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1、7、 麻醉管理与持续改进 评审标准 评 价 要 点 支撑材料4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。4.7.1.1 【C】实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度 。 1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。【C】1.1执业医师法 【C】1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序 【C】1.3麻醉科医师资格授权评审度专家小组及职责1. 麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 【C】2.1麻醉医师申请授权表【C】2.2麻醉医师资格准入审请表【C】2.3麻醉医师执业权限3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资
2、格。【C】3.中级以上麻醉医师任职资格 4. 麻醉医师知晓率100。【C】4.麻醉医师分级授权培训试题 【B】符合“C”，并 1、独立实施全身麻醉的医师须 具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。【B】1.1全身麻醉医师高级专业职务任职资格 【B】1.2麻醉医师全身麻醉资格授权表1、职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、 处理。 【A】符合“B”，并 麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。1. 4.7.1.2 【C】对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权的制度。 1.、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。【C】 1.麻醉医师执业能力评价与再授权制
3、度与程序。 2. 麻醉医师均能知晓。 【C】2.麻醉医师执业能力与在授权能力与再授权培训记录。【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。【B】1.麻醉医师执业能力评价表 【B】2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表 【A】符合“B”，并 1. 每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。【A】1. 麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序 【A】2.各麻醉医师执业权限。 2. 公开麻醉医师权限，及时更新 相关信息。4.7.1.3 【C】麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。1、麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。【C】1.1麻醉
4、医生毕业证书 【C】1.2麻醉科临床医师培训学习计划及安排。【C】1.3三基三严培训与考核制度【C】1.4麻醉医师院级专业理论和技能考试成绩单【C】1.5麻醉医师科级培训试题【C】1.6麻醉医师培训计划实施检查记录2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 【C】2.1麻醉医师心肺复苏培训课件 【C】2.2麻醉医师心肺复苏培训考试试题 【B】符合“C”，并 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。 【B】1.麻醉医师继续教育学分和进修学习资料 【A】符合“B”，并 麻醉医师继续教育达标率 成绩统计 95。【A】 麻醉医生参加培训、考试率成
5、绩统计 【A】 麻醉医生培训计划完成情况记录4.7.1.4 【C】手术麻醉人员配置合理。 1. 人员配置合理，基本满足临床需要。【C】1.1麻醉科医师结构图 【C】1.2 麻醉科护士结构图 2. 有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 【C】2.1麻醉科医生岗位职责 【C】2.2麻醉科医生工作制度 【C】2.3麻醉科医生日工作流程【B】符合“C”，并 1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。【B】1. 麻醉科主任任职资格复印件 2. 护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。 【B】2. 护士长任职资格复印件 【A】符合“B”，并 1. 麻醉医师人数与手术台比例 21
6、。 2. 手术室护士人数与手术台比 例2.51。 3. 每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。4.7.2.1 【C】有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。1、 有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1） 明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。【C】1.山东省煤炭临沂温泉疗养院关于印发 “患者病情评估制度”的通知 【C】1.麻醉科麻醉前病情评估制度。 【C】1.1评
7、估内容及流程 【C】1.2手术风险评估表 【C】1.3 手术麻醉前准备程序 【C】1.4术前访视记录表 【C】1.5术后随访记录表 【C】1.6麻醉计划书 2. 有术前讨论制度，对高风险择 期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【C】2.1术前讨论制度 【C】2.2新技术、新项目准入制度 【C】2.3麻醉前疑难病例讨论记录 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，有监管 检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”，并 评估与讨论的病历记录完整性 100%。4.7.2.2 【C】由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。1.由具有资质和授权的麻醉医 师为每一位手术患者制
8、订麻醉计划。【C】1. 病人麻醉计划书 2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题应记录在 “麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。【C】2.1麻醉科术前、术后访视和讨论制度 【C】2.2手术风险评估制度 【C】2.3麻醉术前访视记录单【C】2.4麻醉术后访视记录单 3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。【C】3.1手术、麻醉评估记录单 【C】3.2麻醉前准备程序 【C】3.3麻醉知情同意书 4. 按照计划实施麻醉，变更麻醉 方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻 醉单中。 【C】4.术中更改麻醉方式知情同意书 【
9、B】符合“C”，并 1、科室对变更麻醉方案的病例 进行定期回顾、总结、分析。 【B】病人术中更改麻醉方式统计、分析、改进表 2、职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 对措施落实情况进行追踪评价， 有持续改进。4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。4.7.3.1 【C】履行麻醉知情同意。 1、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 【C】1.1山东省煤炭临沂温泉疗养院“关于签署医疗活动知情同意书的规定”【C】1.2麻醉知情同意制度 【C】1.3有创诊疗操作管理制度 【C】
10、1.4自费药品、材料知情同意制度 2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛 风险、益处和其他可供选择的方案。【C】2.1麻醉知情同意书 【C】2.2有创诊疗知情同意书【C】2.3病人自费药品、材料知情同意书 【C】2.4输血（或血液制品）治疗同意书3. 签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 【B】符合“C”，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 【B】1山东省煤炭临沂温泉疗养院 “关于进一步完善医患沟通制度的通知” 【A】符合“B”，并 1患者对知情同意内容充分理解。 2. 知情同意书内容完整性100%。4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须
11、记录于病历/麻醉单中。4.7.4.1 【C】执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 1.按照规定，执行手术安全核查。 【C】1.1手术安全核查制度【C】1.2手术安全核查表 【C】1.3手术安全核查培训试卷 2.按规定内容书写麻醉单。 【C】2.1麻醉记录单书写标准【C】2.2全身麻醉记录单【C】2.3椎管内麻醉记录单 【C】2.4颈丛、臂丛神经阻滞记录单 3、麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。【B】符合“C”，并 1. 科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。【B】1. 手术安全核查、麻醉记录单等表格检查、反馈、整改与持续改 2. 职能部门有检查、反馈、总结，有改
12、进措施。【A】符合“B”，并 1.麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%。【A】1.2012年麻醉医师参与手术安全核查率调查表 2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。【A】2.2012年麻醉单等填写质量检查记录4.7.4.2 【C】有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。1. 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。【C】 1.麻醉意外与并发症处理规范与流程 【C】1.1麻醉意外并发症上报流程【C】1.2麻醉意外并发症处理上级医师指导流程 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率
13、100%。【C】2.培训考核记录 3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。【C】3.1麻醉意外、并发症预防措施 【C】3.2.围麻醉期突发事件应急预案 【C】 3.3.麻醉意外与并发症处理关联图 【B】符合“C”，并 职能部门有检查、反馈、总结， 有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、 整改。【B】麻醉意外并发症统计分析、整改措施 【A】符合“B”，并。 有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。【A】 麻醉意外并发症持续改进效果图。4.7.4.3 【C】有麻醉效果评定。【C】 有麻醉效果评定的规范与流程。【C】1.麻醉效果评定规范与流程。 【B】符合“C”，并 科室能定
14、期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。【B】 麻醉效果分析、评价、整改措施与持续改进记录。【A】符合“B”，并麻醉效果优良率高。【A】麻醉效果持续改进效果图 【A】1.2012年四季度麻醉效果1级 率统计分析表、柱状图 【A】2.2010.20111.2012.三年麻醉 效果统计表、柱状图 【A】3. 2010.20111.2012.三年各 类麻醉效果统计表、柱状图 【A】4. 2012年四季度各类麻醉台 次统计表、柱状图4.7.5设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。4.7.5.1 【
15、C】1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。 【C】1.1麻醉恢复室管理制度 【C】1.2麻醉恢复室目的及职能【C】1.3 麻醉恢复室工作制度 【C】1.4麻醉恢复室基础配备 【C】1.5恢复室入室标准【C】1.6手术间入恢复室转运、交接流程 【C】1.7手术间入恢复室转运、交接流程图 【C】1.8病人出恢复室标准 【C】1.9病人回病房转运流程 【C】1.10恢复室与病房交接班流程 【C】1.11恢复室与ICU交接流程 【C】1.12气管导管拔出指证及方法 【C】1.13恢复室记录单的书写 【C】1.14恢复室整体工作流程图 【C】1.15恢复室常见并发症及处理2.
16、 每床配备吸氧设备，包括无创 血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机，抢救用药及必需设备等，满足需求。【B】符合“C”，并 1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。 【B】1.麻醉复苏知识培训试题 【B】2.麻醉复苏室设备维护记录 2.对设施设备进行定期维护。 【A】符合“B”，并 配置符合规定要求，管理措施到位。1. 4.7.5.2 全身麻醉患者复苏的监果和处理均有记录。1、全身麻醉患者复苏的监护结护结果和处理均有记录。【C】1.1全身麻醉病人监护、处理记录单（麻醉记录单）【C】1.2病人出室情况记录（术后访视记录）。2. 全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。
17、 【C】2.1全身麻醉病人离室标准 【C】2.2全身麻醉患者Steward 评分表 【C】2.3 麻醉复苏室病人病情及处理记录单 【C】2.4 麻醉复苏室病人登记本（在麻醉苏醒室） 【B】符合“C”，并 1. 科室定期自查、分析、整改。【B】病人术中处理、文书记录完整、有质量自查、分析、整改表。 2.职能部门进行检查、反馈，改进措施。 【A】符合“B”，并 患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 95%。4.7.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。4.7.6.1 【C】建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。1.
18、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。【C】1.1术后镇痛治疗管理规范与程序。 【C】1.2慢性疼痛的治疗规范2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。 【C】2.1疼痛评估与治疗培训课件【C】2.2疼痛评估与治疗培训考试试卷 3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。【C】3.1术后镇痛效果评价登记（见麻醉间登记本） 【C】3.2术后镇痛效果评价图 4.相关器材与药品使用合理。 【C】4.镇痛器材、药品管理制度 【B】符合“C”，并 1、.科室定期自查、分析、整改。【B】1.1术后镇痛并发症及预防措施-1.2术后镇痛效果分析评价及整改措施2. 职能部门进行检查、反馈，有改进措施 。【A】符合“B”，并持续改进有成效。