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1、靶向治疗在血液病学中的运用杭州市第一人民医院血液科 谭俊峰 近年来随着对血液学疾病生物学本质研究的深入，发现了许多治疗的靶点、通路，也相应地研制出了许多针对相应靶点和通路的药物，靶向治疗的概念也应运而生，是指研究与肿瘤发病密切相关的分子机制或肿瘤细胞表面的特殊分子，进而针对性地开发相关药物，特异性地阻断肿瘤细胞生长与增殖，或者促进肿瘤细胞分化为正常细胞的治疗策略。1、抗CD20单抗的靶向治疗 利妥昔单抗(Rituximab) 是人一鼠嵌合性抗CD20单克隆抗体。1997年美国FDA批准Rituximab用于CD20+的复发性或难治性惰性B细胞NHL，这是首个被批准用于肿瘤治疗的单克隆抗体。CD
2、20具有4个跨膜结构域，为MSA1家族成员，是一个33-35Kda的非糖基化蛋白，主要表达在人pre-B和成熟B淋巴细胞表面，少部分T淋巴细胞表面也有少量表，祖细胞和浆细胞表面不表达。美罗华广泛应用于B细胞疾病的治疗，包括B细胞淋巴瘤，已经取得了较好的疗效，又因为其对外周血B细胞确切的清除效应，随后开始应用于免疫性疾病，如SLE、肾小球肾炎、ITP、TTP等。关于美罗华清除B细胞可能机制包括:抗体依赖细胞介导的细胞毒(Antibodydependentcellmediatedcytotoxicity，ADCC)，通过ADCC，募集NK细胞，巨噬细胞及单核细胞，并与Fc受体结合导致CD20+B细
3、胞溶解;通过结合细胞表面CD20及Clq，激活补体瀑布，产生膜攻击复合物导致CD20+B细胞溶解，即complement一dependentcytotoxicity(CDC)效应;促进CD20+B细胞凋亡。11利妥昔单抗治疗恶性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（FL）是最常见的惰性淋巴瘤之一，约占B细胞性NHL的25%，通常肿瘤生长缓慢并且有很长的潜伏期，最终会发展为淋巴结的快速肿大，引起压迫症状，骨髓抑制。由于FL通常生长缓慢，被认为是美罗华治疗的理想适应症。早期的临床、期实验表明美罗华有较好的耐受性，被作为一个标准建立起来。关键的期试验测试了美罗华单药治疗在难治性和复发性FL的作用，一组166例患者，总
4、有效率（ORR）为48%，完全缓解率（CR）为10%，中位生存时间（EFS）达到11.6个月，这个令人振奋的结果使得美国药品食品管理局批准美罗华上市。近期实验表明美罗华的有效率为74%，有50%的患者获得CR，中位生存时间达到23.5个月，24%的患者获得较长的缓解期，5年后未复发。弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）属于预后差的中度恶性淋巴瘤。临床期实验中美罗华用于治疗DLBCL，ORR为37%，PFS为8个月。然而单用美罗华仅仅用于姑息治疗，要提高缓解期有赖于与化疗方案的联合。期临床试验中，美罗华与CHOP联合方案组完全缓解率明显增高，无病生存期显著延长，其CR为76%，EFS为3.8年，而单
5、纯CHOP方案组CR为63%，EFS为1.3年。最近，遗传因素对于这种联合疗法的影响成为一个新的研究热点。研究人员试图找出一些特异性的标志物，这些标志物的存在与否及表达水平能够较好的反映使用RCHOP疗效。一些联合方案在临床应用中表明，Bcl-6阳性的患者比阴性患者接受治疗后有更长的存活期； 相反FOXP1、BCL-2的表达似乎提示有更多的预后不良。但是根据目前这些数据，遗传因素能否决定美罗华的使用还不确定。美罗华现在被用于淋巴瘤的一线治疗或复发治疗。套细胞淋巴瘤具有惰性和侵袭性的双重不良预后因素，是B细胞性淋巴瘤中预后最差的一种，常规化疗无法治愈，无病生存期和生存期时间短。在一项来自于德国随
6、机研究中，将美罗华联合CHOP方案同单纯CHOP方案随机用于122例/期套细胞淋巴瘤患者。结果联合方案组的完全缓解率达到34%，总有效率为94%，而单用CHOP组的完全缓解率为7%，总有效率为75%；接受联合方案的患者缓解率和进展情况都好于单独使用CHOP疗法的患者。12利妥昔单抗治疗慢性淋巴细胞白血病(CLL)流式细胞学技术可检测出CLL弱表达CD20，标准剂量单药利妥旨单抗治疗复发性CLL的总有效率为1015，而且有效持续时间较短。最近的研究最示，CD20的表达水平并不影响治疗的有效率。而CLL患者血循环中游离CD20抗原升高，使利妥昔单抗到达靶细胞前已经被中和，故而使血清利妥昔单抗浓度下
7、降，后者与利妥昔单抗有效持续时间较短有关。为提高利妥昔单抗的疗效，日前有临床试验将其剂量提高到2250mgm2，每周1次，共4次，结果总有效率最高可达75，治疗相关毒性与利妥昔单抗每周标准用法相似，中位有效缓解时问为9.5个月。另一个提高利妥昔单抗疗效的方法是联合化疗Michael等报道利妥单昔抗联合氟达拉滨、环磷酰胺治疗224例初治的晚期CLL患者的临床研究，结果显示总有效率95。部分以前接受过氟达拉滨或烷化剂治疗后复发或无效的患者再次接受利妥昔单抗联合FC方案治疗仍有效。13利妥昔单抗治疗原发性免疫性血小板减少性紫癜（ITP）ITP是一种自身免疫性出血性疾病，以血小板减少及皮肤黏膜出血为主
8、要表现。常规治疗包括糖皮质激素、静脉丙种球蛋白、免疫抑制剂、脾切除。但对于难治性ITP的治疗，目前尚无基于循证医学证据的一致意见。目前研究证明，由于患者T细胞调节紊乱，导致B细胞功能异常，产生针对自身血小板的相关抗体，致敏的血小板主要通过与肝、脾的单核巨噬细胞Fc受体相互作用，随后被吞噬，引起血小板减少。Psaila等认为T细胞在ITP的发病机制中的作用，不仅表现在对B细胞的调节紊乱上，而且对血小板和巨核细胞有直接的细胞毒作用。美罗华可快速持久地清除循环中的B淋巴细胞，导致自身抗体产生消失或减少，血小板破坏减少。Giagounidis等研究发现在美罗华治疗后血液中49个月不能检测到B淋巴细胞。
9、另外，有研究观察到美罗华治疗ITP后，T细胞亚群异常(ThlTh2)和T细胞寡克隆扩增恢复正常，其机制有待进一步阐明。Stasi等对ITP患者美罗华治疗前后外周血调节性T细胞(CD4+CD25+FOXP3+T细胞，Tregs)数量及调节功能进行检测，发现治疗前ITP患者的Tregs数量减少，抑制功能减弱。而美罗华治疗后有效的患者，Tregs数量恢复，调节功能也恢复。Penalver等应用美罗华治疗89例难治性ITP患者，这是一项多中心回顾性研究，41例(46)达到CR，8(9)PR，其中31例患者(35)获得持续反应，中位持续时间9(242)个月。Stasi等认为美罗华治疗ITP存在快速和迟发
10、2种不同的反应模式，这一发现也得到了其他研究的证实。快速反应是血小板在美罗华第1次或第2次输注后血小板快速增加，血小板的持续增加并达到峰值在第610周；应用68周后才开始起效，并快速达到峰值即为迟发反应。其机制目前尚不清楚。在出现快速反应的患者中可能是受调理素作用的B淋巴细胞封闭了单核巨噬细胞系统，类似于抗D免疫球蛋白治疗后受调理素作用的红细胞封闭Fc受体的机制一样。而持续的反应和迟发反应则是B细胞被清除，抗血小板自身抗体产生减少所致。在部分患者中，可能因为某种原因FcR的封闭效应无法发挥作用，所以只能观察到迟发反应。Cooper等报道有效的病例大多数患者在13周反应，少数在911周起效。大量
11、研究已证实了美罗华在难治性ITP治疗中有效性和安全性。14利妥昔单抗治疗血栓性血小板减少性紫癜（TTP）TTP是一种严重的微血管血栓-出血综合症。它以体内血小板聚集、显著的血小板减少及红细胞碎片为特征。Amorosi和Vltman总结了该病临床的五大特征，即血小板减少性紫癜、微血管病性溶血、中枢神经系统症状、发热以及肾脏损害，并称为TTP五联征。TTP的年发病率原来为1/100 万，近期呈上升趋势，大约在2-8/100万，多数TTP患者起病急骤，病情凶险，如不治疗死亡率高达90%。TTP病理特点是微血管内形成大量的以von Willebrand因子(血管性血友病因子，vWF）和血小板为主要成分
12、的血栓。随着对vWF因子裂解蛋白酶(ADAMTSl3)分子生物学研究的进展，认为，ITP血浆ADAMTS13活性缺乏是大多数TTP患者的主要发病因素。ADAMTSl3活性缺乏造成因各种因素引起内皮细胞损伤引起的超大分子vWF多聚体得不到裂解而增多，与血小板聚集形成微血栓。导致血小板消耗、溶血和微血管闭塞。血浆置换是急性TTP首选治疗方法，但对于复发、难治的TTP，国外有用美罗华成功治疗的病例，国内相关报道很少，使用利妥昔单抗可清除产生ADAMTS13抑制性抗体的B细胞克隆，机理和ITP基本相似，由于TTP发生率低，无相关大型研究，使用计量和方法都没有确定，需要更多研究。在10多年的临床使用中，
13、利妥昔单抗治疗范围从淋巴瘤扩张到CLL，甚至自身免疫性疾病，但人们也逐渐意识到了美罗华的局限性。研究人员开始改进抗CD20单克隆抗体，构建新的抗CD20抗体，而且在临床实验中取得了令人鼓舞的结果。目前抗CD20抗体主要针对两方面进行改进：一个是更低的免疫原性，这方面进入期临床甚至即将上市的抗CD20抗体包括Veltuzumab和Ofatumumab；另一个是更强的结合IgG Fc受体的能力，目前有3个抗CD20抗体进入了早期临床实验，AME-133v，rhuMAb v114和GA-101。这些改变将使CD20单抗副作用更小，杀伤力更大，同时，放射免疫疗法与CD20单克隆抗体联合，正在试用于治疗
14、淋巴瘤，将为淋巴瘤的治疗开辟新的前景。2、酪氨酸激酶抑制剂的靶向治疗几乎所有的慢性髓细胞白血病(CML) 、大约25%的成人急性淋巴细胞白血病(ALL)患者都存在Ph染色体。这一特异的染色体异常是9号染色体上的原癌基因cABL易位到22号染色体上的BCR(断裂丛集区)，形成BCR一ABL融合基因所致。根据BCR断裂点的不同，所形成的BCR一ABL融合基因编码出3种相应的嵌合蛋白:p210,pl90,p230蛋白。这3种Bcr - Abl嵌合蛋白均具有异常增高的蛋白酪氨酸激酶(PTK)活性，在白血病特别是CML发病中起关键作用。Bcr- Abl嵌合蛋白属非受体酪氨酸激酶，其二聚体形式Bcr -
15、Abl嵌合蛋白较正常的cABL基因产物具有更高的PTK活性，导致自身及细胞内许多底物蛋白的酪氨酸残基磷酸化，激活多条信号传递途径，诱导细胞恶性转化和增殖，抑制细胞凋亡，引起细胞粘附缺陷等而导致白血病。持续增高的PTK活性是Bcr - Abl转化功能的关键针对这一特定靶点设计选择性PTK抑制剂，可阻止或改变疾病中异常的信号传递.达到治疗目的。以PTK的ATP结合位点的结构为基础，通过计算机辅助设计、人工合成了Abl激酶的ATP结合位点竞争性抑制剂ST1571，对Bcr-Abl及AbL酪氨酸激酶更具选择性，成为第一个被用于临床试验治疗CML的酪氨酸激酶抑制剂。21酪氨酸激酶抑制剂治疗CML 随着第
16、一代酪氨酸激酶抑制剂格列卫的问世，CML的治疗及预后发生了翻天覆地的变化。一项随机研究比较伊马替尼与干扰素治疗初发CML慢性期的国际临床试验(IRIS研究)证实，用药1年，伊马替尼可使96%的患者获得完全血液学缓解，69%获得完全细胞遗传学缓解(CCR)，其中53%获得主要分子学缓解(MMR)，随着用药时间的推移，疗效获得比例逐渐增加，预计5年无疾病进展存活率为93%；与干扰素相比，患者的血液学、细胞遗传学和分子学缓解率大为改善，存活期显著延长，生存质量明显提高。因此，alloHSCT在CML治疗中的地位受到严重挑战。近年，NCCN指南及欧洲白血病专家组建议，将伊马替尼作为初发CML的一线治疗
17、。那alloHSCT地位该怎样选择？CML具有特异的细胞遗传学和分子学标志，采用骨髓血G显带方法和外周血实时定量PCR技术可以动态监测残留白血病水平。IRIS研究发现，伊马替尼治疗1年时获得的细胞遗传学和分子学效应可以预示远期存活效果。获得CCR和MMR的患者，预计5年无疾病进展存活率分别为97%和100%。对于这部分患者，推迟allo-HSCT,尤其是HLA配型不合和(或)非血缘供者allo-HSCT是合理的。未获主要细胞遗传学缓解(MCR)和CCR者，预计5年进人加速期和(或)急变期的风险明显增加，分别为19%和13%。对于这些细胞遗传学疗效不佳者，特别是年轻、有HLA 配型相合同胞供者的
18、患者，allo-HSCT不失为上策之选。因此，必须强调伊马替尼治疗中的细胞遗传学和分子学监测，以此评估疗效、分析预后并指导个体化治疗。22酪氨酸激酶抑制剂治疗Ph急性白血病Ph+ALL是儿童和成人ALL最不良的预后因素之一。尽管多数患者可获完全缓解(CR率60)，但缓解时间通常短暂(中位8个月)，2-3年无白血病生存(LFS)率015。即使采用大剂量甲氨喋呤(HD-MTX)、大剂量阿糖胞苷(HD-Arac)等治疗，完全缓解(CR)率可达71(59100)，中位缓解期(11个月)、2-3年生存期(030)依然不理想。异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)是目前唯一可治愈此类疾病、改善患者生存
19、的手段，2年无白血病生存率可达49。但同Ph(-)BCR-ABL(-)ALL比较，疗效仍较差。伊马替尼自1998年应用于临床治疗慢性粒细胞白血病以来已取得了令人瞩目的疗效，并很快用于Ph+ALL的治疗。伊马替尼最初的临床试验是20例Ph+ALL及CML急淋变患者，采用伊马替尼单药治疗，20患者达到完全血液学缓解。Wassmann等2004年报道了德同协作组的结果：采用伊马替尼(600mgd)治疗68例难治、复发Ph+ALL(用药应满4周)，完全缓解59，部分缓解(PR)11；中位复发时间为1045(45441)天。伊马替尼成了Ph+ALL挽救治疗的重要手段之一。鉴于伊马替尼在Ph+ALL中的肯
20、定疗效，美国FDA于2006年批准伊马替尼作为治疗Ph+AlL的适用药物，伊马替尼联合化疗成为治疗Ph+ALL的一线用药，Ph+ALL预后明显改善。少数急性髓系白血病患者Ph染色体阳性，化疗联合伊马替尼同样取得了很好的疗效，但由于病例较少，研究不深。23酪氨酸激酶抑制剂治疗克隆性高嗜酸粒细胞综合征 高嗜酸性粒细胞综合征(HES)是骨髓增殖性疾病的一种变异型,以嗜酸性粒胞增多伴靶器官损害为特征。嗜酸性粒细胞增多常出现在许多恶性肿瘤中，HES中有一类型为克隆性，主要有FIP1L1-PDGFRa(血小板衍化生长因子受体a)融合基因阳性，该融合基因由染色体4q12上800 kb碱基对的缺失产生，此异常
21、染色体改变用常规细胞遗传学显带技术难以发现，这也是HES患者可有看似正常核型的原因。该融合基因于2003年由Cools等在1例伴有t(1;4)( q44;q12)染色体异常的对伊马替尼有反应HES患者中首次报道，对该患者染色体4q12采用FISH及PCR进行分子水平的分析发现一800 kb碱基对的缺失，序列分析显示该缺失使PDGFRA基因5端的激酶区与FIP1L1基因3端融合，从而产生FIP1Ll -PDGFRa融合基因，该基因编码产物FIP1Ll -PDGFRa为一酪氨酸蛋白激酶。2003年Cools等以伊马替尼治疗11例HES患者，9例完全缓解，其中5/9例融合基因阳性。此后研究显示，伊马
22、替尼对融合基因阳性HES患者的缓解率高达100，对于PDGFRa、PDGFR基因重排引起的HES同样有效。FIP1Ll-PDGFRa是发现的第一个由染色体中间缺失而非易位获得功能的融合基因。它的发现提示我们可能存在其他未发现的可引起细胞恶性转化的染色体缺失。同时，伊马替尼对FIP1Ll-PDGFRa。阴性患者的作用机制，以及组成型激活酪氨酸激酶如何导致细胞表形改变最终引起嗜酸粒细胞增多，仍需进一步探讨。随着伊马替尼的广泛使用，人们发现其耐药的存在，于是新型的酪氨酸激酶抑制剂产生，现在已有第二、第三代，其酪氨酸激酶的抑制作用较伊马替尼更强，同时可抑制对伊马替尼耐药的bcr-abl突变型的激酶活性
23、，为伊马替尼耐药的患者带来福音。3、抗CD52抗体的靶向治疗。阿来单抗(Alemtuzumab/Campath1H)是针对CD52的单克隆抗体，能特异地识别表达在所有淋巴细胞和单核细胞表CD52抗原，并与之结合杀伤淋巴细胞，从而达到治疗相关疾病的目的，在慢性淋巴细胞白血病(CLL),T细胞幼淋巴细胞白血病(T-PLL)和NHL治疗中取得了很好的疗效。31阿来单抗治疗CLL 氟达拉滨等嘌呤类似物在CLL的治疗中获得较高的缓解率，但完全根除疾病的报道很少。将抗52单抗给于预先接受氟达拉滨治疗的CLL患者，来清除微小残留病变(MRD)，从而提高完全缓解率和持续时间，这可以使难治性CLL患者的OS得到
24、改善。Moreton等报道1996年到2003年91例难治性B-CLL患者，他们在进行强烈化疗后给予平均9周的阿来单抗，32例患者获得CR(36),17例患者获得PR(19),42 例患者NR(nor esponse)(46%). MRD阴性的CR患者的中位生存时间比MRD阳性的CR,PR,NR患者显著延长。18例MRD阴性的CR患者在随访时间60个月时OS率为84，8例原来MRD阴性的患者在中位随访时间28个月时转为阳性。他们认为抗52单抗治疗后MRD阴性的患者可能预示有较长的生存期。阿来单抗是惟一经FDA批准对P53功能缺失的白血病有治疗活性的药物。染色体17P 缺失的CLL患者缺乏p53
25、功能，对于标准的抗白血病药物(如苯丁酸氮芥、嚷岭类似物和Rituximab)治疗耐药。由氟达拉滨和阿来单抗组成的FluCam方案是治疗此类CLL患者最有希望的方法。32阿来单抗治疗幼淋巴细胞白血病（PLL）PLL是一种相对罕见的淋巴细胞恶性增生性疾病。这种疾病对治疗反应很差而且短期死亡率很高。在一系列的试验中证明阿来单抗对TPLL的治疗有较高的反应率。Keating等2002年对76例先前治疗过的T-PLL患者给予阿来单抗治疗的安全性和功效进行了回顾性的分析。患者连续三天分别接受了3mg,10mg,30 mg阿来单抗的静脉输注，然后30mg/次每周三次，4到12周，每次静脉输注时间超过2小时。
26、阿来单抗治疗患者后其OR率为51，其中CR为39.5%,CR中位持续时间8.7个月，OS率为7.5个月(CR者14.8个月)。作者认为阿来单抗是挽救TPLL一线治疗失败的治疗药物。33非霍奇金淋巴瘤(NHL)在一个多中心的临床试验中，报道了19例复发或难治的B-NHL患者接受阿来单抗，其中8例有效(44),2例病情得到控制(11), 5例病情恶化(28)，还有4例因死亡(2例)或者严重不良反应(2例)而无法评估。治疗有效的患者均为低度恶性的BNHL。 阿来单抗是一种有着很多应用潜力的单克隆抗体药物。除了在淋系恶性血液系统疾病中，作为一种免疫抑制剂，在非恶性血液系统疾病(如纯红细胞再生障碍性贫血)、自身免疫性疾病、肾移植的排斥等也有广泛的使用,，但由于国内没有引进，所以相关研究报道较少。 总之，随着人们对血液系统恶性疾病发病机制的深人研究，许多针对不同靶点的靶向治疗药物得到进一步开发。靶向治疗可以更有针对性、更有效地杀灭肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞增殖，而对正常组织细胞的损害相对较小，极大地提高恶性血液病的治疗效果。靶向治疗的临床应用拓宽了恶性血液病患者治疗的选择范围，并促进了科研进展向临床应用的转化。随着靶向药物的研发和临床应用，血液系统恶性疾病的治疗已从单纯化疗进人到了一个新的时代。