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1、烟草依赖是一种亟待防治的慢性疾病,世界卫生组织烟草或健康合作中心 北京呼吸疾病研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院,王 辰,二零零八年九月，西安,中国临床戒烟指南的指导意义,世界八大致死疾病中，六种与吸烟有关！,目前的吸烟者，将有一半被烟草杀死！,从现在到2030年， 全世界将有一亿七千五百万人死于吸烟,世界几乎2/3的烟民生活在10个国家 中国首当其冲,1998年，WHO新任总干事布伦特兰博士提出了作为内阁两大新项目之一的无烟倡议行动，并将制定FCTC作为任期目标 2003年5月21日，在第56届世界卫生大会上，经过历时4 年6轮的谈判，WHO的192个成员国通过了这个限制烟草的国际性条约
2、它标志着烟草控制已经走向以国际法为依据的全球控烟，控烟运动的形成已由个人、组织或国家的行为提升成为全球范围内有组织、有计划的统一行为,烟草控制框架公约：FCTC,FCTC：全球烟草控制的共同行动纲领与 2008年8月，全球157个国家和政党签署 中国是公约的签署国，2006年1月在中国正式生效 MPOWER: WHO提供的实施 FCTC的有效策略 FCTC & MPOWER 能够逆转全球烟草流行,WHO FCTC & MPOWER,世界卫生组织已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病 分类（ICD-10,F17.2)，确认烟草是目前对人类健康的 最大威胁 CCMD3（中国精神障碍分类与诊断标准）：
3、 10 精神活性物质所致精神障碍 10.7 烟草所致精神障碍 DSM-IV: 尼古丁使用障碍主要是尼古丁依赖、尼古丁戒断等,烟草依赖是一种慢性疾病,合并症：吸烟引起广泛的疾病,二手烟所引起的疾病,烟草依赖是一种慢性高复发性疾病。只有少数吸烟者第一 次戒烟就完全戒掉，大多数吸烟者均有戒烟后复吸的经历， 需要多次尝试才能最终戒烟 戒除烟草依赖实质上是治疗慢性病，治疗是一个长期的过程,戒除烟草依赖实质上是治疗慢性病,WHO-FCTC 公约明确提出：每一缔约方应考虑到国家现状和重点，制定和传播以科学证据和最佳时间为基础的适宜、综合和配套指南，并应采取有效的措施以促进戒烟和对烟草依赖的适当治疗 WHO-
4、MPOWER Offer help to quit tobacco use （Article 14） Affordable, Easy access, and Based on guidelines 为了履行公约，推动中国的戒烟服务，制定此指南 指南可供各级各专业临床医生特别是全科医生，护士 以及公共卫生医师在临床或公共卫生实践中使用,中国临床戒烟指南制定背景和目的,成员,写作组成员： 王 辰 肖 丹 孙永昌 黄克武 支修益 姜 垣 专家组成员： 杨功焕 姜 垣 杨 焱 王 辰 肖 丹 孙永昌 黄克武 崔小波 胡大一 洪绍光 支修益 康 健 姚婉贞 童朝晖 林英翔 沈霜红 陈 航 翁心植 秘书
5、组成员： 肖丹 景行 禇水莲 孙风贵 通讯作者: 王辰 肖丹,工作单位,世界卫生组织烟草或健康合作中心 北京呼吸疾病研究所 首都医科大学附属北京朝阳医院 中国疾病预防控制中心控烟办公室 北京大学第三医院呼吸内科 北京大学人民医院 中国医科大学呼吸疾病研究所 首都医科大学 首都医科大学附属北京同仁医院 首都医科大学附属北京安贞医院 首都医科大学肺癌诊疗中心 首都医科大学宣武医院胸外科 中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部 中国控制吸烟协会医院控烟专业委员会 美国癌症协会驻华代表处,国外的戒烟指南,美国：2000年版，2008年更新 戒烟咨询采用5A，5R方法 其他国家指南多以此为依据 新西兰：20
6、07年8月版推荐“ABC”方案 Ask, Brief advice, Cessation support 澳大利亚: 2007年 英国:NICE指南 ,时间：2008年4月1日 来自全国呼吸、心血管、肿瘤、精神科等多学科领域的50多位专家，卫生部、中国疾病预防控制中心官员以及国外控烟领域知名学者出席了本次会议。,专家讨论,启动制定2008年临床戒烟指南,烟草中的尼古丁是导致吸烟成瘾的生物碱 尼古丁不是烟草中特有的化学成分（土豆、菜花、茄 子、西红柿等）；非致癌物质，天然态为液体，燃烧 的烟草蒸馏而来，焦油的微滴携带 只有游离态的（未质子化）尼古丁可以跨越生物膜 吸入动脉血峰浓度是静脉2-4 倍
7、，半衰期120分钟,烟草与尼古丁,尼古丁成瘾：烟草依赖的实质,尼古丁：对大脑具有阳性强化作用，可成瘾 特点：先兴奋后抑制 警觉性增强、思维敏捷、感到惬意、放松、去疲劳等 可产生依赖，造成机体活力下降，记忆力减退， 工作效率低下，以及造成多种器官受累的综合病变 最大的危害就是成瘾性 自我给药行为、强化大脑奖赏刺激、条件性地点偏好等,烟的设计,烟是现存的传输尼古丁的最有效的装置，优于静脉注射 烟只是外包装，真正卖的产品是尼古丁 一包烟就好比一个容器，装着一天量的尼古丁 一支烟就好比一支给药器，装的是一单位剂量的尼古丁 动脉内高剂量尼古丁可以引起尼古丁已酰胆碱受体上调,Hurt RD, Robert
8、son CR JAMA 280:1173, 1998,吸烟使尼古丁受体饱和,放射性配体检查42 nAChRs和PET扫描 11名吸烟者：14次PET 扫描 吸烟量: 无， 1 口，3 口， 1 支或2-3支 吸1-2口烟吸烟后50% 42 nAChRs 占用3小时 吸一支烟 88%受体占用，吸烟渴望,Brody, A.L. Arch Gen Psychiatry. 63;907-915, 2006,Smoking Saturates Nicotinic Receptors,Brody, A.L. Arch Gen Psychiatry. 63;907-915, 2006,0.0 Cigaret
9、te,0.1 Cigarette,0.3 Cigarette,1.0 Cigarette,3.0 Cigarette,kBq/mL,9,0,Nondisplaceable,MRI,“低焦油低尼古丁” 香烟-通气孔技术,通气孔是控制焦油和尼古丁量的关键技术之一 滤膜或纸静电或激光穿孔 大多数品牌的香烟通气孔是不明显的 多数吸烟者不知道通气孔的存在 很多吸烟者吸烟时会无意地堵住通气孔，使焦油/尼古丁的量增加,烟草依赖是一种药物依赖,反复用药引起的人体心理或生理上的对药品的依赖状态，表现出一组认知、行为和生理症状群，尽管使用成瘾物质给个体带来明显的问题，仍继续使用，导致了耐受性增加、戒断症状、强制性
10、觅药行为,躯体依赖：戒断综合征,烟的戒断症状：烦燥不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加等 虽明知使用会带来不良后果，但为避免戒断症状仍强制性使用,精神依赖,又称心理依赖性，俗称“心瘾”，表现为对药物的强烈渴求 尼古丁作用于中枢神经系统导致“奖赏物质”多巴胺释放 大脑学习“喜欢”多巴胺释放，喜欢使用尼古丁 大脑对尼古丁适应性改变，没有尼古丁时，出现渴求使用尼古丁，心理渴求与尼古丁血浓度成负相关 渴求与多巴胺水平下降有关，清晨渴求最强，清晨第一支只烟有较强的激化多巴胺的作用，产生很强的舒适感,nAcc= Nucleus Accumbens. Adapted from
11、Picciotto et al. Nicotine Tob Res. 1999;1:S121-S125.,尼古丁在中枢神经主要与位于腹侧核 (VTA)的包含尼古丁乙酰胆碱受体受体的42亚单位结合,尼古丁的中枢作用机制,尼古丁在VTA与42受体结合, 在伏核(nAcc) 产生多巴胺（DA），产生奖赏效应,奖赏通路与奖赏作用,奖赏通路与奖赏作用,电刺激奖赏作用 电 流,前额叶皮质,自然奖赏作用 食物 水 性 养育,伏隔核,药物奖赏作用 海洛因 冰 毒 可卡因 烟草等,腹侧被盖区,人们之所以用成瘾物质，是因为喜欢成瘾物质对他们大脑的 作用,烟草依赖的原因,早期：社会性药物获得和急性强化效应阶段 发展
12、阶段：逐步增强的强迫性药物使用阶段 依赖阶段：耐受、戒断、强迫性使用,Le Moal et al. Eur Neuropsychopharmacol. 2007;17:377-393.,复吸,烟草依赖发生的阶段性特点,尼古丁的效应不断减弱，增加吸烟量以获得相同的效应 戒烟后出现戒断症状 尽量减少吸烟量但对吸烟渴望依然 很多时间花在吸烟和买烟上 为了吸烟延迟社交、工作和娱乐 健康受到威胁，但照吸不误,American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edit
13、ion Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000; http:/www.intox.org/databank/documents/supplem/supp/sup2.htm. Accessed October 19, 2007.,烟草依赖的临床表现,依赖-先占观念与渴求-阳性预期-过量用药-戒断负性情感-用药,Koob. Eur Neuropsychopharmacol. 2003;13:442-452.,恶性循环发展,依赖,戒断负性情绪,过量用药 中毒,阳性预期,持续的心理渴求,忍受戒断,损害社
14、会交往、工作和休闲娱乐,先占观念，因持续性生理和心理问题而产生,使用量大于预期量,依赖的恶性循环发展,复吸原因：多种多样,戒烟的动机和决心 戒断症状 心理渴求 同伴压力 外在应激事件 错误认知 情绪状态 经济状态 家庭社会环境因素,治疗方法,简短建议 戒烟咨询 药物治疗 戒烟热线 戒烟要整合到日常医疗卫生服务中,戒烟方法,治疗生理依赖（躯体依赖） 减轻戒断症状 方法：戒烟药物 治疗心理依赖 方法：心理支持 其它: 行为疗法（电疗、快速吸烟）、针灸和中药治疗 烟草依赖最佳方案：药物和行为治疗结合,美国2008指南推荐七种一线药： 尼古丁替代疗法（NRT）的五种相应制剂 盐酸安非他酮 伐尼克兰,戒
15、烟药物治疗,Fagerstorm 烟 碱 依 赖 量 表,评分1-3分：尼古丁轻度依赖。建议使用戒烟辅助药，或靠毅力戒烟。 评分4-6分：尼古丁中度依赖。建议使用戒烟辅助药。 评分大于7分：尼古丁重度依赖。建议使用戒烟辅助药。,戒烟临床干预,5A Ask：询问患者是否吸烟并记录 Advice：建议所有吸烟者停止吸烟 Assess：评估吸烟者是否有意愿戒烟 Assist：提供帮助： - 提供基本信息，纠正偏见 - 制定戒烟计划 - 鼓励使用戒烟药物 - 提供戒烟资源 Arrange：安排随访,成瘾概念 药物治疗 + 动机干预 认知/行为 复吸预防,临床简短干预,询问 建议 简短干预 提出问题 如：您知道吸烟对胎儿的影响吗？ 提供基本信息 研究表明吸烟对胎儿有不良影响 针对病人 您知道这对您意味着什么吗? 推荐到戒烟门诊或热线 400-8105180,控烟：呼吸医师在行动,