等级医院评审医务人员应知应会材料.doc

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1、【三级医院评审介绍】等级医院评审医务人员应知应会材料1、突发性公共卫生事件与分级：突发性公共卫生事件指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 根据突发事件性质、危害程度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件(在局部地区发生，尚未引起 大范围扩散或传播)、重大突发事件(在较大范围内发生，出现疫情扩散)和特大突发事件(影响大，波及范 围广，涉及人数多，出现大量病人或多例死亡，危害严重)。 2、突发性公共卫生事件处置预案事件信息- 报告(至科主任) -医务科(总值班) 应急指挥部 -调动应急医疗队处置 -

2、市局应急办、局值班室 3、全院职工法律法规知识培训：-医疗事故的防范与法律对策讲座-医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座-规章制度与医疗质量和安全-医疗诉讼与医院责任-医患沟通系列讲座-医疗纠纷案例评析-医疗文件与法律诉讼-医疗纠纷的处理和预防4、医院感染与爆发：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生 3 例以上同种同源感染病例的现象。病区出现医院感染爆发应立即报告医务科、感染管理办公室。

3、 5、医院感染的标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或 是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；（3）根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 6、发生利器伤的处理：立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损伤处血液，用流动水反复冲洗。伤 口冲洗后，用碘伏或酒精消毒伤口，必要时包扎伤口。于伤后 24 小时内上

4、报预防保健处。 7、六步洗手法参见所在科室部门水池上操作图。 8、医疗废物的处理： 医疗废物分类：感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废物、化学性废物。 注意：(1) 医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑色垃圾袋；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。(2) 玻璃安瓿、青霉素药瓶、盐水甁、输液软袋、注射器输液皮条等的塑料包装均不属于医疗废物。 但化疗药玻璃安瓿属于医疗废物。 (3) 医疗废物交接登记本保存三年。 9、法定传染病的种类(共三类 38 种):甲类传染病：鼠疫、霍乱（2 种）。 乙类传染病：传染性非

5、典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、 麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒 和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端 螺旋体病、血吸虫病、疟疾（25种）。 丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性 斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻 病、手足口病（11种）。 10、法定传染病报告时限: (1) 甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰

6、质炎、人感染高致病 性禽流感的病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于 6 小时内，农村于 12 小时内，以最快的通讯 方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。(有暴发时应于 2 小时内网络直报) (2) 乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染病病人时，城镇于 12 小时内，农村于 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。(3) 丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时，应当在 24 小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染 病报告卡。 11、报告卡填写上报要求（临床） (1) 字迹清楚，内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于（省、市、区） 、现住址、 职业

7、、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症状 等（通称填卡 14 项内容），少一项均为不合格，疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。 (2)学生必须填写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流感、急性出血性 结膜炎等传染病病例），14 岁以下非成人患者必须填写家长姓名。(3) 除 38 种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也需上报。(4) 五种性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液脓性宫颈炎）NGU（MPC）、尖锐湿疣 、性病性淋巴肉芽肿、 生殖器疱疹 、软下疳。 12、常用法律(掌握有关主要内容)： 中华人民共和国执业医师法(1

8、999 年 5 月 1 日实施)；中华人民共和国献血法(1998 年 10 月 1 日实施)；中华人民共和国传染病法(2004 年 12 月 1 日实施)；中华人民共和国红十字法(1993 年 10 月 31 日实施)； 中华人民共和国母婴保健法(1995 年 6 月 1 日实施)；中华人民共和国药品管理法(2001 年 12 月 1 日实施)；13、常用法规(掌握相关内容)： 中华人民共和国传染病防治法实施办法； 医疗事故处理条例(2002 年 9 月 1 日实施)；医疗机构管理条例(1994 年 9 月 1 日实施) ；医疗废物管理条例(2003 年 6 月 16 日实施) ；突发公共卫生

9、事件应急条例(2003 年 5 月 9 日实施) ；中华人民共和国母婴保健法实施办法(2001 年 6 月 20 日实施)；中华人民共和国护士条例(2008 年 5 月 1 日实施) ；14、常用规章(掌握相关内容)：医师定期考核办法；医师外出会诊管理暂行办法；病历书写基本规范；医疗机构病历管理规定；重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定；医疗事故技术鉴定暂行办法；医疗事故分级标准；医疗机构传染病预检管理办法； 医疗感染管理办法； 医疗机构药事管理暂行办法； 处方管理办法；医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定； 15、核心制度：(1) 首诊负责制度 (2) 等级护理制度 (3) 三级医师

10、查房制度 (4) 查对制度 (5) 疑难病例讨论制度 (6) 术前讨论制度 (7) 死亡病例讨论制度 (8) 会诊制度 (9) 值班、交接班制度 (10) 危重病人抢救制度 (11) 技术准入制度 (12) 病历书写基本规范与管理制度 (13) 手术分级管理制度(含审批制度) (14) 临床用血审核制度(附后) 16、其他重要制度： (1) 医患沟通制度 (2) 病历复印制度 (3) “三合理”规范 (4) “危急值”制度 (5) 不良事件上报制度17、基本技能考核： (1) 体格检查(全身体格检查，特别注意望、触、叩、听诊各种动作的正确性) (重点) (2) 洗胃术 (3) 胃管置入与胃肠减

11、压术 (4) 除颤术 (6) 胸穿、骨穿、腰穿、心包穿刺术 (7) 换药术与拆线 (8) 导尿术 (9) 中心静脉压测定 (10) 三腔管的应用 (11) 清创术 (12) 牵引术 (13) 石膏外固定术 (14) 气管内插管术 (15) 气管切开术 (16) 环甲膜穿刺和环甲膜切开术 (17) 止血、包扎、固定、搬运术附：临床用血审核制度一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。 二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。 三、各科室用血，必须根据输血原则，掌握输血适应症，

12、严防滥用血源。 四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血申请单，值班护 士按医嘱执行“查对制度”后，使用专门试管采集病人 35ml 血标本，用于交叉配血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。 五、临床输血一次用血、备血量超过 2000 毫升时要履行报批手续，需经由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外） 。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 六、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。 七、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血，该血液标 本三

13、天内可用于交叉配血。 八、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分别按要求保存。 九、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型， 并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。 十、取血人员在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、 血袋号和采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。 十一、逐项填写输血不良反应回执单，并返还血库保存。如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。 十二、血库工作人员必须保证入库、出库血量，库存血量账目清楚，认真保管，非经院领 导批准，不得私自销毁。医

14、院等级评审必备资料按照卫生部等级评审标准细则，根据医院情况： 一、科室 （一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1； 护士：床位=0.4：1； 科主任接班人 3 人。科室花名册要与院内花名册一致。 2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。3、各种制度：要找 5 年内的人民卫生出版社出的制度。4、制度落实的记录：要真实记录。 5、技术水平：要有原始确认证明。 6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、 季度计划，A4 纸 4 号字打印 46 页。提供 3 年的工作计划就可以， 还要有 1 年的工作计划。7、工作总结

15、：要有成效，动态评估。 8、实施情况：必须是红头文件，45 页 A4 纸。 9、人才培养计划：按细则。 10、护理和院内感染等。 （二）科室提供原件 1、科研成果：包括科研论文，前 3 名作者。 2、业务数据报表：3 个人签字，制表人、填表人、主管院长签字，并有日期。 3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录。（三）要求 1、材料用 A4 纸，如有不同规格纸张用 A4 纸标衬； 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处； 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明； 4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收

16、条，双方 签名。 二、医院 （一）成立医院创建办公室， 下设四个专科小组： 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各 2 人，专职负责资料的准备。 （二）确立重点专科 （三）挂牌医学院校的实习医院 （四）体现软实力核心内容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。3、承担相关工作试点任务：一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前 ？ 名。 5、优质护理服务示范工程：单项评价前 ？ 名。6、实施临床路径。7、抗菌素临床应用管理规范：要低于 ？。 8、近三年无安全责任事故（核心点）。9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故 （卫生局不能有

17、备案）。10、平安医院达标。11、医院感染管理严格。12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家，承担乡镇卫生 院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。13、科学合理用血（占了 5 个核心内容）。14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。17、近三年受市政府表彰（每年？个证书），如“医疗安全模范医院” 。 18、推进预约挂号工作，增加 50%诊量、实现 3 个月预约和多种预 约挂号形式，有随诊登记记录。 19、病例首页符合率大于 95% 。20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查科室。21、急诊科独立设置，且所有内容都重要

18、。 22、ICU 编制流程：医生：护士：床位=0.8：0.4：1 。23、重症医学床位数占总床位的 8% 24、 在岗护士占卫生技术人员总数大于 50%， 且大专以上学历者大于 50% 。25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于 1% 。26、平均住院日小于 12 天。 27、调整性用药小于 5%，开展特需服务要控制在 5%以下。 28、开设晚间门诊和节假日门诊，公开出诊信息，落实便民措施，减少就医等待。 29、使用腕带识别患者身份的标识，ICU、手术室、急诊室、新生 儿室（2 根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障 碍的患者。且至少使用 2 种身份识别方式。 30、对住院超过

19、 30 天的患者进行管理与评价，有评价分析记录。 31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录。 32、药事开会每年 4 次，记录 6 次。 三、应急预案1、医院应急工作领导小组。 2、医院应急指挥系统（院长是第一责任人） 。 3、主管职能部门负责日常应急管理工作。4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。6、有应急队伍，人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系明晰、跨度合理。 7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。 8、有信息报告和信息发布相关制度。 9、有协调部门和协调人，有新闻发言人制度，指定 2-3 人。 10、开展应

20、急培训和演练，每年 2 次。有总结分析、评价、持续 改进。11、编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。12、脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案 （自 2006 年以后的、不少于 15 个。 ）且有修订。13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯 工具。四、急诊绿色通道管理 1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠 产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服 务。2 、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。3 、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患

21、者。4 、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有 病情交接。5、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、 喉镜、对讲机、颈托等几十种。6 、司机至少具有 3 年以上安全驾驶记录。 五、医院管理 1、依法执业：不准使用非卫生技术人员，不超范围执业。2、实行管理问责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投 资、大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批和公示。职工知晓率80% 。3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。4、指定中长期发展规划与年度计划，并与医院的功能任务相一致。六、人力资源管理 1、建立健全人事管理制度。 2、有专业技术

22、人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。3、有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实行。4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。 七、财务 1、执行会计法、预算法、审计法、医院会计制度、医院财务制度等相关法律法规。2、财务机构设置合理，人员配置到位，财务管理体制和经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。3、有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追究制度，实行总会计师制。4、实行全成本核算下的绩效考核方案

23、。5、落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度，确保信息准确。6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是重点。7、实行内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，3 个月做一次帐，第三方审计。审计结果对院长负责。8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。八、医德医风管理 1、有制度和奖惩措施，并认真落实。 2、 有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控和约束。 3、有院徽、院歌和口号。 九、后勤保障管理1、有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。2、水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与控制指

24、标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，实行 24 小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。有明确的故障报修、排 查、处理流程，有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3 个单位以 上）。 3、为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，保障饮食卫生安全。4、有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规定。5、安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求 符合规范。6、安装视频

25、监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU 等。 7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。 十、消防安全管理 1、有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。 2、有管理部门，管理措施和管理人员岗位职责。 3、消防安全教育作为新员工培训考核内容，每年 2 次全院职工消防安全教育。4、每月 2 次消防安全检查，开展年度检查、季度检查、专项检查，有完整的检查记录。5、消防通道通畅，防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、压力容器、电梯等按期年检。 6、加强重点部门消防安全防范与监管，并有监管记录。 7、职工熟悉消防安全知识，知晓报

26、警，扑灭初起火情，使用灭火器，按预案疏散病人。 8、科室消防安全职责管理落实到人，有应急分工。 十一、护理 （一）护理管理组织体系： 1、四项内容- 护理分级管理、 责任制护理（包干到床位）4 张/人、 整体护理、优质护理示范工程。 2、岗位说明书 3、制定实施方案 4、制定个性化护理计划 5、科室对落实情况进行月、季度检查 1 次，并对问题有改进措施。6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 对科室落实情况有追踪和成效评价， 有持续改进。（二）护理人员资源管理： 1、有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。 2、护士人力资源配备与医院

27、的功能和任务一致，有护理单元 护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。3、实行弹性调配。4、有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。 5、有在职培训计划、保障措施到位，有实施记录。 （三）临床护理质量管理与改进： 1、有质量科追溯机制 2、实施整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服务。4、建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。 5、有 3 年护理服务规划、目标及实施方案。 6、 有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。7、有优质护理服务的目

28、标和内涵，相关人员知晓率80%，护理人员知晓率 100% 8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。9、优质护理病房覆盖率 100%。 10、患者和医护人员满意度高。（四）护理安全管理： 1、有护理质量安全管理组织，职责明确，有监管措施。2、有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度，改进措施到 位。3、有护理不良事件的成因分析和改进机制。4、有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等，报 15 起100 张床年。5、护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。 6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训和演练。（五）特殊护理单元质量管理与监测： 1、有手术室护理

29、质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。 3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测改进效果的记录。 4、其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。 十二、医疗 1、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2、对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）、手术后并发症例数。（3）、手术后感染例数。（按手术风险评估表的要求分类）。（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、单病种过程（核心）质量管理的病种。 3、实施临床路径。4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗能力与质量水平。 5、根据数据分析，采取有针对性的改进措施。 6、各项指标呈正向变化趋势。 7、病历：（1）、死亡病历，近 8 年所有死亡病历，死亡记录上面要有抢救记录。（2）、病人病历。（3）、大额病历：物价局要求的，药比例、单病种、临床路径。（4）、医疗纠纷病历：纠纷登记本上的病历。（5）、住院超过 30 天的病历：必查项目。（6）、再手术病历：必查项目。11