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1、颈椎硬膜外连续神经阻滞联合银质针治疗颈性眩晕的临床观察孙建民 张骋（宁夏第三人民医院疼痛科 银川750011）摘要：目的：探讨颈性眩晕经颈椎硬膜外连续神经阻滞联合银质针的治疗效果。方法：总结收治的60例颈性眩晕患者的临床资料，观察硬膜外连续神经阻滞联合银质针治疗（YYZ）组和星状神经阻滞（XZ）组的临床疗效。结果：通过3个月至1年的随访,发现两种治疗方法治疗颈性眩晕均有疗效,但以颈椎硬膜外连续神经阻滞联合银质针治疗疗效好，颈椎硬膜外连续神经阻滞联合银质针治疗的总有效率(84.9%)明显大于星状神经阻滞治疗组(64.2%)。结论：颈椎硬膜外连续神经阻滞联合银质针治疗颈性眩晕优于星状神经节阻滞治疗
2、颈性眩晕，不仅疗效确切，而且患者远期疗效好，复发少，颈椎硬膜外连续神经阻滞联合银质针治疗颈性眩晕是临床上较好的治疗方法。关键词：硬膜外神经组织；骨骼肌松解术；星状神经节阻滞；颈性眩晕； 颈性眩晕是由于骨质增生、错位、颈肌的异常等内外因素直接或间接对椎动脉造成压迫，或刺激其周围的交感神经，引起椎动脉收缩，使其血管内径变窄，而致供血不足，最终导致前庭迷路缺血，产生眩晕症状。临床症状表现以眩晕、视物模糊、耳鸣、恶心为主要临床表现。我科选择60例颈性眩晕病例通过颈椎硬膜外连续神经阻滞联合银质针治疗取得了显著疗效，具体介绍如下。一、资料与方法：1.一般资料选择我院2010年9月2012年5月期间就诊的颈
3、性眩晕，采用（疼痛诊断治疗学）诊断标准：）反复发作的眩晕或猝倒。）旋颈试验阳性。）颈椎线片：有颈椎退变、椎体不稳等表现。4）.脑血流图、椎动脉造影有助于了解椎动脉狭窄程度和部位以及排除血管畸形病变等。患者60例，男26例，女34例，平均54.6岁，病程2月-5年。其中合并有内耳性眩晕3例，脑梗塞病史6例，采用疼痛评分法VAS（视觉模拟量表评分法）5。患者均无肾功能衰竭、血液疾病或出血倾向、贫血及皮肤病等疾病。随机分为两组：硬膜外连续神经阻滞联合银质针治疗（YYZ）组30例；星状神经阻滞（XZ）组30例；入院完善常规检查及TCD、X线片、MRI等辅助检查，两组患者在性别年龄及疾病严重程度等方面无
4、明显差异（P0.05）。经患者或患者家属知情同意后在治疗室行颈椎硬膜外连续神经阻滞联合银质针治疗和星状神经节阻滞术。2.治疗方法 YYZ组：2.1颈椎硬膜外连续神经阻滞治疗：患者取右侧胸膝卧位，定位颈6-7棘突间隙，常规用0.5%碘伏消毒，铺无菌洞巾，1%利多卡因局麻后，用硬膜外穿刺针经颈6-7棘突间隙穿入，边进针边回抽，试负压，突破黄韧带后出现落空感并出现负压现象，回抽无血及脑脊液，推注0.5%利多卡因3ml无阻力及无全脊麻等表现，置入硬膜外导管，硬膜外腔内留4cm，在回抽无血及脑脊液，拔出硬膜外穿刺针，固定硬膜外管，经硬膜外管注入2%利多卡因1.5ml+地塞米松棕榈酸酯4mg+甲钴胺注射液
5、500ug+灭菌注射用水6.5ml混合液共10ml，注药顺利，平卧休息观察2h，生命体征平稳。硬膜外导管留置一周，用9X15cm敷贴固定导管，每日观察导管刻度及穿刺点，消毒、换药，防止感染。 2.2经皮骨骼肌松解术治疗：患者取俯卧位，胸部垫薄枕，使颈椎略前屈，按后枕部-颈部-肩背部之顺序，针对体表软组织压痛点标记，局部碘酒酒精消毒，1%利多卡因局麻，于枕骨上、下项线两侧、颈椎2-4棘突旁两侧分别布4-5号银质针5枚、5枚和12枚（单侧减半），松解颈后部骨骼肌群，达到治疗目的。于颈6到胸2椎体棘突旁两侧椎板处、两侧肩胛提肌止肩胛骨内侧缘处分别布针16枚、6枚，松解颈椎前屈骨骼肌群，达到治疗目的。
6、针与针之间距离为1.0-2.0cm，布针完毕，银质针针体尾端套上银质针导热巡检仪加热探头，探头下端距离皮肤进针点3-5cm，进针处针体温度控制在40-45度，巡检仪探头接触针柄的温度须调节在80-110度，探头加热15-25分钟后关机，待银质针温度退去后旋转拔针，扎针处用碘伏消毒，无菌辅料覆盖，保持患处3天内干燥。每次治疗不同部位间隔时间为1周。XZ组：患者取仰卧位，肩下垫一薄枕，令患者张口，以消除肌紧张，在胸锁关节上方约2cm(即两横指),正中线外侧1.5cm处，相当于第六颈椎横突所在，其尾侧约1cm为穿刺点（第7颈椎横突所在处），常规消毒，铺无菌单，先用左手食指和中指在胸锁乳突肌内缘，把颈
7、总动脉和胸锁乳突肌推向外侧与气管分开，在穿刺点处用7号穿刺针垂直刺入2-3cm，触及骨质，表明针尖已达第7颈椎横突基底部，退针少许，回抽无血及脑脊液即可注入1%利多卡因8ml,拔出穿刺针，压迫穿刺点5分钟，观察30分钟，看患者是否出现霍纳综合征及有无并发症出现。左右交替阻滞，一疗程为6-8次。3.疗效观察指标观察指标以患者主观感受和客观数据评价两方面来评价。客观数据套用视觉模拟量表评分（VAS）法（目前没有文献报道过眩晕的分级，这里为了能更好的反应治疗效果，套用疼痛评分法进行评价治疗效果更为客观），0为无眩晕，10为不能睁眼，睁眼后感眩晕。4.统计学方法 数据采用均数标准差（S）表示，治疗前后
8、及组间比较采用两因素方差分析，以P0.05为显著性界值。二、结果1、疗效 两组病人治疗后眩晕效果明确，VAS疗效评定明显优于治疗前（P0.05）；硬膜外神经阻滞联合银质针组明显优于星状神经节阻滞组（P0.05，见附表）。通过3个月至1年的随访,发现两种治疗方法治疗颈性眩晕均有疗效,但以颈椎硬膜外连续神经阻滞联合银质针治疗疗效好，颈椎硬膜外连续神经阻滞联合银质针治疗的总有效率(84.9%)明显大于星状神经阻滞治疗组(64.2%)。2、并发症 星状神经阻滞有3例喉返神经阻滞出现声音嘶哑，均于24小时后消失。附表 治疗前后VAS改变组 别例 数VAS治疗前治疗后YYZ307.960.961.661.
9、09X Z308.030.992.531.01与治疗前比较，P0.05；与XZ组比较，P0.05三、结论颈型眩晕是颈椎间盘退变本身及其继发性改变可刺激椎动脉周围的交感神经丛，致使椎-基底动脉系统的血管痉挛直接压迫椎动脉时期管腔狭窄甚至闭塞，而引起椎-基底动脉供血不足引起的以发作性眩晕为主要症状，并伴有恶心、呕吐甚至猝倒等症状的综合征。对于颈型眩晕的治疗，以往常常以药物治疗为主，但疗效缓慢，容易复发，尤其是严重患者效果不佳。星状神经节是支配头颈、肩及上肢的主要交感神经节，星状神经节阻滞能使血管扩张，显著增加头颈部血流量，加快血流速度，改善血流自动调节机制，缓解椎基底动脉的痉挛，从而改善眩晕症状，
10、但单纯给予星状神经节阻滞，患者起效慢，远期疗效也不理想。硬膜外连续神经阻滞治疗颈型眩晕的机理：其1、阻断了疼痛的传导通路：通过阻滞感觉神经和交感神经，可以阻断躯体痛和内脏血管性疼痛的神经传导通路，达到直接缓解疼痛的作用。2、改善血液循环：通过阻滞交感神经，可使其支配区的血管扩张，血流增加，水肿减轻，缓解内脏和血管性疼痛，还可以缓解交感神经紧张状态。3、抗炎作用：近年来发现内因性抗生素是白细胞内的微小蛋白，此物质在循环不佳时不能发挥作用，交感神经节阻滞后区域血流增加，因而使内因性抗生素增加，而发挥抗炎作用。4、营养神经及心理辅助作用。银质针经皮骨骼肌松解术疗法，即可治疗椎管外软组织损害性疾病又可
11、治疗四肢关节的慢性劳损、缺血痉挛性疼痛等疾病。银质针经皮骨骼肌松解术疗法治疗颈性眩晕的大量临床实践证明，枕、颈肩背部软组织的损害，除了引发枕颈肩背部疼痛和颈椎活动功能障碍外，还会继发引起头痛等症状。对于枕、颈肩部软组织损害，在每个压痛点部位行银质针治疗既可以减轻或解除肌肉痉挛，又可改善局部的血液循环，以消除枕、颈肩背部的无菌性炎症反应，使颈肩背部得到充足的血供，更加有利的使颈肩背部的骨骼肌得到修复和恢复正常生理代谢，恢复骨骼肌原有的肌力和肌张力。北京301总院王福根教授通过大量的临床试验，观察了通过银质针治疗软组织损害性疾病前与治疗后即刻、治疗后1个月损害区域局部和深层组织的血流量变化，充分的
12、证明了银质针治疗即可以改善局部血液循环，还具有舒筋活血、消炎止痛的功效。因此，硬膜外连续神经阻滞联合银质针治疗颈型眩晕不仅起效快，疗效确切，而且患者远期疗效好，复发机率小。但在颈肩背部行银质针及颈部硬膜外连续神经阻滞治疗，要把握好进针深度、方向，固定好硬膜外管，定期换药、检查，密切观察患者病情变化，避免发生意外，所以必须有训练有素，经验丰富的医生来实行。参考文献：（1）陈锡兵 董剑 等 颈部硬膜外注射治疗法治疗颈性眩晕125例，实用医学杂志，2009,25(18)。（2）唐智生 杨少华 等 银质针导热疗法治疗椎动脉型颈椎病的疗效观察 - 中国康复理论与实践 - 2012(10)。（3）赖晓敏
13、王素伟等 神经阻滞治疗颈性眩晕的疗效观察，广东医学，2009,30(12)。（4）Wang XW;Gu T;Yuan W Treatment and mechanism of cervical spondylosis with sympathetic symptoms 期刊论文 -Zhonghua Waike Zazhi2008(18)。（5）朱思刚 代红 星状神经节阻滞术治疗颈性眩晕临床研究，山东医药，2008,48(19)。（6）王素伟 赖晓敏 肖红卫 颈性眩晕的诊治临床路径研究，现代医院，2011年12月12期。（7）赵俊，李树人，宋文阁 疼痛诊断治疗学 第一版 河南医科大学出版社，2001,629-623。（8）王福根, 银质针导热治疗软组织痛, 第一版,河南科技技术出版社,2008,5。（9）谭冠先 主编 疼痛诊疗学 第二版 人民卫生出版社 2005,8。