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1、乳腺癌保乳手术 浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤外科 吴金民,1894年 William Halsted 乳腺癌根治术 开拓乳腺癌外科治疗的新纪元 纽约纪念医院19401943 1640乳腺癌，89接受根治 术，30年无肿瘤复发生存率仅13，57死于乳腺癌,乳腺癌手术治疗的历史,乳腺癌扩大根治术根治术同时清扫乳内淋巴结 非随机临床试验证实在有选择的患者中能提高生存率 前瞻性随机临床试验比较根治术和扩大根治术，两者的 无复发生存率和总生存率无明显差异,淋巴结清扫不充分？,乳腺癌的改良根治术Patey术式：保留胸大肌，切除胸小肌 Auchincloss术式：保留胸大肌和胸小肌 美国Alabama
2、Breast Cancer Project随机临床试验(Community-based) 改良根治术较根治术局部复发率较高但总体生存率无差别 英国Manchester随机临床试验(University based): 改良根治术和根治术的总体生存率和无瘤生存率皆无差别 这些结论加上在功能和美容上的优越性使改良根治术成为乳腺癌手术治疗的标准方案,一个里程碑式的临床试验 NSABP B04,1971年，美国的全国乳腺癌和肠癌外科辅助治疗计划（NSABP）启动了一项大规模的前瞻性随机临床试验,临床检查,腋窝淋巴结阴性,腋窝淋巴结阳性,根治术 362例,全乳切除放疗 352例,单乳切除 365例,根治
3、术 292例,全乳切除放疗 294例,若腋淋巴结增大，II期清扫,NSABP B04,1977年首次报道（Fisher B, et al. Cancer 1977;39:2827-2839） 1985年10年随访的最终更新资料 （Fisher B, et al. N Engl J Med 1985; 312: 674-681） 1079例临床淋巴结阴性组，无论根治术，全乳切除放疗或单 乳切除，其总体生存率和无病生存率皆无差别 586例临床淋巴结阳性组，根治术和全乳切除放疗的生存率 和复发率也无差异 临床淋巴结阴性组， 10年累积局部复发率在根治术和全乳切 除放疗中10，而在单乳切除中为15,N
4、SABP B04的研究说明 远处转移在乳腺癌的死因中起着绝对重要的作用 局部区域治疗的策略方法的差异，特别是腋窝淋巴结的外科手术处理并不影响远处转移的发生,Halsted 的乳腺癌解剖学理论,Fisher的乳腺癌生物学理论,手术更小的保乳可行吗？,保乳治疗六项大型前瞻性随机研究 National Cancer Institute (Milan I) Institute Gustave-roussy（IGR） NSABP B06 National Cancer Institution（NCI, US） EORTC （Europe Organization for Research and Tre
5、atment of Cancer) Danish Breast Cancer Group (DBCG),保乳治疗的六项前瞻性随机研究,保乳治疗的六项前瞻性随机研究结果,保乳手术的“标准方式”： 手术：肿块切除或象限切除腋窝淋巴结清扫 放疗：同侧乳腺/-淋巴引流区域外照射45 50Gy/25F，瘤床加量1016Gy 辅助化疗和内分泌治疗：根据肿瘤大小，淋巴结转移状况，患者年龄和受体情况等危险因素决定,病人评估,作为早期乳癌手术治疗的一种可选方法 向病人说明优缺点 严格的病例选择和多学科的协作是基础 病例选择评估四个要素： 病史和体格检查 术前钼靶摄片和/或乳腺MRI 乳腺切除标本的组织学检查 评
6、估病人的需求和期望,病史和体格检查：提供初步诊断及评估 术前钼靶摄片和/或乳腺MRI ： 病灶的范围和大小 有否多中心病灶 细小钙化灶在肿瘤内外的范围 对侧乳房评估,病人评估,乳腺切除标本的病理检查： 病理送检提供：适当的临床病史 肿瘤标本的解剖位置和方位标记 病理报告包括： A.标本的解剖位置 B.肿瘤的大小及病理诊断 C.肿瘤组织学类型和组织学分级 D.血管淋巴管的受累情况 E.标本切缘评估 F.激素受体情况,病人评估,病人评估,病人意愿： 患者和医生个体化讨论乳房切除根治术和保乳根治术的优缺点 充分考虑患者本人对疾病的认识以及其对手术造成的自尊，家庭生活及生活质量的影响的态度 一些需要考
7、虑的问题：A.长期生存率 B.局部复发后的治疗方案 C.局部复发的可能性及后果 D.随访的指导方案，有效性及费用 E.心理精神认知（如害怕肿瘤复发等）和整形效果,病人选择和适应症：,临床上T1和部分T2（4cm），N0和N1的病人 肿瘤/乳房比小，局部切除后不影响美观效果 单发性病灶 最好为周围型肿瘤，位于乳晕下或接近乳晕者 常不适宜 病人接受,病人选择和禁忌症：,第一，二孕期是绝对禁忌症，放射线对胎儿的影响 第三孕期妇女，有时可行保乳术，生产后行放疗 2个或2个以上肿瘤位于不同象限，或弥漫性病灶 既往患侧乳房有放疗史 同时有胶原血管病（如硬皮病，红斑狼疮） 易引起严重的软组织纤维化 小乳房，
8、大肿瘤病人不适合保乳根治 肿瘤位于乳晕下或接近乳晕者为相对禁忌症,手术切除,原则：全部完整切除肿瘤组织或怀疑肿瘤的组织 尽可能减少乳房变形 皮肤切口： 一般建议沿Langer线的弧形切口 在肿瘤上方或接近肿瘤 避免皮肤的过分牵拉或分离 肿瘤表面皮肤一般不需要切除，除非皮肤受累,手术切除,肿瘤切除： 至少1cm的正常乳腺切缘，完整切除肿瘤，深达胸肌筋膜 常规送冰冻切片，检查切缘有否肿瘤残留，若切缘阳性，再扩大切除，再次冰冻切片检查切缘 若两次冰冻切缘阳性，改行改良根治术 手术区腺体缺损可用可吸收线缝合，亦可敞开，视乳房整体美观效果而定 手术区应充分止血，以免血肿形成而影响术后随访时肿块的鉴别,手
9、术切除,腋淋巴结清扫 常规行腋淋巴结清扫（I组和II组淋巴结） 沿腋窝下缘横行切口，前端不超过胸大肌后缘， 后端不超过背阔肌外缘 亦可平行沿胸大肌后缘的斜切口 保留胸长N，胸背N和胸内侧N 前哨淋巴结定位活检 根据淋巴结转移情况决定是否行进一步淋巴结清扫（尚待大规模前瞻性随机研究最终证实）,放射治疗,放射治疗是目前保乳手术必不可缺少的组成部分 即使在高度选择的局部复发的低危患者，亦不能证实免除放疗是安全的 所有保乳手术后的患者都可以通过放疗来显著降低局部复发率,单纯肿块切除与肿块切除加放疗的比较,IBLR：同侧乳房局部复发,放射治疗,靶区： 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结阴性 照射患侧全乳腺，瘤床追加, 淋巴引流区不做照射 C. 腋窝淋巴结清扫术后, 腋窝淋巴结阳性 阳性淋巴结 =4个：全乳照射，瘤床追加，锁骨上区照射， 考虑内乳区照射 阳性淋巴结 13个：全乳照射，瘤床追加，可考虑锁骨上区 和内乳区照射,随访,目的： 1.早期发现肿瘤复发或新发肿瘤，以及时治疗。 2.发现治疗后遗症，并适当处理 方法：常规病史体检： 1次/3-6月/13年 1次/6月/45年 1次/1年/5年后 患侧乳房钼靶：手术后，放疗前1次，了解微小钙化灶是否切除，切除是否完全 1次/6月/1年（放疗后） 1次/1年/1年以后,