h型高血压及防治新理念_赵连友.ppt

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1、赵连友,第四军医大学唐都医院,H型高血压及防治新理念,中国高血压控制率,6.1% 为美国的6分之一,为什么高血压控制率低 ?,社会,患者,医师,高血压特殊性问题有待解决,白大衣高血压 肥胖性高血压 白领性高血压 盐敏感高血压 难治性高血压 晨峰性高血压,H 型的高血压 代谢性高血压 隐蔽性高血压 老年性高血压 药物性高血压 绝经期高血压,H 型高血压,H型高血压概念 H型高血压由来 H型高血压机制及危害 H型高血压的防治对策,一个全新概念H型高血压 （H-type Hypertension）,伴有血浆同型半胱氨酸升高的原发性高血压定义为H型高血压 Hypertensive patients,

2、co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension.,胡大一 中华内科杂志 2008, 47 (12)：976-7,JANA.2004；7；11-24 Circulation 2006;113;e409-e449,2006年美国AHA指南， 高同型半胱氨酸血症10umol/L,六大城市数据显示， 我国高血压伴HCY升高的高达,91%,63%,75%,李建平等，北京大学学报（医学版）2007；(39)614-618,75%,H 型高血压由来,心脑血管病的中国现象,SOURCE

3、: CDC/NCHS, National Vital Statistics System Report on Cardiovascular Diseases in China (2008-2009) N Engl J Med 2006;2010；北京大学学报(医学版) 2007(39),中国脑卒中危险因素之惑,NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD10.,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Stati

4、stics System.,Chartbook,Health, United States, 2008,Mortality for CHD and Stroke,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Mortality (1/100,000 (logscale),Heart disease,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/100000),50,USA,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China

5、, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007),Stroke,CHD,138,54,211.1,47,China,211,138,54,Asian Pacific Region Stroke (2002),127.6,105.9,97.3,72.6,68.4,65.5,57.0,56.3,43.2,42.4,41.0,39.9,31.0,0,20,40,60,80,100,120,140,China,Japan,South Korea,Vietnam,Myanmar,Laos,Indonesia,USA,Cambodia,Malaysia,Singapore,T

6、hailand,Philippines,Incidence per 100,000,Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J & Mensah G. 2004. Geneva. WHO Figures (not adjusted for age).,2002中国的卒中发生已是美国的212%,Stroke is more common than MI in Hypertension -Analysis based on 11 Major Randomized Intervention Trials,STOP-1 SHEP STONE* SYST-EU

7、R SYST-CHINA* HOT CAPPP STOP-2 NICS* NORDIL INSIGHT,1991 1991 1996 1997 1998 1998 1999 1999 1999 2000 2000,76 72 67 70 67 61 53 76 70 60 67,1627 4736 1632 4695 2394 18790 10985 6614 414 1088 6575,82 269 52 124 104 294 340 452 20 355 141,53 165 4 78 16 209 327 293 4 340 138,Year of Publication,Averag

8、e age (yrs),No.patients randomized,No. strokes,Study Acronym,Total 2233 1627 1.37,Blood Pressure 2001; 10: 190-2,* Studies were conducted in China * Study was conducted in Japan,Stroke:MIratio,1.54 1.63 13.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02,No. MI,1984年,在20年来降压降脂降糖治疗等逐渐趋好的情况下，中国脑卒中发生率仍然以每年8.

9、7%的速度增加。Hcy是一个以前可能被忽略的重要危险因素。,2004年,8.7%/年,Zhao et al, Stroke, 2008 (国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA-北京调查结果 ),高血压 高血脂 高血糖,为什么？,患病率低于美国,中国,但脑卒中发病率高于美国！,心血管病新的危险因素,高Hcy血症,心血管主要危险因素相对危险度比较*,“五高”心脑血管相对危险度比较,1、JAMA. 1997;277:1775-1781 2、Diabetes Care 1999; 22(2):233-240. 3、Epidemiology，1999，10(4)：391,我国中老年Hcy水平（16

10、43例）,老年医学与保健2003 年12月第9卷第4期，219-222,与西方高胆固醇普遍偏高不同，我国人群的hcy普遍偏高。伴有其他危险因素的Hcy水平更高,中国研究进一步证实：高血压和 高同型半胱氨酸协同增加心脑血管事件风险 （39165人，平均6.2年）,Li J et al. 2010 (paper under review),* AHA,血浆thcy10umol/L,* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,中国：75%高血压患者伴Hcy升高,H型高血压危害及发病机制,已知H型高血压的靶器官危害研究,H型高血压,大脑 心脏 肾脏 血管,终末期肾病,心

11、肌梗塞,猝死 心力衰竭,脑卒中, 痴呆,1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Prim

12、er: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.,全身/外周粥样硬化,中国：阜外医院人群跟踪研究,Hcy是脑卒中复发独立危险因素,临床内科杂志 2009;26:666-668,1823例初发卒中， 4.5年随访 校正年龄、性别、吸烟、饮酒等传统危险因素 高hcy显著增加初发脑卒中患者心脑血管事件再发风险 54% 高hcy显著增加初发脑卒中患者脑卒中复发风险 74%,BVTT,HCY：“二十一世纪的胆固醇”,血糖、血压控制一致的情况下，西方糖尿病患者多死于心血管病中国糖尿病患者多死于脑血管病,2型糖尿病患者死亡率,男

13、性,女性,伦敦 瑞士 华沙 柏林 萨格勒布 香港 东京 哈瓦那 奥克兰 亚利桑那,缺血性心脏病 脑血管疾病 其它,Diabetologia 2001;44suppl 2:S14-S21.,100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100,?,多项大型流行病学研究荟萃分析 血浆Hcy增加5mol/L，脑卒中风险增加59%,BMJ,2002,325:1202-1206,高Hcy+高血压有更为显著的协同危害 增加心脑血管事件28倍,Relative Risk (Vascular Disease),JAMA. 1997;277:1775-1781,高Hcy对心血管损伤的机制,氧化应激

14、反应，导致内皮细胞和内质网损伤 破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成 加速动脉粥样硬化的进程,Stroke. 2004;35:345-347.,高血压Hcy内皮损伤,NO,血管舒张功能,动脉壁弹性蛋白水解,血管平滑肌细胞增殖,动脉壁硬度增大,ISH,MTHFR,H型高血压的发生机制,中国疾病谱的特征：脑卒中是我国居民第一位死因 中国人群遗传特征：MTHFR基因变异率高达,心内科医生 应该站在脑卒中的上游！ Fight Stroke and Heart Attack On the Front!,25%,遗传因素决定了中国人群易发生高Hcy血症与

15、H型高血压！,同型半胱氨酸代谢通路,MTHFR,VB2,5,10 甲基四氢叶酸,Betaine,同型半胱氨酸,蛋氨酸,MTR,5 甲基四氢叶酸,四氢叶酸,VB12,VB6,SAM,SAH,BHMT,Dimethylglycine,MTHFR是同型半胱氨酸通路中一重要代谢酶，该酶活性的改变能显著性影响体内同型半胱氨酸的水平 MTHFR C677T位点的遗传变异属于常染色体隐性突变（CC CT TT），带有677TT基因型个体，特别在叶酸缺乏时，呈现异常高的同型半胱氨酸水平,C677T,D919G,MTHFR C677T 基因型 与同型半胱氨酸（Hcy）水平关系密切,Huo et al. 2010

16、 (paper under review),高血压患者TT基因型Hcy水平约比CC/CT基因型高一倍,Am J Epidemiol. 2000; 151: 862877 北京大学学报（医学版）2007；(39)614-618,MTHFR 基因 C677T 变异存在巨大的地区差异性,H型高血压防治的对策,脑卒中,高血压,高HCY,降压,？,双重因素干预高血压伴高Hcy防治思路,补充叶酸降低Hcy,思考：降低我国国民Hcy的“路线图”,面粉添加叶酸？ 中国饮食结构及面粉生产销售渠道不适合 直接处方叶酸？ 高HCY没有症状，自然诊疗状态下群体患者的长期依从性极差,借鉴美国谷物叶酸强化项目思路的 降压

17、药叶酸强化方案,叶酸,持续长期补充，有效降低HCY水平及卒中等心脑血管事件风险,降压药,通过对血压的影响警示患者服药，提高降HCY治疗的长期依从性。,降压；保护靶器官,降低同型半胱氨酸药物,叶 酸,同型半胱氨酸升高与动脉壁的硬 度和老年收缩期高血压发生有关,高血压HCY内皮损伤,NO,血管舒张功能,动脉壁弹性蛋白水解,血管平滑肌细胞增殖,动脉壁硬度增大,ISH,(-),3318例受试者， 治疗组：每日叶酸800gVB6 6mgVB1218 g其他维生素多种金属元素 对照组：安慰剂 随访 6年 治疗组脑血管疾病死亡减少37 RR=0.63, CI 0.37-1.07,Am J Epidemiol

18、ogy. 1996;143:658,循证证据1：中国林县研究,37%,叶酸干预降低37%的脑血管死亡率,循证证据2：美、加谷物叶酸强化研究,强制执行叶酸强化的国家 美国、加拿大。开始时间：1998年 无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照 英格兰、威尔士 美国卒中死亡率 1990 1997年 每年下降0.3； 1999 2002年 每年下降2.9（P0.0005）； 加拿大卒中死亡率 1990 1997年 每年下降1.0； 1999 2002年 每年下降5.4（P0.0001）。 英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显 结论：叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡,Circulation.

19、2006;113:1335-1343.,循证证据3：HOPE2再分析,结果： 治疗组卒中发生的相对风险较 安慰剂组降低25%（p=0.03） 高Hcy（Hcy13.8mol/L）， 非叶酸强化地区效果更好，脑 卒中风险分别下降33%(HR 0.57,95%CI 0.33 -0.97)、 43%（ HR 0.67,95% CI 0.46 -0.97 ）,Stroke. 2009;4(4):1-9,25%,循证证据4：柳叶刀 Meta分析,Lancet 2007; 369: 1876-82,补充叶酸总体降低脑卒中风险18%,一级预防应用降低脑卒中风险25% 能使Hcy下降超过20%则脑卒中风险下降

20、23% 用于未接受食品叶酸强化人群脑卒中风险下降25% 疗程大于36个月，风险下降29%,循证证据5：法国最新研究结果,BMJ 2010;341:c6273,法国SU.FOL.OM3研究证实：2501例补充叶酸等维生素，随访4.7年。 结论：降HCY治疗组卒中相对风险较安慰剂组低43%（HR0.57,95%CI0.33-0.97，P=0.04）,Wang X, Qin X, Demirtas H, Li J, Mao G, Huo Y, Sun N, Liu L, Xu X. Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention

21、: a meta-anal- ysis. Lancet. 2007;369:18761882,JAMA. 2008 May 7;299(17):2027-36 ,唯一证实有效的降压+降HCY组合：ACEI+叶酸,叶酸与ACEI合并使用时，协同降低心血管事件19%， CCB和ARB等尚无相关循证证据,叶酸0.8mg与依那普利10mg组合的剂量选择,Arch Intern Med. 2001;161:695-700 BMJ.1998; 316; 894-898,,降低Hcy,降低血压,国家I类新药 全国医保品种 二十年专利,首创组方：降压药+叶酸 首创配比:依那普利10mg+叶酸0.8mg 首创剂量:0.8mg/天叶酸降hcy高效安全,防治卒中,马来酸依那普利叶酸片,小 结,Hcy对心脑血管均有危害，尤其与脑卒中的关系密切。 中国约75%的高血压患者伴有Hcy升高，是导致中国脑 卒中高发的重要因素。,叶酸补充可降低脑血管事件已成为世界医学界的主流观点。 降压药（尤其ACEI类） 与叶酸联用可进一步降低心脑 血管风险。 依那普利与叶酸的固定复方有利于更加方便有效地控制 高血压伴发高HCY的危险状况。,谢谢！,