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1、2008年欧洲ESC心力衰竭指南精要,北京大学第三医院 郭静萱,心力衰竭定义的改进： 强调了心力衰竭三大症状并详细列出心力衰竭体征 客观检查增加了脑钠素 删除：“对心力衰竭治疗有疗效”,2008年ESC心力衰竭定义 （侧重诊断）,如何评价试验性治疗在诊断中的价值？ “仅根据对心力衰竭治疗有临床疗效这一点，不足以诊断心力衰竭。但是当采用恰当的诊断方法仍然不能确诊时，该种疗效有助于诊断。”,2006年美国HFSA对心力衰竭的定义 （强调病因和疾病的发展）,ACC/AHA分级 -强调早期、全面干预心血管事件,2008年ESC建议使用新的心力衰竭分类： 增加短暂心力衰竭的概念，并指出： 急性心力衰竭(
2、AHF)概念太笼统 AHF一般是指发作时间急而与病情严重程度无关 AHF应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭 80%心力衰竭住院属于慢性心力衰竭失代偿状态,2008年ESC对急性心力衰竭的定义,急性心力衰竭与慢性心力衰竭是相对的 急性心力衰竭患者常常发展为慢性心力衰竭 慢性心力衰竭患者常常出现急性失代偿,有心力衰竭症状而未经治疗患者测定脑钠素有助于诊断,2008年ESC指南使用射血分数不低的心力衰竭（HFPEF）代替舒张性心力衰竭（DHF），但是诊断标准与2005年相似 指出心功能不全是心力衰竭的原因，但是两者概念不同 “尽管诊断分为收缩性心力衰竭以及HFPEF（大约占心力衰竭患者的一半）
3、，但是大多数患者同时具有收缩功能不全和舒张功能不全”,HFPEF的诊断,Normal,Systolic Heart Failure,Diastolic Heart Failure,Aurigemma, Zile, Gaasch Circulation 2005,左心室功能不全的压力/容积机制,左心室压力,左心室容积,舒张功能不全 高血压 高龄 左心室肥厚 向心性重构,收缩功能不全 心梗、心肌病、 容量负荷过重 高血压 离心性重构,Zile MR, Brutsaert DL. Circulation. 2002;105;1387-1393.,慢性心力衰竭的治疗目的,1.改善预后：降低死亡率 2.
4、降低病残率：缓解症状和体征 改善生活质量 消除水肿和体液潴留 增加运动耐力 减少乏力和呼吸困难 降低住院率 姑息治疗 3.预防：心肌损害的发生、发展 心肌重构 症状和体液潴留复发 再住院,ACE抑制剂 改善左室功能、改善症状、降低心力衰竭住院率和死亡率 住院患者应当在出院前开始药物 适应症： 所有LVEF40%，不论是否有症状 用药前以及用药后1-2周查肾功能和电解质 加量时间：2-4周，住院时可以加速 ACEI减半量：用药后血肌酐增加50%或265mol/L(3mg/dL），或血钾5.5mmol/L 停用ACEI：用药后血肌酐310mol/L(3.5mg/dL）或血钾6.0mmol/L 禁忌
5、症：有血管神经性水肿病史 双侧肾动脉狭窄 血钾5.0mmol/L 血肌酐220mol/L(2.5mg/dL） 严重主动脉狭窄,ARB 可以改善左室功能和症状，降低住院率、心血管病死亡率 住院患者应当在出院前开始使用ARB 适应症： 不能耐受ACE抑制剂，或使用ACE抑制剂和受体阻滞剂仍有症状的心力衰竭患者 用药前以及用药后1-4周查肾功能和电解质 剂量递增注意事项同ACE抑制剂 禁忌症： 与ACE抑制剂一样，也可引起肾功能恶化、高钾血症以及症状性低血压，但是无咳嗽 已经使用ACE抑制剂+醛固酮受体拮抗剂不再加用ARB,受体阻滞剂 可以改善左室功能和症状 降低心力衰竭住院率和死亡率 适应症： L
6、VEF40% NYHA II-IV级，或心肌梗死后无症状心力衰竭 已经使用合适剂量ACEI或/和ARB 临床状况稳定 住院患者可在出院前小心地开始使用，但至少观察24h 剂量递增时间：2-4周 禁忌症： 哮喘（COPD不是禁忌症） II或III度AVB，病窦综合症，窦缓50bpm,醛固酮受体拮抗剂 可以在ACE抑制剂等治疗基础上进一步降低心力衰竭住院率和死亡率 适应症： EF35% NYHA III-IV级 已经使用合适剂量ACEI或ARB、受体阻滞剂 上述患者应当在出院前开始用药 禁忌症： 血钾5.0mmol/L 血肌酐220mol/L(2.5mg/dL） 已经使用保钾利尿剂或补钾 已经使用
7、ACEI+ARB,利尿剂 可以改善肺淤血和体循环瘀血的症状和体征 适应症： 推荐用于有充血症状或体征的患者 利尿剂可以激活RAAS系统，应当与ACE抑制剂/ARB联合应用 严重心力衰竭常需要襻利尿剂 利尿剂抵抗时可以联合使用襻利尿剂与噻嗪类利尿剂 注意监测电解质与肾功能,地高辛 可以降低房颤心室率、改善左室功能以及心衰症状，但是不能降低死亡率 适应症： 房颤：静息心室率80bpm, 或运动心室率110-120bpm LVEF40% NYHA II-IV级 已经使用合适剂量ACEI或/和ARB、BB、醛固酮受体拮抗剂 窦律无需负荷，一般0.25mg/d; 老年肾功能不全0.125-0.0625m
8、g/d 推荐血药浓度：0.6-1.2ng/mL 禁忌症： 哮喘（COPD不是禁忌症） II或III度AVB，病窦综合症 预激综合症,有症状的收缩性心力衰竭的I类推荐用药 *除非有禁忌症或不能耐受,起搏器治疗心力衰竭的I类适应症,急性心力衰竭的病因,高血压AHF,CHF急性失代偿,ACS伴HF,肺水肿,心源性休克,右心衰,慢性心力衰竭急性失代偿的分级,干暖,湿冷,湿暖,干冷,肺淤血,组织灌注,临床分级,急性心力衰竭的诊断流程,症状体征,心电图异常 血气分析异常 胸片肺淤血 脑钠素升高 已知心脏病或慢性心衰,超声超声心动图检查,确诊心力衰竭,分型、分级并寻找病因,考虑肺部疾病,确定治疗方针,否,正
9、常,是,异常,急性心力衰竭的治疗流程,即刻对症治疗,患者焦虑或疼痛,肺水肿,动脉氧饱和度95%,正常心率和心律,镇静、止痛,利尿剂/血管扩张剂药物,增加FiO2 考虑CPAP、NIPPV 机械通气,起搏 抗心律失常 电复律,是,是,是,否,治疗急性心力衰竭的利尿剂剂量,水钠潴留,中度,重度,备注,剂量,利尿剂,袢利尿剂耐药,利尿剂抵抗,呋噻米,呋噻米,+ 氢氯噻嗪,多巴胺或多巴酚丁胺,30,2008年ESC急性心力衰竭临床指南 治疗急性心力衰竭的血管扩张剂,血管扩张剂,适应症,剂量,主要副作用,其他,硝酸甘油,肺淤血/水肿,起始20 g/min，,低血压，,连续用药,5-单硝酸盐,血压90mm
10、Hg,头痛,时耐药,二硝酸异,肺淤血/水肿,起始1mg/h,低血压,连续用药,山梨醇酯,最大10mg/h,头痛,时耐药,硝普钠,高血压HF 肺淤血/水肿,0.3-5g/kg/min,低血压，,敏感性低,异氰酸盐,中毒,脑钠素*,肺淤血/水肿,冲击量2g/kg+,低血压,0.015-0.03g/kg/min,* ESC国家限制使用,最大200 g/min,血压90mmHg,血压90mmHg,血压90mmHg,治疗急性心力衰竭的正性肌力药物剂量,多巴酚丁胺,多巴胺,米力农,静脉滴注速度,静脉推注,（推注易发生低血压）,反应良好 病情稳定，开始利尿剂、 ACEi/ARB，B阻滞剂,扩容改善前负荷 正
11、性肌力药（多巴胺）,血管扩张剂 正性肌力药物 （多巴胺、米力农、 左西孟旦）,血管扩张剂（硝酸酯 、硝普钠、脑钠素） 左西孟旦,SBP90mmHg,SBP90-100mmHg,SBP100mmHg,反应不好 正性肌力药物 血管加压素 机械支持 考虑肺动脉导管(PAC),吸氧NIV呼吸机 袢利尿剂/扩血管 临床评估,根据收缩压决定急性心力衰治疗策略,指南也有局限性 并非所有临床情况都有循证医学证据或专家共识 临床医生经常需要根据具体情况自己决定如何处理 例如： 慢性心力衰竭治疗中： 钠利尿肽降低后是否应当缩减治疗药物？ 轻度心力衰竭症状患者是否需要使用醛固酮受体拮抗剂？ 四联药物（ACE抑制剂、ARB、醛固酮受体拮抗剂和受体阻滞剂）是否优于三联药物？ 急性心力衰竭治疗中： 最有效的血管扩张剂是什么？ 最有效的正性肌力药物是什么？ NIV呼吸机治疗急性心力衰竭的作用？ 急性失代偿心力衰竭是否可以用受体阻滞剂？,总结,新指南同时覆盖CHF和AHF，引导关注AHF 新的心力衰竭定义更有利于诊断，加入BNP内容 针对AHF，提出新的分类，强调时间性而非病情严重程度 提出HF-PEF概念及诊治方法 CHF药物和器械治疗没有新突破，但是更具体 强调患者自我管理，给出提高依从性改善预后的不同方案 新指南提出的新概念、新问题有利于建立新的研究方向,