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1、 食管癌 35 (20941)1.食管的正常解剖 食管是消化道的一部分,也是最狭窄的部分。它上起自咽,下至贲门,全部长度约25cm。正常食管有三个生理狭窄,分别位于食管与咽交接处、食管与左支气管交叉处以及食管与贲门交界。三个生理狭窄的实际意义在于异物常停留在食管狭窄处,另外也是肿瘤,特别是食管癌容易发生的部位。食管也有生理弯曲,自上向下它开始位于右侧,到了中段以后偏向左侧。生理弯曲的意义是临床上,上段食管手术多从右侧开胸,下段食管手术从左侧开胸更容易。食管是一个肌性管道,它的结构包括粘膜、粘膜下层、肌肉层和纤维膜。食管粘膜和粘膜下层内有腺体,分泌粘液。食管肌层有两层肌肉,内为环形肌,外层为纵形
2、肌。从组织学角度,食管上部为横纹肌,向下逐渐移行为平滑肌,因而食管平滑肌瘤多发生在食管中下段。在不进食的情况下,食管横径变长前后径缩小,前后壁贴近,管腔几近闭合。 食管有多长?一般而论正常食管大约25cm,但是因人而异。食管长度与躯干长短,特别是胸腔的纵径长短有较大关系,身高和肢体长短对食管长度影响不大。常有人,甚至某些学过医的人说，食管长度为40cm,这是一种错误,他们将胃镜检查时到达贲门的长度40cm认为是食管长度,实际上食管长度应是40cm减去自切牙到咽的距离15cm。食管管径有多粗?食管管径约为1.5cm-2.5cm。当然食管管径在进食和非进食情况下并不一致,它也有一定的扩张性。同时食
3、管也有一定的活动性,即吞咽时和呼吸时均可向上下或前后移动。2.食管的生理作用 食管的生理功能基本上有三个:分泌功能、吸收功能和产生压力功能。食管本身的分泌作用很弱,主要分泌粘液在食管腔内。食管的吸收作用仅仅是辅助其它消化道进行吸收。食管的主要功能是产生压力,从而保证整个消化系统功能的正常进行。食管上部与咽相接处存在上括约肌,在食管下部与贲门相接处存在有下括约肌,食管上括约肌的作用是防止过多的空气进入食管,同时也有防止食物从食管向咽部反流。食管下括约肌的作用是帮助食物自食管进入胃内,同时也防止胃内容物反流到食管,产生反流性食管炎。食物是怎样通过食管到达胃的呢?这是一个复杂的生理过程。简单来讲,食
4、团在口腔内咀嚼,吞咽动作开始,受神经反射作用食管上括约肌松弛,食物从而进入食管。食团本身的重力作用和食管产生的自发性蠕动,促使食团继续向下移动。此时食管下括约肌松弛,食团进入胃内。静息状态下,即非进食状态,食管下括约肌处于收缩,食管下部管腔有一高压带,经测定为17-22cm汞柱,当此高压持续存在,贲门长期处于痉挛状态,即是临床上的“贲门失弛缓症”,这时病人出现有吞咽不畅,反复发作,间歇发生。如果高压带消失,酸性胃内容物很容易反流到食管,造成胃食管反流,形成“反流性食管炎”。此时病人可有烧心、胸骨后疼痛和消化不良等症状。科学研究表明人体并不存在解剖学上的食管上和下括约肌,这些括约肌仅是生理上或功
5、能上的。3.什麽是食管癌? 食管癌是由食管粘膜上皮产生的一种消化道恶性肿瘤,组织学上它来自食管的鳞状上皮细胞,所以全称为食管鳞状上皮细胞癌。在我国,很早以前人们对于食管癌即有认识,俗称“噎嗝”,也就是不能进食,吃东西能咽下但是很快就吐出,最后因饥饿而亡。食管癌在全世界很多国家均有发病,但是发病率相差很大。欧洲、美洲及大洋洲发病率很低,食管癌发病最高的地区集中于亚洲,所谓的食管癌流行病学的亚洲带,西侧从地中海开始,原苏联的中亚地区,伊朗北部,东到我国华北几省。食管癌发病较多的国家亚洲有伊朗、中国、土库曼斯坦、哈萨克斯坦、乌兹别克斯坦；非洲有肯尼亚、津巴布韦；南非,欧洲有法国。我国是食管癌高发区,
6、特别是华北三省河南、河北和山西是世界上食管癌发病率最高的地区之一,世界上食管癌发病率最高的是伊朗的Gonbad。在我国其它地方也有食管癌患者,如四川盆地、湖北大别山区、广东的潮汕地区、福建武夷山区、新疆和内蒙古等均有较高的食管癌发病率。我国食管癌发病率最高的是河北的邯郸和磁县,河南的林县和鹤壁,山西的阳城和晋城。4.食管癌是怎麽发生的? 至今食管癌发生的原因并不完全清楚,目前尚无明确的结论。以前一直认为饮酒可以产生食管癌,我国古代书中即有描述,饮烫酒可发生嗝症。经过数十年的研究和临床观察,以及流行病学的调查发现,饮酒发生食管癌者较多,但是终生不饮酒者照样患食管癌。酗酒主要的危害是容易患酒精性肝
7、硬变和肝癌。另外有的人认为热饮、热食或进食过快是造成食管癌的原因。临床上也发现某些食管癌患者的饮食习惯,常常爱进热的或烫的食物,喝较烫的水,或进食速度过快。热饮热食和进食过快是食管癌发生的诱因之一,并不是食管癌的主要发生原因,热饮热食和进食过快容易损伤食管粘膜上皮,长期反复的刺激可致食管粘膜发生上皮化生和不典型性增生。经过我国科学工作者数十年的研究,目前认为食管癌的发生可能是许多因素共同作用的结果,既有外在的因素也有患者本身的内在因素。5.食管癌发生的可能原因 在我国河北、河南、山西等省的流行病学调查发现,食管癌高发区的居民生活习惯、生活条件、气候、地理位置等均有其特别之处。食管癌高发区多在某
8、些大山的山脚下,像太行山麓,五台山麓,大别山麓,五夷山麓。这些地方多是丘陵地带,气候条件较干躁,少雨,水源更少。自然条件较差,居民的生活较贫穷,所吃的食物多的是粗粮,蔬菜很少,水果更少。当地居民常常在夏天或蔬菜收获季节,将新鲜的蔬菜放到瓦罐内用盐腌渍起来,以备冬季无新鲜菜蔬时食用。这种腌渍的发酵的酸菜常常含有大量的亚硝胺和很多的霉菌。国内外有大量的实验研究材料表明亚硝胺类化合物是一种极强的致癌物,诱发食管癌的亚硝胺类有数十种,主要是不对称亚硝胺。实验动物发现霉菌与亚硝胺协同作用可促使动物发生食管癌。引起食管癌的因素不是单一的,除了以上亚硝胺,霉菌,还有某些微量元素的缺乏,如钼、锌、铁、氟可使植
9、物中的硝酸盐集聚,为合成亚硝胺提供前身,钼的缺乏也容易使食物被霉菌所污染。其它的维生素类,像维生素C、维生素B、维生素A缺乏也参与了致癌作用。此外食管的慢性炎症,反复的食管内炎症刺激,像反流性食管炎、食管憩室、食管烧伤后狭窄都容易继发地产生食管癌。以上均为肿瘤发生的外在因素,近年来的研究发现食管癌像其它的恶性肿瘤一样,存在有个体因素,即遗传基因,流行病学调查发现60%的食管癌病人有家族史,食管癌是否有遗传性越来越受到人们的重视。6.食管癌发生与食管不典型增生有什麽关系? 食管癌是怎样发生的,一直是许多人研究的课题,至今有些已经清楚,有些尚待进一步深入研究。目前较为一致的意见是在各种因素的长期刺
10、激下,发生了食管粘膜的慢性炎症,上皮增生,最后发生了细胞癌变,产生了食管癌。这种理论已经病理学所证实。我国胸部肿瘤研究者长期深入到食管癌高发区,进行研究发现食管粘膜重度不典型增生的病人,其发生癌变的机会明显高于无粘膜增生者,达到30%,食管粘膜重度增生的病人比正常人群发生癌变率高出100倍。从全国普查的结果也表明,食管上皮增生发生率较高的地区其食管癌的发病率亦高,两者相平行。测定粘膜上皮细胞的核糖核酸含量也表明,上皮细胞增生与细胞癌变有一定的关系。观察切除的食管癌标本发现,早期食管癌的癌旁组织中的上皮细胞全部都有细胞的不典型增生,其增生的厚度比正常上皮细胞高出数倍。这些增生的上皮细胞可向着不同
11、程度的间变过渡,不典型增生与原位癌呈现连续性过渡。而且癌灶位于不典型增生的上皮之中。所有这些均说明食管上皮细胞的重度不典型增生系癌变的前期。但是是否上皮细胞的重度不典型增生一定会发展成食管癌,这也不是绝对的,我们前面说过重度不典型增生癌变的发生率为30%左右,也即不是百分之百,那麽当引起食管上皮增生的因素去掉以后,重度增生的上皮又可向着正常上皮方向发展,恢复其正常的细胞形态,从而不发生食管癌。当然那些没有恢复正常细胞结构的上皮则形成了食管癌。以上即是目前有关食管癌发生的理论,是否能得到所有研究者的认可还需要时间。7.目前食管癌是怎样分段的的? 以前的有关食管癌的分段将食管癌分为颈段食管癌和胸段
12、食管癌。所谓的颈段食管癌指位于食管入口至胸骨上切迹之间的食管癌。胸段食管癌是指起自胸骨上切迹至贲门的食管癌,胸段食管癌包括膈下食管段的肿瘤。胸段食管癌又分成上中下三段,上段起自胸骨上切迹止于主动脉弓上缘,即第6胸椎下缘,中段范围是自主动脉弓上缘至下肺静脉下缘,约为第8胸椎下缘,下段食管癌自下肺静脉下缘至贲门口,包括了腹段食管癌。临床工作中发现人体的主动脉弓随年龄老化并屈曲延长,使得主动脉弓的位置上移,这样胸上段食管就短于其它食管各段,这种分段法是不均等分段,其次无论从胸部平片或食管吞钡造影像上,均很难辨别下肺静脉的位置。目前国际上新的食管癌分段法为,颈段食管癌起止点不变,仍从食管入口到胸骨上切
13、迹,胸段食管癌分为胸上段,胸中段和胸下段。新的食管胸上段起自胸骨上切迹止于主动弓下缘,即气管分叉水平,中下段为自气管分叉至贲门口,再将此段等分为二部分,上部分是胸中段,下部分是胸下段。目前这种新的食管分段法,容易判断标志点,胸段各段为均等分割,在临床上更便于决定手术切除的范围、制定手术方案、选择吻合方法和替代食管的脏器。 8.早期食管癌的症状有哪些? 食管癌的症状可分为早期食管癌的症状、中期食管癌症状和晚期食管癌症状。临床胸外科医生最常见的是中期食管癌病人出现的症状。食管癌早期症状很不典型,许多症状也缺乏特异性,只是后来证实发生了食管癌,才回过头来想起数月前的症状是由于食管癌引起。早期症状包括
14、有进食后胸骨后闷胀、隐痛不适感、食管似被划破样疼痛、进食硬食有轻度停顿感、吞咽时咽喉部异物感。这些症状并不持续存在,似有似无,时轻时重,常常被病人或医生误以为是消化不良、食管炎、心绞痛、肋软骨炎、或不明原因的胸痛,未得到应有的重视也未进一步详细检查。我们说以上这些症状是非特异的,意思是有了这些症状并不一定是食管癌,反过来得了食管癌的病人,其病程早期也不一定都有以上这些症状。一方面,临床医生不应忽视某些细微的早期症状,另一方面也不能草木皆兵。笔者就曾遇到一位50岁女性病人,主述进食后胸骨后闷胀隐痛,食管有梗阻,病人感到症状越来越重,自认为得了“食管癌”。我们给她做了上消化道吞钡造影,显示正常。她
15、回家看了许多有关食管癌的书,越看越像得了食管癌,主动要求做纤维胃镜检查,胃镜检查结果未发现食管和胃内有异常。我们给她一些对症治疗,过了数月病人再次来门诊时,她讲消化道的症状已完全消失了,据她讲是妇女更年期综合症。9.食管癌的主要临床症状是什麽? 食管癌最常见的临床症状是进行性吞咽困难,这是中期食管癌的主要症状,也是病人去看医生的主要原因。此时病人已经发现自己有病了,或者亲属发觉病人进食有异常,必须去医院检查。吞咽困难是临床上常见的症状,许多疾病都可以产生吞咽困难或吞咽不畅,像贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管憩室、食管平滑肌瘤、食管异物、异常迷走血管压迫食管、风心病二尖瓣狭窄左房增大压迫食管。此
16、外全身性疾病如硬皮病、重症肌无力、多发性硬化病等等也可产生吞咽不畅。但是食管癌的症状是进行性吞咽困难。所谓进行性是吞咽困难的症状逐渐加重,譬如讲开始吃干硬食物需要用水送服,咽下速度也慢,以后过了1-2个月,病人自己不愿吃普通饭,尤其是干硬食物,愿意吃软食或半流食,特别喜欢吃面条。到了后来病人只能进流质饮食,也就是喝牛奶、饮料了。再往后食管完全梗阻则滴水不入了。所谓进行性并不是一天或两天,而是经过几个月。进行性中间也有波动,有时病人完全不能进食,经过输液禁食,几天后又可以进食了。但是从整个病程发展看,吞咽困难的症状是逐渐加重的。10.食管癌的晚期表现是什麽? 晚期食管癌是指食管癌已达到很晚阶段,
17、肿瘤生长很大或已发生远处转移,外科手术切除已无指征,治疗仅限于对症或缓解症状,尽可能长地延长患者生命。晚期食管癌的表现有肿瘤向外侵犯周围组织或器官,如侵犯喉返神经造成声音嘶哑,侵犯了膈神经引起膈肌麻痹,即一侧膈肌不随呼吸上下运动。食管癌向前侵犯了气管或左主支气管,形成了食管气管瘘或食管支气管瘘,病人一吃东西就发生呛咳,并且反复发生呼吸道难以控制的感染。还有食管癌侵蚀主动脉形成食管主动脉瘘,这种合并症极其危险,因为一旦蚀破主动脉将发生大出血,致病人于死亡。其它的还可有远处器官的转移,如肝、肾、骨、脑转移,或远处淋巴结转移,像锁骨上淋巴结肿大,再有病人可出现恶液质等等。一旦诊断晚期食管癌,则治疗手
18、段很有限,手术仅行姑息处理,如行食管短路解决进食问题,或行空肠造瘘,或仅输液维持。一旦肯定食管癌已到晚期,病人的时日已不多了。因之诊断食管癌晚期应当慎重,没有确切的证据不要轻易作出晚期食管癌的诊断。 11.怎麽诊断食管癌? 食管癌除了临床症状以外,还需要进行某些客观检查才能确诊食管癌。目前临床上常用的客观检查包括有上消化道造影和纤维胃镜检查。在我国某些食管癌高发区还有用于食管癌筛选的食管拉网检查。所谓的食管拉网检查的正确全名是双腔网囊食管细胞采取法。它主要用于早期食管癌的诊断。其具体方法是将食管细胞采取器吞入食管内,网囊充气拉出,将网囊上的分泌物涂片染色,在显微镜下检查。一般阳性发现为大量增生
19、的鳞状上皮细胞中间存在有少数散在的鳞癌细胞。除了确定有无瘤细胞外,还可进行分段拉网,即将网囊放在食管的不同部位,如距门齿25cm、35cm和35cm以下,再分别拉出。若25cm以上发现有瘤细胞,则为胸上段食管癌,应行食管胃颈部吻合,若在25cm-35cm处发现瘤细胞,则系胸中段食管癌,应行食管胃主动脉弓上吻合。若于35cm以下找到瘤细胞,则为下段食管癌或贲门癌,应行食管胃主动脉弓下吻合。所以食管拉网不仅能确定有无食管癌而且能肯定是哪一段的食管癌,同时也可为制定手术方案提供有价值的参考。经过我国的实践证明食管拉网是一种简单有效实用且较准确的早期食管癌检查方法。12.食管癌都分哪几个病理类型? 按
20、病理组织学食管癌可分为5种主要类型,鳞状上皮细胞癌、食管腺癌、腺棘癌、未分化癌和食管癌肉瘤。5种当中鳞癌最为多见,约占食管癌的90%以上。腺癌和腺棘癌次之约占7%,小细胞未分化癌和食管癌肉瘤罕见。食管粘膜上皮为鳞状上皮,状似鱼的鱼鳞片故而得名为鳞癌。食管鳞癌与其它部位的鳞癌并无明显不同,只是位于食管而已。食管腺癌比较少见,大多数是位于食管下端,因而有人认为肿瘤起源于胃的贲门向上侵犯食管下端。临床上食管下端腺癌与胃的贲门腺癌不容易区别,故凡是在此部位的腺癌统称食管下端贲门癌。需要提及的是食管小细胞未分化癌,它与肺的小细胞癌相似,有时在食管小细胞未分化癌组织中发现有鳞癌细胞,故有人推测它来源于食管
21、粘膜的鳞状上皮。食管小细胞未分化癌的特点除了病理组织学以外,临床上手术切除并不困难,但是它较早地发生远处转移,并且术后很快复发,予后极差,文献报告与笔者本人的经验,多数病人手术切除很干净,术时检查也无淋巴结扩散,术后不久发生肝转移,生存期仅有一年左右。因之我们的经验是凡是食管小细胞未分化癌,术后均应严格进行化疗和放疗,既使术后病理报告切端干净无淋巴结转移,也不可掉以轻心。13.食管癌是怎样扩散的? 有关食管癌的扩散方式和转移发生的快慢及多少,目前还没有统一的意见。有的认为食管癌扩散早,有的却说食管癌扩散晚。我们在临床也遇到食管癌原发灶很小,而周围却已有广泛的转移。另一种情况食管癌体积很大长度也
22、长，切除的淋巴结却无一转移。所以除了肿瘤本身的因素以外,机体的免疫功能也在起着重要作用。一般认为病人的年龄越轻,肿瘤细胞分化程度越低,癌扩散的机会就越大,转移发生的越早,予后也就越糟。食管癌经以下几种方式扩散。(1)肿瘤直接侵润,癌细胞在早期浸润粘膜下层,在粘膜下层的癌细胞可向上方和下方,也向左右方向扩散,肿瘤细胞在粘膜下层扩散的最远,有时可达数厘米,临床上发现相距数厘米两个肿瘤,这不是多源性癌,而是肿瘤转移所致。肿瘤向外浸润可侵犯食管肌层以及食管外膜,后来侵犯周围组织和器官,如气管、胸膜、主动脉、膈神经,产生相应的症状,有甚者可形成食管气管瘘、食管主动脉瘘,临床上则有严重症状甚至危及患者生命
23、。(2)经淋巴系统转移,这在低分化癌和小细胞癌最多见,开始癌细胞侵犯粘膜下淋巴管,穿过肌层到达肿瘤相影的食管旁淋巴结。以后再引流到远处淋巴结。若肿瘤位于食管上段,多转移到锁骨下动脉旁、气管旁、颈深部以及锁骨上淋巴结,有时转移的淋巴结肿大可压迫喉返神经致声带麻痹出现声音嘶哑。位于食管中段的肿瘤,经淋巴结转移首先转移到食管旁、肺门、隆突下和心包旁淋巴结。下段食管癌多转移下肺韧带淋巴结和贲门周淋巴结、胃左动脉周围淋巴结。一般来说淋巴结转移多循淋巴系的引流方向进行,但是有时上段食管癌却转移到贲门周和胃左动脉周围淋巴结,方向相反了,这是为什麽呢?有理论解释说。叫作淋巴逆流学说。意为顺流方向的淋巴管被肿瘤
24、细胞所堵塞,淋巴液不能流动,则向相反的方向逆流,产生反方向的淋巴结转移。(3)血源性转移,像任何体内肿瘤一样,食管癌也可经血流转移到身体它处器官,最常见转移的部位是肝脏,其次有胸膜、肺。骨骼也是食管癌转移的常见部位。14.什麽是上消化道造影? 上消化道造影检查是消化道疾病常用的检查方法,是指十二指肠以上部分的消化道造影,上消化道造影检查的部位包括口咽、食管、胃和十二指肠。造影时多吞入造影剂,也就是病人所说的“吞白药水”。目前最多采用的是钡剂,如硫酸钡,加入阿拉伯胶制成钡胶浆糊剂,有时加上发泡剂进行双重对比,能更清楚显示消化道内微小病变。做此种检查前病人应空腹,检查时病人站立或卧于检查台上,依放
25、射科医师安排进行系列检查。食管造影时可以发现食管癌的特征性改变-食管粘膜的中断和破坏,此特征最重要,也是早期食管癌的典型表现。其它的特征还有食管壁充盈缺损、龛影、软组织块影、食管腔狭窄,在透视下还可看到食管壁僵硬蠕动缓慢等等。临床上常常会发现某些医师仅进行食管造影点片来诊断食管癌,我们的体会是单纯食管点片检查对于食管癌的诊断是不够的,特别是对于较小的早期食管癌,常常被忽略,另外为了进行手术切除重建消化道,应在术前了解胃的情况,因之我们建议应行完全的上消化道造影检查。上消化道造影的诊断正确率除了与造影范围,造影技巧有关外,还与造影结果的解释,即放射科医师的诊断水平有关。与纤维胃镜比较,上消化道造
26、影对于较大的典型的食管癌诊断有较大的作用,但是对于早期的较小的食管癌,它的诊断率并不理想,仅为75%左右。因而应把上消化道造影与纤维胃镜检查结合起来进行食管癌的诊断。15.什麽是纤维胃镜检查? 纤维胃镜检查是将带有光源可弯曲的口径很细的胃镜，经口腔送入食管内和胃腔内,从而可以直接看到消化道内的结构,判断食管或胃肠(十二指肠)有无异常和病变,作出明确的诊断。目前所用的纤维胃镜与很久以前用的硬管胃镜有很大的改进,其作用也大大提高。纤维胃镜的优点是有着充分的可弯曲性,可翻转看到胃底贲门,其次管径细,送入容易,病人愿易接受,第三其光导性好可以便于照像。第四镜头视野扩大,管内装有吸引和送水和送气管,较方
27、便吸出腔内液体,保证镜面清晰。纤维胃镜用于食管癌的诊断有着重要意义,它不仅可使检查者直接看到癌肿,还可进行肿瘤活检获得病变的病理诊断。在纤维胃镜下,早期食管癌的表现为食管粘膜有局限性糜烂,或粘膜充血，边界壁甚清楚；有的表现为有粗糙的小颗粒、小结节或小溃疡,甚或为小的肿物。在我国食管癌的高发区,曾用甲苯胺兰或卢戈氏液进行活组织染色,以确定是否为食管癌。到了中晚期食管癌的纤维内镜检查比较容易,镜下能看到食管腔内有结节样或菜花样肿物,食管粘膜充血或水肿,色变苍白,多有溃疡,触之极易出血,同时因肿瘤存在，食管管腔变得狭窄。这种病变经活组织检查,病理上多可作出食管鳞状细胞癌的诊断。有时经过纤维胃镜检查,
28、病人除了带来胃镜检查的报告和病理诊断结果外,还有的带来胃镜检查的录像带,这更有利于胸外科医生判断手术能否施行。纤维胃镜比上消化道造影更好地显示病变,特别是细小的早期食管癌,当病人有食管不适和刀割样疼痛等症状,而上消化道造影未能显示食管异常时,应毫不犹豫地进行纤维胃镜检查,以确切除外食管癌。临床经验表明,病人一直有症状而经过消化道造影和纤维胃镜检查,均未能发现食管病变时,不要放松对食管癌的警惕性,应当定期复查,重复纤维胃镜检查直到排除食管癌为止。16.诊断食管癌还需要进行哪些检查? 病人有临床症状,像进行性吞咽困难,进食后有梗噎感,经过上消化道造影检查和纤维胃镜检查,诊断为食管癌。胸外科医生还给
29、病人进行其它检查,然后才开始治疗。还要做哪些检查呢?临床胸外科医生首先检查病人的颈部,看锁骨上淋巴结是否有肿大,尤其是左侧锁骨上淋巴结,因为消化道肿瘤若发生经淋巴系的转移,最常转移的部位是左侧锁骨上淋巴结。发现锁骨上淋巴结增大,应进行淋巴结活检送病理检查。其它要做的是腹部“B”型超声波检查,其目的是排除肝脏是否已有转移,腹腔临巴结是否增大。对于胸上段和胸中段的食管癌,还要作胸腹部CT,做CT的目的是看看食管癌是否侵犯气管或左主支气管,或侵犯降主动脉以及纵隔结构。因为从解剖结构来讲,食管前方是气管和左主支气管,食管癌增大可向外生长,最容易侵犯其前方的气管膜部。此外食管癌侵犯降主动脉也是肿瘤的晚期
30、阶段。食管癌病人胸部CT检查,气管或支气管受侵时,可发现气管或支气管被挤压而移位,尤其气管后壁受压突向管腔,肿瘤处的气管与食管之间的脂肪层消失,其它地方两者之间的脂肪层存在。主动脉或心包受侵时,心包和主动脉与病变食管之见的脂肪层消失,病变食管与主动脉周围相交的角度大于90度。若腹部CT发现腹腔淋巴结肿大,特别是直径超过1cm的肿大淋巴结,应怀疑有转移。同时腹部CT也可发现肝脏内是否已有肿瘤转移。CT对于食管癌侵犯周围脏器的判断结果并不一致,最敏感的食管癌侵犯心包,其次为食管癌侵犯气管和支气管和主动脉。CT对于食管癌转移到淋巴结敏感度较低,有时虽然能发现淋巴结肿大,但是它不一定是转移,也可能是炎
31、症所致。对于肝脏的转移CT检查有较高的诊断价值。因此对于CT检查的结果应当结合临床表现和其它检查结果,综合分析判断,得到较为准确的结论。17.需要与食管癌的鉴别的有哪些疾病? 病人有吞咽困难或下咽不畅的症状,但是不一定都患有食管癌,临床医生在诊断时既不能误诊漏掉食管癌病例,也不要草木皆兵,将食管良性疾病误诊为食管癌,造成病人本人和家属不必要的紧张和恐慌。这里就涉及食管癌的鉴别诊断问题。需要与食管癌鉴别的疾病有食管本身的疾病,如贲门失弛缓症、反流性食管炎、食管平滑肌瘤、食管憩室、食管异物,此外某些内科疾病,如重症肌物力、硬皮病等也会产生吞咽不畅或吞咽困难。某些先天性异常产生食管外压性病变,如异常
32、迷走的血管也是少见的吞咽不畅的原因。炎症所致纵隔淋巴结肿大,骨关节退行性病变如颈椎骨刺亦可引起病人的吞咽梗噎感。记住食管癌的典型症状是进行性吞咽困难这一点非常重要,也是与其它疾病鉴别的要点。另外上消化道钡餐造影和纤维胃镜检查可确切诊断食管癌。18.病人有吞咽困难或吞咽不畅症状是否都得了食管癌? (1) 笔者曾遇到一例病人,年轻女性,大约20岁左右吧,她讲她有病已有3-4年历史了,主要是吃饭时咽不痛快,吃一顿饭得需要40到50分钟,而且一边吃一边饮水,一顿饭得喝一大茶缸水约1000毫升。吞咽不畅并不是每天如此,有时同事说她穿的衣服很漂亮,或她受到表扬,她的心情愉快,吃饭就很好,吃的也较多。当有时
33、受了批评或旁人在议论某些事,其实与她无关,她就怀疑是在讲她,立时吃不下了,即使吃了,晚间也要吐出来,因而她的枕头常常被浸湿。长期以来她逐渐消瘦,体重也减轻了,家里人说她是不是得了癌症，让她来医院检查。我们说她得的不是癌症,而是贲门失弛缓症,有的人又叫它为贲门痉挛。此症多发生于年龄较轻的女性,病史很长多为数年,其症状特点是吞咽不畅时好时坏、反复发生。患有此病的患者性情多疑也多不稳定,症状发生与病人的情绪有关,像心情愉快症状就轻,当受到批评或心绪不安时症状就明显加重,另外症状与气候有关,冬季较夏季症状明显。客观检查上消化道造影可发现食管下端呈双侧对称性狭窄,呈为鸟嘴样改变。食管粘膜光滑完整,没有充
34、盈缺损或溃疡。食管测压检查可发现食管下端生理括约肌持续痉挛而不松弛,压力显著升高。长期贲门痉挛使得食管内容物潴留,食管腔逐渐扩张,严重者可类似巨结肠,压迫肺脏影响呼吸功能,潴留物反流到气管内可造成反复呼吸道感染,出现呼吸系统的合并症。贲门失弛缓症的治疗包括内科药物治疗,像阿托品、颠茄、二硝、或异博定等,药物治疗对某些轻症病人有一定的疗效,病史较长的有食管中度扩张的患者,长期服药无效,医生常推荐扩张疗法。就是将扩张器送入食管内,在食管最狭窄处进行反复扩张,扩张器可用水囊、钡剂充满的钡囊,有的地方老百姓使用竹片,目前较大的医院多使用胃镜和气囊。扩张疗法在临床上有一定的治了作用,但是在操作上应警惕，
35、因扩张而致食管穿孔的可能。外科治疗贲门失弛缓症主要是食管下端及贲门肌层切开,医学上又称Hellers手术,因为是Heller首先开展这一手术方法治了贲门失弛缓症的,现在较为普遍应用的是改良Hellers手术,这种手术是将食管下段和贲门肌层纵形切开又不切开粘膜,达到治疗的目的。由于贲门失弛缓症的发病原因并不清楚,较为一致的意见是食管壁上的副交感神经节发育不全、数目减少或完全缺如,造成食管下端的括约肌持续痉挛而不松弛,使得食管下段保持持续的高压,以致食物不能顺利通过贲门,从而出现临床上进食不畅等症状。故其治疗也都是对症性的,除了药物、扩张或手术以外,心理治疗和稳定情绪在巩固治疗效果方面不容忽视。1
36、9.病人有吞咽不畅或吞咽困难是否都是得了食管癌? (2) 在胸外科或消化科门诊常会遇到另外一些病人,他们主诉吃东西时总觉得胸后有阻档,有好几年了,下咽困难或进食不畅程度比较轻,现在越来越重。由于人们对于癌症的知识越来越普及,亲属恐怕他得了癌症,故此来看医生。胸外科医生给他进行了上消化道造影以及胃镜检查,之后告诉他食管上长了一个肿瘤,这是一种良性肿瘤,叫作食管平滑肌瘤。因为它已长大有5cm大小,因此需要做手术摘除。什麽是食管平滑肌瘤呢?我们知道食管的结构有肌肉组成,靠内层是环形肌,靠外层是纵形肌,从组织学上食管的肌肉上部为横纹肌,向下逐渐移行为平滑肌,由这种平滑肌生长出的肿瘤叫食管平滑肌瘤。这种
37、肿瘤在上消化道造影的表现是食管粘膜外有局限性压迹,病变的上下缘压迹比较清楚锐利,病变部位的管腔被肿瘤拉宽变扁,出现“涂抹症”但是食管粘膜本身正常无破坏。纤维胃镜检查发现食管粘膜正常,但肿瘤所在处的粘膜向腔内突出,目前超声胃镜检查可明确为粘膜外实质性肿物。需要提及的是当临床怀疑食管平滑肌瘤时,进行胃镜检查不要进行病理活检,一是不能采取到病变组织,二咬破粘膜对以后手术摘除有一定的影响，容易发生食管粘膜破溃出现合并症。得了食管平滑肌瘤,如果肿瘤较小,症状较轻,可以定期观察,不一定立即行手术处理。若病人的症状较重,影响吞咽比较明显,肿瘤又较大,则需要行手术摘除,一般手术并不困难,需要注意的是不要切破粘
38、膜,万一肿瘤较大,特别是肿瘤呈分叶状,食管粘膜嵌进肿瘤内,摘除肿瘤有时会损伤食管粘膜,此时要进行粘膜的妥善修补,术后进食的时间相应延长,对病人的预后并无影响。但是若手术时损伤食管粘膜,又未注意或发现,术后可能会产生食管胸膜瘘,处理此种合并症较为复杂和困难,这是临床胸外科医生应当注意的问题。20.得了食管癌应当怎麽办? 食管癌是一种食管的恶性肿瘤,它不仅造成病人进食时有梗噎感或吞咽困难等临床症状,直接影响病人的营养状况,而且不经治疗,肿瘤细胞可经淋巴系统或血液系统转移,严重威胁病人的生命。众所周知,食管是一个消化道的管腔,主要功能是通过食物,当发生食管癌时,肿瘤长大使食管腔变得狭窄，食物通过受阻
39、,临床上出现吞咽困难。这种症状随着肿瘤体积增大食管管腔狭窄,越来越明显,最后达到连水也不能通过。你想,一个病人有食欲,很想吃,也能吃下去,但是吃进不久就完全吐出来,病人一直诉饿的很,这是多麽痛苦的事情!长期不能进食,营养难以维持,病人处于一种长期饥饿状态,最后骨瘦如材,不经治疗最终因饥饿而亡。这无论对病人或病人亲属都是难以接受的。因而食管癌一旦诊断明确,即需进行积极治疗。食管癌的治疗依其病期予以相应的疗法,临床上最有效的是手术切除,将病变的食管连同肿瘤一并切除,再用胃、小肠或大肠替代食管,保持消化道的连续性,病人术后可以恢复经口进食。在我国替代食管最常应用的是胃。根据肿瘤所在的部位,如食管下段
40、癌、食管中段癌和食管上段癌,手术切除后胃和食管的吻合分别有主动脉弓以下吻合、主动脉弓以上吻合以及食管胃颈部吻合。某些医疗中心也有应用小肠来代替切除食管的,也有应用结肠来代替食管的,但是小肠和结肠代替食管手术比较复杂,合并症较多,大多数胸外科医生应用的并不多,仅仅在胃替代食管有困难时才采用小肠或结肠。21.食管癌手术后有哪些合并症? 胸外科手术是人体手术中较大较复杂的,而食管癌手术又是胸外科手术中较大的,手术需要全身麻醉,手术时间长,出血多,手术不慎将会损伤某些组织和器官,因而食管癌手术操作有一定的危险性,仅在具有一定胸外科水平的医疗单位进行。即使在这样水平较高的医疗中心,食管癌手术仍存在相当数
41、量合并症发生的可能,一般合并症发生率为10%,手术死亡率在3-5%左右。食管癌的手术合并症依发生的时间有以下几种：术后近期包括窒息、胸内活跃性出血、肺不张、肺部感染、吻合口瘘、呼吸功能不全、喉返神经损伤,以及切口感染和胃排空障碍。术后远期可有返流性食管炎、吻合口狭窄、消化功能不良等。 和任何气管内插管全身麻醉手术一样,食管癌病人术后也可发生窒息,又称气道急性梗阻。这种情况最多发生于病人麻醉未完全清醒,自主呼吸未完全恢复,而气管内插管已经拔出,特别在哪些体胖、身材较短、颈部较短的病人，舌根后坠容易堵塞喉头发生呼吸道急性梗阻。呼吸道窒息最好的办法是预防,避免其发生。像慎重对待手术后麻醉处理,病人完
42、全清醒后再拔除气管内插管,离开手术室前多观察一段时间,若病人虽麻醉已清醒,但是自主呼吸强度仍显不足,可安放口咽导气管以免舌根后坠,护送病人离开手术室途中，应随时观察病人的呼吸。一旦发现呼吸道梗阻,应即刻就地施行人工呼吸,同时紧急进行气管内插管，呼吸器辅助呼吸,若抢救急时,措施得当,病人生命尚可得到挽救,否则后果不堪设想。笔者曾遇到数例全麻手术后窒息病例,经验是病人未离开手术室者，大多能抢救成功,遗憾的是哪些在护送病人从手术室返回病房中途被发现,或者已经回到病房才发现窒息者,大多数因为发现太晚,或虽及时发现但是缺乏有效的抢救工具,致使脑缺氧时间过长,抢救失败。22.食管癌手术后严重合并症-吻合口
43、瘘 食管癌手术后最严重的合并症是吻合口瘘,以前的发生率一般是10%,一旦发生吻合口瘘其死亡率是50%,也就是讲食管癌手术后,若发生吻合口瘘,每两个病人其中一个病人将因瘘而死亡。这是以前胸外科医生做食管癌手术后最担心的合并症。目前由于技术改进、病人体质增强、吻合器的应用等等措施,现在食管癌手术后吻合口瘘的发生率已经明显降低,既使如此在较高水平的医疗中心,也不能完全避免吻合口瘘的发生,因为它涉及的因素很多。目前国内食管癌术后吻合口瘘的发生率为3%以内,病死率也较前降低。是什麽原因造成吻合口瘘发生的呢?谈起吻合口瘘发生的原因,有几种因素在起作用。首先是食管本身结构,前已叙述，食管本身的血液供应是分阶
44、段的,上部由甲状腺下动脉供血,中段由支气管动脉和食管动脉供血,下段由心包膈动脉和胃左动脉供血。另外食管的结构上缺乏浆膜,它的外壁被覆纤维膜或称作外膜,它的愈合能力显然低于浆膜。另一种因素是手术技巧,吻合时食管壁剥离太深血运破坏较多,吻合时针距太宽或者针距太密,线结结扎过松可能会使吻合处遗有空隙，线结结扎过紧可能会割裂吻合口。还有在游离胃时不经意的损伤胃壁组织,或造成局部血肿。普遍存在的是食管癌病人因为进食受阻,长期营养不良,血化验检查绝大多数均存在有低蛋白血症,这种病人本身愈合能力就弱,不像正常人容易愈合,发生吻合口瘘就不难理解了。23.食管癌术后严重合并症呼吸衰竭 随着外科手术技巧的改进和病
45、人体质的提高,食管癌术后吻合口瘘的发生率明显降低,而随着手术病人的年龄逐渐增高,以前不能手术者,高龄、心肺功能储备差的病人,现在也已成为手术对像。随之而来的是心肺合并症成为术后主要并发症,特别是哪些有长期吸烟史,原有老年性慢性阻塞性肺部病变的病人,在食管癌切除主动脉弓上吻合、颈部吻合后,急性呼吸功能不全的发病率很高，成为食管癌术后主要死亡原因之一。据统计国外发生率为16-18%,我国为6-12%,占食管癌术后死亡原因的第一位。急性呼吸功能不全的表现是术后48-72小时,病人感到胸闷憋气,喘不过气来,同时咳嗽加重,痰量增加,病人呼吸频率增快，呼吸幅度变浅。检查肺内充满干性罗音和哮鸣音,血氧饱和度
46、低于90%,动脉血气分析显示低氧血症和高碳酸血症。X线检查可发现下肺野肺纹理增重,有片状模糊阴影,有的还可发现有液气胸、肺不张、胸胃膨胀等。至此术后急性呼吸功能不全诊断成立。治疗在于诊断及时,措施得力。主要是清除呼吸道内分泌物,保持氧气直接送到肺泡内。这就需要人工呼吸器辅助通气给氧,此外应用有效的抗菌素预防呼吸道内的感染。因为呼吸功能不全常因不能有效的排除气道内分泌物而加重,反过来肺部感染又使呼吸功能不全恶化,如此恶性循环不能及时打断，则最终导致衰竭死亡。此外还要及时处理与外科有关的合并症,如胃肠抽吸减轻胸胃膨胀；支气管镜吸痰消除肺不张；胸腔引流排除液气胸等等。当然食管癌术后急性呼吸衰竭重在预
47、防,术前积极呼吸物理治疗,禁烟,改善病人营养状况,术中操作轻柔,避免损伤和牵拉刺激,麻醉平稳,定期膨肺,及时吸出呼吸道内分泌物等措施,将会有效地预防术后急性呼吸功能不全的发生。24.食管癌病人术后应注意哪些问题? 食管癌手术切除了部分食管,用胃替代食管,重新恢复消化道的连续性。此时胃始端的贲门作用已经完全消失了,胃的容量比以前明显缩小,位置也从位于腹腔改变成位于胸腔,从横位变成纵位。这些均会引起身体消化功能的改变。因之术后病人应进食高热量易消化的流食或软饭,少食多餐,一日可进食5-6餐为宜。餐后亦不宜立即平卧,以免食物返流入气管引起呛咳。此种饮食规律一般要坚持半年到一年。以后可和正常人一样恢复
48、一日三餐,总的进食量达到术前水平。有的病人术后出现进食后有食物停顿感,易饱胀,胃内有气串样感觉,需尽力打嗝后再进食。这就是我们称为的“小胃综合症”，主要因为术后胃容积减少,吞咽进的空气无处存留,待其排出后,食团才能进入的缘故。另外由于手术时迷走神经被切断,部分病人可出现腹泄、唾液增多,对此可对症治疗。有的病人术后返酸,胸骨后烧灼样疼痛,呕吐甚至呕血。这是因为吻合口太大,胃内容物很容易返流到食管所致。有这种症状的病人应找医生进行纤维胃镜检查和食管测压以及PH测定,以确定有无返流性食管炎和吻合口溃疡。保守治疗对于返流性食管炎有效,严重的病例可以考虑手术处理。有些病人术后吞咽不畅,因发生的时间不同,
49、其原因也不一样。术后两周出现的进食梗阻,常常提示手术技术有误,例如误缝食管前后壁致食管腔狭窄。术后两个月左右出现进食梗阻,多因吻合口较小,加上术后瘢痕收缩,从而导致吻合口狭窄。手术误缝需重新手术解除,瘢痕所致狭窄,轻者可行扩张疗法,严重者需手术切除狭窄的部分重新吻合。术后经过了相当时期出现的梗阻症状,特别是手术残端有肿瘤未切净时,应怀疑肿瘤复发。这需要通过上消化道造影检查和纤维内窥镜检查病理活检来证实。肿瘤复发后,身体条件能耐受手术者,可考虑再次手术,无条件手术者可行放疗或化疗,或行空肠造瘘以维持病人的营养。食管癌手术后出现症状时,应即时就诊,即便无明显不适症状,术后早期也应定期随诊,一般1-3个月为宜。经数次随诊，确实无明显异常,可适当延长随诊时间。随诊除了体格检查以外,医生可根据情况做其它检查，如血常规、胸部X线检查、腹部“B”超、上消化道造影，必要时做纤维胃镜检查。发现异常时，需采取相应