31中毒等。谵妄的常见病因见表31。谵妄的常见病因 分类 病 因 颅内病变 药物过量或戒断售 化学品中毒 其他 脑膜炎、脑炎、脑外伤、蛛网膜下腔出血、癫痫等 抗高血压药物、西咪替丁、胰岛素、抗胆碱能药物、抗癫痫药物、抗帕金森病药物、 阿片类、水杨酸类、类固醇等 一氧化碳、重金属及其他工业毒物 肝性脑病、肺性脑病、低氧血症、尿毒症性脑病
7、、心力衰竭、心律不齐、高i1ti,脑病、 伴有发热的系统感染、各种原因引起的电解质紊乱、手术后、甲状腺功能减退、营 养不良等三、特殊类型的意in,障碍 (一)去皮质综合征(decorticated syndrome，apalIic syndrome) 多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致的皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射，甚至咀嚼动作、吞咽、防御反射均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。身体
8、姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直(decorticated rigidity)。该综合征常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤等。 (二)无动性缄默症(akinetic mutism) 又称睁眼昏迷(coma vigil)，由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒一睡眠淘期。本症常见于脑干梗死。 (三)植物状态(vegetative state) 是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。
9、患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒一睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态(persistent vegetative state)指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3 4-月以卜四、意识障碍的鉴别诊断 以下各综合征易被误诊为意识障碍，临床上应加以鉴别。 (一)闭锁综合征(10cked-in syndrome) 又称去传出状态，病变位于脑桥基底部，双侧锥体束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，
10、四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。本综合征可由脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘病等引起。 (二)意志缺乏症(abulia) 患者处于清醒状态，运动感觉功能存在，记忆功能尚好，但因缺乏始动性而不语少动，对刺激无反应、无欲望，呈严重淡漠状态，可有额叶释放反射，如掌颏反射、吸吮反射等。本症多由双侧额叶病变所致。 (三)木僵(stupor) ， 表现为不语不动，不吃不喝，对外界刺激缺乏反应，甚至出现大小便潴留，多伴有蜡样屈曲、违拗症，言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应，缓解后多能清楚回忆发病过程。见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神瘴碍
11、的反应性木僵等。五、伴发不同症状和体征意识障碍的病因诊断j 意识障碍可由不同的病因所引起，临床宜对具体问题具体分析，尤其是伴发不同症状陂体征时对病因诊断有很大提示，详见表32。表3-2伴发不同症状或体征意识障碍的常见病因f 意识障碍伴不同症状或体征 可能病因 头痛 视乳头水肿l 瞳孔散大l 肌震颤l 偏瘫 脑膜刺激征； 肌强直l 痫性发作? 发热K 体温过低 血压升高 心动过缓 脑炎、脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑外伤 高血压脑病、颅内占位病变 脑疝、脑外伤、乙醇中毒或抗胆碱能与拟交感神经药物中毒 乙醇或镇静药过量、拟交感神经药物中毒 脑梗死、脑出血、脑外伤 脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血 低钙血症
12、、破伤风、弥漫性脑病 脑炎、脑出血、脑外伤、颅内占位病变、低10【糖 脑炎、脑膜炎、败血症 低血糖、肝性脑病、甲状腺功能减退 脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔Ln血、高血压脑病 甲状腺功能减退、心脏疾患第二节认知障碍 认知是指人脑接受外界信息，经过加工处理；转换成内在的心理活动，从而获取知或应用知识的过程。它包括记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等方面。认知碍是指上述几项认知功能中的一项或多项受损，当上述认知域有2项或2项以上受累，影响个体的日常或社会能力时，可考虑为痴呆。一、记忆障碍 记忆是信息在脑内储存和提取的过程，一般分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆类。瞬时记忆为大脑对事物的瞬时映象，有
13、效作用时间不超过2秒，所记的信息内容并构成真正的记忆。瞬时记忆的信息大部分迅速消退，只有得到注意和复习的小部分信息转入短时记忆中，短时记忆时间也很短，不超过1分钟，如记电话号码。短时记忆中的，息经过反复的学习、系统化，在脑内储存，进入长时记忆，可持续数分钟、数天，甚至：生。临床上记忆障碍的类型多是根据长时记忆分类的，包括遗忘、记忆减退、记忆错误，记忆增强等不同表现。 (一)遗忘(amnesia) 遗忘是对识记过的材料不能再认与回忆，或者表现为错误的再认或回忆。根据遗忘I具体表现可分为顺行性遗忘、逆行性遗忘、进行性遗忘、系统成分性遗忘、选择性遗忘：暂时性遗忘等多种类型，其中前两者最为重要。 1顺
14、行性遗忘指回忆不起在疾病发生以后一段时间内所经历的事件，近期事件j忆差，不能保留新近获得的信息，而远期记忆尚保存。常见于阿尔茨海默病的早期、!痫、双侧海马梗死、间脑综合征、严重的颅脑外伤等。 2逆行性遗忘指回忆不起疾病发生之前某一阶段的事件，过去的信息与时间梯相关的丢失。常见于脑震荡后遗症、缺氧、中毒、阿尔茨海默病的中晚期、癫痫发1后等。 (二)记忆减退 指识记、保持、再认和回忆普遍减退。早期往往是回忆减弱，特别是对日期、年代专有名词、术语概念等的回忆发生困难，以后表现为近期和远期记忆均减退。临床上常!于阿尔茨海默病、血管性痴呆、代谢性脑病等。 (三)记忆错误 1记忆恍惚包括似曾相识、旧事如新
15、、重演性记忆错误等，与记忆减退过程有关常见于颞叶癫痫、中毒、神经症、精神分裂症等。 2错构指患者记忆有时间顺序上的错误，如患者将过去生活中所经历的事件归二于另一无关时期，而患者并不自觉，并且坚信自己所说的完全正确。常见于更年期综征、精神发育迟滞、乙醇中毒性精神病和脑动脉硬化症等。 3虚构指患者将过去事实上从未发生的事或体验回忆为确有其事，患者不能自E纠正错误。常见于柯萨可夫综合征(Korsakoff syndrome)，可以由脑外伤、乙醇中毒、握染性脑病等引起。 (四)记忆增强 指对远事记忆的异常性增加。患者表现出对很久以前所发生的、似乎已经遗忘的时阳和体验，此时又能重新回忆起来，甚至一些琐碎
16、的毫无意义的事情或细微情节都能详细匝忆。多见于躁狂症、妄想或服用兴奋剂讨量第三章神经蔡统疾囊的常见瘴状je氅茳、失语鹫 失语(aphasia)是指在神志清楚，意识正常，发音和构音没有障碍的情况下，大脑皮酝语言功能区病变导致的言语交流能力障碍，表现为自发谈话、听理解、复述、命名、阅睡和书写六个基本方面能力残缺或丧失，如患者构音正常但表达障碍，肢体运动功能正常陋书写障碍，视力正常但阅读障碍，听力正常但言语理解障碍等。不同的大脑语言功能区汝损可有不同的临床表现。迄今对失语症的分类尚未取得完全一致的意见，国内外较通用韵是以解剖一临床为基础的分类法。由于汉语的特殊性，我国学者制定了汉语失语症分类皓。下面
17、简要介绍主要的失语类型。 i (一)外侧裂周围失语综合征 i 包括Broca失语、Wernicke失语和传导性失语，病灶位于外侧裂周围，共同特点是均南复述障碍。： 1Broca失语又称表达性失语或运动性失语，由优势侧额下回后部(Broca区)病变引起。I临床表现以口语表达障碍最突出，谈话为非流利型、电报式语言，讲话费力，找凋困难，只能讲一两个简单的词，且用词不当，或仅能发出个别的语音。口语理解相对保酒，对单词和简单陈述旬的理解正常，句式结构复杂时则出现困难。复述、命名、阅读和书写均有不同程度的损害。常见于脑梗死、脑出血等可引起Broca区损害的神经系统簇病。， 2Wernicke失语又称听觉性
18、失语或感觉性失语，由优势侧颞上回后部(Wernicke沤)病变引起。临床特点为严重听理解障碍，表现为患者听觉正常，但不能听懂别人和自甚的讲话。口语表达为流利型，语量增多，发音和语调正常，但言语混乱而割裂，缺乏实漩词或有意义的词句，难以理解，答非所问。复述障碍与听理解障碍一致，存在不同程度溺命名、阅读和书写障碍。常见于脑梗死、脑出血等可引起Wernicke区损害的神经系统疾病。 3传导性失语多数传导性失语患者病变累及优势侧缘上回、Wernicke区等部位，一般认为本症是由于外侧裂周围弓状束损害导致Wernicke区和Broca区之间的联系中断衙致。临床表现为流利性口语，患者语言中有大量错词，但自
19、身可以感知到其错误，欲纠汪而显得口吃，听起来似非流利性失语，但表达短语或句子完整。听理解障碍较轻，在执辫复杂指令时明显。复述障碍较自发谈话和听理解障碍重，二者损害不成比例，是本症的滠大特点。命名、阅读和书写也有不同程度的损害。 (二)经皮质性失语综合征 又称为分水岭区失语综合征，病灶位于分水岭区，共同特点是复述相对保留。 1经皮质运动性失语病变多位于优势侧Broca区附近，但Broca区可不受累，也可位于优势侧额叶侧面，主要由于语言运动区之间的纤维联系受损，导致语言障碍，表现为患者能理解他人的言语，但自己只能讲一两个简单的词或短语，呈非流利性失语，类似于 Broea失语，但程度较Broca失语
20、轻，患者复述功能完整保留。本症多见于优势侧额叶分水岭区的脑梗死。 2经皮质感觉性失语病变位于优势侧Wernicke区附近，表现为听觉理解障碍，对简单词汇和复杂语句的理解均有明显障碍，讲话流利，语言空洞、混乱而割裂，找词困难，经常是答非所问，类似于Wernicke失语，但障碍程度较Wernicke失语轻。复述功能相对完整，但常不能理解复述的含义。有时可将检查者故意说错的话完整复述，这与经皮质运动性失语患者复述时可纠正检查者故意说错的话明显不同。本症多见于优势侧颡、顶叶分水岭区的脑梗死。e 神凝病学 3经皮质混合性失语又称语言区孤立，为经皮质运动性失语和经皮质感觉性5并存，突出特点是复述相对好，其
21、他语言功能均严重障碍或完全丧失。本症多见于优j大脑半球分水岭区的大片病灶，累及额、顶、颞叶。 (三)完全性失语 也称混合性失语，是最严重的一种失语类型。临床上以所有语言功能均严重障碍j乎完全丧失为特点。患者限于刻板言语，听理解严重缺陷，命名、复述、阅读和书!不能。 (四)命名性失语 又称遗忘性失语，由优势侧颞中回后部病变引起。主要特点为命名不能，表现为月把词“忘记”，多数是物体的名称，尤其是那些极少使用的东西的名称。如令患者说d定物体的名称时，仅能叙述该物体的性质和用途。别人告知该物体的名称时，患者d别对方讲的对或不对。自发谈话为流利型，缺实质词，赘话和空话多。听理解、复阅读和书写障碍轻。常见
22、于脑梗死、脑出血等可引起优势侧颞中回后部损害的神经j疾病。 (五)皮质下失语 皮质下失语是指丘脑、基底节、内囊、皮质下深部白质等部位病损所致的失语。才常由脑血管病、脑炎引起。 1丘脑性失语由丘脑及其联系通路受损所致。表现为急性期有不同程度的缄霸不语，以后出现语言交流、阅读理解障碍，言语流利性受损，音量减小，可同时伴有重语言、模仿语言、错语、命名不能等。复述功能可保留。 2内囊、基底节损害所致的失语 内囊、壳核受损时，表现为语言流利性降低，速慢，理解基本无障碍常常用词不当。能看懂书面文字，但不能读出或读错，复述_眭度受损，类似于Ba失语。壳核后部病变时，表现为听觉理解障碍，讲话流利，但谆空洞、混
23、乱而割裂，找词困难，类似于wernicke失语。三、视空间障碍 视空间障碍指患者因不能准确地判断自身及物品的位置而出现的功能障碍，表现荛者停车时找不到停车位，回家时因判断错方向而迷路，铺桌布时因不能对桌布及桌角酗置正确判断而无法使桌布与桌子对齐，不能准确地将锅放在炉灶上而将锅摔到地上。息不能准确地临摹立体图，严重时连简单的平面图也无法画出。生活中，可有穿衣困难，能判断衣服的上下和左右，衣服及裤子穿反等。四、执行功能障碍 执行功能是指确立目标、制订和修正计划、实施计划，从而进行有目的活动的能：是一种综合运用知识、信息的能力。 执行功能障碍与额叶一皮质下环路受损有关。执行功能障碍时，患者不能做出计
24、j不能进行创新性的工作，不能根据规则进行自我调整，不能对多件事进行统筹安排。查时，不能按照要求完成较复杂的任务。执行功能障碍常见于血管性痴呆、阿尔茨海病、帕金森病痴呆、进行性核上性麻痹、路易体痴呆和额颞叶痴呆等。五、计算力障碍 计算能力取决于患者本身的智力、先天对数字的感觉和数学能力，以及受教育水计算力障碍指计算能力减退，以前能作的简单计算无法正确作出。如“黄瓜8角1斤，第三章神经系统疾病的常见痉犹I 2角能买几斤”这样的问题，患者难以回答，或者要经过长时间地计算和反复地更正。 I常生活中，患者买菜购物不知道该付多少钱，该找回多少。随着病情的进展，患者甚至酗B进行如2+3、1+2等非常简单的计
25、算，不能正确列算式，甚至不认识数字和算术符良计算障碍是优势半球顶叶特别是角回损伤的表现。氐、失用失用(apraxia)是指在意识清楚、语言理解功能及运动功能正常情况下，患者丧失完_有目的的复杂活动的能力。临床上，失用可大致分为以下几种：(一)观念性失用(ideatlonal apraxla)常由双侧大脑半球受累引起。观念性失用是对复杂精细的动作失去了正确概念，导致 l者不能把一组复杂精细动作按逻辑次序分解组合，使得各个动作的前后次序混乱，目的_-误，无法正确完成整套动作。如冲糖水，应是取糖人杯一倒水搅拌，而患者可能直 k向糖中倒水。该类患者模仿动作一般无障碍。本症常由中毒、动脉硬化性脑病和帕金
26、森磉合征等导致大脑半球弥漫性病变的疾病引起。 f 二)观念运动性失用(ideomotor apraxla)病变多位于优势半球顶叶。观念运动性失用是在自然状态下，患者可以完成相关动蠹，可以口述相关动作的过程，但不能按指令去完成这类动作。如向患者发出指令命其张貊，患者不能完成动作，但给他苹果则会自然张嘴去咬。 (三)肢体运动性失用(melokinetic apraxla) l 病变多位于双侧或对侧皮质运动区。主要表现为肢体，通常为上肢远端，失去执行精翱熟练动作的能力，自发动作、执行口令及模仿均受到影响，如患者不能弹琴、书写和编飘等。 i (四)结构性失用(constructlonal apraxl
27、a)： 病变多位于非优势半球顶叶或顶枕联合区。结构性失用是指对空间分析和对动作概念驰的障碍。表现为患者绘制或制作包含有空间位置关系的图像或模型有困难，不能将物体蚋各个成分连贯成一个整体。” (五)穿衣失用(dresslng apraxia) i 病变位于非优势侧顶叶。穿衣失用是指丧失了习惯而熟悉的穿衣操作能力。表现为患者穿衣时上下颠倒，正反及前后颠倒，扣错纽扣，将双下肢穿人同一条裤腿等。七、失认： 失认(agnosia)是指患者无视觉、听觉和躯体感觉障碍，在意识正常情况下，不能辨瓠以往熟悉的事物。临床上，失认可有以下几种： (一)视觉失认 病变多位于枕叶。患者的视觉足以看清周围物体，但看到以前
28、熟悉的事物时却不能正璃识别、描述及命名，而通过其他感觉途径则可认fh如患者看到手机不知为何物，但通过手的触摸和听到电话的来电立刻就可辨认出是手机。这种视觉性失认不是由于视力方面的问题导致的，多与枕叶视中枢损害有关。视觉失认包括：物体失认，不能辨别熟悉的物体；面容失认，不能认出既往熟悉的家人和朋友；颜色失认，不能正确地分辨红、黄、蓝、绿等颜色。 (二)听觉失认 病变多位于双侧颞上回中部及其听觉联络纤维。听觉失认指患者听力正常但却不能辨认以前熟悉的声音，如以前能辨认出来的手机铃声、动物叫声、汽车声、钢琴声等。e神经病学 (三)触觉失认 病变多位于双侧顶叶角回及缘上回。触觉失认即实体觉缺失，患者无初
29、级触觉和位一觉障碍，闭眼后不能通过触摸辨别以前熟悉的物品，如牙刷、钥匙、手机等，但如睁眼j到或用耳朵听到物体发出的声音就能识别。本症患者一般少有主述，临床医师如不仔细j查很难发现。、 (四)体象障碍 病变多位于非优势半球顶叶。体象障碍指患者基本感知功能正常，但对自身躯体的j在、空间位置及各部位之间的关系失去辨别能力，临床可表现为：偏侧忽视：对病变j侧的空I司和物体不注意、不关心，似与己无关；病觉缺失：患者对对侧肢体的偏瘫全，否认，甚至当把偏瘫肢体出示给患者时，仍否认瘫痪的存在；手指失认：指不能辨别l己的双手手指和名称；自体认识不能：患者否认对侧肢体的存在，或认为对侧肢体不自己的；幻肢现象：患者
30、认为自己的肢体已不复存在，自己的手脚已丢失，或感到自i的肢体多出了一个或数个，例如认为自己有三只手等。八、轻度认知障碍 轻度认知障碍(mild cognitive llnpalrment，MCI)是介于正常衰老和痴呆之间的一中间状态，是一种认知障碍综合征。与年龄和教育程度匹配的正常老人相比，患者存在度认知功能减退，但日常能力没有受到明显影响。 轻度认知障碍的核心症状是认知功能的减退，根据病因或大脑损害部位的不同，可E累及记忆、执行功能、语言、运用、视空间结构技能等其中的一项或一项以上，导致相的临床症状，其认知减退必须满足以下两点： (1)认知功能下降：符合以下任一条：主诉或者知情者报告的认知损
31、害，客观检有认知损害的证据；客观检查证实认知功能较以往减退。 (2)日常基本能力正常，复杂的工具性日常能力可以有轻微损害。 根据损害的认知域，轻度认知障碍症状可以分为两大类：遗忘型轻度认知障碍：l者表现有记忆力损害。根据受累的认知域数量，又可分为单纯记忆损害型(只累及记K力)和多认知域损害型(除累及记忆力，还存在其他一项或多项认知域损害)，前者常，阿尔茨海默病的早期导致，后者可由阿尔茨海默病、脑血管病或其他疾病(如抑郁)等日起。非遗忘型轻度认知障碍：患者表现为记忆功能以外的认知域损害，记忆功能保留也可以进_步分为非记忆单一认知域损害型和非记忆多认知域损害型，常由额颞叶变性路易体痴呆等的早期病变
32、导致。九、痴呆 痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征，可由脑退行性变(如阿尔茨海默病、额颞叶变性等)引起，也可由其他原因(如脑血管病、，伤、中毒等)导致。与轻度认知障碍相比，痴呆患者必须有两项或两项以上认知域受损，并导致患者的日常或社会能力明显减退。 痴呆患者除以上认知症状(如记忆、语言、视觉空间技能、执行功能、运用、计算等)外，还可以伴发精神行为的异常。精神情感症状包括幻觉、妄想、淡漠、意志减退、不安、抑郁、焦躁等；行为异常包括徘徊、多动、攻击、暴力、捡拾垃圾、藏匿东西、过食、异食、睡眠障碍等。有些患者还有明显的人格改变。 ， 痴呆是一种综合征，按其不
33、同原因可有如下分类，见表33。表33痴呆的分类第三章i：神经系统痰l摘溜娟姻醐墓利tllll乡 i强瓣“。 粥躺#端，、i变性病性痴呆 阿尔茨海默病：! 额颞叶痴呆il 路易体痴呆， 帕金森病痴呆； 苍白球黑质色素变性； 亨廷顿舞蹈病l 进行性核上性麻痹非变性病性痴呆 血管性痴呆 脑缺血性痴呆 脑出血性痴呆 皮质下白质脑病 ， 伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 淀粉样血管病 炎性动脉病(如结节性多动脉炎、红斑狼疮等) 正常颅压脑积水 脑外伤性痴呆 抑郁和其他精神疾病所致的痴呆综合征 感染性疾病所致痴呆 病毒性脑炎 朊蛋白病 真菌和细菌性脑膜炎脑炎 脑肿瘤或占位病变所致痴呆
34、代谢与中毒导致的痴呆 甲状腺、甲状旁腺功能减退 维生素B。缺乏、叶酸缺乏 代谢性脑病 药物、乙醇或毒品中毒 一氧化碳中毒 重金属中毒第三节头 痛 头痛(headache)指外眦、外耳道与枕外隆突连线以上部位的疼痛，而面痛(facial pain)指上述连线以下到下颌部的疼痛。 头痛的主要临床表现为全头或局部的胀痛或钝痛、搏动性疼痛、头重感、戴帽感或勒紧感等，同时可伴有恶心、呕吐、眩晕和视力障碍等。临床上，多种疾病均可引起不同种类的头部疼痛，根据发生的速度、疼痛的部位、发生及持续的时间、疼痛的程度、疼痛的性质及伴随症状等可对头部疼痛加以鉴别诊断(详见第七章头痛)。 头痛的部位和发病快慢对病灶的诊
35、断有一定的参考价值，详见表34和表35。神经病学表3-4头痛部位与疾病的可能关系头痛部位病 因全头偏侧头部前头部眼部(单侧或双侧)双颞部枕颈部脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张性头痛、低颅压性头痛血管性偏头痛、鼻窦炎性头痛、耳源性头痛、牙源性头痛后颅窝肿瘤、小脑幕上肿瘤、鼻窦炎性头痛、丛集性头痛高颅压性头痛、丛集性头痛、青光眼、一氧化碳中毒性头痛 垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤蛛网膜下腔出血、脑膜炎、后颅窝肿瘤、高颅压性头痛、高血压头痛、颈性头痛、肌挛缩性掣磊一!j 表3-5头痛发病快慢与疾病的关系头痛的发病形式病 因急性头痛亚急性头痛慢性头痛蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑出血、脑炎、脑膜脑炎、癫痫、高血压脑
36、病、腰穿导聂丽祗面匠i光眼、急性虹膜炎颅内占位病变、良性颅内压增高、高血压性头痛偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎第四节痫性发作和晕厥 痫性发作和晕厥是临床上较为常见的发作症状，两者均可导致短暂的可逆性意识丧失，但二者具有不同的病理基础及临床特点，临床上需加以鉴别。一、痫性发作 痫性发作(晶izure)是指由于大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功能障碍。 根据痫性发作时的大脑病灶部位及发作时间的不同，痫性发作可有多种临床表现(详见第十三章癫痫)，在此仅作概述：意识障碍：发作初始，可有突发意识丧失，发作结束后，可有短暂的意识模糊，定向力障碍等；运动异常：常觅有肢体抽搐、阵挛
37、等，依发作性质(如局限性或全面性)可有不同表现，如单手不自主运动、口角及眼睑抽动、四肢强直阵挛等；感觉异常：发作时感觉异常可表现为肢体麻木感和针刺感，多发生于口角、舌、手指、足趾等部位；精神异常：有些发作的类型可有精神异常，表现为记忆恍惚，如似曾相识和旧事如新等，情感异常，如无名恐惧和抑郁等，以及幻觉错觉等；自主神经功能异常：发作时自主神经功能异常可表现为面部及全身苍白、潮红、多汗、瞳孔散大及小便失禁等。 。临床上，痫性发作的病因多种多样，可由原发性神经系统疾病引起，也可由其他系统疾病引起，表36列出了发作的常见病因表36痫性发作的常见病因 分类 病 因 原发性神经系统疾病 系统性疾病 特发性
38、癫痫、脑外伤、脑卒中或脑血管畸形、脑炎或脑膜炎 低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态、尿毒症、肝性脑病、高血压脑病、药物中毒、高热二、晕厥 晕厥(sync。pe)是由于大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势张力丧失的神经病学表34头痛部位与疾病的可能关系 头痛部位 病 因 全头 偏侧头部 前头部 眼部(单侧或双侧) 双颞部 枕颈部 脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张性头痛、低颅压性头痛 ， 血管性偏头痛、鼻窦炎性头痛、耳源性头痛、牙源性头痛 后颅窝肿瘤、小脑幕上肿瘤、鼻窦炎性头痛、丛集性头痛 + 高颅压性头痛、丛集性头痛、青光眼、一氧化碳中毒性头痛 。 一一 垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤 蛛网膜下腔出血
39、、脑膜炎、后颅窝肿瘤、高颅压性头痛、高血压买痛、颈性头痛、肌挛缩性头痛表35头痛发病快-匿与疾病的关系 头痛的发病形式 病 因 急性头痛亚急性头痛 慢性头痛 蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑出血、脑炎、脑膜脑炎、癫痫、高血压脑病、腰穿导致的低颅压、青 光眼、急性虹膜炎 颅内占位病变、良性颅内压增高、高血压性头痛 偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎第四节痫性发作和晕厥 痫性发作和晕厥是临床上较为常见的发作症状，两者均可导致短暂的可逆性意识丧失，但二者具有不同的病理基础及临床特点，临床上需加以鉴别。一、痫性发作 痫性发作(seizure)是指由于大脑皮质神经元异常放电而导致的短暂脑功
40、能障碍。 根据痫性发作时的大脑病灶部位及发作时间的不同，痫性发作可有多种临床表现(详见第十三章癫痫)，在此仅作概述：意识障碍：发作初始，可有突发意识丧失，发作结束后，可有短暂的意识模糊，定向力障碍等；运动异常：常见有肢体抽搐、阵挛等，依发作性质(如局限性或全面性)可有不同表现，如单手不自主运动、口角及眼睑抽动、四肢强直阵挛等；感觉异常：发作时感觉异常可表现为肢体麻木感和针刺感，多发生于口角、舌、手指、足趾等部位；精神异常：有些发作的类型可有精神异常，表现为记忆恍惚，如似曾相识和旧事如新等，情感异常，如无名恐惧和抑郁等，以及幻觉错觉等；自主神经功能异常：发作时自主神经功能异常可表现为面部及全身苍
41、白、潮红、多汗、瞳孔散大及小便失禁等。 临床上，痫性发作的病因多种多样，可由原发性神经系统疾病引起，也可由其他系统疾病引起，表36列出了发作的常见病因。表3-6痫性发作的常见病因 分类r 病 因 原发性神经系统疾病 系统性疾病 特发性癫痫、脑外伤、脑卒中或脑血管畸形、脑炎或脑膜炎 低血糖、低血钠、低血钙、高渗状态、尿毒症、肝性脑病、高血压脑病、药物中毒、高热二、晕厥晕厥(syncope)是由于大脑半球及脑干血液供应减少，导致的伴有姿势张力丧失的 j第三章神经系统疾病的常见症状参作性意识丧失。其病理机制是大脑及脑干的低灌注，与痫性发作有明显的不同。 晕厥的临床表现有：晕厥前期：晕厥发生前数分钟通
42、常会有一些先兆症状，表现为乏力、头晕、恶心、面色苍白、大汗、视物不清、恍惚、心动过速等；晕厥期：此期患者意识丧失，并伴有血压下降、脉弱及瞳孔散大，心动过速转变为心动过缓，有时可伴有尿失禁；恢复期：晕厥患者得到及时处理很快恢复后，可留有头晕、头痛、恶心、面色苍白及乏力的症状。经休息后症状可完全消失。晕厥不是一个单独的疾病，是由多种病固引起的一种综合征，其常见病因见表37。 表37常见的晕厥原因； 分类 病 因l 反射性晕厥；l 血管迷走性晕厥 直立性低血压性晕厥 颈动脉窦性晕厥 排尿性晕厥 吞咽性晕厥 咳嗽性晕厥 舌咽神经痛性晕厥 心源性晕厥静肇l 心律失常 心瓣膜病 冠心病及心肌梗死 先天性心
43、脏病 原发性心肌病 左房黏液瘤及巨大血栓形成 一l跑填塞 肺动脉高压l 脑源性晕厥?FI 严重脑动脉闭塞 主动脉弓综合征 高血压脑病 基底动脉型偏头痛l 其他F如 哭泣性晕厥 过度换气综合征 低血糖性晕厥 严重贫血性晕厥兰、痫性发作与晕厥的鉴别 t： 痈l生发作与晕厥有着完全不同的病因及发病机制，但其临床表现存在一定的相似之棼，有时二者容易混淆。由于痫性发作与晕厥的治疗差别很大，因此对它们的鉴别尤为重要。表38列出了痫性发作与晕厥的鉴别要点。表38晕厥与发作的鉴别要点 I临床特点 痫性发作 晕厥 先兆症状 与体位的关系 发作时间 无或短(数秒) 无关 白壬布rH曲可静止嘛日口时赫生 可较长 通
44、常在站立时发生 rtIt糕黧撩麓蘸鬓瓣蘸蘸蘸鬻繁鬻鬻鬻蒸j 临床特点 痫性发作 晕厥 皮肤颜色 肢体抽搐 伴尿失禁或舌咬伤 发作后头痛或意识模糊 神经系统定位体征 心血管系统异常 发作间期脑电图 青紫或正常 常见 常见 常见 可有 无 异常 苍白 无或少见 无或少见 无或少见 一 无 常有 多正常、第五节眩 晕 眩晕(Vertigo)是一种运动性或位置性错觉，造成人与周围环境空间关系在大脑皮中反应失真，产生旋转、倾倒及起伏等感觉。眩晕与头昏不同，后者表现为头重脚轻、走不稳等。临床上按眩晕的性质可分为真性眩晕与假性眩晕。存在自身或对外界环境空n位置的错觉为真性眩晕，而仅有一般的晕动感并无对自身或外界环境空间位置错觉称假乍眩晕。按病变的解剖部位可将眩晕分为系统性眩晕和非系统性眩晕，前者由前庭神经系笔病变引起，后者由前庭系统