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1、下肢深静脉血栓的诊断与防治,广西自治区民族医院康复科,分享目的,静脉血栓形成是卧床病人常见的并发症 复习诊断与治疗 重点了解预防,静脉血栓形成机制,血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢 三个因素中，单一因素较少致病，常常是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是最重要的原因。,静脉血栓多起自小腿深静脉的静脉瓣.组织释放促凝血酶原激酶,形成凝血酶和纤维蛋白,后者网络红细胞,向近端延伸成为红血栓和纤维蛋白血栓.这是静脉血栓的主要形态学,抗凝药物如肝素及双香豆素类药物可防止静脉血栓的形成和延伸.而抗血小板药物对其无效.,下肢静脉血栓形成就是静脉内存在血栓.,下肢浅
2、静脉： 大隐静脉 小隐静脉,下肢深静脉： 胫前、后静脉腘静脉,股静脉髂外静脉 髂总静脉右心房 右心室肺,以下肢多见，上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。,静脉血栓形成,临床表现,一、三大症状 下肢肿胀 疼痛 浅静脉曲张 二、肺动脉血栓栓 三、其他,临床表现 之三大症状,根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓 的上界 疼痛多伴有静脉炎及肿胀引起疼痛，多为坠痛或钝痛 浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现。,临床表现 之三大症状,小腿中部以下水肿病变在腘静脉,膝以下水肿疼痛为股浅静脉,临床表现 之三大症状,臀部以下水肿为髂总静脉；,大腿中部以下水肿为股静脉,双侧下肢水肿为下腔静脉,临
3、床表现 之,肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者是致死的常见原因。,深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不同阶段。在静脉血栓形成患者突发气促、胸痛、咯血、肺部可闻及啰音，行肺部CT检查。,其他表现有为腿疼、下肢无力、压痛、皮肤发绀、皮下静脉曲张。治疗效果不够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。,临床表现 之,周围型 中央型 股青肿 股白型,静脉血栓形成临床类型,DVT的临床表现类型,股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血
4、栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。 急症 手术治疗,诊断,（一）下肢周径的测量方法,小腿：髌骨下缘10cm,（二）血管多普勒超声检查,(三）D-二聚体,纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。Harvey等利用D-二聚体作为检测无症状DVT的手段，检测105例卒中患者，发现以1 092 ng/ml为阈值，敏感性为100%。但是，Corte
5、llaro等2对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D-二聚体水平较高，在30 d内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。,（四）下肢上行性静脉造影,DVT的辅助检查,（五）磁共振静脉造影 （六）多排螺旋CT静脉造影,治疗,浅表性：对症治疗血栓性静脉炎 物理治疗如热敷 非类固醇抗炎药(NSAID),深静脉血栓形成,治疗的目的： 防止肺栓塞 慢性静脉功能不全,急性期药物治疗- 抗凝疗法,时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。 UFH： 静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整
6、。 皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据aPTT调整。,低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率 100kg) 、极度消瘦(体重2.0时，停用肝素。,. 肝素治疗的进展,选择性的DVT病人可在家中治疗.床脚抬高15cm,病人给肝素化后,可允许去卫生间或使用便桶.保泰松和肾上腺皮质激素不宜常规应用,溶栓治疗,溶栓的时间窗： 病程4872小时可获最佳疗效.血栓在2448小时内完全或部分溶解早越好，但14天仍可获益。 溶栓药物 短期静滴溶栓优于长时间静滴。 尿激酶负荷量为4400I
7、U/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h； tPA 100mg滴注2h，同时合用肝素。 其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶 注意事项：注意出血性疾病预防,其他抗血栓药物 如蛇毒制剂 抗血小板聚集剂 溶栓药物 （在治疗血栓性静脉炎中的地位尚未肯定）,静脉功能不全症治疗,水肿消退后,病人应穿膝以下较紧的弹力袜(压力在3040mmHg),以防止行走后出现水肿.,静脉功能不全症治疗,在病人行走时应穿袜以防静脉炎后慢性静脉功能不全的后果：水肿,疼痛,色素滞留,瘀滞性皮炎和瘀滞性溃疡.如这些并发症发生,穿锌明胶(Unna靴) ，或卧床休息,抬高下肢15cm并用敷料加压包扎可使大多数溃疡愈合. 溃疡为严重用抗生素或手术切除,弹 力 袜,DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压袜。 上肢DVT伴有持续水肿和疼痛的患者，建议使用弹力绷带以缓解症状。,早期活动,辅助或独立行走，每日50m左右 卧床 关节被动活动,药物预防,药物 肝素（小剂量低分子肝素，通常710d，高危者30d) 、华法林 和 阿司匹林（对任何静脉血栓栓塞病患者不能单独使用阿司匹林预防）,DVT预防持续8-12周不等 早期（伤后72小时内）使用低分子肝素 弹性袜 下肢气压治疗,脊髓损伤,谢谢,