原发性支气管肺癌.ppt

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1、第八章 原发性支气管肺癌 （Primary Bronchogenic Carcinoma） P75,蚌医三附院呼吸与危重症医学科 朱林萍 13956833677,,2学时,【掌握】1.肺癌的临床特征 2.诊断方法-重点 3.肺癌的病理和分类(解剖学部位、组织病理)。 【熟悉】1肺癌的临床分期。-难点 2影像学及其他检查（中央型、周围型、肺泡细胞癌) 3.鉴别诊断 4.治疗 【了解】肺癌的概念、流行病学、病因、发病机制、预防、预后。,定义,原发性支气管肺癌 简称肺癌(lung cancer)，是起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤,流行病学,为最常见的恶性肿瘤之一； 2008年（WHO），肺癌居癌症

2、首位：年发病160万人、死亡140万 肺癌5年生存率仍低于15 大幅度提高生存率：早期诊断、规范治疗。,过去30年来，死亡率增加了464.8 英国著名肿瘤学家R.Peto预言：如不控烟、空气污染，2025 年发病人数将100万，成为世界第一肺癌大国。 城市农村，大城市中、小城市,死亡率,70年代,90年代,7.17/10万人,15.9/10万人,我国现状,病因与发病机制,1、吸烟 :最常发生于吸烟者的恶性肿瘤的组织病理类型？ 是公认的肺癌危险因素。（苯并芘、尼古丁、亚硝胺、钋） 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高9-10倍，（被动吸烟者危险性增加2倍） 吸烟量大、年限长、吸烟年龄早，发病率越高 戒烟

3、2-15年后，发病率相当于终生不吸烟者。,病因与发病机制,2、职业致癌因子 石棉肺癌、胸膜（腹膜）间皮瘤危险性3-30倍。 石棉工人肺癌发生率高8倍（吸烟者）、92倍（非吸烟者），潜伏期20年 云南锡矿（含氡）的井下工比地面职工高23-98倍,病因与发病机制,5、饮食与营养 摄入维生素A（抗氧化剂，抑制苯并芘等的致癌作用）及其衍生物-胡萝卜素少，患肺癌的危险性增高。绿色、黄色蔬菜和水果。 6、其他 有结核者患肺癌的危险性是正常人群10倍 遗传因素 原癌基因- myc、ras、c-jun等活化，抑癌基因- P53、Rb、CDKN2、FHIT失活.,病理和分类 重点,一、按解剖学部位分类（重点）

4、中央型肺癌 生长在段以上的支气管，位于肺门附近，占3/4，以鳞癌、小细胞癌（SCLC)多见 周围型肺癌 生长在段支气管以下，位于肺周边，占1/4，以腺癌多见,周围型肺癌,中央型肺癌,中央型肺癌 ：最适合宜的检查方法？,周围型肺癌：最常见的组织类型？腺癌,病理和分类 重点,二、按组织学分类 （一）非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer NSCLC) 1. 鳞状上皮细胞癌 2. 腺癌 3. 大细胞癌 4. 其他 腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等 （二）小细胞肺癌（small cell lung cancer SCLC),1. 鳞状上皮细胞癌:细胞角化、角化珠、细胞间桥.电镜

5、下：胞质内角蛋白中间丝，细胞间：桥粒及纤维束-显微镜,角化珠,癌巢,鳞癌：中央型，管腔内生长，息肉状，白苔，-纤维支气管镜,影响学-阻塞性肺炎、肺不张、癌性空洞,2. 腺癌 腺管样、乳头样，圆形、椭圆形，胞质丰富、核大有核仁，粘液-显微镜,.,腺癌：周围型、弥漫性、管外生长、可在原位稳定很长时间、早期已转移-影像学,.,3. 大细胞癌多角形，不规则形，细胞大，核大，胞质中等.手术切除机会大，肺门或肺边。,.,（,.,（二）小细胞肺癌细胞小，圆形、卵圆形，核深染，核仁不明显，胞质少。 类似淋巴细胞. 0,SCLC:中央型，诊断时多肺外转移,起源于神经外胚层的K细胞或嗜银细胞，位于支气管上皮细胞及

6、腺体细胞之间，宝塔形，早期淋巴及血行转移，分泌肽类物质，引起类癌综合症,临床分期,肺癌TNM分期 T：原发肿瘤 N：区域淋巴结 M：远处转移,*SCLC多采用局限期(LD)、广泛期(ED)，如需要手术的按TNM分期。,.,.,局限期,广泛期,同一侧胸腔、纵膈、同侧锁骨上淋巴结且纳入一个放射治疗野，没有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液。,超过同侧胸腔、恶性胸腔积液或心包积液、远处转移者对侧肺门和锁骨上淋巴结转移,小细胞肺癌分期,T分期,N分期,M分期,TNM分期得到一个总分期,临床表现,咳嗽 最常见 早期症状，抗炎无效，刺激性、顽固性、阵发性 ； 肿瘤增大，堵塞管腔，持续高音调，带金属音

7、。,咯血 占50-60%，持续性或间断性痰中带血，大咯血少 以中央型多见,1. 原发肿瘤引起症状和体征,临床表现,管腔内生长 喘鸣 气短 肿瘤 压迫管腔,局限性 哮鸣音,发热,肿瘤坏死,阻塞性肺炎,.,肿瘤毒素 消耗 感染 痛疼 纳差,体重下降 消瘦或恶病质,胸痛 侵犯胸膜、肋骨和胸壁引起钝痛、隐痛或锥痛 50% 胸水 10%，肿瘤转移累及胸膜或淋巴回流。腺癌最容易发生胸膜转移 声音嘶哑 喉返神经受压迫或侵犯时（左侧）,临床表现,2.肺外胸内扩展引起的症状和体征,.,上腔静脉阻塞综合征 头面部、颈部和上肢水肿及胸前部淤血和静脉曲张,临床表现,Horner综合征 位于肺尖部的肺癌，称为肺上沟癌。

8、压迫颈交感神经后，可引起：病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗,临床表现,脑颅高压 头痛、呕吐、脑疝 骨疼痛及压痛或病理性骨折 肝肝肿大、肝区痛、黄疸、腹水、厌食 淋巴结锁骨上淋巴结肿大（最常见的部位）,3.胸外转移引起的症状和体征,临床表现,肺癌非转移性胸外表现，又称副癌综合症,肥大性肺性骨关节病 杵状指：生长快、指端 疼痛、甲床周围围绕红晕 肥大性骨关节病：长骨端痛、骨膜增生、关节肿胀,4.胸外表现,临床表现,男性乳房发育：促性腺激素分泌，多见大细胞癌 Cushing综合症：分泌促肾上腺皮质激素样物,临床表现,抗利尿激素分泌：顽固性稀释性低钠血症 神经肌肉综合征：小脑

9、皮质变性、重症肌无力 高钙血症：骨转移、分泌甲状旁腺激素相关蛋 白 ，多见鳞癌 类癌综合征：皮肤潮红、水肿、腹泻、心动过速、喘息 其他：黑色棘皮症,实验室及其他检查,1 中央型肺癌 （1）肺门类圆形阴影，边缘毛糙，分叶 （2）单侧性肺门肿块 （3）肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型的征象 （4）间接征象；肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿,常用 胸片、胸CT。磁共振少用,1.影像学检查,.,阻塞性肺不张,阻塞性肺炎,.,局限性肺气肿,实验室及其他检查,2 周围型肺癌 早期：局限性小斑片状阴影，边缘不清， 密度较淡 中晚期：肿块增大，密度增高，呈圆形或类圆形，边缘清楚呈分叶状，有切迹或毛刺

10、，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺,.,胸膜凹陷征,毛刺征 分叶状,肺上沟瘤,癌性空洞:厚壁空洞，内壁凹凸不平,实验室及其他检查,3 细支气管肺泡癌 结节型：与周围型肺癌相似 弥漫型：两肺大小不等的结节状病灶，边缘清楚，密度较高,肺泡癌（弥漫型）,肺泡癌（结节型）,肺癌胸膜转移（胸腔积液-腺癌）,肺癌心包转移（心包积液）,肺转移性肿瘤,实验室及其他检查,简单有效的早期诊断方法 非小细胞肺癌的阳性率可达70-80% 深部咳出的新鲜痰连续送检3-4次为宜,2.痰脱落细胞检查,.,活检刷检灌洗,3.纤支镜检查 中央型最适合,实验室及其他检查,针吸细胞学检查 胸水癌细胞检查：结核性与癌性胸腔积液的鉴别 纵

11、膈镜、胸腔镜等,浅表淋巴结针吸 经皮针吸(CT/B超） 经支气管镜针吸,4.其他,实验室及其他检查,肿瘤标志物 CEA:癌胚抗原（腺） NSE：神经元特异性烯醇化酶（小细胞） Cyfra21-1：细胞角蛋白19的可溶性片段 （鳞）,肺癌早期诊断包括两方面重要因素 1、患者有肺癌的防治知识，能及时检查 2、医务人员对肺癌的早期征象提高警惕，避免漏、误诊 特别40岁，长期重度吸烟（400年支），有下列情况者，应高度怀疑肺癌的存在，进行有关排癌检查：,诊断要点,诊断要点,1、刺激性咳嗽持续2-3周，无明显诱因的，治疗无效者 2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者 3、持续或反复痰中带血2周无其他原因

12、可解释者 4、反复发作的同一部位肺炎，特别是肺段性肺炎 5、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，且抗感染治疗效果不显著者,诊断要点,6、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾） 7、胸腔积液：持续痛疼，量大，血性 8、X线片上有局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核病灶已稳定，而形态或性质发生改变者 9、尚有一些肺外表现，值得怀疑，需进行必要的辅助检查,鉴别诊断,上叶尖后段、下叶背段，有包膜，钙化，周围卫星病灶,分叶、毛刺、空泡征,TB球,周围性肺癌,肺门淋巴结结核,儿童、青年 结核中毒症状 PPD试验强阳性 抗痨有效 有亚铃型,结核中毒

13、症状、细小、均匀、淡薄结节影,.,大小不等、密度高、边界清晰结节影,肺泡细胞癌,急性粟粒性肺结核,2.肺脓肿：与癌性空洞鉴别。 3.肺炎：主要与阻塞性肺炎相鉴别。 4.结核性胸膜炎：与癌性胸水鉴别主要依靠胸水的组织病理学检查。,治疗要点,1、非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、大细胞癌） 局限性病变 手术：、期 根治性放疗：III期、拒绝手术的、期 根治性综合治疗：对伴有Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗： IIIa期,N2期手术+术后放化疗； 新辅助化疗+手术； 新辅助放化疗+手术,治疗要点,播散性病变 化疗：ZPS评分2分，且主要器官能耐受。铂+三代化疗药（鳞癌、非鳞癌）。 放疗：

14、阻塞性肺炎；上呼吸道或上腔静脉阻塞综合症；颅脑、脊髓压迫、臂丛受累。2-4W/1疗程 30-40Gy,治疗要点,靶向治疗： 表皮生长因子受体-酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI) 吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼； 抗血管内皮生长因子单克隆抗体（rhuMAb-VEGF)：贝伐单抗； 微管相关类蛋白4/间变淋巴瘤激酶（EML4-ALK)融合基因抑制剂：克唑替尼。 转移灶的治疗：放疗、激光、药物。,治疗要点,2、小细胞肺癌 化疗为主：EP方案 放疗：颅脑转移 综合治疗： 局限期：EP方案、同步放疗 广泛期：不提倡初始胸部放疗。不推荐手术治疗。,治疗要点,3、生物反应调节剂（BRM) 干扰素，转移因子、

15、集落刺激因子、左旋咪唑 4、中医药治疗 5、生物免疫治疗：应用广泛、成熟的生物治疗技术，是继手术、放化疗之后的第四大肿瘤治疗方法。DC、CIK、NK等5种细胞免疫治疗。,【预后】,取决于早发现、早诊断、早治疗/综合治疗。5年生存率翻了1倍。,【预防】,病例分析： 男性，74岁。因咳嗽咳痰1周，咯血半天。 1周受凉后咳嗽咳白痰，抗感染治疗2天，出现整口鲜血，量100ml伴咽痒，发热。3年前有胃穿孔史。 神清，BP130/70mmHg呼吸音低，闻及少许哮鸣音，杵状指。腹部有长约10cm疤痕.住院期间阵发性血压升高，159/100mmHg 胸CT:右下团状高密度影5.0cm3.3cm，中心见囊状坏死

16、区，病灶与邻近胸膜牵拉，纵膈及两肺门多发肿大淋巴结、钙化。右侧胸膜钙化左肋骨陈旧性骨折。 肿瘤蛋白芯片：CA19-9：42.37u/ml CYFRA211 13.02 Iu/ml 血常规：WBC8.9109/L N 79.1% ,EKG:心律失常。,初步诊断：1.原发性支气管肺癌 2.右侧陈旧性肋骨骨折 3.高血压病 经皮肺穿：鳞状细胞癌 非小细胞肺癌（鳞癌：T2N2MO-a期）,肺癌化疗,（1）适应证。 KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜进行化疗。 白细胞少于3.0109/L，中性粒细胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，红细胞少于21012/L、血红蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原则上不宜化疗。 肺癌患者肝肾功能异常，其实验室指标超过正常上的2倍，或有严重并发症和感染发热，出血倾向者不宜化疗。,实体瘤疗效评价标准,表1 Karnofsky评分(KPS评分）,表2 Zubrod-ECOG-WHO（ZPS评分）,参考文献 内科学（第八版） 临床胸部肿瘤学 现代肺癌诊断与治疗 现代呼吸病学,