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1、下肢深静脉血栓的治疗,上海交通大学医学院附属第九人民医院血管外科 上海交通大学医学院血管病诊治中心 上海交通大学医学院创伤医学研究所(血管外科）,静脉血栓形成，指血液在错误的地方发生错误的事件。,美国每年超过25万人患病 （据不完全统计） 我国尚无精确统计资料 发生率有逐年上升趋势,下肢深静脉血栓形成后，静脉血液回流障碍，静息状态和运动时静脉压升高。长期静脉高压情况下导致严重的深静脉血栓后遗症。 临床表现： 肿胀 疼痛 静脉曲张 足靴区营养障碍性改变： 色素沉着 湿疹 溃疡等,一、诊 断 1.临床症状和体症 2.双功彩超 3.静脉造影 4.MRV或CTV,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 （20
2、08年中华医学会） ACCP关于下肢深静脉血栓治疗指南 美国胸内科医师学会 （ACCP、American College of Chest Physicians) 解读,DVT的诊断 DVT的危险因素 原发性因素 继发性因素 抗凝血酶缺乏 异常纤溶酶原血症 损伤/骨折 血小板异常 先天性异常纤维蛋白原血症 蛋白S缺乏 脑卒中 手术 血栓调节蛋白 (thrombomodulin) 因子缺乏 高龄 制动 高同型半胱氨酸血症 中心静脉插管 恶性肿瘤化疗 抗心磷脂抗体 下肢静脉功能不全 肥胖 纤溶酶原激活物抑制剂过多 吸烟 心功能衰竭 凝血酶原20210A基因变异 妊娠/产后 长途旅行 蛋白C缺乏 C
3、rohn病 口服避孕药 因子Leiden突变 (活化蛋白C抵抗) 肾病综合征 狼疮抗凝物 纤溶酶原缺乏 血液高凝 (红细胞增多症, Waldenstrom 巨球蛋白血症) 人工材料表面,下肢DVT诊断的临床评分临床特征分值 (wells评分方法) 1.肿瘤 1 2.瘫痪、或近期下肢石膏固定 1 3.近期卧床3天，或大手术后12周内 1 4.沿深静脉走行的局部压痛 1 5.整个下肢的水肿 1 6.与健侧相比，小腿肿胀大于3cm （胫骨粗隆下10cm处测量） 1 7.既往有DVT病史 1 8.凹陷性水肿（有症状腿部更严重） 1 9.有浅静脉的侧支循环（非静脉曲张性） 1 10.其他诊断（可能性大于
4、或等于DVT） -2 临床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。 若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,二、DVT的辅助检查 1、阻抗体积描记测定 (PVL) 2、血浆D二聚体测定 3、彩色多普勒超声探查 4、放射性核素血管扫描检查 5、螺旋CT静脉造影（computed tomo-venography，CTV） 6、静脉造影：是DVT诊断的“金标准”,三、DVT可能性评估 （流程） 低度可能性 中度/高度可能性 D-dimer检测 下肢静脉超声检查 阳性 阴性 阳性 阴性 下肢静脉超声检查 排除 治疗 下肢静脉超声检查 阳性 阴性 阳性 阴性 治疗 排除 治疗 影像学检查 阳性 阴性
5、 治疗 排除,四、治疗方法,非手术治疗,手术 治疗,（一）早期DVT的治疗 DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素 推荐 对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。 对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间,可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。 推荐 对于急性DVT患者,推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素; 对于严重肾功能衰竭的患者,建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。,（二）溶栓治疗 理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疗措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险
6、。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。 推荐 治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下，可考虑使用溶栓治疗。 导管溶栓 导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益/风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。 推荐 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉血栓患者。,治疗当日,溶栓后24小时,溶栓后9月,导管溶栓病例,（三）手术取栓 手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患
7、者可考虑应用。 推荐 对于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。,（四）下腔静脉滤器 推荐 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者,建议放置下腔静脉滤器。 特别反复发生PE的患者，具有强烈指征放置下腔静脉滤器,下腔静脉滤器植入防止致命的肺栓塞,VenaTechTM LP 永久性腔静脉滤器,下腔静脉临时性滤器 （Tempofilter II）,早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。 维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定期监测。 对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少3
8、个月； 对于特发性DVT的初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月或更长时间的抗凝； 对于有两次以上发作的DVT患者，建议长期治疗。 对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗,（五）其他治疗 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。 维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.03.0，需定期监测。 对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月； 对于特发性DVT的初次发作患者,推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月或更长时间的抗凝； 对于有两次以上发作的DVT患者，建议长期治疗。 对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗,