《社区预防服务》PPT课件.ppt

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1、第二十八章 社区预防服务与临床预防服务,第一节 社区的概念,Understanding of Community,人们在一定的地域内形成的区域性的社会生活共同体 若干个社会群体（家族，系族）或社会组织（机关，团体）聚集在某一区域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。,Understanding of Community,社区文化是社区得以存在和发展的内在要素。 社区的风土人情、风俗习惯、管理方式、社区成员的心理特质、行为模式、价值观念等都体现着社区文化，是社区内在的凝聚力，从而成为开展社区预防的内在动力。,Definition of Community Collections of indiv

2、iduals bound together by natural will and a set of shared ideas and ideals Aristotle,To clarify,The terms neighborhood and community are not synonymous. Neighborhoods are concerned with spatial boundaries. (Sampson, et. Al, 1997) Communities have to do with social relationships and social interactio

3、ns on matters concerning a common interest (Wellman, 1999),第二节 社区预防服务 （community preventive services),采用健康促进的策略，以健康为中心，以社区为范畴、人群为对象，动员社区内多部门合作和人人参与的综合性服务。 根据自己需要确定健康问题的重点，寻求解决问题的方法,强调社区根据各自的需要来确定健康问题的重点，寻求解决问题的方法,并根据社区资源制定适合于自己社区特点的健康项目，在执行项目中加强监测和评价。,操作模式五个阶段,一. 社区动员 二. 社区诊断 三. 确定需优先解决的健康问题 四. 制定社区

4、健康的工作计划 五. 社区健康项目的评价,一、社区动员 Community mobilization 通过发动社区群众的广泛参与，使其依靠自己的力量实现特定社区健康发展目标的群众性运动。,Community mobilization 是一个在社会各阶层、各部门之间建立对话机制，建立伙伴式的合作共事关系的过程。 关键： 动员必要的社会资源，有效的信息传递， 争取跨部门的合作，建立多学科的联盟。,工作内容: 哪些部门和成员参与？ （争取跨部门、多学科的参与合作） 与社区建立关系和进行动员 建立参与机制 （参与决策、参与行动以及参与评估） 明确各自职责和任务 对需要解决的问题达成共识,二社区诊断 C

5、ommunity diagnosis 社区诊断是借用临床诊断这一名词，指的是社区卫生工作者通过流行病学方法，即通常所说的定量和定性的方法对社区各方面进行检查，从而发现问题，为制定及实施卫生行动计划，充分利用社区现有资源来解决这些问题打下基础。,社区诊断的目的 (能起什么作用）,分析社区健康状况，发现社区存在哪些问题？确定社区的哪些问题是要优先解决的问题？ 评价社区卫生资源、可提供的服务及服务方式（有哪些资源可供利用？） 了解服务对象对服务的满意度及要求？ 为项目终期评价提供资料 为其他工作打下基础,社区诊断的步骤,第一步：确定所需要的信息 第二步：收集信息（八种方法） 第三步：分析信息 第四步

6、：做出诊断,FACTORS AFFECTING COMMUNITY HEALTH,HEALTH OF THE COMMUNITY,PHYSICAL FACTORS Industrial development Community size Environment Geography,SOCIAL/CULTURAL FACTORS Beliefs, Traditions, and Prejudices Economy, Politics, Religion Socioeconomic Status Social Norms,COMMUNITY ORGANIZATION Ways in which

7、 communities organize their resources; Tax vs Non-tax supported services,INDIVIDUAL BEHAVIORS Takes the concerted effort of many - if not most - to make a community voluntary program work,1与健康有关的问题 What 什么疾病在威胁社区人群生命和健康 Who 主要受累的人群为何者 Where 哪些地区患病的危险性特别高 When 该病在时间分布上有何特点 Why 导致该病的直接、间接原因何在 How 如何解决

8、这些问题,一、确定需要的信息,2. 有关卫生服务问题 1) 服务的针对性和公平性、服务的覆盖面(资源的可得性、地理的可及性、服务的完整性） 2)卫生服务利用情况，包括社区内各类医院、社区卫生服务点、服务中心，急性病、慢性病门诊和住院情况及选择意向 3)社区居民对现有卫生服务提供的满意程度；服务质量与效果; 4）服务人员的素质和态度；机构间的合作情况；经常性的评估制度,3. 当地资源及环境条件 机构资源：病床数、各种服务设施 人力资源：医生、护士及其他工作人员等 经济状况：收支构成，经济补偿等 自然资源： 空气、土壤、水的调查情况,一般环境质量; 居民住房情况;一般气候状态等,4. 社会与经济状

9、况资料 人口学特征 性别、年龄、文化程度、职业、人口规模、流动人口的比例、人口构成的变化和发展趋势 人群中健康的意识、态度和行为特征，宗教状况 经济状况： 国民人均生产总值、人均年收入水平、人均住房面积、就业情况、教育水平和成人识字率,5. 有关健康的政策,政府对社区卫生服务的重视程度，资源的投入 与分配是否合理; 卫生经济政策，人事管理政策；医学教育和继续教育中的政策是否有利于社区卫生服务的完善。,二、收集信息,信息的收集是社区诊断的基础，只有完整、可靠的信息才能帮助作出正确诊断 1.信息来源的途径： 利用现存资料 专项调查（一时性资料） （1）现存资料包括： 统计报表 经常性工作记录： 病

10、历、健康检查记录 以前做过的调查,二、收集信息,(2)专项调查及方法： 在开展任何一个调查前，首先要明确以下问题： 需要什么信息 从现有资料中能否得到 向谁做调查 到什么地方去做调查 调查什么 用什么方法调查 可能的结果是什么 结果有什么作用,二、收集信息,调查方法 定性调查方法： 地图法(mapping) 深入访谈（in-depth interviewing)） 专题小组讨论(focus group) 选题小组(nominal group discussion) 参与式观察（participatory observation） 案例调查（case studies） 定量调查方法 抽样调查 普

11、查,定性调查方法 地图法,绘制简单的地图或在当地已有的地图上，将有关的信息或内容在地图上标出来。了解某社区某现象的特点及其与周围环境的关系。 可以由研究人员操作，也可以由当地熟悉情况的人操作。,定性调查方法 地图法,深入访谈（非正式访谈/记者采访法）,1. 定义？ 调查员带着一个或几个问题去征求某些人的 意见和看法。 2. 要点 确定调查对象;列出访问提纲;询问开放式的 问题;记录,3.优点 被采访者感到轻松自在 采访者对谈话主题、提问顺序可以控制 可及时修正、调整要问的问题 对模棱两可的问题可深入探讨 对复杂的问题可得到较好的结果 4. 缺点 匿名性差; 交谈容易离题; 易受采访者态度影响产

12、生偏性,深入访谈（非正式访谈/记者采访法）,选题小组讨论,1. 定义？ 是一种程序化的小组讨论，其目的是为了寻找问题，并把所发现的问题按其重要程度排出顺序来。,选题小组讨论,2. 操作程序 参加者6-10个人组成一个小组 主持人给出要讨论的问题 互不交谈，每人在一张纸上列出他认为重要的几项 每人交出写的东西，由一个人统一写在一张大纸或 黑板上 每人向大家解释自己写的每一项 再给每人发一张纸，从小组列出的所有项目中挑出 自己认为重要的几条，排出先后顺序，并将每项按1-10给分，最重要的给10分，其次给9分，最不重要的给1分 收上来每人的评分结果，主持人将结果统一按分排序，代表了小组的共同意见,3

13、.优点 每个人都有平等表达意见的机会 每个人都要积极参与，提出自己的看法 受他人的影响较小 每个讨论都有一个肯定的结果 4.缺点 受文化水平的制约,选题小组讨论,Practice 选题小组讨论,将你们班级作为一个社区，你认为目前影响该社区成员健康的主要危险因素有哪些？,专题小组讨论,1. 定义？ 它是根据研究目的，确定要讨论的主要问题，一小组调查对象在一个主持人的带领下，用大约一个半小时的时间，围绕主题进行讨论，由记录员现场记录，这种形式叫“专题小组讨论”。,专题小组讨论,2.主持人 讨论能否成功，主持人的作用非常关键，对主持人有以下的要求： 受过训练并有一定经验 熟悉本研究，了解当地情况 鼓

14、励和启发大家讨论 对不同性格的人采用不同的技巧 能调整和控制讨论 发现重要信息，进行深入探索 认真倾听，不妄评议 善于运用非语言性动作（目光、点头、微笑等）,3. 记录员 讨论中，记录员是观察者，记录讨论的情况，内容应包括： 讨论的日期、地点、起止时间； 简单介绍会场的环境 参加人数、人员构成及主要特点； 讨论的气氛及讨论情况 记录每个人的发言； 记录非语言性动作，例如：大笑、愤怒等情绪反应。,专题小组讨论,4. 参加对象 参加小组讨论的人，来自工作需要的目标人群。 8-10人一组 具有尽可能相同的背景如，年龄、文化、职业等 最好彼此之间不熟悉,专题小组讨论,5. 注意事项 会场选在与会者感到

15、轻松没有压力的地方 讨论时间以一个到一个半小时为宜； 会场座位方式以围坐的形式最好 准备一些茶水和糖果； 相同的内容至少需要两个以上的小组讨论,专题小组讨论,通过生活在另一种文化或亚文化环境中和参与被观察人的日常生活而收集资料。 可理解生活的完整文化模式，非语言表达的行为也能记录，能产生假设并帮助解释由其他方法获得的资料。,参与式观察,案例调查,提供与某个特定的人、家庭或事件（如医生与病人的关系）的经历有关的深入的定性资料。,定量调查方法,1.定义： 研究者用问卷对所研究的社会现象进行度量，可收集到丰富可靠的资料。问卷是指为调查研究所设计的，以提问的方式表达问题的表格。,定量调查方法,1.定义

16、： 研究者用问卷对所研究的社会现象进行度量，可收集到丰富可靠的资料。问卷是指为调查研究所设计的，以提问的方式表达问题的表格。,定量调查方法,2.问卷设计类型 开放型问卷：“您如何看待全科医生培训的问题？” 封闭型问卷：“您认为吸烟有害吗？ A有 B 无 C无所谓 混合型问卷：如我们的考卷 3.问卷内容 说明信；填表说明；问题部分； 编码表格 4.注意事项： 问卷尽可能简洁；语言通俗易懂；敏感问题放在最后,三、分析信息,1.定量资料 发病和死亡资料通常按年龄、性别、种族、年代及其他有关死亡的变量分组后进行分析，并与相类似社区、省和全国资料进行比较。 对行为危险因素资料分析整理时，要重点注意导致较

17、高死亡、伤残和疾病原因的有关行为，或本社区高于其他省市或全国的不良生活行为。,三、分析信息,2.定性资料 可按内容进行分类，在每一类中再根据问题出现的频率来确定其严重程度，并分出层次,四、作出诊断,1.诊断要点 社区内主要的卫生问题 高危人群 卫生服务的可及性及覆盖面 卫生服务的组织与管理 干预策略、措施的制定,四、作出诊断,2.做出诊断、写出诊断报告 报告原则： 问题尽可能具体 采用形象、生动的方式 让尽可能多的人了解情况 不同对象用不同方法,四、作出诊断,报告内容、格式： 内容：应有针对性、突出问题 格式：没有一个固定格式，一般包括： 社区基本情况、调查内容、调查方法 调查人群、调查结果、

18、发现的主要问题 及原因、解决问题的策略和方法,三. 确定需优先解决 的健康问题,(一)需优先解决的健康问题的判断 (二)确定社区的目标人群,确定需优先解决的健康问题,(一)需优先解决的健康问题的判断： 1考虑其重要性及可改变性 2可行性 （社区能提供的资源和解决问题的能力） 方法：可反复地运用小组选票的方法。,非常重要 可以改变 不可改变 非常有效 无效 不重要,(二)确定社区的目标人群 具有最大危险因素、最严重健康问题的人群 阻止该危险因素在儿童中的形成,四.制定社区健康的工作计划,（一）明确总目的和具体目标 （二）确定实现目标的策略 （三）项目实施的场所 （四）确定影响行为的因素 （五）设

19、计干预活动计划,工作计划 确定目的和目标；实现目标的策略和方法,目的（goal）： 广泛而简短的陈述，阐明实施某计划时想取得的结果. 目标（objective）： 可测量且特定的陈述，可导致目的的实现，确定社会会达到什么样的变化。,（一）明确总目的和具体目标,目标（objective）：有活力、有效。 详细明确某关键结果 明确达到该结果的日期 用数值定量地表达所预期达到的程度 明确在何时干什么，不只是为什么和怎么样 对于人群来说是易于理解接受的 是确实可行的和可达到的，但具有一定的难 度（挑战性）,（二）确定实现目标的策略 是实现既定目标而采取的一系列措施的原则 采用教育、政策和环境三种策略相

20、结合的方法,（三）项目实施的场所 学校、卫生保健机构、工作场所、居民生活区,（四）确定影响行为的因素,1.倾向因素（predisposing factor） 包括个人或群体的知识、信念、态度、价 值观的理解，也是产生某种行为的动机或 愿望。例：人们对吸烟危害健康的了解 促成因素（enabling factor） 促使行为动机或愿望得以实现的因素，包括技能、资源或执行计划中的障碍，可能促使行为与环境改变的各种因素。例：社区卫生服务中心的戒烟门诊；公共场所无烟区域,3.强化因素（reinforcing factor） 存在于干预行为后,强化（弱化）某种行为的因素，指奖励或惩罚，能使某行为得以巩固或

21、增强、淡化或消除。多指与个人 行为有直接影响的人，如有关保健者、教师、家庭人员等的态度和反应。 例：国际戒烟大赛、无烟家庭的评选,(五)设计干预活动计划 计划要尽可能详细，以便于开展工作,可列 一览表。 一般包括： 工作准备、布置任务、实施和评价。 活动时间，总时间表。,五.社区健康项目的评价,(一) 评价的概念和意义 (二) 评价的类型 (三) 评价结果的应用,(一)评价的概念和意义 评价（evaluation） 是指判断某些事情价值的过程。 应贯彻于整个课题设计、实施的始终，对整 个项目发展实施、适合程度、效率、效果、 费用进行比较分析。,(二)评价的类型 评价主要包括三种类型： 1.形成

22、评价(formative evaluation) 对将要实施的项目的合理性、可行性及科 学性进行评价 2.过程评价 (process evaluation) 测量项目的活动、质量、实施效率，有利于对实施过程中存在的问题作出及时的调整,3.效果评价 近期影响的评价（impact evaluation）即项目执行后的直接效果.如行为或政策改变的作用.对促使环境改变的法规、政策是否制定等。 远期效果评价（结局评价outcome evaluation）目的为评价规划目标是否达到.如患病率、病伤率、死亡率的变化或健康状况的改变. 人们的生命质量改进与否；经济效益与社会效益，对结果的可持续性,（三）评价结

23、果的应用 1.使有关人员认识评价的意义 2.利用各种渠道将信息反馈给有关人员 3.评价的结果易为有关人员理解 评价报告要根据读者的不同，撰写不同的版本， 送交决策者的版本，要求短小精悍，直截了当,不断调整、持续发展,社会动员 社区诊断 计划制定和实施 监督评估,Case Study for Community Diagnosis,*钢铁公司是北方一个有5万职工的钢铁企业。 工人中心脑血管疾病的发病率很高，60岁以上中风死亡和瘫痪的比例高出当地平均水平。 计划在当地开展心脑血管疾病的预防项目，,确定主要的卫生问题,1、定性访谈 对不同层次的人群进行专题小组讨论。 主题： 您认为本钢铁公司内目前最

24、主要的卫生问题是什么？,收 集 资 料,综合科学证据和社区意见，确定主要的卫生问题是脑卒中和工伤。 第一步干预活动先对脑卒中进行干预。,确定主要的危险因素,确定目标人群,通过对人群的职业、受教育程度和出生地的分析，表明以下特征为高危人群： 从事重体力劳动、教育程度低、50岁以上的男性、父母或配偶为北方人。 他们主要在3个车间。,危险因素进一步分类,进一步对高危人群进行专题小组讨论 讨论“为什么不定期测血压”， “为什么喜欢高盐饮食”等问题。,倾向因素： 知识缺乏：不知道定期测压的意义？不知高盐饮食和高血压的关系； 促成因素： 没有测血压的地方，没有症状医生就不给测血压；食堂和家属做的饭菜就是那

25、么咸； 强化因素： 周围同事都这样，多少代人都这样。,政策和组织诊断,For more information,第三节 临床预防服务,主要内容,概念 意义 主要内容 个体危险因素评价 健康维护计划的制定,案例1,一名49岁的公司经理在一次商务会议上 , 突然手捂胸部跌倒在地 ,45分钟后被送进了急诊室。心电图诊断为急性心肌梗死, 随即进行溶栓治疗,但病情发展至室颤,抢救无效而死亡。尸检发现这位病人血胆固醇高达9.256mmol/L(356mg/dl，正常值为2.825.17MMOLL), 心脏左冠状动脉的旋支和前降支有大块血栓。,问题 该病人患有关节损伤，曾在外科看病。如果你是外科医生，在你的

26、日常诊疗中，除了对于关节的治疗，你认为还应了解哪些情况？,据家人介绍 , 该病人近几年体重持续增加, 吸烟量也越来越多,但其他方面看起来倒挺健康。他的两个姐姐正在 治疗高血胆固醇引起的高血脂症 , 而病人的父亲和叔叔均早死于无预兆的心脏病。,该病人成年后只看过三次医生 , 主要是为了治疗因间断性的慢跑所致的关节损伤, 在医生的记录中只注明了关节损伤 , 但未提及病人的吸烟史、家族史、饮食习惯及体力活动较少等问题,病史中无有关病人血胆固醇水平的记录。,问题： 如果你了解了上述情况，你将采取哪些措施？,案例2,一名52岁的妇女到消化科就诊,主诉有进行性的左下腹痛,伴随体重减轻和疲劳3个月,过去几天

27、出现血性粪便。 结肠镜活检发现乙状结肠梗阻性腺癌,当即进行了部分结肠切除术和结肠造口术。 病史显示,当病人24岁时就曾被诊断患有明显的溃疡性结肠炎,但当时没有得到进一步的治疗。病人以前只看过妇产科医生,但从未有医生怀疑过她患 溃疡性结肠炎,也没有人建议她进行定期结肠镜检查。,案例3,一个 3 岁的女孩因发热、头痛和进行性嗜睡一日收入院。体检提示为流行性脑脊髓膜炎 , 脑脊髓液培养显示脑膜炎球菌生长阳性。 经完整疗程的静脉注射抗生素治疗后病人出院 , 但遗留永久性的听力损伤。 地段医院的记录表明这个女孩在9月龄以前已经进行了常规的免疫接种,但其父母以后再也没有给她继续强化接种,更不用说脑膜炎球菌

28、糖菌苗接种程序。,女孩母亲曾因面部撕裂到地段医院治疗过两次,但没有谈及孩子的免疫水平和家庭情况。6 个月后 , 一个邻居打电话到当地的民政部门 , 经调查发现小孩及母亲 经常遭到父亲的毒打。,问题：,这些案例有什么共同点？ 给你什么启示？,每个病人所经历的疾病或死亡都是在生命的早期可以有效预防的。 在发生疾病 ( 如冠心病和肠癌 ) 、外伤 ( 如车祸和家庭暴力 ) 以及感染(如脑膜炎)的几个月、几年或几十年以前就可发现有一定的危险因素或亚临床疾病状态 ,但都没有得到很好的检查和干预治疗。,像这些病人一样不重视预防而导致疾病或早死的情况并不少见。 在我国,每天有成千上万的人去医院看病, 其中有

29、很多人如果能在早年认识到潜在的健康危险因素并采取一定的预防措施是能够阻止疾病和早死的发生的。,如果在病人看似健康的时候就能检测和处理这些危险因素 , 就可以避免危险因素的长期作用而导致最终不得不进行创伤性治疗( 如化疗、外科手术、透析等 ) 及发展为慢性疾病 ( 疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡等 ) 。 事实表明可以通过相对简单的干预措施( 改变不良的行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等 ) 预防那些在人力、物力和财力上花费很大的疾病和早死 。,作为医生，在处理目前病人疾病的同时，还应着眼于他/她将来的健康问题。,为什么要实施临床预防服务？ 新公共卫生挑战的实例,很多人落水了，怎么办？！,C

30、omprehensive and continuous care,Upstream,Disease detection and management,Self-management,Long-term care,一、临床预防服务 的概念及内容,临床预防服务的概念,临床预防服务 （clinical preventive services） 是指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的预防干预措施来预防疾病和促进健康。,临床预防服务的对象,“无症状(asymptomatic)”和“健康(healthy)”并非指病人目前没有任何主诉，而是针对某些严重威胁生命的特定疾病

31、而言目前没有相应的症状和体征。 这要求医生在处理目前病人疾病的同时，着眼于他/她将来的健康问题。,临床预防服务的内涵,是在临床环境下第一级和第二级预防的结合。在具体的预防措施上，它强调纠正人们不良的生活习惯、推行临床与预防一体化的卫生服务。,为什么 要进行临床预防服务？,填空 ： 授人以？,Give a man a fish?,Give a man a fish and you feed him for a day,Tomorrow he may be a beggar,给一条鱼，只解一顿之饥 明天他还可能是乞讨者,Teach a man to fish and you feed him fo

32、r life,Tomorrow.if well taught he will be teaching others 教人怎样钓鱼，可能使他终生受益 明天他还可以把本领传给更多的人,授人以渔,优势,临床医务人员与个体接触面大 临床医生易与个体病人接触 ，并易于随访了解病人的健康状况和行为改变的情况 病人对医生的建议有较大的依从性,临床预防服务的内容,对求医者的健康教育（health education）； 筛检（screening）； 免疫接种（immunization）； 化学预防（chemoprophylaxis）,对求医者的健康咨询和教育,在筛检、免疫接种、健康教育和化学预防这四类临床预防

33、中,改变人的行为是预防疾病最有效的方式。 临床医生所提供的询问、教育和纠正病人健康行为比体格检查更能帮助他们预防将来的疾病。 换句话说,对话比体格检查更重要。,临床医生的习惯思维,临床医生更钟情于疾病的筛检。他们常常认为提供预防服务应该是做结肠检查或胆固醇检测 ,而不是要问他们是否吸烟,他们吃什么,或他们是否锻炼。,不重视健康教育的原因可能是没有时间、没有经济效益以及看不出立竿见影的效果。 临床医生习惯于处理当时当地的情况,而不去考虑危险因素对将来健康的影响。,我们面对的事实,尽管常规体检能减少某些疾病的死亡率 , 但对多数疾病而言,不健康的行为是人们主要的死因。 全世界每年死于各种原因的成年

34、人有3000 万,其中300万死于吸烟。中国每年死于吸烟的人数已达到100万。,通过健康教育培养健康的行为以及纠正不良的健康行为,与第一、第二和第三级预防都有密切的关系。 预防高血压 第一级预防: 教育病人不吸烟、不酗酒、避免吃过咸的食品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等 ; 第二级和第三级预防: 教育病人定期测量血压以早期发现血压问题、发现有高血压后及时看医生、治疗中遵从医嘱以及坚持非药物和药物治疗等。 对筛检来说,只有当疾病产生可测量的病理改变时,才能检出疾病。,对求医者的健康教育,通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制定改变不良健康行为的计划，随访求医者执行计划的情况等一系列的有

35、组织、有计划的教育活动，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。,向患者进行教育咨询的十条原则,1、建立良好的医患关系。 2、向全体患者提供有针对性的咨询。 3、让病人了解行为与健康之间的关系。 4、与患者一起估计行为改变的障碍 权衡利弊：行为改变的好处与代价 可能产生的副作用与可能产生的危险的比较,5、取得患者行为改变的承诺 6、患者参与选择改变危险因素 鼓励患者先选择一个最重要的危险 因素采取行动； 7、使用多种途径 门诊咨询、上课、宣传材料等。 保证各途径知识来源的准确一致。,向患者进行教育咨询的十条原则,健 康 协

36、议 患者姓名： 我的健康目标： 为达到目标我将采取如下措施： 家人/朋友同意采取如下措施帮助我： 医生同意采取如下措施帮助我： 如果我未达目标： 签名： 日期,8、设计改变行为的计划 9、随访检测患者的进展 10、全体医务人员共同努力 医务人员的共同参与 医院的健康教育氛围 医生的榜样作用,向患者进行教育咨询的十条原则,健康筛检,筛检（screening),指运用快速、简便的体格检查或实验室检查等手段，在健康人群中发现未被识别的病人或有健康缺陷的人。,定期筛检 vs每年常规体检,一年一度的体检固然对于预防疾病，早期发现起了积极作用，但也提出了以下疑问： 一年一度的体检是否必要？ 是不是所有对象

37、都要接受同样项目和频度的检查？ 不同项目的检查相隔多久为宜？,哪些疾病值得进一步检查？,1、疾病的严重程度 对个人的影响：丧失人年数；伤残程度；生活质量的影响; 治疗费用等； 对社会的影响; 发病率、死亡率、疾病负担等。 2、检测后干预方法的效果,3、检测方法的效果如何 敏感度、特异度、阳性预测值； 安全、有效、经济、病人的接受程度。,哪些疾病值得进一步检查？,有关筛检的建议,常规的年度体检应该取消，采用针对不同年龄阶段、特殊问题的健康保护方法。 筛检的方法、项目、针对的人群、使用的频度应该随着不断地研究修正。,高血压的筛检,建议：30岁以上的人都应经常测量血压,意义,高血压是最常见的心血管疾

38、病，不仅患病率高，而且可引起严重心、脑、肾并发症，是脑卒中及冠心病的主要危险因素。 筛检方法：定期测量血压。 在内科医生的诊疗室里，应常规测量血压。,定期测量血压,建议18岁以上成年人既往舒张压在85mmHg以下者，每2年检查一次血压，舒张压在85-89mmHg之间，每年检查一次，舒张压90mmHg则检查更需频繁。在其他原因就诊时都应该常规检查血压。 高血压患者更要按照管理要求经常性地测量血压。,注意,1、正确操作，减少漏诊与误诊； 2、高血压的诊断应通过3次门诊测量方能证实； 3、对确诊的高血压患者应按照管理要求予以干预。 4、多次检查可能会增加受检者的心理负担。 5、儿童由于缺乏血压正常值

39、，可确定不同年龄的第95百分位数。,称量体重,建议成年人每2年测量一次身高、体重、腰围和臀围。,胆固醇的测定,建议3565岁的男性和4565岁的女性定期测定血胆固醇。 中年男性定期检查胆固醇非常重要。,意义,血清胆固醇升高与动脉粥样硬化之间有因果关系。 高胆固醇、吸烟和高血压是冠状动脉疾病的主要危险因素。冠状动脉疾病引起的心肌梗死可以引起突发性死亡。,胆固醇筛检,方法：静脉穿刺或指尖穿刺。 胆固醇具有生理波动性。因此至少需要两次以上的检查。 实验仪器和方法影响了测定的准确性。毛细血管测定法测定效果不如静脉穿刺测定。,接受饮食咨询及随访 高胆固醇（=240mg/dl) 胆固醇处于边缘状态（200

40、-239mg/dl)并有两个以上心脏病危险因素的所有成年人应接受饮食咨询及随访；,下列人群应该,使用药物治疗 6个月饮食疗法后胆固醇仍高于正常值； 患有冠脉疾病者； 胆固醇高于265mg/l,下列人群应该,视敏度筛检,建议对3-4岁幼儿进行1次弱视和斜视检查，同样也建议对老年人（65岁以上）进行青光眼筛检，但具体间隔时间可由医生决定。,听力测试,定期询问老年人的听力以发现老年人听力损害的情况。,子宫颈癌筛检,建议一切有性生活的妇女每13年进行1次脱落细胞涂片检查（Pap，又称巴氏涂片），如果检查结果正常，可以到65岁停止检查。,乳腺癌筛检,建议40岁以上的妇女每年接受1次乳房临床检查。有条件时

41、5075岁妇女每12年进行1次乳腺X光摄影检查以及时发现乳腺癌,大肠癌的筛检,建议所有50岁以上的人群每年进行1次大便隐血试验或不定期肠镜检查，或两者同时采用以筛检肠癌。,大肠癌是常见的恶性肿瘤，流行病学资料表明其发病率逐年有所增加，但5年生存率仍低，预后不良。 鉴于早期大肠癌症状隐匿，体征不明显，患者就诊时往往已届晚期，因此无症状人群普查是旱期发现大肠癌、提高5年生存率的有效通过筛检试验缩小高危人群则是提高普查效率的关键。,牙科检查,建议定期（每年1次）进行牙科检查，清除牙齿表面浮渣，以降低牙病的发生。,免疫接种,免疫接种,指通过接种各种疫苗等免疫源后，使机体自动产生特异性免疫力，从而提高人

42、群免疫力以达到保护个体免于发病或构成人群免疫屏障而控制疾病流行，甚至消灭某些疾病。,儿童基础免疫程序表,意义,常规的儿童免疫可以预防白喉,破伤风,百日咳,脊髓灰质炎等传染病。,成人免疫,对岁以上的老年人进行至少一次的肺炎球菌疫苗免疫。 对所有成人至少每年进行白喉、破伤风疫苗加强免疫。,化学预防,化学预防,是指对无症状的人使用药物、营养素（包括矿物质）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力以防止某些疾病。 已出现症状的病人服用上述任何一种物质来治疗疾病不在化学预防之列。,常用的化学预防方法,对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险； 补充氟化物降

43、低龋齿患病率；（高氟地区不可） 孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险； 绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病； 阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能的肿瘤。,雌激素预防,用于绝经后妇女的骨质疏松的预防； 受益：保存骨质、改善脂蛋白、降低心血管疾病 的死亡率、减少绝经期后症状； 危险：阴道出血、子宫癌； 禁忌症：乳腺癌病史、怀孕者、子宫内膜癌、诊断不 明的阴道出血史，活动性肝病、血管栓塞。,阿司匹林能抑制血小板在动脉粥样斑块上形成血栓； 作为一级预防，对于40岁以上，有心肌梗塞倾向（高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病的家族史）可使用低剂量阿司匹林。,阿司匹林预防,阿司匹

44、林预防,副作用： 胃肠道副作用如腹痛、烧灼感、恶心、便秘等。 血小板抑制 为减少大剂量阿司匹林的副作用，采取低剂量疗法。,是否接受阿司匹林化学预防也应遵守参与和共同决策的原则。 应让病人明白如果他们是冠心病、血栓栓塞的高危人群 , 阿司匹林对健康的益处可能超过其导致出血的危险。 多吃偏碱性食物、多饮水、选用肠溶衣片剂饭后服及加服西咪替丁等 H2 阻滞剂等能缓解阿司匹林引起的胃肠不适 , 减少胃肠道出血的危险。,二、个体健康危险因素评价 （health risk factor appraisal） 与健康维护计划 (health maintenance schedule),危险因素及其评价,危险

45、因素（Risk factor） 在机体内外存在的使疾病发生和死亡增加的诱发因素：包括个体特征，生理参数，症状或亚临床疾病状态等。 可增加疾病发生危险性的个人特征包括不良的行为（如吸烟）、疾病家族史、暴露于不良的环境因素以及有关的环境因素以及有关的职业。,危险因素及其评价,健康危险因素评价 （health risk appraisal） 在临床工作从采集病史、体检和实验室检查等过程中收集有关个体的危险因素信息，为下一步对危险因素的个体化干预提供依据。,健康维护计划 (health maintenance schedule),是指在特定的时期内，依据求医者的年龄、性别及危险因素而计划进行的一系列干

46、预措施。,健康维护计划的实施,建立流程表 单个危险因素的干预计划 提供健康教育资料,病人教育资料,健康是你的责任 你所能做的几项重要活动 1.不吸烟； 2. 平衡膳食，少吃盐和含饱和脂肪酸的食品； 3.可适量饮酒，但禁止酒后驾车； 4.有规律地锻炼身体； 5.注意生活中的压力与紧张，减少不必要的压力。,病人教育资料,通过医生指导在家中做好你的保健工作 1.如果超重，那么现在是节食的最好时机； 2.有规律的检查颈部与腹股沟，发现新的肿块要及时（不超过一个月）报告你的医生。 3.女性：a. 每月检查乳房肿块。 b. 绝经后观察阴道流血情况。 男性：检查睾丸肿块。,如何制定健康维护计划,以问题为导向

47、的记录方式 主观资料：主诉、症状、疾病史、家族史、社会生活史等 客观资料： 体检、实验室检查结果、心理行为测量结果、病人态度、行为 对健康问题的评价：诊断、鉴别、预后以及对危险因素的评价 健康维护计划：诊断、治疗、预防保健、健康指导,案例,王先生，男，45岁，离婚，律师。 主观资料： 过去6周，反复出现上腹部烧灼感，进食后加重。服抗酸药可以减轻。无恶心、呕吐、腹泻、便秘。 类似情况以往也曾发生，但以2个月前离婚后更为加剧。,近日睡眠不好，有时靠安眠药入睡。 每日吸烟20支，每天饮咖啡4-5杯。 即往史：30岁曾查出乙肝表面抗原阳性。 家族史：父亲75岁时死于大肠癌。 客观资料： 病人紧张焦虑。

48、腹软，上腹部有轻压痛。无包块。大便隐血试验阳性。,问题,如何进行评估？ 如何制定计划？,主要健康问题： 初步诊断为胃溃疡。 健康危险因素： 吸烟、饮咖啡等刺激性饮料加重了胃溃疡症状； 离婚作为大的生活事件，增加了胃溃疡等身心疾 病的发作机会； 有肠癌的家族史，隐血试验阳性，患者应予以注 意。必要时进行结肠镜检查。 肝功能也需定期复查。,1、诊断计划 1）胃镜检查 2）幽门螺旋杆菌试验 3）肝功能检查 2、治疗计划 1）抗酸治疗 2）心理咨询和疏导,计划,健康维护计划 1）大便隐血试验 2）戒烟（4A） 3）停咖啡：少饮或不饮咖啡 4）健康教育：吸烟危害、心理疏导等健康教育 5）按照患者年龄，进行胆固醇、肿瘤、牙齿等检查。,本章小结,1. 掌握： 社区、社区预防服务、社区诊断和临床预防服务的基本概念，以及健康危险因素评价和健康维护计划的实施。 熟悉： 社区文化对社区发展的影响，社区动员在社区健康项目中的作用。 3.了解： 社区健康操作模式5个相互联系的阶段，社区诊断中资料收集的定性方法，社区健康工作计划的制定，临床预防服务中主要疾病筛检的开始年龄和频率。,