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1、第一部分 体格检查临床执业医师第二部分 病例分析临床执业医师试题编号：1病历摘要：女性，24岁。面部红斑6年，多关节疼痛5年，鼻出血3个月。患者6年前无明显诱因出现面部红斑，日晒后明显，5年前出现多处关节疼痛，曾在当地医院诊治（具体不详），无明显好转。3个月前无明显诱因间断鼻出血，刷牙时牙龈出血。平素多发口腔溃疡，脱发明显，尿有泡沫，尿色正常。无肝炎、结核病史。查体：T36，P84次/分，R16次/分，BP120/70mmHg.全身皮肤可见瘀点，双膝关节前皮肤可见瘀斑，面部见蝶形红斑，巩膜无黄染，口腔颊黏膜见2个溃疡。心肺未见异常，腹软，肝脾肋下未触及。全身关节无红肿。双下肢无水肿。实验室检查
2、：血WBC4.0109/L，Plt10109/L;补体C3 0.557g/L(正常值0.8-1.5g/L),补体C40.034g/L(正常值0.2-0.6g/L);尿蛋白定量826.5mg/24h(正常值0-8mg/24h).要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断1、系统性红斑狼疮（2分）2、狼疮肾炎（1分）3、免疫性血小板减少（1分）（二）诊断依据1、中年女性。（1分）2、典型的临床表现：面部红斑、多关节炎，出血，口腔溃疡，脱发，尿有泡沫。（1.5分）3、体格
3、检查：皮肤瘀斑，面部蝶形红斑，口腔溃汤疡。（1分）4、实验室检查：尿蛋白增高，补体降低，血小板减少。（1.5分）二、鉴别诊断（4分）1、特发性血小板减少紫癜（1.5分）2、原发性肾小球肾炎（1.5分） 3、抗磷脂综合征（0.5分）4、其他结缔组织病（0.5分）三、进一步检查（5分）1、ANA、抗双链DNA抗议体。（2分）2、抗ENA抗体，抗心磷脂抗体，尿常规（1.5分）3、肾穿刺（血小板上升后）（1分）4、必要时行骨髓穿刺。（0.5分）四、治疗原则1、一般治疗：休息，避免日光照射。（1分）2、道选糖皮质激素，可加用丙种球蛋白治疗，输注血小板。（2分）3、长期治疗应加用免疫抑制剂。（1分）病历摘
4、要：女性：56岁。多关节肿痛5年，加重1个月。患者5年前无明显诱因出现双腕关节、双掌指关节、双手近端指间关节肿痛，呈对称性，伴晨僵（大于1小时），查RF（+），款服药治疗。1个月来双手关节肿痛加重。患者自发病以来，无颊部红斑、光过敏、脱发，无口腔、生殖器溃疡，无口眼干，无腹痛、腹泻，无夜尿增多，近期体重无明显改变。否认糖尿病、银悄病病史。查体：T36.5,P104次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,轻度贫血貌，查体合作。无皮疹，浅表淋巴结未触及。咽充血（+），双侧扁桃体不大，颞颌关节、胸销关节无肿胀，无压痛。心肺腹未见异常。脊柱无畸形、压痛，活动度良好，双腕关节、双掌指关节、双手近
5、端指间关节压痛、肿胀、压痛、畸形、活动障碍。实验室检查：血WBC8.8109/L，N0.71，L0.29，Hb96g/L,Plt473109/L,RF918U/ml(正常值30U/ml),ANA(-),ESR60mm/h,ASO(-).要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断类风湿关节炎3分合并贫血1分（一） 诊断依据1、 中年，女性。2、 典型的临床表现：慢性、对称性、多关节炎，明显的晨僵（大于1小时）。2分3、 体格检查：贫血貌，双腕、双侧掌指、双侧近端指间关节压
6、痛，肿胀。1分4、 试验室检查：RF918U/ml,ANA(一)，Hb低于正常，血小板高于正常。1分二、鉴别诊断4分1、干燥综合征1分2、系统性红斑狼疮1分3、强直性脊柱炎1分4、风湿热1分三、进一步检查5分1、双手关节X线片，双膝关节X线片。3分2、抗ENA抗体，唇腺活检检查。1分3、动态观察血常规和血沉的变化。1分四、治疗原则4分1、一半治疗：注意休息，适当功能锻炼。1分2、对症治疗：外用和口服非体抗炎药。 2分3、选择改变病情抗风湿药。1分试题编号：4病历摘要 男性，40岁。发现昏迷1小时。 l小时前患者被发现唤不醒，周围未见呕吐物及药瓶，房间有煤火炉。前一天晚上一切正常。既在身体健康，
7、无药物过敏史。 查件：T 36 8，P 108次分R 37次分，BP 13090mmHg。昏迷呼之不直，头瓤及全身皮肤无损伤，曳胺黏膜无出血点浅表淋巴结未触足，巩膜无黄染，双删瞳孔等大，直径3mm，对光反射存在，口唇樱桃红色，预软，无抵抗，甲状腺无异常。双肺可闻段广泛湿性啰音，心界不大，心率108次分，律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双侧Babins ki征阳性。 实验室捡查：血wBC 6 8109/L，N O68，L 0.30，M O.02，Hb 130g/L。尿常规(一)。ALT 23U/L，TBill5 .6umoI/Lb，AIb 38g/L。Scr90umoI/L，BUN 6mm
8、01/L.K+4OmmolLNa+140mmoi/L,CI-98mm01/L。胸部X线片示：肺水肿。 要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与 治疗原则写在答题纸上。 时间：15分钟 评分标准(总分22分) 一初步渗断段诊断依据 9分 (一)初步诊断 急性一氧化碳中毒4分 急性肺水肿1分(二)珍断依据1突然昏迷，既往体健。房间内有煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。 2、查体：昏迷，呼吸37次分，口唇樱挑红色，听 诊双肺可闻及广泛湿性哕音，双测BABINSKI征(+)。 3辅助检查：胸部X线片示肺水肿。 二、鉴别诊断 1急性脑血管病。 1分 2其他急性中毒
9、：安眠药、农药等中毒。 1分 3全身性疾病致昏迷：肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒 等1分 三进一步检查 1. 氧血红蛋白定性和定量试验2分2. 血气分析。1分3. 头颅CT。1分4. 血糖及排泄物或呕吐物毒物测定。1分四、治疗原则5分1. 保证气道通畅，吸氧，及早高压氧治疗。2分2.针对肺水肿给予强心、利尿治疗，必要时予机械通气。1分3. 防治脑水肿，改善脑组织代谢。1分4. 对症治疗，防治并发症和预防迟发性神经病变。1分试题编号：4病历摘要男性，17岁。发热、咽痛3周，血尿7天。患者3周前受凉后发热，体温38.2，伴咽痛，当地医院给予青霉素肌注2天后热退，症状缓蜉。7天前发现肉眼血尿，伴眼睑浮肿，
10、近3天水肿明显加重尿量减少，件恶心、食欲下降、疲乏。发病以来，睡眠尚可，大便正常。平时体健无肝脏病史，无药物过敏史。个人史无特殊。查体：T 37.2，P 100次/分，R 22次/分。BP 140100mmHg。神智清楚，自动体位，查体合作。浅表淋巴结无肿大，眼脸水肿，巩膜无黄染咽部充血，扁桃体II度肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性哕音，心界不大心律100次/分，律齐。腹部检查未见异常。双下肢水肿（）。实验室检查：尿常规：蛋白（），RBC（）。血常规：H b96g/L,WBC6.5X109/L,N0.70,L0.30,血肌酐256umol/L.要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、
11、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一、初步诊断及诊断依据9分（一）初步诊断1、急性链球菌感染后肾小球肾炎2分2、急性肾功能不全1分3、肾性贫血0.5分4、肾性高血压0.5分（二）诊断依据1、前驱感染：发病前3周发热、咽痛、扁桃体肿大。1分2、典型临床表现：肉眼血尿、水肿、尿少、蛋白尿、血压高。2分3、血肌酐升高。1分4、血红蛋白降低。1分二、鉴别诊断4分1、急进性肾小球肾炎。1分2、狼疮性肾炎，紫癜性肾炎，糖尿病肾病（答对其中2个疾病得1分）3、IgA 肾病1分4、其他病原感染后急性肾炎1分三、进一步检查5分1、免疫学检查（包括补体水平，ASO）。
12、2分2、狼疮、紫癜、糖尿病相关检查（ANA,ds-DNA Ab,血小板计数及功能，血糖等）。2分3、肾脏B超。1分四、治疗原则4分1、一般治疗：低盐饮食，适当控制液体人量。1分2、治疗感染灶：抗生素治疗。1分3、对症处理：控制高血压，利尿消肿。2分试题编号：5病历摘要 女性，30岁。尿频、尿急、麻塥伴发热2天。 2天前劳累后出现发热、疲乏无力、头晕、食欲下降，尿频、尿惠、尿痛，有尿道烧灼样疼痛，尿色淡黄，稍混浊，无腹痛、腰背痛。自服罗红霍素治疗症状未缓解。既往无结核病史。已婚，育有一子。无药物过敏史。 查体：T38，P108次/分，R20次/分，BP96/60mmHg.神志清楚，自动体位，查体
13、合作，浅表淋巴结无肿大，眼脸无水肿，巩膜无黄染。心脏检查未见异常。肤平软，耻骨上区有压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。左肋脊角有叩痛，双下肢无水肿。实验室检查：尿常规：蛋白（+），RBC5-8/HP,WBC 30-40/HP血常规：WBC8.5X109/ L，N0.20,Hb 124g/L.要求:根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一初步诊断及诊断依据 9分(一)初步诊断急性肾盂肾炎（答“尿路感染”得2分）（二）诊断依据 1典型尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛，尿道烧 灼样疼通。2分2.肾脏受累的证据：左肋脊角
14、有叩痛。 2分 3感染引起的全身症状：发热、疲乏无力、食欲下降。 1分 4尿白细胞增多，血中性粒细胞比例增高。 1分 二、鉴别诊断 4分 1急性膀胱炎。 2分 2、慢性肾盂肾炎(急性发作)。 2分 三进一步检查 4分 1中段尿细菌培养和药敏。 1分 2尿找结核菌、真菌及其它病原学检查。 1分 3血肌酐、肾小管功能检查，肾脏B超、x线及静脉肾盂造影 1分 4、妇科检查 1分四、治疗原则 5分1、一般治疗：适当卧床休息，酌情输液治疗。 1分2、抗生素治疗：选用革兰阴性杆菌有效的药物，疗程14天。 2.5分3、疗程结束后1周和1个月复查尿常规、尿细菌学，尿菌转阴可视为治愈。 1.5分试题编号：6病历
15、摘要 男性28岁。反复水水肿、尿少、蛋白尿10年，恶心、纳差、头晕2年，心悸、气促3天。 患者反复眼睑及双下肢水肿、尿少10年，可自行消退或利尿后消退。曾在门诊查尿常规示：蛋白(+)偶有红细胞增多。近2年出现头晕、头痛、乏力、纳差和恶心。1 0天前受凉后咳嗽、咳白色黏痰，口服阿莫西林后症状缓解。近3天心悸、气促、夜间不能平卧，为进一步诊治入院。既往否认肝炎、结核、高血压病和心脏病病史无药物过敏史，家族史无特殊。 查体：T 368，P110次/分，R 24次分，BP 1 8011 0mmHg，神志清楚慢性病容，贫血貌，半卧位。双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿性哕音，心率110次/分心律齐，无病理性杂音
16、。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢中度水肿。 实验室检查：血常规：WBC9.2X109/L,Hb 58g/L.血钾58mmoi/L,肌酐574 umol/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟 评分标准(总分22分) 一、初步诊断及诊断依据 1 O分 （一）初步诊断 1慢性肾功能不全。（肾功能衰竭期）（2分） 2急性左心衰竭 （1分） 3肾性贫血（1分） 4肾性高血压（0.5分） 5高钾血症（0.5分） (二)诊断依据 1 典型临床表现：头晕、头痛、乏力、纳差、恶心，心悸、呼吸困难、半卧位、肺底可闻及湿性啰音、心率快。（2分
17、） 2肾脏病证据：水肿、尿少、蛋白尿、血尿、高血压。（1.5分） 3血肌酐升高。血红蛋白降低、血钾增高。（15分）二鉴别诊断 2分急性肾功能不全（2分）三、进一步检查（5分）1、尿常规、24小时尿蛋白定量。（1分）2、尿红细胞位相检查（1分）3、肾脏B超。（1分）4、血气分析、血钙磷、肾小球滤过率。（1分）5、心电图、胸部X线片、超声心动图。（1分）四、治疗原则（5分）1、优质低蛋白饮食。（1分）2、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。（1分）3、控制高血压，纠正左心衰。（1分）4、口服肠道吸附剂或中药大黄。（1分）5、急性左心衰纠正后，可用促红细胞生成素治疗。（1分）试题编号：7病历摘要男性，65
18、岁。间断咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困难3天。患者于10余年前冬季出现咳嗽、咳白粘痰或脓痰，量不多。使用“抗议炎、止咳祛痰药”治疗后症状可好转。每年均出现上述症状，每次迁延1个月左右。近2年来自觉活动耐力下降，咳嗽、咳痰症状较前频繁。平时服用“祛痰药及茶碱类药物”治疗。3天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰量增多，为腔性痰，为脓性痰。行走百余米或上2楼即感憋气明显。夜间憋气症状较重，需要高枕卧位。否认发热、咯血等。吸烟35年，平均20支/日，已戒3年。否认高血压病、冠心病粉尘接触史等。查体：T36.7，P92次/分，R21次/分，BP120/80mmHg,神志清楚，半坐位，轻度喘息貌，口唇略发绀
19、，颈静脉无怒放。轻度桶状胸，双肺叩诊呈过清音，可闻及少量哮鸣音，呼气相延长，双下肺可闻及少量湿性啰音。心率92次/分，律剂，未闻及杂音及附加音。肝肋下2cm，质软，无触痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及。双下肢无水肿，无杵状指。辅肋检查：血常规：WBC8.1109/L,N0.85,Hb 148g/L,Plt139109/L。血气分析pH7.33,PaCO2 54mmHg,PaO252mmHg,HCO3 28mmol/L.要求:根据以上病历摘要,请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断1
20、、COPD急性加重期（或答“慢性支气管炎急性加重、慢性阻塞性气肿”）（2.5分）2、型呼吸衰竭（1分）3、失代偿性呼吸性酸中毒。（0.5分）（二）诊断依据1、老年男性，慢性病程，急性加重。长期大量吸烟史。（1分）2、以间断咳嗽、咏痰为主要表现，抗感染及对症治疗有效。近年逐渐出现劳力性呼吸困难。本次出现痰量和性状变化，呼吸困难加重。（2分）3、查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），双肺干湿性啰音。（1分）4、血常规示中性粒细胞比例增加。（0.5分）5、血气分析示PH值降低，低氧血症和CO2潴留并存。（0.5分）二、鉴别诊断（3分）1、支气管哮喘（1分）2、心力衰竭（1分）3、支气管扩张（0.5分）4
21、、支所管肺癌（0.5分）三、进一步检查（5分）1、胸部X线片（正侧位）。（1.5分）2、痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。（1.5分）3、肝肾功能、电解质。（0.5分）4、心电图、超声心动图。（0.5分）5、复查血气分析、肺功能检查（1分）四、治疗原则（5分）1、一般治疗：休息、祛痰、止咳治疗。（0.5分）2、控制感染：联合使用抗生素。（1分）3、通畅呼吸道：静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张剂。（1分）4、纠正缺氧和CO2潴留：持续低流量吸氧。必要时无创通气（或机械通气）治疗。（1分）5、积极治疗并发症。（0.5分）6、根据肺功能情况决定是否使用吸入激素以及支气管舒张剂。（0.5分）7、健康
22、教育。（0.5分）试题编号：8病历摘要 男性，72岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重3天伴意识模糊1天。患者春季加重，经“止咳祛痰药”治疗可好转。近3-4年来上述症状逐渐加重，并出现活动后气喘。近2年来曾4次因上述症状加重住院治疗，经“抗炎、平喘”治疗后好转。出院后继续口服“茶碱、祛痰药”，症状控制尚可，3天前劳累后上述症状逐渐加重，服用“抗炎、平喘药”效果欠佳。1天来家人发现其不能下地，意识模糊，遂送院急诊。否认发热、咯血等。近1天来尿少。吸烟25年，每日约20支，已戒10年。否认高血压病、冠心病史及粉尘接触史。查体：T36.7，P86次/分，R23次/分，BP130/80mmHg,意识模糊，高
23、枕卧位，喘息貌。面色暗红、潮湿，球结膜水肿，口唇无发绀（鼻导管吸氧），颈静脉怒张。桶状胸，可见三凹征。双肺叩衣呈过清音，可闻及中量哮喘音和湿性啰音。心率86次/分，律剂，P2A2，未闻及杂音及附加音。肝肋下4cm，质韧，轻触痛，肝颈静脉回流征（+），脾肋下未触及，双下肢凹性水肿，无杵状指。Babinski征（一）。辅助检查：血常规：WBC12.1109/L ，N.85，Hb168g/L,Plt239109/L.血气分析（鼻导管理吸氧2L/分）：pH7.21,PaCO274mmHg,PaO262mmHg,HCO3-32mmol/L。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步
24、检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）1、COPD急性加重期（或答慢性支所管炎急性加重期、阻塞性肺气肿）（1分）2、慢性肺源性心脏病、心功能失代偿期（1分）3、型呼吸衰竭（0.5分）4、失代偿性呼吸性酸中毒（0.5分）5、肺性脑病（1分）（二）诊断依据1、COPD急性加重期（1）老年男性，慢性病程，急性加重。吸烟史。（1分）（2）以间断咳嗽、咳痰为主要表现，抗感染治疗有效。近年来出现劳力性呼吸困难。本次痰量和性状变化、呼吸困难回重。（1.5分）（3）查体示肺气肿征（桶状胸、过清音），三凹征阳性，双肺闻及干湿性啰音。（0.5分）2、慢性肺源
25、性心脏病：COPD基础上出现右心衰竭表现（颈静脉怒张，肝大，肝颈静脉回流征（+），下肢水肿等体循环淤血表现）。（1分）3、意识障碍的其他原因（脑血管病变、电解质紊乱等）（1分）三、进一步检查（4分）1、胸部X线片（1分）2、肝肾功能、电解质。（0.5分）3、痰培养+药敏，痰涂片革兰染色。（1分）4、心电图、超声心动图。（0.5分）5、病情缓解后复查肺功能检查，动态观察血气分析。（1分）四、治疗原则（6分）1、机械通气治疗（答“呼吸兴奋剂”得1分）（1.5分）2、控制感染：联合使用抗生素。（1分）3、通畅呼吸道静脉使用糖皮质激素+联合使用支气管舒张剂。（1分）4、控制右心衰竭：合理使用利尿剂、强
26、心剂、血管扩张剂。（1分）5、控制其他并发症：纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡。（0.5分）6、根据肺功能情况决定是否使用吸入激以及支气管舒张剂。（0.5分）7、健康教育。（0.5分）试题编号：9病历摘要女性，35岁，间断咳嗽。喘息5年，加重伴发热3天。患者5年前接触刺激性气体后出现咳嗽、喘息，行肺功能检查示“阻塞必通气功能障碍，FEV1改善”率34%，诊为“支气管哮喘”。使用吸入糖皮质激素及支气管舒张剂治疗后，症状明显好转。后不规律使用上述药物，症状控制尚可，未再复查肺功能。3天前受凉后出现咳嗽、咳黄痰、发热，体温最高达38.5，并出现喘息。自行服用“消炎药、退热药、平喘药”，体温略有下降，但喘
27、息无明显好转。昨日认间憋气加重，难以平卧，遂来急诊。否认心脏病及其他肺部疾病史，自诉其母自年轻时即患有“支气管炎”。现长期使用“茶碱和祛痰药”治疗，症状控制尚可。查体：T37.8，P108次/分，R26次/分，BP130/80mmHg,神志清楚清，喘息貌，话语难成句，口唇发绀，皮肤潮湿，颈静脉无怒张。双肺可闻及中量哮鸣音。心界不大，心率108次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC13.6109/L，N0.85，Hb125g/L。胸部X线片示右下肺斑片状渗出阴影。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一小检查与治疗原
28、则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一、初步诊断及诊依据（8分）（一）初步诊断1、支气管哮喘（重症）（2分）2、右下肺炎（1分）（二）诊断依据1、支气管哮喘（1）以咳嗽、喘息为主要表现。激素及支气管舒张剂治疗有效。（1.5分）（2）肺功能示支气管舒张试验（+）（3）双肺可闻及哮鸣音。（0.5分）（4）可疑家族遗传病史。（0.5分）2、右下肺炎（1）发热、咳黄痰。（0.5分）（2）WBC及中性粒细胞比例增加。（0.5分）（3）胸部X线片示右下且渗出阳影。（0.5分）二、鉴别诊断（3分）1、心力衰竭（1分）2、COPD（1分）3、过敏性肺炎（1分）三、进一步检查（4分）1、血气分析
29、（1.5分）2、痰培养+药敏试验。（0.5分）3、肝肾功能、电解质。（0.5分）4、病情改善后动态观察动脉血气，复查肺功能。（1分）5、病情改善后可行过敏原测试。（0.5分）四、治疗原则（7分）1、一般治疗：休息、吸氧（0.5分）2、对症治疗：止咳、祛痰（0.5分）3、控制感染：使用针对社区获得性肺炎的抗菌药物。（1分）4、通畅呼吸道：静脉点滴糖皮质激素、联合使用支气管舒张剂。（2分）5、无创通气（必要时机械通气）（1.5分）6、控制并发症：静脉补液、纠正电解质和酸碱平衡紊乱。（1分）7、健康教育。（0.5分）试题编号：10病历摘要 男性，4 5岁。发热、咳嗽4天。 患者4天前无明显原因出现发
30、热、咳嗽、咳痰，最高体温39.4伴寒战。痰为脓性，量中。无痰中带血、呼吸困难。自服“感冒药”体温可暂时下降余症状无改善。1天前出现右侧胸痛，吸气时加重。于社区医院化验示：WBC16.4109/L，N O87，Hb 138g/L.发病以来食欲差，睡眠可，太小便正常。既在体健无药物过敏史，无结核病史。无吸烟史。 查体：T38.8，P92次/分，R23次/分，BP125/75mmHg神志清楚，皮肤黏膜无皮疹和出血点浅表淋巴未未触及。巩膜无黄染，口唇无发绀。右上脖叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。耳语音（+）右肩胛线9肋一下叩诊呈实音。呼吸音明显减弱，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率92次/分，率齐未闻
31、及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，Babinski征（一）。 辅助检查：胸部X线昔片示：右上叶可见大片状阳影，其内可凶支气管气相。右侧肋膈角消失，其上缘为外高内低的弧形影。要求：根据以上病历搞要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟 评分标准（总分22分) 一初步诊断及诊断依据（9分） (一)初步诊断 1右上叶肺炎（答“肺炎”给2分) （2.5分）2、类肺炎性胸腔积液（答“胸腔积液”给1分） (二)诊断依据 1右上叶肺炎 (1)急性起病，表现为高热、寒战，咳嗽及脓谈。（1分） (2)查体示右上肺实变体征。（1分）(3)WBC及中性粒细胞比例升高。（0
32、.5分）(4)胸部X线片示右上肺实变影。（O.5分） 2类肺炎性胸腔积液 (1)肺炎过程中出现胸膜性胸痛（1分） (2)查体及胸部X线片示右侧中量胸腔积液表现。（1分） 二鉴别诊断（4分） 1、不同病原所致肺炎（1.5分）2、肺结核（1分）3、肺脓肿（脓胸）（1分）4、非感染性肺病（如肺栓塞）（0.5分）三、进一步检查：（5分）1、 痰培养+药敏、病原血清学检查。（1.5分）2、 胸腔穿刺，胸腔积液常规、生化（含ADA）、细菌培养。必要时胸膜活检。（1.5） 3、 血气分析（1分）4、 肝肾功能、电解质。（0.5分）5、 必要时行胸部CT可支气管镜检查：（0.5分）四、治疗原则（4分）1、一般
33、治疗：休息、吸氧。（0.5分）2、对症治疗：退热、祛痰、支持治疗。（0.5分）3、控制感染：选择用针对社区获得性肺炎的抗生素。（1.5分）4、根据胸腔积液情况决定是否行闭式引流。（1分）5、必要时和无创通气。（0.5分）试题编号：11病历摘要男性，65岁。发热咳嗽5天。5天前明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.7，伴寒战。痰为黄色腔脓性。化验示：WBC16.4109/L，N0.88，Hb136g/.胸部X线片示“右下肺炎”，给予静脉点滴“头孢菌素”治疗3天，体温无明显下降，近2天来感憋气加重。为进一步诊治入院。发病以来食欲差，近1天来尿少，大便正常，既往体健，无药物过敏史，无慢性肺脏疾
34、病、结核病史。无禽类接触史。查体：T38.8，P105次/分，R26次/分，BP120/85mmHg.神情疲乏，轻度喘息貌，浅表淋巴结未触及。口唇发绀。右下肺可闻及大量湿性啰音。心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。辅助检查：血气分析（鼻导管吸氧3L/分）：pH7.54,PaCO229mmHg,PaO262mmHg,HCO3-22mmol/L.要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一小检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断1、右下肺炎（重症）（答“肺炎”给2分）2、型呼吸
35、衰竭（1分）3、失代偿性呼吸性碱中毒（0.5分）（二）诊断依据1、右下肺炎（0.5分）（1）老年男性。（0.5分）（2）急性起病，表现为高热、寒战，咳嗽及脓痰。（1分）（3）查体示口唇发绀、右下肺湿性啰音。（1分）（4）WBC及中性粒细胞比便升高。（0.5分）2、型呼吸衰竭（1）肺炎患者出现呼吸频率增快、口唇发绀。（1分）（2）血气分析示：PaO2显者下降（氧合指数300mmHg），合并呼吸性碱中毒。（1分）二、鉴别诊断（4分）1、不同病原所致肺炎（葡萄球菌、军才团菌等）（1.5分）2、肺脓肿（1分）3、阻塞性肺炎（肺癌）（1分）4、其他非感染性肺病（0.5分）三、进一步检查（5分）1、痰涂片
36、革兰染色、痰培养+药敏、病原血清学检查。（1.5分）2、血细菌培养+药敏。（1.5分）3、肝肾功能、电解质。（1分）4、必要时行胸部CT或支气管镜检查。（1分）四、治疗原则（4分）1、一般治疗：休息、面罩吸氧。（0.5分）2、对症及支持治疗：退热、祛痰、补液等。（1分）3、抗感染治疗：联合使用抗生素。根据治疗反应和病原学检查结果调整。（1.5分）4、必要时行无创通气或机械通气治疗。（1分）试题编号：12病历摘要 男性，25岁，发热、咳嗽2周。2周前劳累后出现干咳、低热，体温波动于37.6-38.4，午后明显，服用退热药可降至正常，自服“头孢菌素”治疗无论效。为进一步诊治而入院。近来乏力明业，否
37、认咯血、胸痛和呼吸困难。发病以来食欲差，睡眠尚可，但有明显盗汗，大小便正常，体重下降约2.5分斤。既往体健。查体：T38.2，P85次/分，R23次/分，BP100/70mmHg,神志清楚，消瘦。皮肤黏膜无出血点。双侧颈及腋窝可触及数个直径约1cm的淋巴结，质软、无触痛。巩膜无黄染，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰时。心界不大，心率85次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下均可触及喧缘，双下肢无水肿。辅助检查：胸部Z线片示双肺均匀弥漫分析1-2mm的小结节影（大小和密度相近）。血WBC9.2109/L，N0.64，Hb102g/L.要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进
38、一小检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断1、急性粟粒型肺结核（急性血行播散型肺结核）（答“肺结核”给2分）（2.5分）2、轻度贫血（1.分）（二）诊断依据1、青年男性，亚急性起病。表现为干咳，抗感染治疗无效。（1分）2、有午后发热、乏力、盗汗、体重下降等结核中毒症状。（1.5分）3、查体示浅表淋巴结肿大、肝脾肿大。（0.5分）4、血常规示WBC及中性粒细胞正常。血红蛋白轻度下降。（0.5分）5、胸部X线片示弥漫分布的小结节影，呈“三均匀”。（1.5分）二、鉴别诊断（4分）1、肺癌或肺转移瘤（2分）2、外源性过敏性肺泡炎（过
39、敏性肺炎）（1分）3、矽肺等职业性肺病（1分）三、进一步检查（5分）1、痰找结核菌或痰结核培养、结核抗体。（1.5分）2、PPD皮试。（1分）3、血沉。（0.5分）4、胸部高分辨率CT。（1分）5、定期复查血常规、血糖、肝肾功能。（0.5分）6、必要时支气管镜检查或经皮肺穿刺活检。（0.5分）四、治疗处理原则（4分）1、隔离（转结核病院治疗），执行传染病上报制度。（1分）2、一般治疗：休息、对症治疗、营养支持。（1分）3、抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）。（2分）试题编号：13病历摘要： 男性，55岁。低热2周，胸闷1周。2周前无明显诱因出现低热、乏力、轻咳，体温波动于37.4-37
40、.8，多于下午明显，服用“感冒药”体温可降至正常。1周来感右侧胸胀闷，活动后明显，伴乏力，为进一步诊治而入院。否认咯血和呼吸困难。发病以来食欲差，大小便正常，睡眠尚可，偶有盗汗，体重下降约3公斤。既往史：间于体检时发现双上肺钙化灶。2型糖尿病史2年，口服降糖药治疗，血糖控制尚可。吸烟史20年，每天约20支，已戒2年。 查体：T37.4，P85次/分，R20次/分，BP110/70mmHg,神志清楚，皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛线第8肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心界不大，心率85次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下均可触及喧缘，
41、双下肢无水肿。辅助检查：胸部X线片示右下肺大片状阴影，密度均匀，肋膈肌消失，上缘呈外高内底弧形。双上肺可见不规则钙化灶及纤维索条影。血WBC7.2109/L，N 0.64，Hb132g/L.ESR73mm/h.Sglu7.8mmol/L(空腹)。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一小检查与治疗原则写在答题纸上。时间：15分钟评分标准（总分22分）一、初步诊断及诊断依据（9分）（一）初步诊断1、右侧结核性渗出性胸膜炎 2分2、双上肺结核（陈旧性） 1分3、2型糖尿病 1分（二）诊断依据 1、亚急性起病。变现为低热、干咳及胸闷。 1分2、有午后发热、乏力、盗汗、体重下降等结核中毒症状。 1分3、糖尿病为结核易患因素。 1分4、病史及胸部X线片提示陈旧性肺结核。 0.5分5、查体及胸部X线片示右侧胸腔积液征象。 1分6、血常规正常，ESR明显增快。 0.5分二、鉴别诊断 4分1、恶性胸腔积液 1.5分2、类肺炎性胸腔积液 1.5分3、其他原因所致胸水（结缔组织病等） 1分三、进一步检查 5分1、胸腔穿刺：常规+生化（