《stemi-介入时机的选择.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《stemi-介入时机的选择.ppt（32页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、STEMI 介入时机的选择,高 炜 北京大学第三医院心内科,AMI 与冠状动脉闭塞,Dewood NEJM 1980;303:897,Call 120,Admission,Cath.lab.,Ambulance,目的是恢复心肌的血流灌注、减少心肌坏死，改善预后 最有效的方法是开通梗死相关血管 - 再灌注治疗 机械性(介入治疗-percutaneous coronary intervention) 药物性(溶栓治疗- Thrombolytic Therapy),fibrinolysis,Inter-Hospital Transfer,Onset of symptoms of STEMI,STEM
2、I 再灌注方式的选择 - 评估,发病时间 诊断是否确定 路途 临床风险评估：年龄、心功能、休克, 伴随疾病 溶栓治疗风险评估：出血性并发症 采取介入治疗所需条件、时间（D2B 90分钟？）、经验，导管室是否具备 （D2B）- （D2 N） 病人和家属意愿，经费,PCI 与溶栓治疗对照研究,Keeley, Grines; Lancet 2003,23个临床试验荟萃，N = 7739,再灌注时间与预后密切相关,指南强调不论采用何种再灌注方法，均应尽量缩短患者的总缺血时间： 120min, 最好 60min 具备急诊PCI 条件者， D2B 90min ( I 类， A) 不具备介入能力，且不能迅速
3、转院，无禁忌证者应行溶栓治疗 door to needle time 60 min ( I 类， A),再灌注时间与梗死面积相关,再灌注时间是影响死亡率的最主要因素,问题 对设备和人员培训要求高 治疗延迟 推广应用有难度,优势 成功率高，90 95% 更有效，更高的再灌注率 早期了解冠脉病理和左室功能 降低脑卒中的发生率 增加 LVEF 缩短住院时间 减低再次住院和死亡,直接 PCI 是 STEMI 最有效的治疗手段,影响预后的主要因素是 D2B,D2B每15分钟的延迟 都将使院内死亡率进一步增加,D2B与远期死亡率相关,Brodie ACC 2004,- 以120min为切点,易化PCI -
4、 Facilitated PCI,潜在的获益 更早得到再灌注 减小梗死面积 减少血栓 提高手术成功率 提高TIMI 3级血流率 挽救存活心肌？ 降低心衰和死亡率？,潜在的风险 出血性并发症. 费用 药物需要一定的时间 结论不一致,有计划的在药物治疗后立即行PCI治疗,肝素、全量/半量溶栓药、GPIIbIIIa受体拮抗剂 减量溶栓药与GPIIbIIIa受体拮抗剂联合,荟萃分析：直接 PCI 优于易化 PCI,1.03 (0.15-7.13),3.07 (0.18-52.0),1.43 (1.01-2.02),1.03 (0.49-2.17),Mortality,Reinfarction,Majo
5、r Bleeding,Fac. PCI Better,PPCI Better,Fac. PCI Better,PPCI Better,Fac. PCI Better,PPCI Better,Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579.,0.1,1,10,0.1,1,10,0.1,1,10,1.38 (1.01-1.87),1.71 (1.16 - 2.51),1.51 (1.10 - 2.08 ),1.40 (0.49-3.98),1.81 (1.19-2.77),17个临床试验,非全量溶栓治疗的易化PCI指征 高危患者（大面积心梗、血流动力学/心电学不稳定） 不
6、能在90min内开始PCI 低出血风险 年龄较小 无难以控制的高血压 正常体重 全量溶栓后立即进行PCI 对患者有害无益,易化PCI 适应证,2007年ACC/AHA STEMI指南,Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.,补救性PCI可降低全因死亡、再梗死和心衰,8 randomized trials enrolling 1177 patients,In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-ca
7、use mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was associated with a significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001),RESCUE I 研究结果,N=2433,Am Heart J 2000;139:1046 - 53,1年随访-事件率低,补救性 PCI 的 I 类适应证,心源性休克，年龄 75岁，血管病变适宜介入治疗 严重的充血性心力衰竭和/或肺水肿 (Killip class III) 伴有血流动力学障碍的致命性室性心律失常,溶栓失
8、败后补救性 PCI IIa类适应证,已接受溶栓治疗，年龄 75, 伴有心源性休克的患者 (适合介入治疗者) 血流动力学或心电不稳定(Level of Evidence: C) 溶栓治疗失败的患者，有中到大面积心肌处于缺血风险中（前壁心梗、累及右室/伴有胸前导联ST段压低的下壁心梗,Modified recommendation (changed text),溶栓失败后补救性 PCI IIb类适应证,不具备上述 I 或 IIa类适应证的患者如果临床评估为中到高度危险者可行补救性PCI , 但其效益/风险比尚未得到充分评价(Level of Evidence: C) 建议在缺血发生的早期进行，可更
9、多获益,Modified recommendation (changed COR from III to IIb and changed text),SHOCK Trial,Mortality (%),30 days 6 months 12 months,302 pts with cardiogenic shock within 36of AMI & ST/new LBBB randomized to emergency/revasc. (n=152) or initial medical care,(n=150),PRAGUE-2研究: 开始治疗时间与30d死亡率相关,STEMI: 转院直接
10、PCI与溶栓治疗,ESC, 2002,转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓 ，发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率,p=.24,p.001,p=.049,p.0001,%,%,Patients,Patients,转院 PCI (n=1037),溶栓,(n=1022),(n=1022),转运PCI与就地溶栓治疗,(Pooled Data from 4 Randomized Trials*),溶栓治疗 或 急诊介入治疗, 3 小时 两者疗效无显著性差异,急诊介入治疗, 3 小时 急诊介入优于溶栓,急诊介入治疗 或 转院急诊介入治疗,3 12 小时,急性心肌梗死的治疗时间窗,
11、ACC / AHA 2004 年急性心肌梗死治疗指南,溶栓成功后立即PCI,增加死亡率、出血性并发症、增加急诊CABG 不减少再闭塞 不能挽救更多的心肌、不能进一步改善左心室整体与局部功能 不良后果可能与增加了出血性梗死和血管壁内出血有关 既往的研究证实不能预防再梗死或死亡，也无现代介入治疗时代的新证据,延迟 PCI,成功的溶栓治疗后延迟介入治疗 再梗死 自发性或可诱发出心肌缺血 心源性休克 血流动力学不稳定 (DANAMI trial),尚无结论，但近年来发表的一些临床试验提示 24小时内常规造影和介入治疗可能改善病人的远期预后,GRACIA-1 N=500 溶栓后24hr,溶栓后延迟 PC
12、I,延迟 2-5 天,死亡和心肌梗死风险降低,Occluded Artery Trial (OAT),Compared to optimal medical therapy, routine PCI 3-28 days post-MI in stable patients with persistent total occlusion of the infarct-related artery was not associated with a difference in the composite of death, reinfarction, or NYHA class IV heart
13、failure through a mean follow-up of 3 years.,Total Reinfarction,Nonfatal Reinfarction,Repeated of Cardiac Biomarkers,Death,NYHA Class IV Heart Failure,梗死相关血管的延迟 PCI,益处 预防左室重构，改善左室功能 降低室性心律失常发生率 增加侧支循环,风险 介入治疗相关的风险：血栓负荷高，易发生无复流现象 再狭窄率高 有可能增加DES 血栓发生率,溶栓成功的患者，或未接受急诊再灌注治疗的患者，对影响血流的严重狭窄病变施行 PCI 治疗为 II b 类适应证（证据水平B） 梗死血管完全闭塞的单支或双支病变、无症状和心肌缺血、血流动力学和心电稳定，不推荐在STEMI 后24hr 之后行PCI . （III 类，证据水平B）,平衡效益/风险,安全性,Recommendation,有效性,7-14d ?,There is no definite answer up to now for the optimal timing of delayed PCI !,Thank you!,