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1、第二章 颈椎骨折脱位颈椎损伤系指因直接或间接暴力所致的颈椎骨、关节及相关韧带的损伤,并常伴有脊髓和脊神经根损伤。随着工业、交通和体育事业的发展,意外事故的发生率不断上升,颈椎损伤患者的数量有增加趋势。颈椎损伤往往可造成严重后果,给患者及其家庭和社会带来沉重负担。脊柱脊髓损伤后,其功能的恢复有赖于及时正确的现场救助、急症处理及有效、连续的专科治疗。颈椎损伤的分类对颈脊柱和脊髓损伤的急救治疗及预后的判断有重要意义。第一节 颈椎损伤的分类1、 根据损伤病程分类由于损伤后病程长短不同处理方式有异，故临床上将其分为:1)急性颈椎损伤。颈椎损伤3周内均属于急性损伤，但与损伤早期有区别。2)陈旧性颈椎损伤。
2、颈推损伤3周以上，软组织已获初步愈合，属于陈旧性损伤。2根据损伤部位和类型分类21上颈椎损伤 指枕一寰一枢椎复合体任何结构损伤。常见以下类型:(1)寰枕关节脱位;(2)寰枢关节半脱位;(3)寰椎爆裂性骨折(Jcffcrson骨折);齿状突骨折;(9)寰枢间韧带损伤、寰枢关节脱位。由于损伤机制不同，可以多种损伤类型并存。2. 2下颈椎损伤 指C3-C7的损伤，亦包括颈胸连接(C7/Tl)处损伤。常见类型:(1)颈椎半脱位(前脱位或后脱位);(2)椎体单纯压缩性骨折;(3)单纯关节突关节脱位或交锁;(4)双侧关节脱位或交锁:(5)推体爆裂骨折;(6)椎体前下缘撕脱骨折;(7)椎体矢状骨折;(8)椎
3、体水平骨折;(9)椎弓骨折;(10)椎板骨折;(11)关节突骨折(单侧或双侧);(12)棘突骨折;(13)钩椎关节(钩状突)骨折。2、按脊柱损伤机制分类以Allen等提出的分类方法为基础。1.1屈曲压缩型(compressiveflexion,CF)1.1.1CFI度 这类损伤包括椎体前上缘变钝,轮廓显现为圆形,没有明显的后方韧带复合结构损伤。1.1.2CFII度 在CFI度损伤变化的基础上,椎体前方的结构倾斜,高度丢失,呈现为椎体前下方“鸟嘴样”改变,下终板凹面加深,椎体可出现垂直骨折线。1.1.3CFIII度 在CFII度的基础上,骨折线从椎体表面斜行通过椎体一直到下方的软骨下板,并伴随“
4、鸟嘴样”骨折。1.1.4CFIV度 有椎体变形和“鸟嘴样”骨折,表现为椎体边缘后下方在相关的运动节段向椎管内的移位(3mm)。这种移位表明前方韧带复合结构的后侧和整个后方韧带复合结构损伤。“鸟嘴样”骨折位于前方,上位椎体的下后方边缘后移接近下位椎体的椎板。CFI度的患者没有神经损伤,其他的CF分度患者可有不同程度的神经损伤,诸如中央型脊髓损伤、完全性脊髓损伤、部分脊髓损伤。由于患者在受伤时颈部往往处于屈曲状态,故冲击伤多集中于颅顶部。CFI度和CFII度的椎体移位表明在矢状面上受到直接斜向后下方的压缩暴力,压力集中于椎体边缘前上方因此,这个外力在病理学上产生了最初的和显著的损伤,是损伤的最主要
5、因素。CFIV度中,韧带损伤的程度并不明显,可能在前方韧带复合结构的后侧部位发生微小损伤或发生后方韧带复合结构部分损伤。所有的CFIV度损伤伴有3mm的后方移位,CFV度移位3mm。CFV度的移位证明,由于运动节段结构的完全性损伤,前方结构的后侧伸展损伤是后纵韧带的撕裂,同时,椎体后下方有可能发生微小骨折。棘突的轴向劈裂骨折或偶发的双侧椎板骨折代表后侧结构受到较小的伸展或剪切外力损伤1。1.2屈曲牵张型(distractiveflexion,DF)1.2.1DFI度 DFI度包括后方韧带复合结构损伤且在损伤水平棘突明显分离,小关节有在屈曲状态的半脱位,因此也有人称之为“屈曲扭伤”,类似于在CF
6、度中的表现。此外,偶尔在下位椎体运动节段有更严重的压缩损伤,与屈曲压缩损伤(CF)早期的某一个模式相符合。1.2.2DFII度 DFII度损伤是单侧的关节突脱位(关节突交锁、关节突脱臼)。后方韧带损伤的程度在早期的X线影像学检查中可能不明显,这是因为部分后纵韧带损伤导致关节脱位,很少同时发生前后方韧带复合结构损伤。此类损伤中,棘突的后方可能有小碎骨片的移位。1.2.3DFIII度 DFIII度损伤包括双侧关节的脱位,有50%的椎体向前移位,上位椎体的关节突可能移位到下位椎体关节突前方,也可能呈现“栖息”状；下位椎体的前上缘可有或无变钝表现。1.2.4DFIV度 DFIV度损伤的椎体可以完全向前
7、脱位或者运动节段极度不稳,呈现为“浮动椎”。在DF度损伤中,后方韧带复合结构呈牵张或剪切损伤,韧带损伤程度从DFI度到DFIII度递增，造成下位椎体损伤的损伤矢量是压缩力,但并非所有的DF损伤对下位椎体都有压缩损伤。所以,在许多病例中,并无明显的损伤矢量。在这样的病例中,脊柱中轴一定前移,或者没有中轴,因为屈曲的脊柱受到单纯牵拉或剪力时,后方和前方结构相继发生损伤。随着DF级数的增加,最下位椎体的压缩损伤随之减少,如DFI度中,最下位椎体压缩损伤的发生率为50%,DFII度中为32%,DFIII度中为23.5%,DFIV度中为14.3%。这些资料表明,移位轴和中立轴在严重的DF损伤中更靠近于前
8、方。在DFII度中,棘突后下边缘的小碎骨片占总数的20%,并常有微小骨折发生。虽然韧带向前撕裂是后方结构牵拉或剪切损伤的一般形式,但在DF中,各种轴向、劈裂的关节突骨折以及双侧椎板骨折经常发生。损伤节段最上方的椎体、椎弓也可单独发生骨折。当椎体向前移位时,骨折的椎弓不发生移位。在DFII度中,如果有神经损伤,X线常常显示韧带的损伤程度更加严重1。1.3伸展压缩型(compressiveextension,CE)1.3.1CEI度 CEI度损伤包括单侧椎弓骨折,伴或不伴有椎体向前的移位。椎弓损伤可能包括骨折线通过关节突的线性骨折、关节突的压缩、同侧椎弓根和椎板骨折或者同侧关节突骨折,可伴有旋转移
9、位15。1.3.2CEII度 临近椎节多处椎板骨折,双侧椎板骨折。1.3.3CEIII度和IV度 CEIII度包括双侧椎弓角区骨折,即关节突、椎弓根、椎板的骨折,不伴有椎体移位。CEIV度包括双侧椎弓骨折,伴有椎体部分向前移位。1.3.4CEV度 CEV度损伤包括双侧椎弓骨折且伴有整个椎体向前移位,骨折的椎弓后部结构不发生移位,椎弓前方随椎体向前移位,在两个不同的椎体节段发生韧带损伤和前后韧带复合损伤,相临的下椎体前上部受向前移位的椎体作用,呈切割样骨折(此为特征性X线表现)。1.4侧方屈曲型(lateralflexion,LF)1.4.1LFI度 LFI度损伤包括不对称性压缩骨折伴随同侧椎弓
10、骨折,椎体在前后方没有移位,断层摄影显示关节突和椎弓角部骨折,椎体可以发生垂直骨折。1.4.2LFII度 LFII度损伤可伴有椎体侧方不对称性压缩和同侧椎弓骨折,以及前后方移位、后侧韧带损伤和关节突分离。在一些病例中,同侧压缩和后侧椎弓撕脱骨折可同时存在。在运动节段中,椎体中心可有轻微压缩损伤并伴有关节突部位松质骨压缩损伤7。1.5伸展牵张型(distractiveextenxion,DE)1.5.1DEI度 DEI度损伤包括前方韧带复合结构损伤、椎体横行非变形骨折,X线检查显示为损伤节段的椎间隙明显增宽。1.5.2DEII度 DEII度包括前后韧带复合结构损伤、损伤节段上位椎体向后移位进入椎
11、管。这类损伤通常可自动复位,X线检查显示移位3mm。1.6垂直压缩型(verticalcompression,VC)1.6.1VCI度 VCI度损伤包括椎体上下缘软骨板骨折,呈“吸杯状”畸形。1.6.2VCII度 VCII度损伤为椎体上下软骨板骨折伴“吸杯状”畸形,骨折线通过椎体,但移位很轻微。1.6.3VCIII度 VCIII度损伤包括椎体骨折移位,椎体后缘骨折片可进入椎管,有时椎弓、韧带无损伤,有的粉碎性骨折可合并韧带损伤;若仅有一些大骨折片,则椎体骨折情况同CF中所见相似,但椎体后方骨折块可能进入椎管。在一些病例中,亦有椎弓完整,韧带无损伤的现象。但在另外一些病例中,可出现椎弓粉碎骨折伴
12、随后方韧带复合结构损伤。在椎弓骨折的病例中,韧带撕裂的平面位于骨折椎体和其下方椎体之间。VCIII度椎弓完整的病例中,损伤节段可发生急性向前成角移位9。VCI度和VCII度中发生移位的类型与整个椎体受到的垂直压缩力相关,与斜向下方或后方的外力无关。VCIII度中,整个椎体受到压缩外力的作用,移位轴线位于后方,骨折块可能进入椎管。在屈曲压缩骨折中,这个现象是看不到的。在VCIII度中,不伴有椎弓骨折的病例不发生移位,表明伸直或剪切损伤贯穿后方结构,伴有椎弓骨折的病例在骨折节段和其下方发生较大移位。3、根据临床暴力类型及诊断分类:(一)颈椎屈曲型损伤 1颈椎向前脱位观察x线片时需注意后方关节的对应
13、关系。单侧关节全脱位时，椎体可移位达椎体前后径的25，双侧全脱位至少移位50。半脱位时照前屈和后伸位像对比，可以决定前纵韧带及椎间盘的破坏程度。寰椎后方横韧带断裂或松弛时，常发生寰枢半脱位或全脱位，重者引起脊髓损伤。双侧后关节突向前全脱位交锁时，其后部的稳定复合结构全被破坏，关节突也可骨折，常伴发脊髓损伤。 2单纯椎体楔形压缩骨折前后稳定结构损伤极轻，比较稳定。x线像上应与爆裂型骨折(burst type)椎体同时可见纵裂相鉴别。3屈曲泪滴型骨折此型因在椎体前下方出现挤压碎裂的三角形骨块而命名。临床能出现颈髓前部损伤综合征。椎间盘及前后纵韧带和其他稳定结构可全部破坏，所以极不稳定。4侧压型损伤
14、椎体单侧受挤压、椎弓根及关节柱部位的椎间孔受挤压，关节突骨折，一般较稳定，但也可表现脊髓半侧损伤综合征及神经根刺激现象。(二)屈曲旋转型损伤 旋转以健侧为轴心，致关节囊破裂，韧带、椎间盘损伤，关节突交锁。此类损伤应照斜位像观察以决定有无关节突骨折。(三)伸展型损伤1伸展泪滴型骨折重者常出现四肢麻痹，椎体前下方软骨板附着处可见有被撕脱的小骨片，呈现典型的泪滴形(teardrop)骨折。椎体后缘和黄韧带向前皱摺相对挤压脊髓j加重脊髓损伤。2伸展型骨折脱位(颈3-7)暴力可集中在侧块或同侧的后方稳定结构，使后关节部位骨折粉碎或椎弓根椎板部骨折。暴力继续使颈椎强力过伸，椎体可向前移位，使前纵韧带部分或
15、全部断裂。正位像可见颈椎两侧波浪形的骨质边缘断裂，侧位过伸像可见椎体前移l关节突也可骨折。合并旋转暴力时，骨折脱位可更明显，不可误认为屈曲损伤。骨折脱位破坏了前后双方的稳定结构，因此属于不稳定型骨折。3寰椎后弓骨折因其仅在后弓故与Jeffersons骨折有别。骨折多无神经损伤，韧带无断裂，所以是稳定的。4枢椎椎弓根部骨折(Hangmans fracture)因类似绞刑骨折，所以有人称其为绞刑骨折。实际绞刑时脊髓主要是受牵拉伤而死亡。由于颈颅整体坚强连结，颈23交界则相对成为薄弱区之一而易致枢椎根部骨折。骨折后头部重力与肌肉收缩造成颈椎屈曲，椎体前移，不可误认为屈曲型骨折。因椎间盘破裂属于不稳定
16、型。患者可有枕区疼痛，脊髓损伤少见。 (四)伸展旋转损伤颈椎的伸展旋转型损伤又称单侧伸展损伤。损伤暴力集中在颈椎中部和下部的骨突关节上(apophyseal joint)，使侧块发生垂直骨折即关节柱骨折(pillar fracture)，照像时患者仰卧，头尽量转向健侧，避免下颌及面部与颈椎重叠，x线球管向尾端倾斜30，中心光线应投射到患侧距中线2厘米甲状软骨的水平处拍照。同样方法摄对侧X线像。(五)垂直压缩骨折垂直挤压仅存在于脊柱能主动伸直的部位，即颈部和腰部。1寰椎挤压分离骨折骨折暴力通过枕骨髁到寰椎侧块，撞击关节使侧块向两侧分离以致发生前后弓骨折，同时也破坏了寰椎横韧带。此种骨折采用开口位
17、及CT摄影可更易明确移位情况。2. 爆裂型骨折垂直挤压使颈椎爆炸裂开，多在颈中段及下部。髓核受挤进入椎体时可使其炸开粉碎，但纤维环多未破坏。脊柱后方韧带无损，所以爆裂形骨折是稳定的。此种类型的骨折瘫痪的发生率高达80%。第二节 颈椎骨折脱位的诊断 颈椎是最灵活、活动范围最大的节段。在颈椎骨折脱位时，伴有脊髓损伤的发生率最高，可达50%以上。因此，对颈椎损伤必须予以高度重视。颈椎损伤早期快速准确的诊断对治疗、预后都具有非常重要的临床意义。但许多颈椎损伤患者来院时并无明显神经损伤情况，因此必需仔细检查，及早明确诊断，及时治疗。但伤员院前查体、X线检查时的搬动、体位改变等也是造成脊髓再次损伤不能忽视
18、的环节，应在专业人员护理、合理的外固定保护下进行。对颈部外伤后出现四肢运动感觉或括约肌功能障碍或既往有颈椎病史外伤后加重或颈部活动障碍者，分析其受伤机制，有重点的全身检查和仔细进行神经系统检查，判断出损伤是否存在、损伤程度及稳定程度，应常规拍片、CT检查。颈椎损伤在诊断时重点要考虑以下几个方面：1病史必须详细询问病史，了解受伤时的情况，了解伤后病情的变化及急救过程。详尽的损伤机制有助于医生诊断和针对特殊骨折制定治疗计划。任何有头部和颈部损伤的病例，都应考虑颈椎损伤的可能性。特别注意在患者意识丧失、酒醉、或昏迷时，更应除外颈椎损伤的可能性。2临床表现临床征象除一般的骨折症状外，可根据骨折的部位，
19、类型和有无脊髓损伤而有所不同。上位颈椎损伤：2.1寰枕脱位: 临床上极罕见，绝大多数伤者立即死亡，幸存者都有极严重的高位颈髓损伤征象，主要表现为四肢瘫痪和呼吸困难，短期内死于呼吸衰竭。2.2寰椎骨折: 约占颈椎损伤的2%4%。临床表现为枕下区域疼痛和颈部僵硬，有时可出现咽后血肿，头呈强迫前倾位。X线特征为寰椎侧块移位。可合并脊髓损伤，呼吸困难是其常见死因。2.3寰枢椎半脱位: 儿童多见，临床表现为头颈部倾斜，颈部疼痛、僵直、枕大神经痛。少有脊髓压迫症状。诊断依赖于X线检查，特征为齿状突与寰椎两侧块间距不对称，侧位片齿状突与衰椎前弓距离大于3mm(儿童4 mm)。2.4枢椎椎弓骨折:表现为枕颈部
20、疼痛，头部活动受限，枕大神经分布区疼痛。另一个显著临床特征为合并有领面部及颈部损伤征象。如伴有脊髓损伤则极少存活。X线典型征象为枢椎椎弓根部断裂。2.5齿状突骨折: 约占颈椎损伤的10%。表现为颈项部疼痛，头颈部旋转受限，早期神经症状多较轻微，如未获治疗或治疗不当，可出现进行性脊髓压迫症状。 下位颈椎(C3-C7)损伤(1)过伸性损伤:又称挥鞭性损伤或脊髓中央管症候群，临床特征为:额面及鼻部擦伤，局部疼痛、压痛及活动受限，脊髓中央管综合征。瘫痪症状上肢重于下肢，手部重于臂部，触觉重于深感觉。X线特征为椎体前软组织阴影增宽(椎体前筋膜下血肿所致);(2)椎体压缩性损伤:临床表现为局部疼痛和运动受
21、限，有时头颈部呈前倾僵直状态。合并神经压迫者会出现相应的临床症状。X线片显示损伤椎体前部压缩，整个椎体皇楔形，有时可见小关节骨折;(3)垂直压缩(爆裂性)骨折:表现为颈部疼痛和运动功能丧失。神经根受压出现肩臂和手部麻木、疼痛或感觉过敏。脊髓损伤多较严重，甚者脊髓完全损伤，损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能障碍;在颈损伤则表现为严重呼吸困难。X线片显示椎体粉碎性骨折，骨折片可进入椎管，正位片推体压缩。CT可显示椎体爆裂形态及分离移位情况；（4)颈椎单侧及双侧小关节脱位:临床表现为颈部剧痛、颈肌痉挛、头颈部强迫体位.合并脊髓、神经损伤者出现相应临床症状。X线及CT检查均显显示出小关节脱位征象;(5
22、)颈椎前方半脱位:多见于成年，症状多隐匿，易漏诊或误诊。临床症状较轻，主要为局部疼痛，头颈伸屈和旋转受限，颈肌痉挛，局部压痛。X线可能无异常征象，但伸屈动力性摄片可显示损伤节段不稳，相邻椎体所形成的角大于110或椎体移动距离大于3. 5 mm。3. 临床检查进行详尽而又有所侧重的体格检查，及时进行必要的抢救治疗，以避免漏诊和忽略出血性休克，重要脏器损伤和 功能衰竭等并发症带来的严重后果。因颈椎的韧带薄弱，关节突关节面浅而近于水平，其活动的范围和程度又均较胸腰椎为大，因此一旦遭受外伤，既易发生骨折脱位，也易于自动复位。故当病人伤后，诉颈部不适且有明显压痛，应高度怀疑骨折脱位的可能，除一般的骨科理
23、学检查和常规检验外，X线摄片是必需的，因其不仅能显示骨折部位，并可反映骨折类型和移位情况，常规应包括正位和侧位片，必要时还应摄两侧斜位片和其他特殊位置的X线片。在急性颈椎损伤中，CT能安全快捷地对骨折脱位、外伤性椎管狭窄等做出全面准确的诊断、对损伤的稳定性做出全面的判断。CT片能更好的显示椎管内的情况以及移位骨折片椎间盘韧带与脊髓，神经根的关系，从而可藉以估计脊髓受压程度。MRI则可早期观察到脊髓水肿、挫伤、出血，指导临床对脊髓损伤早期诊断、预后及正确制订治疗及康复计划有重要价值,有条件时应予选用。3神经检查 正确地估计颈椎、颈脊髓损伤非常重要，对完全性脊髓损伤病例，要进一步确定脊髓损伤平面。
24、C5C7平面损伤而四肢瘫痪者，90能存活。颈椎的脊髓节段高于相应椎骨二个平面，根据体表感觉的节段分布，即“皮节”脊髓各节段分配的皮肤感觉区分布，也可以根据截瘫的感觉丧失平面推断出脊髓损伤平面，反之亦然。各肌肉运动支配也有一定规律，也可作为损伤平面参考。外伤性截瘫在临床上可表现为上运动神经元瘫痪或下运动神经元瘫痪两种。上运动神经系的神经细胞体位于大脑前中央运动区皮层，其神经轴组成锥体束，或称皮质脊髓束，经内囊、大脑脚、桥脑下行，大部分纤维在延髓下端交叉到对侧进入脊髓侧索，其末梢接触脊髓前角细胞。下运动神经系的神经细胞体位于脊髓前角，其神经轴组成脊神经前根，和发自后根节的感觉神经纤维共同组成周围神
25、经。脊柱骨折合并脊髓损伤，常局限在12个节段，损伤平面以下的脊髓仍然完整。因脊髓损伤平面的前角运动神经元直接受损，其所支配的肌肉群表现为下运动神经元瘫痪。若该平面锥体束中断，在此平面以下的运动神经细胞失去了大脑通过锥体束的控制，而表现为上运动神经元瘫痪。第三节 颈椎损伤的治疗颈椎损伤的治疗 颈椎损伤的治疗包括现场救护、急诊救治、专科治疗和康复等内容。任何环节的缺陷都将影响其恢复，甚至可能导致不可挽回的功能丧失或危及生命。1、现场救护 现场救护是指在发生损伤的地点对伤员施行紧急救治和处理，并为向医院或专科医院运送作好准备。现场救护正确与否直接关系到伤员的生命安全及后续治疗的效果。颈椎损伤常合并脊
26、髓损伤，表现为不同程度的瘫痪，严重者出现呼吸功能障碍而危及生命。因此，凡疑及颈椎损伤者在未明确排除之前均应按有此损伤处理。现场救护措施如下。1.1迅速将伤员撤离事故现场，避免重复损伤或加重损伤。1.2颈椎制动。可采用临时固定器材或支具关于颈托的使用尚有争议，有些学者认为颈托在急性颈椎损伤中不但起不到稳定颈椎的作用，反而影响对呼吸状况及颈部其他组织伤情的观察，并可致气管受压，因此主张废弃不用。1.3保持呼吸道通畅。如通气功能障碍明显则现场行紧急气管切开，必要时采用器械辅助呼吸。机械通气以气管插管为佳，原因是轻巧而准确的经鼻气管插管可避免因放置日咽镜时颈推过度活动加重颈椎脊髓损伤。近年来也有学者对
27、大量伤员进行前瞻性和回顾性研究指出，在保持颈椎轴线制动的条件下，经口气管插管是保持呼吸道通畅的迅速有效的方法，并不加重脊柱脊髓损伤。此法优于经鼻插管，因为经鼻插管系“盲插”，往往需要多次重复操作，反而容易加重损伤。这与插管器械和技术熟练与否也有关。气管切开在其他方法无法保持呼吸道通畅而呼吸窘迫已威胁病人生命时进行。1.4搬运要求:(1)搬动病员时至少需要三人，保持脊柱轴线稳定，抬平放，避免颈椎扭曲和转动;2)使用无弹性担架或硬板，保持头略低位，避免颈椎过伸过屈;(3)输送途中尽可能避免颠簸，并注意观察生命体征，保持呼吸道及输液管道通畅，注意保暖，但应避免用热水敷，以免烫伤。防止褥疮，每1-2小
28、时翻身一次。运输问题乃是当今的重要课题，与道路、运输工具有直接关系。远距离自然以直升机最为便捷。2、急诊救治21伤员到达急诊室时应迅速进行简要的全身检查，确定有否休克及其他重要脏器损伤;有无其他部位骨关节损伤。首先处理危及生命的合并伤，待全身情况稳定后方允许作颈椎理学检查，初步确定损伤部位和损伤的严重程度以及是否合并脊髓损伤。2. 2如果颈椎损伤在现场或输送途中未得到确实固定，到达急诊室后应立即采取制动措施，除支具外，牵引也是有效的制动方法。2. 3保持呼吸道通畅，必要时吸氧。2. 4建立静脉通道，输液，必要时输血。2. 5如合并脊髓损伤可静脉内使用激素和利尿剂脱水，以防治神经水肿。常规应用地
29、塞米松2040mg和速尿20mg静脉滴注。近年多主张早期大剂量激素(甲基强的松龙)冲击疗法，并认为有减轻脊髓损伤的作用但由于可诱发应激性溃疡巨疗效不完全肯定而争议较多。2. 6经初步处理病情稳定后可行X线摄片、CT或MRI等特殊检查。危重伤员必须有医护人员陪同.特殊体位摄片需有医师协助，防止发生意外。2. 7颈推损伤诊断明确，又无其他需要紧急处理的合并伤时，伤员可转入病房或转至专科医院进一步治疗。3、急性颈椎损伤的专科治疗 对各种类型的稳定型损伤可分别采取卧床休息、Glisson枕领带牵引、头颈支具、石膏固定及功能锻炼等方法治疗如单纯椎体压缩骨折通常取头颈中立位行枕领带牵引，重量2-3kg，维
30、持3周后改头颈胸石膏或领颈石膏固定，待2-3个月骨、韧带组织愈合后方可拆除。单纯棘突或横突骨折不需牵引，可直接使用支具或石膏固定，维持其稳定。不稳定型损伤以恢复并维持颈稚稳定性为治疗原则。治疗方法包括复位、复位减压、融合内固定、制动及功能锻炼等。具体措施如下。3. 1颅骨牵引 牵引器材以Crntchfield钳最为常用。不同类型损伤，牵引方向及重量亦有所差别。对上颈椎损伤关键是维持头颅在颈椎上方的中立位。下颈椎骨折或骨折脱位则需根据损伤类型选择不同的牵引复位方式。(1)牵引复位重量根据年龄、体型和体重酌情考虑。中下颈椎通常以每椎节1. 52. Okg为宜，复位牵引开始时重量为5 6kg，每15
31、min床旁摄片一次。如果骨折脱位未牵开则逐渐加大重量，最大不超过20kg。牵引过程中密切观察伤员全身情况及神经系统改变，一旦出现呼吸困难或神经症状、体征加重则应终止牵引复位。一经复位，牵引重量逐渐减至34kg，维持3周3个月。(2)牵引力的方向对复位至关重要，其轴线应与要复位的节段轴向一致。屈曲型损伤通常使颈椎略为屈曲位，以椎体前部作为支点，有利于交锁的关节突分开，但不能过屈，避免重复损伤机制，引起或加重脊髓和神经根损伤。摄片证实牵开可矫正牵引方向，稍加牵引使之复位。复位后调整为正中或略屈位(150300)维持牵引。如系单侧小关节脱位，牵引轴线宜偏离中线，以无脱位侧为支点，使脱位侧小关节有较大
32、的张应力，有利于复位。3)牵引下手法复位操作危险性大，须慎用。单侧小关节脱位复位手法;术者握住牵引弓两侧，在持续牵引下将头部向脱位侧旋转过中线，与中线呈300400角，遇有阻力时应立即停止旋转，否则将导致关节突骨折和神经损伤，听到响声后应将颈椎置于轻度伸展位，牵引重量减至4. 59kg维持。双侧小关节脱位复位法:术者用手直接将脱位之卜椎节棘突向前推压有时可将头分别向两侧缓慢旋转(300450)达到复位。若一侧小关节已复位而另一侧仍未复位，则须在复位侧施加轴向负荷的同时向未复位侧旋转.牵开未复位侧使之复位。必须强调的是手法复位相当危险，不可采取暴力，没有经验者不能随意采用。3. 2 Halo装置
33、 自从1960年James报告将Halo装置用于颈推骨折治疗以来，其应用越来越广，但争议甚多。主要装置有Halo头盆环牵引装置和Halo背心二种。后者应用较多。有些学者认为Hal。背心是一种独特有效的维持颈椎稳定的装置，其优点在于可以早期制动，避免长斯卧床引起的并发症，缩短住院时间，但亦有螺针松动.感染和Halo背心下压疮等并发症。另一些学者则认为Halo背心对上颈椎稳定效果较好，而对下颈推损伤稳定效果差，特别是严重的屈曲型损伤伴小关节脱位者更不宜使用。因此Halo装置的应用应严格把握适应证，一般根据移位程度和成角大小而定，对于脱位超过15，成角大于100者，通过Halo背心复位并维持其稳定性
34、的可能性小，多不主张采用。3. 3复位后固定 颈椎骨折复位后为避免再脱位一般维持牵引34周，待软组织和骨性结构初步愈合后再行头颈胸石膏固定。如果合并脊髓损伤则应持续牵引制动至骨性愈合，不宜行石膏固定。3. 4手术治疗 颈椎损伤的手术治疗包括开放复位、减压、植骨融合及内固定术。目的在于恢复颈推的解剖结构、解除脊髓和神经根压迫、维持颈椎稳定功能。3.4.1颈后路手术最早用于颈椎损伤的脊髓减压，并广泛应用于颈椎骨折脱位的复位，但随着预前路手术适应证的增宽，后路手术的特殊适应证仅限于单侧或双侧小关节脱位或骨折脱位，急性期未行复位或复位失败，以及关节突分离性骨折颈椎严重不稳者。3.4.1.1后路开放复位
35、法在颅骨牵引下，取颈后路切口，小心细致暴露脱位或交锁的关节，若小关节交锁复位困难，则可仔细观察影响复位原因，切勿随意将上椎节的下关节突切除，否则虽可复位，但无关节突关节制约，极不稳定。若关节囊嵌入脱位的关节内，则予以切除。在台下牵引配合下用骨膜剥离器撬拨关节突使之复位。复位后颈椎稳定者可不施行内固定，但复位后颈椎稳定性不能维持者则需行内固定或内固定加植骨融合术。3.4.1.2后路内固定方法棘突间钢丝内固定术可加用两侧棘突旁、椎板和关节突上植骨术，曾有人将此改良为张力带钢丝固定。该法适用于屈曲型损伤、对伸展型损伤效果差，且不能控制旋转不稳;侧块钢板螺丝钉固定有Roy-Camale钢板、AO钢板和
36、Magerl椎板钩一钢板等，可加关节突间和棘突间植骨术。前两者对于有棘突和椎板骨折或椎板切除减压后仅需短节段固定者，明显优于钢丝固定。侧块钢板固定可使损伤的颈椎即刻获得稳定，并维持安全可靠的固定，其中Magerl椎板钩一钢板固定是最为牢靠的固定。此法的缺点是:螺丝钉打入方向要求较高，技犬难度大，稍有不慎即可引起神经、血管损伤。3. 4. 2颈前路手术以往认为在须椎后结钩遭受严重损伤的情况下施行前路手术将加重前结构损伤，无疑也增加了整个颈推的不稳定程度，因此前路手术受到严格控制。随着颈椎前路钢板的应用，颈椎稳定性的维持有了保证，颈前路减压、植骨融合加内固定术广泛应用于治疗颈椎损伤。颈前路钢板主要
37、有Casper钢板和AO /ASIF钢板两种。适应证:主要累及椎体和椎间盘的损伤。包括压缩或楔形压缩骨折、粉碎性骨折、泪滴状骨折、前纵韧带、前侧纤维环和椎间盘完全破裂(过伸性损伤)。后侧韧带断裂伴有椎间盘突出、椎体后缘骨赘或骨折者;无骨折和不稳的颈椎损伤，发现有椎间盘突出伴有神经损伤者;三柱损伤颈椎严重不稳者;其它以后结构损伤为主的颈椎损伤亦可采用前路手术，但不是绝对适应证。手术目的:切除脊髓前方致压物，达到减压目的;纠正颈椎后凸畸型;植骨维持前柱高度;维持颈椎稳定性。前路手术的优点:仰卧位有利干手术立即进行，特别是多发伤或颈椎严重不稳者可避免翻动体位和俯卧位带来的损害;前入路简单，创伤小，并发症少;感染率低于后路手术;前路植骨床血供丰富，且植骨块受轴向压应力，有利于融合;可在椎间隙和相邻椎体扩大减压。颈前路手术虽然优点较多，但偶尔也有并发症发生，如食道瘘、吞咽困难、螺丝钉松动、钢板螺丝钉断裂等。因此手术必须由有经验的医师完成，螺丝钉打入椎体的位置与软骨板的距离不小于2mm。4、颈推损伤的康复治疗 康复治疗可提高脊柱脊髓损伤患者的生存质量，延长寿一命，应自损伤后早期开始，贯穿治疗的全过程。包括心理康复、护理康复、理学康复(理疗、按摩、被动运动训练和医疗体育等)、生活和社会活动训练等内容。应遵守循序渐进原则，有计划有步骤地进行。