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1、检可确定诊断，了解病变的进展及观察疗效；脂肪肝的诊断及治疗观察；肝脏占位病变需确诊者；肝脏恶性肿瘤需取得细胞或病理学证据以行手术切除、化疗或放疗者；转移性肝癌原发灶不明需确诊者；肝囊肿、肝脓肿的诊断治疗；阻塞性黄疽的病因诊断及判定梗阻部位；门脉性肝硬化行门脉穿刺测压；肝癌结节局部注药或凝固、硬化治疗等。（3）禁忌证：出凝血时间异常，有明显出血倾向者；大量腹水，尤其是肝前腹水；对药物如酒精过敏者；患者呼吸急促、精神紧张不合作者；肝内胆管明显扩张忌行细胞或组织学活检；穿刺针不易到达病变区或可能损伤邻近脏器等；肝包虫病和较大的血管瘤不宜穿刺。293超声引导下肝脏病变穿刺活检有几种？各有何特点？超声引
2、导下肝脏病变穿刺活检包括针吸细胞学活检和组织学活检。由于先进的超声引导技术的问世，使超声导向直观监视下的经皮肝穿刺活检技术迅速发展起来并在临床广泛应用。经临床实践证实这是获得病理诊断的有效、安全、可靠的方法。（1）超声引导下经皮肝穿组织学活检：细针穿刺应在超声引导下将引导针刺于腹膜前停针，嘱患者屏气不动，迅速把活检细针经引导针刺入肝脏，用超声图像监视进针过程，防止偏离目标。粗针活检穿刺需在局麻后的皮肤穿刺点上作一个2mm长小切口，将穿刺针插入切口内，当患者短暂屏气时，超声引导穿刺进针至肝内病灶。细针活检的取材组织标本较小，有时难满足诊断需要，但并发症少。粗针活检发生出血等并发症多于细针活检。穿
3、刺针拔出体外后用消毒纱布压迫穿刺点，腹带加压固定，卧床休息6小时，观察血压、脉搏及腹部情况。（2）超声引导下经皮肝穿刺针吸细胞学活检：穿刺点应选在距肝脏的最短途径上，使穿刺针先经过一小段正常组织，经肋间进针应避开肺、胸腔及胆囊；肋缘下进针应避开胆囊、胃肠。同时应避开肝内管状结构（胆管、门脉、肝静脉等）。自穿刺针进肝表面即嘱患者屏气，快速进针，超声监视针尖在肝内的位置，达到目标即拔出针芯，接20ml干燥注射器负压吸引，抽吸时应注意使针上下小幅度移动数次，针吸时不必时间过长，否则吸入血液可能影响诊断。肝癌如有中心坏死液化应避开中心吸取，以免影响涂片检查效果。294超声引导下肝癌的介入治疗方法有哪些
4、？超声引导下肝癌的介入治疗包括经皮肝穿癌瘤局部注药化疗、无水酒精硬化治疗、微波凝固治疗及经皮经肝门脉穿刺注药、栓塞治疗。（1）超声引导下经皮肝穿肝内癌瘤局部注药化疗：对于不能手术的肝癌，在全身化疗、放疗或局部无水酒精硬化治疗、微波凝固治疗的同时，可在超声引导下肝穿进行癌瘤局部注射药物化疗。穿刺方法、术前准备及适应证同于常规肝穿，穿刺深度以针尖达癌瘤中心为宜，注射药物同于全身应用的化疗药，如氟尿嘧啶500mg/次，或丝裂霉素610mg/次，每周一次连续4次为一疗程。（2）超声引导下经皮肝穿注射无水乙醇硬化治疗：术前了解患者全身状况，肝肾功能，出凝血时间及肝内癌瘤的位置、大小、形态、数目，确定适应
5、证。全部器械消毒无菌，应用95以上的医用纯酒精采用过滤消毒备用。选用1820G穿刺针，常规消毒铺巾后，选择最佳穿刺点局麻，超声引导下（探头套无菌胶套后戴无菌引导套架）使穿刺针进入肿瘤中心，采用单点、多点或多面、多方向注射无水酒精，注意根据患者感觉间歇注射或由深到浅注射。直径小于3cm的小肝癌酒精注射量为10ml左右，直径大于3cm者注射量为30ml左右，可根据病情具体掌握。注射量以尽量使肿块内酒精弥散的强回声广泛分布，占据整个肿块为宜。注射时间为每周一次，4次一疗程。（3）超声引导下经皮肝穿导入微波凝固治疗：适应证及术前准备同上述方法。应用微波频率2450MHz，最大输出功率100W，根据癌瘤
6、大小、患者感觉及全身情况选择4560W，发射微波时间选择60200秒，常规消毒局麻铺巾后，超声引导下以14G导针穿刺到肿块内预定位置，抽出针芯将微波导线沿导针送入肿块内，然后发射预定微波，采用多点穿刺多点发射技术，力求微波凝固区覆盖至整个肿块。微波凝固治疗以12次/710天为宜，以后定期超声复查肿块形态变化，或肝穿活检术前术后对比瘤细胞凝固坏死情况。（4）超声引导下经皮经肝门静脉穿刺注药：患者术前查出凝血时间，肌注维生素K30mg/日，连续3天，当日禁食。全身情况差，有出血倾向，严重肝硬化、萎缩，大量腹水及门脉有瘤栓形成或门脉结构不清者不宜进行此操作。如造影，术前应做碘过敏试验。患者仰卧，超声
7、引导下选择门脉左支矢状部（囊部）穿刺。常规消毒局麻后将穿刺点皮肤作5mm小切口，以19G、20cm导管针穿刺进入预定门脉左支内，经超声监视确定针尖达门脉内后，抽出针芯血液流出示穿刺成功，再插入导丝，超声扫查确定其位置，拔出穿刺针留置导丝，并沿导丝插入扩张管，透视下送入药用导管，随后注射丝裂霉素2040g或氟尿嘧啶5001000mg。同时也可做门脉栓塞或造影检查。操作完毕后将导管退到肝实质，以导丝将明胶海绵5条左右（120mm）推入导管中，边拔管边充填，再加压15分钟，术后平卧12小时，腹带压迫止血24小时，以防出血。295肝脓肿的介入治疗方法和临床价值如何？超声引导肝脓肿穿刺治疗前常规行超声检
8、查，确定脓腔大小、位置、脓肿液化程度，是否适合穿刺治疗。如脓腔直径大于5cm，内部液化良好，脓肿位置适合穿刺治疗，查血常规、出凝血时间、肝功能无显著异常，则在全身抗菌治疗的同时加用止血药物（肌注维生素K、静脉点滴止血合剂），进行肝脓肿穿刺治疗。患者仰卧或侧卧位，穿刺局部消毒铺巾，探头套上无菌乳胶套，安装无菌引导套架涂消毒耦合剂，显示待穿脓肿图像，测量皮肤至脓肿表面及中心距离，确定穿刺点、进针方向及深度，于最佳穿刺点处局麻，然后固定探头显示穿刺引导线，以18G肝穿针经穿刺套架针孔刺入皮肤至肝表面，超声图像可显示引导线上的针尖强回声，监视进针，嘱患者屏气，迅速使针进入脓腔内，拔出针芯，脓液流出或抽
9、出。穿刺抽脓，可确定肝脓肿性质（阿米巴性或细菌性），应尽量将脓液抽尽，向脓腔内注入生理盐水或抗菌药物（灭滴灵或抗生素等）反复冲洗抽净，再注入抗菌药物保留，达治疗目的。如做穿刺活检，应使穿刺针抵达脓腔壁抽吸，取材送检，寻找致病菌或阿米巴原虫。如脓液粘稠，宜用粗针，急性者脓液稀薄用较细穿刺针。在穿刺抽脓疗效不显著时，可进行穿刺造影，以了解是否有多发瘘道，还可观察治疗过程中脓腔大小变化，多发或小脓肿不宜造影。造影剂选用碘油，抽脓后注入，剂量为1020ml，然后摄X线片。296肝囊肿硬化治疗的适应证和方法有哪些？超声显像对肝脏囊性病变有很高的检出率，应用超声引导穿刺技术可以准确穿刺囊肿，明确其性质。对
10、单纯性囊肿可注入酒精硬化治疗，达治愈目的；对多囊肝可抽液减压，疗效肯定，颇受临床重视。（1）适应证：有症状的肝囊肿，直径大于5cm为者；肝囊肿合并感染、出血；不适合手术的肝囊肿。多囊肝疗效次于单纯肝囊肿，不能治愈但可以缓解因囊肿压迫周围脏器所致的腹痛、腹胀等症状。（2）方法：应用实时超声仪及专用穿刺探头或普通探头配以引导器（穿刺套架）。选用1820G穿刺针，大囊肿用18G穿刺针。除常规皮肤消毒及局麻外应准备95以上的无水乙醇作硬化剂，患者取仰卧位或左侧卧位，先用普通探头探测囊肿大小、位置，确定穿刺方向、深度，以囊肿距皮肤最近，又避开邻近脏器及血管、胆管为宜。选择最佳穿刺点后于体表做标记，再常规
11、消毒铺巾，探头套消毒乳胶套，配以穿刺套架，再次确定穿刺点及进针途径，测量皮肤至囊肿中心距离（穿刺深度）并以此在穿刺针上做标志。局麻穿刺点，涂消毒耦合剂，放置探头，当囊肿显示清晰后固定探头，超声引导下使穿刺针沿确定途径，经引导器进入皮肤、肝脏和囊肿内。实时超声监视针尖位置，当针尖进入囊肿中心可拔出针芯，充分抽尽囊液，声像图显示囊腔内液性暗区基本消失。若囊肿巨大可用导管针经皮插管置管引流，计量抽出的全部囊液，并做囊液实验室检查。确认穿刺针仍在囊内后以无水酒精反复冲洗，抽净再缓慢注入所抽出囊液量的1/41/5量无水酒精保留510分钟后抽出，后留置少量保留。如合并感染应向腔内注入抗生素，厌氧菌感染应同
12、时注入灭滴灵。术毕退针、局部加压包扎，卧床4小时，观察血压、脉搏及腹部情况。穿刺后37天复查超声，观察囊肿大小及回声变化。以后分别在3个月、半年、1年、2年复查，如未治愈可再行穿刺治疗。（3）并发症：上腹痛，可轻微或剧烈；术后微热，面部发红、出汗、心跳等醉酒表现；术后荨麻疹、ALT升高、嗜睡，少见，多可自行恢复正常。河北医科大学第四医院1996年1月至1998年12月超声引导穿刺注入酒精硬化治疗59例肝囊肿，其中47例（79.66）术后除右上腹不适、轻微疼痛外无明显反应；醉酒样表现5例（8.47）；荨麻疹2例（3.39）；嗜睡1例（1.69）；ALT升高2例（3.39）；穿刺部位剧痛2例（3.
13、39），考虑与酒精渗漏穿刺针道有关，术后即肌注杜冷丁，次日症状消失。297深部脓肿的超声导向介入治疗的方法和注意事项有哪些？（1）操作方法：抽吸法：先用普通探头检查脓肿位置、大小、数目，选择适宜穿刺部位和途径，常规消毒和局麻穿刺部位。换用消毒穿刺探头，将穿刺针插入探头的穿刺道内，在超声监视下按预定的穿刺径路将穿刺针准确刺入脓腔内，此时荧光屏显示针尖强回声，拔出针芯，接上注射器抽吸，将最先抽出的脓液作化验检查，然后，再流入生理盐水或甲硝唑溶液反复冲洗，最后注入抗生素保留，当脓肿较大或抽吸法未能治愈者，可作超声引导穿刺置管引流术。套管法：消毒皮肤，用穿刺探头确定穿刺点，局麻后用刀尖在皮肤上切一小口
14、，然后在超声引导下将套管针刺入脓腔内。荧光屏上显示针已进入脓腔内，拔出针芯。脓液流出后继续推进导管，同时缓缓退出穿刺针，导管前端则自行弯曲于脓腔内，然后将导管固定于皮肤。导管末端连接于引流瓶。此方法简便有效，已成为常规引流方法。导丝法：用穿刺针沿探头引导方向刺入脓腔，退出针芯，抽出脓液证实穿刺针已在脓腔内，即引入导丝，退出穿刺针，沿导丝插入扩张管，扩张通道后置入引流管，再退出导丝，脓液经导管流出，置管成功。（2）注意事项：穿刺径路的选择是减少并发症的重要步骤，理想的穿刺径路是距离最短，径路避开重要脏器。禁止贯穿非感染性实质性或空腔脏器。对于隔下脓肿穿刺要注意损伤横膈和肺，以防引起脓胸或气胸，对
15、腹膜后脓肿，不应从前腹壁插管，只能从侧腰部或背侧进针，以免引起腹腔脓肿。对某些脓肿，经过抽脓，注入抗生素，治疗后仍不能治愈者，可再次在超声引导下穿刺，抽尽脓液，用生理盐水或甲硝唑反复冲洗，最后注入无水乙醇。用量为抽出量的1/3，保留5分钟后抽尽，可增加疗效；及时、充分引流。一旦形成脓肿，应及早引流，抽吸脓液后应反复冲洗脓腔，留置期间每天用生理盐水或甲硝唑冲洗，一般每天12次，直至流出液清亮。保持引流管通畅，以便脓液和坏死组织碎屑等顺利流出。引流不畅时，应及时在超声引导下调整引流管的位置和方向。若为多发性脓肿或多部位脓肿可同时插入多根导管。拔管时间掌握准确，过早拔管会使脓肿复发。具体拔管时间可根
16、据以下情况而定。临床症状、体征消失，白细胞计数正常；引流通畅时无引流液流出；超声检查脓肿明显缩小或消失。298如何进行经皮肝穿刺胆管减压、造影术？术前常规进行超声检查，确定胆道扩张的程度，选择扩张明显、靠近腹壁的左外下支胆管，其位置高，造影剂易充盈整个胆道系统。患者取仰卧位，如需从右肋间穿刺肝胆管右支，则取左侧卧位，腰背部垫起使穿刺部位抬高。超声扫查下测量皮肤至穿刺胆管距离，以确定进针深度，选择最佳穿刺点。皮肤常规消毒铺巾，探头套消毒乳胶套，安装已消毒好的引导器于探头上，皮肤涂消毒耦合剂后，再次测量，确定穿刺点、进针途径。于最佳穿刺点局麻，再以穿刺探头于局麻穿刺点处确认穿刺胆管，用18G引导针
17、自引导器刺入腹壁至肝表面，拔出针芯，将22G穿刺针放入引导针内，也可不用引导针直接用22G穿刺针穿刺。嘱患者屏气，固定探头位置，迅速进针，荧光屏显示针尖强回声沿引导线推进，触及扩张胆管壁时，稍用力即有落空感，证明针尖已进入胆管内，拔出针芯后胆汁流出，接20ml注射器抽吸减压，抽出胆汁送细菌培养和细胞学检查，更换针管缓缓注入60泛影葡胺造影剂，送回针芯拔针。局部加压腹带包扎，X线透视下观察显影满意后拍片。注意事项：术前查出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间，肌注维生素K3天，以1泛影葡胺1ml静脉注射做碘过敏试验。术前禁食812小时，肌注阿托品0.5mg。体弱者静脉推注50葡萄糖60ml。术后加
18、压包扎812小时，当天卧床休息，观察血压、脉搏及腹部情况，使用止血药，必要时加用抗生素。60泛影葡胺1220ml为推注量，抽吸胆汁数量由诊断、治疗、操作情况决定。299如何行经皮肝穿刺门脉造影及测压？经皮肝穿刺门脉造影、测压可协助肝病诊断，鉴别肝内外胆管阻塞，用于肝硬化、门脉高压治疗前后门脉压力测定，也用于了解门脉血流动力学、诊断门脉血管疾病，确定肝癌患者门静脉及其分支有无癌栓，采用肝动脉和门静脉双重注药化疗栓塞，提高肿瘤的疗效。应用19G、20cm长PTP经皮肝穿门脉造影针，带有针芯。或用国产特制针长15cm，带针芯，同时备直径0.06cm，长80cm和直径0.09cm，长120cm丁型导丝
19、，另外用扩张导管和造影导管。常规消毒局麻后，将穿刺点处皮肤做5mm长小切口，超声引导下将穿刺针刺入门脉内。目标选择同经皮肝穿胆管造影术（左支门脉矢状部多用）。拔出针芯时有血液流出证明成功，插入细导丝，拔出穿刺针，留置导丝，沿其插入扩张管，以扩张穿刺径路，更换造影导管并将其推进，确定其在门脉内后拔出导丝，再插入粗导丝，在超声引导和X线透视下推进导管经门脉入脾静脉达脾门后拔出导丝行门脉测压和造影。术后处理和注意事项同经皮肝穿胆管造影术。300如何进行肝脏声学造影？临床价值如何？肝脏声学造影方法：（1）动脉途径声学造影：选择性肝动脉插管超声造影法：X线透视下选择性肝动脉插管经导管注射CO2微泡47m
20、l，超声观察肝实质及肿瘤回声变化（造影效果）。超声造影剂CO2微泡制作方法为：用二个分别盛CO2气体和溶液的注射器通过三路开关导通，然后在两个注射器间来回快速推注数次。CO2微泡直径3214m。也可用 H2O2造影剂，浓度0.5或1.5，剂量0.5ml。术中肝动脉CO2超声造影。胃十二指肠动脉留置导管超声造影：肝癌术中留置的胃十二指肠动脉导管注射 CO2造影剂，该导管既可用于灌注化疗药物，又可用于注射造影剂。（2）双氧水直肠灌注门静脉途径肝超声造影：以2双氧水510ml直肠内灌注，超声观察肝实质及肿瘤回声增强变化。（3）外周静脉途径超声造影：要求造影剂能通过肺毛细血管床、在血循环中相对稳定，并
21、能经肝动脉进入肝实质和肿瘤血管，或能被肝组织、肿瘤组织吸收达一定浓度而对机体无毒性。此类新型造影剂有声振白蛋白充气微泡（将声振仪置于白蛋白液面下一定深度，震荡2030秒，或溶液呈乳白色为止）、新型半乳糖微粒混悬剂（SHU508）、过氟化物（PFOB和luosolDA）。临床价值：（1）提高肝脏占位性病变的检出率：造影剂具有强反射性，肝实质和肿瘤血管、组织结构不同，注射造影剂后可使病灶显像清晰，容易检出被忽略的病灶。（2）鉴别良恶性肿瘤：由于肿瘤血管和正常血管分布、数量、走行差异，造成造影剂在肿瘤内的回声特征、通过和消失时间的特异性，从而区分其性质。（3）增强超声多普勒信号：造影剂微粒散射程度大
22、于红细胞，可增强小血管的多普勒信号。（4）观察门脉血流动力学变化：双氧水直肠灌注可测定门静脉循环时间和流速，观察侧支循环，估测门脉高压程度。（5）鉴别扩张的管道结构：造影后无造影剂回声的暗区为扩张的胆管。（6）诊断肝内门静脉分流、动静脉瘘。301介入性超声在胰腺占位性病变中的应用如何？介入性超声在胰腺占位性病变中的应用主要有两方面：（1）超声引导经皮胰腺穿刺：它包括外吸细胞学、组织学活检、穿刺治疗等。为胰腺病变的诊断和治疗开辟了一条简便、安全、有效的新途径。早期采用，可及时获得病理诊断。对早期胰腺癌可及时确诊；对胰腺癌可切除病人有利于手术方案的制定；对胰腺癌晚期病人可避免不必要的开腹探查；对胰
23、腺囊肿可吸取囊液，供常规、生化、细菌学及细胞病理学检查，并可穿刺引流或置管引流、注药治疗。目前已开展的工作有：胰腺各种囊、实性肿块的针吸细胞学及组织学活检。胰腺囊肿、假性囊肿、脓肿的穿刺引流或置管引流。胰管穿刺造影。胰腺癌局部注射化疗药和无水酒精。（2）内镜超声检查胰腺：优点为克服了胃肠道气体干扰，分辨力、清晰度明显提高。应用指征为：CT、经腹超声不能确定胰腺病变者。术前对微小胰腺癌进行评估。小胰岛细胞瘤的探测。胰源性腹痛需找原因者。早期胰腺炎，声像图提供胰实质及胰管损害的情况。302目前腔内超声有何重要进展？（1）经直肠超声前列腺检查：经直肠前列腺扫查现已成为超声评价前列腺疾病的标准方法，即
24、讨论前列腺疾病的超声诊断应以经直肠扫查为标准。并且被列为前列腺疾病影像学检查的首选方法。（2）经尿道腔内超声：多与膀胱镜检查联合应用，弥补膀胱镜检查只能观察病灶表面的不足，对显示膀胱肿瘤的浸润深度，并进行临床分期具有明显优势。（3）经阴道超声检查：近年来，包括彩色多普勒血流显像在内的各种阴道探头被广泛应用于临床，由于使用频率高（510MHz），具有图像清晰，不受病人肥胖及膀胱充盈不良的限制等许多优点，所以，不仅显著提高输卵管、卵巢、子宫内膜等盆腔病变的检出率，而且对早孕、异位妊娠等的诊断更为精确。经阴道超声导向下穿刺为卵泡取卵，绒毛活检等精细的介入性操作提供新途径。晚近，Goldberg、Jb
25、 Lin等利用微型体腔内导管探头进行宫腔内超声检查，取得满意效果。这一技术对难以明确原因的阴道出血有独到的诊断价值。由于使用了比一般探头更高的频率，所以它能显示小至0.5cm的小子宫肌瘤、内膜息肉。对鉴别子宫粘膜下小肌瘤、息肉、增生和内膜癌有重要价值。此外，体腔内超声还可以用于输卵管病变的检查和部分良性输卵管狭窄的扩张治疗。（4）经食管超声：由于经食管扫查避开了肺气、肋骨和胸壁，使探头更贴近心脏，所以能获得比经胸壁扫查清晰得多的心脏断面图像。能显示心内的细小病变，甚至检出冠状动脉近端狭窄；还可显示胸主动脉病变。不仅弥补了经胸扫查的诸多缺陷，而且将心脏超声诊断提高到一个新水平，特别是在心脏手术中
26、监测方面发挥着重要作用。（5）血管内超声（IVUS）：血管内超声是无创性超声技术与有创性心导管技术结合诊断心血管疾病的新方法。功能包括血管内超声显像（IVOI）和血管内多普勒血流速度描记（IVDF）。前者用于显示血管内膜下，各层的细微解剖结构，识别血管内粥样斑块的组织特性、大小、偏心程度；后者是将导管插入至血管病变的近端，病变段及其远端，分别记录多普勒频谱、计算最大血流速度、血流加速度、舒张期血流速度、平均血流速度、速度时间积分、阻力指数、充盈分数及远、近端血流速度比值等多项血流力学指标。IVUS能够同时从组织形态学和血流动力学两方面全面而准确地评价血管病变的性质、程度及对血流动力学的影响。对
27、冠状动脉疾病的评价尤为重要。此外，IVUS对冠状动脉介入性手术（如球囊扩张、斑块旋切、激光治疗。支架植入等）的术中监测和术后评价都是其它影像学方法所不及的。（6）内镜超声；内镜超声是结合内窥镜直视和超声检查于一体的新兴技术。对消化系统癌的早期诊断，当确定诊断时，患者的癌灶尚可用手术切除治愈，欲达此目的，迄今只有内镜超声检查所提供的数据，才能做到。由于内镜超声对胃肠道肿瘤作出精细的TNM分期诊断，从而能对中晚期癌的正确处理（包括手术、放疗及（或）化疗乃至多种方式的联合治疗）。提供有力的决定性临床依据。因此，内镜超声的临床应用已经可使消化系统癌患者的预后大为改观。内镜超声对胰腺癌、慢性胰腺炎诊断准
28、确率为94，高于US、ERCP和CY。（7）胆管内超声（IDUS）：IDUS对胆管癌分期及早期诊断具有很高的特异性（可达100）和准确性90以上）。对胆道狭窄、胆囊疾病的诊断具有重要价值。303术中超声的应用范围有哪些？手术中超声与超声影像技术几乎同步发展。随着超声诊断仪器的改进和术中探头的出现，这一技术已被广泛应用于颅脑、肝胆、心脏、肾脏、妇产科等手术中，成为介入性超声的重要组成部分。（1）术中超声在颅脑、脊髓疾病中的应用：当术中切除颅骨或椎板后，为超声检查提供了极好的声窗，从而能获得高质量的脑实质、脊髓、脑室及蛛网膜下腔图像，对其内的病变进行精确定位。虽然CT和MRT术前对脑部或脊髓小病变
29、诊断和定位已达到很高水平，但CT、MRT几乎无法用于术中进一步了解组织解剖结构及其周围组织的关系，指导手术进程，确定手术范围，尽可能完全清除病灶，而又最大限度地减少损伤。需要时还可以在超声引导下准确对病灶进行细胞学或组织学活检。在手术结束之前再次扫查，可以了解病灶是否清除彻底，遗留病变的大小、位置。术中超声的这些作用，不仅对现场决定手术方案有重要意义，而且能为术后进行治疗提供可靠依据。（2）术中超声在腹部疾病中的应用：术中超声可以发现术前影像学检查遗漏的微小病灶，如术中超声可以检测到肝内0.5cm肿物，但目前的影像学方法都很容易遗漏。需时在术中超声引导下，可以方便地对0.5cm左右直径的肿物进
30、行穿刺活检和采用局部治疗。肝内恶性肿瘤常存在小转移灶或沿门静脉分支内有小瘤栓。这些微小病灶往往用术中超声才能发现，对于这些小病灶，手术切除时仅凭触诊很难定位。而术中超声很容易对病灶定位，肝癌有容易侵犯门静脉的特点，如果切除范围过于局限又常能造成癌组织残留，引起术后肿瘤复发。术中超声用彩色多普勒血流显像，能明确与肿瘤血管有关的肝段，术中超声引导下向肿瘤所在肝段的门静脉内注入染料，根据染料分布彻底切除肿瘤，减轻损伤，如难以切除肿瘤能在术中对其供血血管进行有效栓塞，并且可以当即进行其它有效的治疗（如注入酒精、化疗药物等）。胰腺术中超声最初用于胰腺疾病内小肿瘤的寻找和定位，如胰岛细胞瘤、胃泌素瘤等，这
31、些小而软的功能性瘤，依靠触诊很难精确定位，而术中扫查可以清楚显示其确切位置和边界，超声引导下术者能完整剔除这些小病灶，减少胰腺损伤。对胰腺假性囊肿术中超声有助于明确病灶与胰管、胆管及周围血管之间的关系。还可以帮助选择最佳的引流位置。术中超声可有效提高对胆道结石的检出能力，此外，术中超声还能高质量地显示胆道良、恶性肿瘤，对恶性肿瘤的术中检查可提供临床判断肿瘤侵犯、转移程度的有用信息，帮助术者选择准确的治疗方案。（3）术中超声在妇产科应用：妇科术中超声（包括超声监视下输卵管通液和声学造影、经宫腔子宫肌瘤电切术、取环、刮宫等）。产科术中超声（包括胎儿脐带穿刺取血、胎体活检、胎儿心脏穿刺、胎儿输血、胎
32、儿药物治疗、胎儿穿刺抽吸或引流术、减胎术等）。十、胃肠、骨骼疾病超声诊断304胃在解剖上的分区及胃壁的组成结构如何？胃是消化管中最膨大的部分，上接食道，下连十二指肠。其长轴自左上后方向右下前方呈斜位。通常可将胃区分成二壁、二弯、二口、二切迹四部分。胃以大小弯为界，靠腹侧胃壁是前壁，靠背侧的胃壁是后壁。胃小弯位于胃的右上缘，呈弧状凹形。胃大弯位于胃的左下缘，呈弧状凸形。贲门口是食管入胃的开口，幽门口是胃与十二指肠的接口。食管左缘与胃大弯起始部所构成的锐角是贲门切迹。胃小弯的最低点多有明显的转角处，是胃角切迹。胃通常分贲门、胃底、胃体、胃窦四个部分，食道移行入胃的喇叭口状轮廓线交点为贲门点，以贲门
33、点为中心2cm以内的范围均属贲门部。贲门水平面以上，向左上后方膨出的胃腔是胃底部，又称胃穹窿部。胃体部是胃角切迹向左下方至大弯的连线与胃底之间的部分，约占胃的2/3。胃窦部是胃角切迹右侧至幽门的部分，又称幽门部。它还可以分为幽门窦和幽门管，两者间由一条中间沟为界。中间沟是胃窦部大弯侧一条不明显的浅沟，此沟左侧部分称为幽门窦，其至幽门之间的部分称幽门管。胃壁的组成结构分为四层，自内向外由粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层组成。胃壁结构中最厚的是粘膜层与肌层，其次是粘膜下层。305胃超声检查有哪些注意事项？（1）空腹检查胃应列为常规，目的在于：了解胃部空腹时的声像图情况，以便与胃腔充盈扩张后的声像图作
34、比较。观察空腹时胃内有无潴留液，并估计量的多少。此对评价幽门功能很有价值。观察腹、盆腔其它脏器有无转移病灶，以及是否有腹水和腹膜种植结节等。（2）使用胃充盈剂时，一般饮用500600ml即可，最多不超过1000ml。以免过度充盈，影响对胃壁厚度和层次的观察。（3）若以观察胃壁结构为目的，饮用充盈剂后应静卧35分钟，使充盈剂的气泡消除。为了减慢胃排空速度，检查前半小时可注射阿托品0.5mg或654210mg，若需要观察胃蠕动功能则忌用影响胃收缩功能的药物。（4）对可疑有胃穿孔的病人禁用胃充盈法。（5）无回声和有回声充盈剂各有特点：无回声类充盈剂（如胃快速显影剂等）可使表现为中等或较强的回声的粘膜
35、层显像清晰，该优点主要表现在对胃后壁的观察。但是，因高声阻差界面的混响干扰常使胃前壁各层组织为一条模糊的强回声带。此外，此类造影剂需要和一般饮用水配和使用，显影效果受饮用水影响。有回声充盈剂（如胃窗85等）可与胃壁组织构成良好的声阻差匹配，消除了混响干扰，有利于胃壁小病灶的发现。并且不产生后方回声增强效应，有利于胃毗邻器官和病灶的显示。（6）由于X线与内镜检查时，容易漏检胃体小弯及胃底的病变。因此，超声检查时，应特别注意胃底贲门部及高位胃体扫查，以避免漏诊。306胃充盈检查法主要应用于哪几方面？（1）胃壁厚度的测量和胃壁层次结构的辨认：胃充盈条件下的胃壁厚度测量才是正确的测量。在胃充盈条件下，
36、胃壁的层次结构才能显示得比较清晰。（2）对胃壁增厚和粗大粘膜皱襞作鉴别诊断：粗大粘膜皱襞在胃空虚状态下也多显示为管壁增厚样改变，只有将胃腔良好充盈才能显示出粗大粘膜皱襞。（3）胃溃疡的发现：空腹时很难检出胃溃疡面，在良好的胃腔充盈时，能了解胃溃疡的形态以及结构变化，发现肿瘤的溃疡凹陷。（4）胃肿瘤的诊断和鉴别诊断：在充盈下能显示肿瘤的具体形态，对常见肿瘤进行鉴别诊断；对肿瘤的分型、生长方式、深度浸润作出判断；区分胃粘膜病变和胃粘膜下病变，诊断胃壁和胃外肿瘤。（5）提高胰腺和胃后方结构的显示能力。（6）胃排空功能试验，胃壁蠕动的观察。（7）诊断胃结石和胃内异物。（8）在胃充盈条件下完成胃三维超声
37、成像。307胃正常声像图表现如何？胃检查首先进行空腹检查，然后嘱患者一次饮入胃充盈造影剂400600ml，没有条件的可采用饮水充盈。采用右前斜位、仰卧位、坐位（或站立位）、右侧卧位，对贲门胃底、胃体窦、幽门和十二指肠做系统观察。（1）空腹时正常胃声像图：空腹胃的声像图随其潴留液多少、收缩状态及断面部位的不同而各异，可表现为“月牙形”、“马鞍形”及椭圆形，其中心部强回声为腔内气体、粘液及内容物的混合回声，若胃内有大量气体时、后方常伴有声影。中心强回声与周围强回声间的低回声带是正常胃壁回声。（2）饮水后正常胃声像图：饮水后胃腔充盈呈无回声区，内有散在微小气泡及粘液形成的强回声点，易浮动。胃腔周围可
38、显示正常胃壁结构。正常胃壁结构的显示受探头声束与胃壁的垂直程度、胃腔充盈程度及局部声束聚焦程度影响。比较之下胃窦部胃体后壁易于显示，而胃底部及胃体前壁层次显示困难。（3）服有回声充盈剂后的正常胃声像图：饮用胃充盈剂时，超声图像清楚地显示食管下段及贲门部的充盈剂的通过及滞留情况。胃底、胄体、胃窦都显示清楚，并可清晰的显示胃壁，在高分辨率探头下显示为三强两弱的五层结构回声，从内膜开始，第一条强回声和第二条弱回声线表示自粘膜表面界面至粘膜肌层和粘膜下界面的回声范围。第三条强回声线表示粘膜下至浅肌层范围，第四条弱回声线代表大部分胃固有肌层，第五条强回声线则表示浆膜下、浆膜层与其周围界面回声（图77）。
39、胃壁内外两条强回声线间距离代表胃壁厚度，正常人胃壁厚度范围为25mm（平均值大多在4.05.0mm之间），胃幽门肌处壁厚不超过6.0mm。（4）胃壁蠕动波：正常人的声像图上约可见13个蠕动波，其波形有节律性、对称性、无突然中断现象。308消化性溃疡的基本病理及声像图改变有哪些？消化性溃疡有胃溃疡、胃十二指肠溃疡和十二指肠溃疡。发病部位以胃小弯近幽门侧及十二指肠球部最多见。溃疡病的基本病理是粘膜层出现局限性凹陷，凹陷深度超过粘膜肌层；溃疡周围的粘膜经常伴有水肿、充血或增生等炎症变化。声像图表现：（1）空腹超声检查可以发现溃疡部位有局限性轻度管壁增厚，呈低回声状。急性较大溃疡则出现局限性胃壁粘膜层
40、缺损。（2） 胃充盈状态下，典型的胃溃疡周围出现粘膜层及粘膜下层的局限性增厚，中央有较平滑的溃疡凹陷，呈小“火山口”样征象。（3）小而较浅的溃疡仅以局限性增厚为唯一表现。（4）幽门管溃疡以水肿充血的局限性增厚为主要特点，经常伴有胃排空延迟；急性期时，常出现幽门痉挛和胃潴留，幽门管腔狭窄，液体难以通过。（5）十二指肠球部溃疡的超声表现为：局限性管壁增厚，球部变形，液体通过球部迅速（激惹现象）；大多数十二指肠的溃疡面比较小，超声不太容易发现。（6）三维超声对溃疡面的显示近似于胃内窥镜图像。309胃平滑肌类肿瘤的声像图表现如何？胃平滑肌类肿瘤是源发于胃肌层的间叶组织肿瘤，分为良性胃平滑肌瘤和恶性平滑
41、肌肉瘤。胃平滑肿瘤的声像图表现：（1）声像图特征：胃壁内局限性肿物，多呈圆球状，也可呈哑铃状或不规则状。肿物多发生于胃上部，以单发者多见，大小通常在5.0cm以内，但也有达9.0cm。肿物呈低回声，境界清晰、内部回声均匀或较均匀。部分病变肿物的粘膜面伴有溃疡凹陷。（2）声像图分型：腔内型：肿物位于粘膜下，向腔内生长，粘膜层被抬起，断面上局部胃腔变窄（图78）。壁间型：肌层有肿物同时向腔内外生长，使腔内粘膜层隆起，腔外浆膜层外突。脏外型：肿物主要向腔外生长，浆膜面膨出明显，粘膜面无明显膨出。胃平滑肌肉瘤的声像图表现：（1）肿瘤起自胃壁肌层，形态不规则，周缘回声略毛糙。内部回声不均质。（2）肿物增
42、大可见液化区形成，部分伴有少量不规则增强回声。粘膜面常有较深的大溃疡，其溃疡凹陷的形态不规则，并可与液化区贯通，使肿物内部形成假腔。（3）肝脏或周围淋巴结可出现转移病灶。310胃癌的基本病理分型及声像图特点？胃癌是常见的恶性肿瘤，好发于胃窦部特别是胃窦小弯靠近幽门侧。病理类型以腺癌较多见。胃癌分期有早期胃癌和中晚期胃癌。早期胃癌指病变仅侵及粘膜与粘膜下层，超声经腹检查显示困难，超声内镜对其诊断有较大价值。中晚期胃癌（进展期胃癌，指癌病变侵犯深度已超越粘膜下层，达到固有肌层更深，通常分三型：肿块型；溃疡型；弥漫型。基本声像图改变为胃壁异常增厚、隆起，通常呈不均质低回声，形态不规则，胃壁结构破坏。
43、（1）肿块型：胃壁局限性隆起凸向胃腔，表面不光整者可形成类似菜花状低回声或杂乱回声肿块，周围胃壁也有程度不等的增厚（图79）。有时可见癌肿破坏浆膜向胃外生长，形成外生性肿块，并且有与周围脏器粘连或直接转移蔓延的征象。（2）溃疡型：隆起胃壁表面形成不规则凹陷，凹底部不光滑，可见小结节状回声，凹陷周缘隆起不规则、厚度不均匀，凹陷口僵直。周围胃壁也可呈不规则增厚、隆起。（3）弥漫型：胃壁大部或全部呈弥漫性增厚、隆起，其厚度大于15mm，粘膜面不规则破溃或糜烂时局部呈强回声，重者胃长轴断面呈“线状”胃腔，空腹短轴断面呈“假肾征”，饮水后增厚的胃壁更清楚。残胃癌的超声检查：胃癌术后的超声检查重点是靶器官
44、（包括肝脏、腹膜后、盆腔）的转移病灶的发现。残胃因位置深在，受干扰因素较多，超声检查不可轻易否定临床残胃癌的诊断，应结合其它检查。311胃息肉的病理及声像图表现有哪些？应如何进行鉴别诊断？胃息肉分假性和真性两种。假性息肉系粘膜炎性增生形成；真性息肉又称息肉样腺瘤，较常见，是由增生的粘膜腺上皮构成，多为单个。表面呈结节状，多数有蒂，大小一般不超过2cm。息肉样腺瘤属于癌前期病变。声像图表现为胃粘膜向胃腔内突出，呈低回声或中等回声团块，约12cm大小，基底狭窄，呈蒂状。多为单发。改变体位不能与胃壁分离。胃壁各层结构连续正常。胃息肉的诊断应注意与息肉型胃癌及胃巨皱襞症鉴别。息肉型胃癌生长快，多大于2
45、cm，基底较宽，对胃壁有浸润，附着处可见粘膜中断。胃巨皱襞症声像图特征为粘膜皱壁回声粗大，呈“琴键状”。312胃超声检查的临床价值如何？胃超声检查的最大优势是声束能穿透胃壁，从而可以显示胃壁层次结构。它作为一种非创伤性诊断方法，可以给临床提供胃壁癌肿的部位、大小和形态，有时能估计病变侵犯胃壁的程度。也可发现早期胃癌，特别是能了解胃周器官的转移情况，弥补胃镜和X线检查的不足，为临床选择治疗方案提供依据，这是超声对胃癌检查的独到之处。目前，经腹超声检查对胃癌的检出率较低，对早期胃癌的敏感性仅为15，故不做为胃癌的筛选手段。随着超声内镜的临床应用，使胃超声的临床价值进一步提高。313胃肠穿孔的声像图
46、表现及超声检查的临床价值如何？声像图表现在以下几方面：（1）腹膜腔内气体回声：患者仰卧位时，可在肝脏前缘与腹壁间的肝前间隙显示气体强回声，其后常见有多重反射。坐位检查，通过肝脏可以在膈肌顶部与肝脏之间显示气体回声。（2）腹膜腔积液：穿孔后的胃酸与胆汁往往先积于右肝下间隙，随着渗出量增加，渗出液可流向肝肾间隙，并经右结肠外侧沟下行至盲肠周围和盆腔。在这些部位可显示异常的液体回声。由于液体内混有胃内容物或形成脓肿，有时不能显示典型的无回声区。（3）常有肠蠕动减弱或消失、肠腔积气等改变。（4）穿孔局限者，可形成脓肿或边缘模糊、回声不均的杂乱回声包块。B超在胃肠穿孔诊断方面有其独特的优点，超声检查对腹
47、膜腔游离气体的诊断方面可达到与X线透视相同的效果。有时能够显示X线检查不能发现的局限于肝上前间隙的气体。而对检出腹腔内积液则比X线检查准确得多。特别是在与其它急腹症如胆道、胰腺、妇产科、实质脏器破裂等方面的鉴别，超声可做为首选。314结肠癌的声像图特点是什么？超声对进展期结肠癌有较高显示率。声像图特征有：（1）肠壁增厚：呈现“假肾征”或“靶环征”，厚度达1.0cm以上。（2）肠腔狭窄：由于癌肿在肠壁呈环形浸润生长，肠腔狭窄变形，呈“线条状”改变。（3）肿瘤回声：肿瘤区可见较低或强弱不均的实质性回声。（4）梗阻征象：可以出现肠梗阻表现，近端肠管扩张。（5）肿瘤部肠管僵硬、肠蠕动消失。（6）肿瘤转
48、移征象：可见肿瘤淋巴回流区域淋巴结肿大或（和）肝脏等器官内转移灶。315肠梗阻的分类及声像图的改变有哪些？肠管出现较恒定的充盈、内容物向下运行发生障碍称为肠梗阻。按梗阻的性质分为机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻。声像图表现：（1）肠管扩张，机械性肠梗阻的管腔内可以观察到流动活跃的气体和液体，其流动方向呈双向性。（2）管壁蠕动增强，也可以出现逆蠕动。麻痹性肠梗阻的肠管蠕动明显减弱或消失。（3）肠管管壁因水肿出现轻度增厚。（4）梗阻部位的确定。扩张肠管终结处为梗阻部位，超声不易辨认。但可据解剖位置来确定。316何谓克隆病？主要病理及声像图特征有哪些？克隆病（Crohn病）为一种原因不明，好发于青中年的慢性炎症性肠道疾病。可以发生于胃肠任何部位，但以回肠末端和结肠最多见。主要病理改变为病变的肠管管壁增厚，管腔狭窄；近端肠管扩张，严重时出现梗阻；粘膜有多发溃疡；局部肠系