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1、胆系疾病的CT诊断北京大学第三医院谢敬霞一、胆道的CT检查方法1检查前准备CT检查前应常规禁食68h，为避免胆囊收缩。扫描前半小时口服1泛影葡胺溶液500ml。以利于显示十二指肠与胰腺及胆总管下端的关系。若怀疑胆道结石，于初次检查时，以口服水等对比剂为宜，以避免阳性对比剂与结石混淆。2扫描方法平扫：扫描范围可从肝脏上缘至胰头钩突部，患者仰卧位或俯卧位，层厚10mm，层距10mm，病变区25mm薄层扫描。增强扫描：采用静脉团注法增强扫描，造影剂总量为80100ml，23mls。对胆道富血性病变及胆囊壁有较好的增强效果。口服胆囊造影CT扫描：于口服碘番酸0.5g后15h行CT扫描。胆囊收缩功能正常
2、者，可见胆囊内充盈造影剂。对显示阴性结石及胆囊息肉等有很好的效果。螺旋CT胆道造影：为近些年来开展的新技术，它将静脉胆道造影与螺旋CT扫描技术相结合。运用横断、CINE、MIP、SSD等多种功能进行重建，使图像立体化，形成完整的胆道树，并可在任意方向、任意角度旋转，更清晰地观察胆道的解剖形态，观察病变与周围的关系，是显示胆道形态和病变有效的检查方法。先行常规静脉胆道造影，于显影最佳时刻行螺旋CT扫描，再行影像重建。重建方式有：横断方式：与常规扫描图像相同，以RIl2mm之薄层，重建出数十幅至百余幅图像，为三维立体成像之基础。并可采用其CINE功能，动态显示，使整个胆道有动态感。表面遮盖方式(s
3、hadedsurfacedisplay,SSD)：将感兴趣区ROI确定在整个胆道部分(或包括部分脊柱、肋骨，便于外科手术定位),CT值之域值范围为110150Hu，以把胆道周围组织消掉，将胆道树显示出来。建成之图像可按标准方位(即前、后、左、右、上、下六种方式)显示，也可在任意角度、任意方向旋转，以利于病变的显示及准确定位。最大强度投影(maximumintensityprojeCTion,MIP)：MIP是将ROI区域内最大密度成分显示，其他周围低密度组织则被掩盖，建立一个二维平面图，如同IVC、ERCP、PTC效果。并能通过调整窗宽及窗中心显示其内部结构。还可使图像沿X、Y、Z轴在任意角度
4、转动,易于观察小病变并准确定位。二、胆道结石1总述胆石症为胆道系统最常见的疾病，可发生在胆囊、胆总管及肝内胆管等胆道各部位。按胆石化学成分可分为：胆固醇类结石：以胆固醇为主，其含量占80左右，并含少量钙、蛋白及胆红素。胆色素类结石：此类结石在我国较多，呈砂粒状或桑椹状，往往以蛔虫外皮或虫卵为核心。混合类结石。临床表现与结石的位置、大小、胆道有无梗阻及并发症有关。一般表现为右上腹不适及消化不良等症状；急性发作时，可有胆绞痛、呕吐、黄疸等；合并急性炎症时，出现高热等症状。2CT表现胆囊结石：B超诊断胆囊结石其征象典型，既方便，又可靠，因此，一般CT不作为胆囊结石的检查手段。多因腹部其他疾病行CT检
5、查时发现胆囊结石。但CT检查能反映胆囊结石的化学成分，因而能行胆石化学成分的预测，为体外溶石提供参考。胆固醇结石：表现为低密度及等密度结石，CT值在40Hu以下。平扫诊断多有困难。口服胆囊造影CT检查表现为低密度充盈缺损，单发或多发，类圆形或多角形。变换体位结石位置有变动，少数与胆囊壁粘连者不能移动。胆色素结石：表现为高密度结石，CT值在50Hu以上，单发或多发，形态、大小各异，泥砂样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度。与上部胆汁形成液平面。混合性结石：表现为结石边缘呈高密度环状中心为低密度区。胆管结石：胆总管结石有以下CT表现：胆总管内有圆形或环形致密影，胆总管以上为胆总管扩张。结石位于中心呈致
6、密影，周围被低密度胆汁环绕，形成“靶征”；结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁，则形成“半月征”。胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见结石，也无肿块，应考虑有等密度结石之可能，再结合B超或MRCP等检查确诊。肝内胆管结石：肝内胆管存在先天性或炎症性狭窄时，在其肝侧易产生肝内胆管结石。肝内胆管结石分为两种类型：结石只限局于肝内胆管，肝外胆管无结石。肝内、外胆管均有结石。CT表现为结石可限局于肝左叶、肝右叶或肝左右叶均有，单发或多发，大小不等，形态各异。以管状、不规则状为常见，可在胆管内形成铸形状结石，以高密度结石为常见。并可见远侧胆管扩张征象。螺旋CT胆道造影，利用SSD、MIP重建技术，可细致观察
7、结石形态，确定部位，利于外科手术定位。三、胆道炎症性疾病1急性胆囊炎总述：急性胆囊炎多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管及细菌感染而致。病理分为：急性单纯性胆囊炎：胆囊粘膜炎症，水肿，充血，炎性细胞浸润。急性化脓性胆囊炎：炎症波及胆囊壁全层，胆囊壁水肿，增厚，浆膜面纤维素渗出，胆囊内充满脓液。急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁缺血、坏死及出血，胆囊内充满脓液，并可穿孔。此外，产气荚膜杆菌和魏氏杆菌混合感染的急性胆囊炎，胆囊内及其周围可见气体产生，称为气肿性胆囊炎。临床表现主要为急性右上腹痛，向右肩胛区放射，多伴有高热、寒战、恶心、呕吐、轻度黄疸。既往常有胆绞痛发作史。CT表现：急性胆囊炎有以下CT表现：胆囊
8、肿大。此为最常见的征象。胆囊壁弥漫性肥厚：此为胆囊炎的重要依据。增强扫描可见胆囊壁明显强化，且持续时间长。胆囊周围可见一圈低密度环，此因胆囊周围组织水肿所致。出血、坏死性胆囊炎时，胆囊内胆汁CT值升高。胆囊内、胆囊周围脓疡形成时，可见气体征象。有时可见胆囊窝积液征象。气肿性胆囊炎；于胆囊壁内有气泡或线状气体，另外于胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可有气泡征急性胆囊炎应主要依靠B超诊断，简便且准确性高。只有当B超诊断有困难或对化脓性、坏疽性胆囊炎需了解炎症波及程度时，以及对气肿性胆囊炎的诊断等CT检查才有很大价值。2慢性胆囊炎总述：慢性胆囊炎为常见的胆囊疾病，可因细菌感染、化学性刺激、法特壶腹(Vat
9、erAmpulla)的炎症、肥厚等引起胆汁淤滞以及代谢异常等所致。病理表现为胆囊粘膜萎缩、破坏；胆囊壁纤维化增厚，并可钙化；胆囊浓缩及收缩功能受损；胆囊可萎缩变小,也可因积水增大。临床表现主要为右上腹痛及反复发作性急性胆囊炎,其他有右上腹不适、消化不良、饱胀等一般性症状。CT表现：CT主要表现为：胆囊壁增厚：为慢性胆囊炎的主要表现之一，一般为比较规则性壁增厚。注意判断是否壁增厚时，需考虑到与胆囊壁厚度与胆囊的充盈扩张程度有密切关系。一般认为，胆囊充盈扩张良好时，壁厚度3mm，有诊断意义。胆囊壁钙化,此为慢性胆囊炎之特征性所见。胆囊缩小或扩大。多合并胆囊结石。四、胆道恶性肿瘤1胆囊癌总述：胆囊癌
10、是胆道最多见的恶性肿瘤多发生于50岁以上的女性。一般认为,结石引起胆囊壁的慢性炎症与胆囊癌的发生有密切关系。据统计，尸解中胆囊结石患者有9合并胆囊癌；胆囊癌中合并结石者，日本统计为6080，欧美统计为8090。病理表现，胆囊癌约7090为腺癌，其次为鳞状上皮癌、胶样癌、未分化癌等。腺癌有不同生长方式。分为：浸润型，最为多见，约占70以上。早期表现为胆囊壁限局性不规则增厚,晚期广泛浸润，形成肿块,使胆囊腔完全闭塞。乳头状腺癌,约占20，肿瘤呈乳头状从胆囊壁向腔内生长，易发生坏死。粘液型腺癌，较少见，呈广泛浸润性生长，易破溃。胆囊癌易直接侵犯邻近组织，向周围组织扩散，主要是肝脏，其次是邻近胃肠道。
11、还可经门静脉、肝动脉向肝内转移，以及淋巴结转移等。临床表现一般有长期慢性胆囊炎症状，而突然恶化，肩、背疼痛，体重减轻，晚期出现黄疸、发烧等。CT表现直接征象：肿块型：胆囊腔大部或完全消失，被实性软组织肿块代替，与肝实质密度相似其分界不清。壁肥厚型：胆囊壁限局性或弥漫性不规则性增厚。结节型：表现为从胆囊壁向腔内突出的乳头状或菜花状肿块，单发或多发，其基底部胆囊壁增厚浸润。增强后，上述肿瘤部分可见强化。其他表现：除上述直接征象外，CT检查还可发现：肝脏直接侵犯征象，表现为肝脏胆囊床境界模糊，肝组织呈不规则低密度。肝内转移灶。淋巴腺转移。胆道梗阻征象：侵犯胆囊炎及肝总管或淋巴腺转移压迫肝总管时均可出
12、现梗阻性黄疸征象。门脉浸润征象。合并胆囊结石及慢性胆囊炎征象时。CT对胆囊癌的诊断及其对肿瘤浸润范围程度诊断有很重要的价值，从而，对临床治疗方案的选择提供重要的参考。但对早期诊断有困难，有时与慢性胆囊炎的鉴别诊断有一定限度。2胆管癌总述：胆管癌在胆道恶性肿瘤中的发生率仅次于胆囊癌，居第二位。以50岁以上男性多见。按其发生部位可分为肝内型，即肝内胆管癌；肝外型：分为肝外近侧段胆管癌，以肝门区胆管癌多见，及肝外远侧段胆管癌。病理主要为腺癌，大体形态分为结节型、浸润型及乳头型，以浸润型多见，多形成局限性胆管狭窄，无肿块形成。临床表现主要为上腹痛及进行性梗阻性黄疸症状。CT表现：根据肿瘤生长部位、方式
13、、程度不同，CT表现也相应不同。这里只论述肝外远侧段型。CT表现主要为胆道梗阻改变，可根据胆管扩张的范围、部位，推断梗阻的部位。再在梗阻部位做薄层扫描，细致观察其形态变化，对诊断极为重要。肝外远侧段肝总管癌表现为肝内胆管及肝门区肝外胆管扩张，胆囊无扩大。于扩张胆管之突然中断部位，薄层扫描可显示局部结节状肿块，或胆管壁的不规则增厚。但若肿瘤大，侵及胆囊管，胆囊扩大。肝外远侧段胆总管癌表现为胆道低位梗阻征象，胆囊明显扩大，在扩张的胆总管突然狭窄或中断部位，薄层扫描可显示胆管内结节状软组织肿块，或者管壁的不规则增厚，梗阻以上层面胆总管壁的增厚，有时表现为偏心性。常规CT检查对胆管癌的诊断，尤其对浸润
14、范围及转移情况等诊断有很大价值。但对肿瘤的显示不如胆道造影更为直接。当然，CT胆道造影以及MRCP更有重要意义，它除了可以直接显示胆道梗阻形态、部位外，还可显示肿瘤形态及与周围的组织关系比单纯胆道造影更有其优越性，且无创伤。五、胆囊增生性疾病I胆囊腺肌增生症总述：也称为胆囊腺肌瘤病。为一种原因不明性良性增生性疾病。病理表现为胆囊粘膜及肌层过度增生，胆囊壁增厚，增生的粘膜上皮伸入肌层，形成多数小囊状突出，称为罗一阿氏窦(RokitanskyAschoffSinus)。类似壁间小憩室，它们与胆囊腔相通。Jutros将之分为弥漫型、节段型与限局型三型，弥漫型侵及全部胆囊；节段型侵及胆囊之一节段，限局
15、型侵及胆囊底部之一部分，中心常可见一脐样凹陷。临床表现无特异性症状，可有腹痛及类似胆囊炎、胆石症症状。CT表现：CT主要表现为胆囊壁增厚及伸入其内的多个小壁内憩室，它们与胆囊腔相通。胆囊造影CT检查可见增厚的胆囊壁内多发小点状造影剂充盈，与胆囊腔相通。脂肪餐后胆囊收缩功能良好，而罗阿氏窦内造影剂充盈更为显著，类似“花环”样。弥漫型表现为整个胆囊壁增厚，壁内多发如上述小憩室样突出。节段型表现为胆囊节段性壁肥厚，壁内多发上述小憩室样突出，胆囊腔呈节段性狭窄。如发生在胆囊颈部，则胆囊呈葫芦状或哑铃状变形。局限型表现为胆囊底部之部分胆囊壁肥厚，壁内有上述小憩室样突出。底部中心常可见脐样凹陷。2胆囊胆固
16、醇沉着症总述：因胆固醇代谢障碍致使三酰甘油、胆固醇类物质沉积于胆囊壁内，在粘膜表面形成黄色小赘生物，基底部充血呈粉红色，很像草莓，故又称为草莓样胆囊。病理形态分为扁平型及息肉型，扁平型病变广泛，粘膜增厚，表面粗糙，有多个类似绒毛状或草莓状小隆起；息肉型病变局限，为单发或多发性息肉样隆起，称为胆固醇息肉。大小多在lcm以下，有蒂或无蒂。临床表现一般无明显症状，合并胆石、慢性胆囊炎时可有相应临床症状。CT表现：与胆囊炎性息肉形态无法区别，可为桑椹状，有蒂或无蒂，多为多发，多在56mm大小以下。一般CT检查难以发现，胆囊造影CT检查有助于病变的检查。3胆囊腺瘤和炎性息肉总述：胆囊腺瘤一般为单发表面较
17、光滑，也可不规则，如小菜花样；多发生在体部，靠近底部。一般比息肉稍大。炎性息肉为增生的纤维结缔组织，伴有淋巴及单核细胞等炎性细胞浸润，表面被复增生的上皮。单发或多发，多发生于胆囊底部，形态一般不规则，可以带蒂。CT表现：两者CT表现基本相同。普通CT检查难以发现，用CT薄层扫描有时可见小结节状隆起性病变从胆囊壁突向腔内，胆囊壁无浸润增厚，为与结节型胆囊癌之不同。CT值介于胆固醇结石与胆色素性结石之间。口服胆囊造影CT检查，可显示胆囊腔内充盈缺损征象。当与阴性结石鉴别困难时。可让患者变换体位检查，可见结石会随体位变化而改变位置，而腺瘤及息肉不变。但CT表现与早期胆囊癌难以鉴别，一般认为直径大于1
18、cm者应考虑恶变可能。需结合其他检查方法以及病理学检查。六、先天性胆管囊肿1总述先天性胆管囊肿实际上为先天性胆管的一部分囊状扩张，又称为先天性胆管扩张症。AlonsoLej将之分为3型，以后Todani根据囊肿的形态、部位、范围等分为5型：I型为最多见，据统计约占8090，为胆总管呈囊状或梭形扩张，胆囊及胆囊管无异常。型为胆总管单发性憩室，多发生于胆总管之外侧壁，憩室蒂可开放而与胆总管相通，也可闭塞不通，其余胆道部分正常，此型少见。III型为胆总管下端十二指肠壁内段囊状扩张，也少见。型为多发囊状扩张，或肝内、肝外段多发囊状扩张，或肝外段多发囊状扩张，此型较为多见，约占189。V型为单发或多发肝
19、内胆管囊状扩张，既先天性肝内胆管扩张(congenitalintrahepaticduCTdilatation)。其中I型者多伴有胆石，型者伴有肝硬化及门静脉高压症。临床表现，本病多见于女性婴幼儿，主要有腹痛、黄疸及腹部肿块三大症状。2CT表现CT主要表现为囊肿征象。可根据囊肿之部位、范围以及胆道其余部分形态，以确定分型诊断。I型：于肝门区开始层面即可见囊肿性病变，横段面示圆形低密度病变，密度均一，为近于水样之CT值，边缘光滑，无强化。一直延至胆总管，呈高度扩张，可造成对邻近组织、器官的压迫移位。肝内胆管无扩张或仅有轻微扩张，但与胆总管的扩张程度极不成比例。胆囊及胆囊管正常。型：显示为典型之胆
20、总管囊肿征象，胆总管局部可有弧形受压移位，其余胆道部分无异常征象。III型：小囊时，CT诊断有一定困难。大囊时表现为突入十二指肠肠腔内或壁内的囊肿，其余胆道部分无异常征象。IV型：表现为肝内胆管及肝外胆管的囊状扩张或肝外胆管的多发囊状扩张。V型：肝内多发大小不等囊状低密度病变，并与扩张的胆管相通。静脉注射胆影葡胺以后，可见扩张的胆管及囊肿内有造影剂充盈,与多发性肝囊肿之不同。当然，先天性胆管囊肿,若配合以胆道造影及CT胆道造影、MRCP检查更有助于确诊及观察全貌。七、梗阻性黄疸的CT诊断临床表现为梗阻性黄疸，血胆红素超过4351umolL等化验指标,CT检查表现为梗阻部位以上胆管扩张时，诊断为
21、梗阻性黄疸。CT检查除确定梗阻性黄疸的诊断以外，还应明确梗阻的部位以及判断梗阻的原因。因梗阻部位以上胆管扩张，则可根据胆管扩张的范围明确梗阻的部位；根据胆管扩张的程度以及梗阻部位形态特点及其周围改变，判断梗阻的原因。一般对此部位需行薄层扫描细致观察。1肝门区胆道梗阻为高位性胆道梗阻,表现为肝内胆管扩张。此部位梗阻多见于恶性肿瘤，如胆管癌、肝细胞癌、胆囊癌、肝门部淋巴腺转移癌等，也可见于胆石症。一般结石所致胆管扩张程度比肿瘤轻。当然局部薄层扫描观察其形态变化特点很关键，结石可显示结石形态；恶性肿瘤可见局部不规则肿块。2肝总管梗阻表现为肝内胆管及肝门区肝外胆管扩张，一般胆囊无扩大，胆囊管无扩张。此
22、部位梗阻最多见为胆管癌，常造成明显胆管扩张。梗阻部位变化截然，肿瘤常较小，而不易显示，薄层扫描有时可见增厚的胆管壁。极少见为结石引起的梗阻，结石引起的胆管扩张程度较轻，可见结石影像。此外，胆囊癌晚期因直接侵犯或淋巴腺转移压迫，也可造成远端肝总管梗阻。3胆总管梗阻表现为较广泛的胆管扩张，胆囊扩大，胆囊管扩张。此部位梗阻可为胆管癌、胰头癌及胆总管结石。胆管癌引起的胆管扩张较为明显，变化截然，胆管横断面从圆形扩张形态变为不规则形，薄层扫描可显示管壁的不规则或偏心性增厚。胰头癌常合并胰管扩张，可见胰头部肿块。胆总管结石引起的胆管扩张程度较轻。于最下层面可显示结石。4壶腹部梗阻为低位性胆道梗阻，全部胆道系统均显示扩张，胰管也扩张。此部位梗阻见于结石或壶腹癌。胆总管结石于最下层面可显示结石影像。十二指肠壶腹癌合并胰管扩张，但常于胆总管及其周围CT检查显示不出明显肿块。此情况下要考虑到十二指肠壶腹癌之可能。应进一步行十二指肠造影及MRC或ERCP检查确诊。