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1、骨髓增生异常综合症简介：骨髓增生异常综合症（ myelodysplastic syndrome, MDS）是一组起源于造血髓系定向干细胞或多能干细胞的异质性克隆性疾患，主要特征是无效造血和高危演变为急性髓系白血病，临床表现为造血细胞在质和量上出现不同程度的异常变化。其具体临床表现为贫血，可伴有感染或出血，部分病人可无症状。部分患者可有肝，脾，淋巴结轻度肿大，少数患者可有胸骨压痛，肋骨或四肢关节痛。血象可呈全血细胞减少，或任何一系及二系血细胞减少。骨髓增生异常综合症的病因骨髓增生异常综合症的诊断标准骨髓增生异常综合症的症状骨髓增生异常综合症的分型骨髓增生异常综合症的检查骨髓增生异常综合症的治疗方
2、案骨髓增生异常综合症的病因骨髓增生异常综合症主要表现为外周血全血细胞减少，骨髓细胞增生，成熟和幼稚细胞有形态异常即病态造血。 骨髓增生异常综合症可是原发的，即原因不明。或曾有化学致癌物质、烷化剂治疗或放射线接触史，即继发性。 在全部急性白血病病例中，仅少数患者临床能观察到明确的骨髓增生异常综合症过程。约50骨髓增生异常综合症患者可见到特殊的染色体异常。骨髓增生异常综合症患者的进展方式及其是否向急性白血病转化，很大程度上取决于细胞内被激活的癌基因类型和数量。目前认为本病是发生在较早期造血干细胞，受到损害后出现克隆性变异的结果。对骨髓细胞进行染色体显带分析和G6PD同功酶研究，提示骨髓增生异常综合
3、症系由一个干细胞演变而来，故为克隆性疾病。骨髓增生异常综合症的症状骨髓增生异常综合症通常起病缓慢，少数起病急剧。一般从发病开始转化为白血病，在一年之内约有50以上。发热占50%，其中原因不明性发热占1015，感染部位以呼吸道，肛门周围和泌尿系为多；贫血患者占90，常为中度贫血，表现为面色苍白，头晕乏力，活动后心悸气短等；出血占20，常见于呼吸道，消化道，也由颅内出血者，早期的出血症状较轻，多为皮肤粘膜出血，牙龈出血或鼻衄，女性患者可有月经过多；晚期出血趋势加重， 脑出血成为患者死亡的主要原因之一。骨髓增生异常综合症的检查一、血象外周血全血细胞减少，其程度依不同分型而异。如难治性贫血（RA）以贫
4、血为主，难治性贫血伴有原始细胞增多（RAEB）或转变中的RAEB（RAEBT）则常有明显的全血细胞减少。二、骨髓象大多数骨髓增生异常综合症患者骨髓增生明显或极度活跃，少数增生正常或减低。细胞形态异常反映了骨髓增生异常综合症的病态造血。红系各阶段幼稚细胞常伴类巨幼样变，核浆成熟失衡，红细胞体积大或呈卵园形，有嗜碱点彩、核碎裂和Howell-Jolly小体。RAS能检出环形铁粒幼细胞。粒系在RAEB和RAEBT均可见原始细胞比例高于正常。粒细胞浆内颗粒粗大或减少，核分叶过多或过少，出现Pelger-Hu；t 畸形。部分胞浆内出现Auer小体。巨核细胞在数和质方面均可有异常，多数巨核细胞增多。检出小
5、巨核细胞是MDS的支持诊断指标之一。血小板体积大，颗粒少。骨髓活检在骨髓增生异常综合症已广泛应用，不仅提供诊断依据，还有助于预测预后。骨髓病理切片中各系病态造血更加明显，特别是粒系。若发现35个以上原粒与早粒聚集成簇，位于小梁间区或小梁旁区，即所谓“幼稚前体细胞异常定位”（abnormal localization of immature precursor，ALIP），是MDS骨髓组织的病理学特征。凡ALIP阳性者，其向急性白血病转化可能性大，早期死亡率高。反之，则预后较好。三、细胞遗传学研究骨髓增生异常综合症是一种多能造血干细胞水平上突变的获得性克隆性疾病。过去，采用标准的染色体技术，31
6、49原发性MDS患者中发现有某种染色体缺陷。近年，随着染色体技术的改进，异常克隆的检出率显著提高。特异性染色体改变有7/del 7q，+8，-5/del 5q，和累及第5、7和20号染色体的复合染色体异常。非特异性染色体改变，如环形染色体、双着丝点染色体及染色体断裂等。染色体的检查对预测预后具有一定价值，骨髓中有细胞遗传学异常克隆的患者，其转化为急性白血病的可能性大得多，特别是7del 7q和复合缺陷者，约72转化为急性白血病，中数生存期短，预后差。四、体外骨髓培养的研究骨髓增生异常综合症患者体外细胞培养中已发现的异常结果有：混合集落（CFUGEMM）多不生长；原始胞祖细胞（BCP）部分病例生
7、长，部分不生长；粒细胞单核细胞集落（CFUGM）生成率减少；CFUGM之丛落集落比例增加；液体与软琼脂培养中成熟障碍；幼稚红系祖细胞的爆式集落形成单位（BFUE）和成熟红系祖细胞的集落形成单位（CFUE）生成率降低或不生长。上述变化随着疾病进展，常可在体外骨髓培养中看到，如CFUGM生成率进行性减少及丛落集落比例逐渐增加的趋势。体外培养的异常程度与向白血病转化的可能性关系密切。五、其他约20血清或尿溶菌酶升高。血清铁蛋白有不同程度增加。约80患者抗碱血红蛋白（HbF）轻、中度增加。获得性HbH病可能是MDS的重要表现之一，HbH阳性者亦有较强的急性白血病转化倾向。骨髓增生异常综合症的诊断标准1
8、、临床表现 以贫血症状为主，可兼有发热或出血。2、血象 全细胞减少，或任一，二系细胞减少，可有巨大红细胞，巨大血小板，有核红细胞等病态造血表现3、骨髓象 有三系或二系，或任一系血细胞的病态造血，或是淋巴样小巨核细胞4、除外其他伴有病态造血的疾病。5、法美英（ FAB）协作组将MDS分为五型。TOP骨髓增生异常综合症的分型 根据血液学和骨髓形态学的特点,FAB协作组将MDS分成5种类型,各型特点如下:1.难治性贫血(RA)多发生在50岁以上的老年患者,临床以贫血为主,网织红细胞减少,外周血中中性粒细胞和血小板大多也是减少的。周围血中原始细胞极少见,不超过1%。骨髓细胞增生正常或亢进,红系增生多较
9、明显,环形铁粒幼细胞少见,红细胞形态异常多见。粒系和巨核系细胞也有一定形态异常,但通常较轻。骨髓内原始细胞不超过5%。2.难治性贫血伴环形铁粒细胞(RAS) 这组病例与RA的主要区别是出现环形铁粒幼细胞,占骨髓有核红细胞的15%以上。外周血白细胞和血小板计数多数正常,血清铁蛋白浓度增高。3.难治性贫血伴原始细胞增多(RAEB) 患者年龄较大,多数 在50岁以上。外周血中三系细胞大多数均有不同程度减少,少数病例只有两系细胞减少。三系细胞均有明显异常。外周血常有原始细胞出现,但最多不超过5%。骨髓中原始细胞在5% 20%间。粒系和红系幼稚细胞数量增多,形态改变明显。4.慢性粒单核细胞白血病(CMM
10、L) 较多见于年长者。肝、脾肿大多见。有贫血及血小板减少。最主要的特点是血液和骨髓中有较多的单核细胞。外周血中单核细胞的绝对数超过1 109 /L,常伴有中性粒细胞增多及形态异常。外周血中原始细胞少于5%。骨髓细胞增生显著增多,粒:红比率增高,原始细胞在5 %20 %。三系细胞可有明显形态异常。5.难治性贫血伴原始细胞过多转变型(RAEB-T) 患者大多在50岁以上,但国内报道青中年也不少见。肝脾不肿大。血液及骨髓除具有RAEB的一些改变外,常有以下特点:外周血中原始细胞5%,但不超过20%;骨髓中原始细胞超过20%,但小于30%;原始细胞中可见Auer小体;约50%以上病人演变为急性白血病,
11、患者生存时间短,多数不超过一年。TOP骨髓增生异常综合症的治疗方案一、支持治疗 当患者有明显贫血或伴心、肺疾患时，可输红细胞。RA和RAS常因反复输血造成铁负荷增加。在有出血和感染时，可输入血小板和应用抗生素。预防性输注粒细胞和血小板对骨髓增生异常综合症患者无明确疗效。二、维生素治疗 部分RAS对维生素B6治疗有效，200500mg/日静滴，可使网织红细胞升高，输血量减少。三、肾上腺皮质激素 约1015骨髓增生异常综合症患者，应用肾上腺皮质激素治疗后，外周血细胞计数明显上升，但皮质激素治疗带来的易感染，血糖升高等副作用不容忽视。四、分化诱导剂 骨髓增生异常综合症患者恶性克隆中的某些细胞仍保留分
12、化潜能，一些药物能诱导瘤细胞分化。目前常用的有1，25双羟维生素D3，2g/d口服，用药至少12周。或用维生素D33060万单位肌注，每日一次，828周。在用药中部分患者血象改善。该类药物可引起威胁生命的严重高血钙，故应严密监测血钙变化。13顺式维甲酸在体外培养中有诱导分化作用，但临床应用不理想，国内多采用全反式维甲酸20mg每日三次口服。小剂量阿糖胞苷对髓性白血病有分化诱导作用，目前已用于MDS，特别是RAEB和RAEBT，缓解率约30，1020mg/m2/d皮下注射，721天。但小剂量阿糖胞苷对骨髓的抑制作用仍不能忽视，约15患者死亡与药物相关。五、雄激素 炔睾醇（danazol）是目前最常用的男性激素，600800mgd，持续24月，但无确切疗效。有报道认为男性激素有加速向急性白血病转化的可能。六、联合化疗 就多数骨髓增生异常综合症患者而言，常规的抗白血病治疗无益。骨髓增生异常综合症对化疗耐受性低，治疗疗效差，即使获得缓解，缓解期也短。若病人年龄小于50岁，处于RAEBT临床状态好，可酌情用常规化疗。七、骨髓移植 当年龄小于50岁，并处于RAEB或RAEBT，有HLA同型供者，医疗条件允许，可考虑进行同种异体骨髓移植。八、中西结合 根据患者的具体病情采用中西医结合，以中医中药调理疗法为主。