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1、产科门诊常规工作,清华大学协和医学院 北京协和医院妇产科 龚晓明 www.china- ,产科门诊常规,定期规律的产前检查是减少孕产妇病率、死亡率必要的措施 无产前保健孕产妇死亡率884.9/10万，是有7次产前检查的6.2倍 初检小于12周死亡率30.1/10万 政府一项措施，降低出生缺陷，减少孕产妇死亡率,孕期的划分,早孕期（first trimester）从LMP开始前3个月 中孕期（second trimester）第46个月 晚孕期（third trimester）第79月 围产期（perinatal period）第28周产后1周,孕周的计算,核实孕周和预产期是产科非常重要的一项基
2、本工作 月经规律，根据末次月经计算 如为辅助生育，根据受精的时间计算 根据同房日期推算 根据早孕反应出现时间（一般40天左右开始出现）、胎动出现时间（一般孕17周左右开始出现） 早期超声推算（一般以20周前的超声计算，8周前用胎芽大小推算，814周用头臀长计算，1420周用BPD（双顶径）来推算，20周后的超声准确性下降）,814周计算公式,根据超声测定的头臀长（CRL）计算孕周 孕周 CRL（cm）6.5,根据BPD计算孕周,产前检查的时间间隔,早、中孕期：每月一次 28周以后：每2周一次 36周以后：每1周一次 妊娠合并症者适当缩小检查的时间,早孕期检查内容,确定妊娠 核实孕周（月经不规律
3、或者不能记得LMP者可考虑行超声检查确定孕周） 注意早孕期并发症 测定基础的血压、体重，体格检查除外合并症 听诊胎心（10周以后） 血、尿常规 生化检查：肝肾功 感染筛查：乙肝、丙肝、HIV、梅毒 ABO血型、Rh因子 建议前三月补充叶酸（0.4mg QD）或多种维生素（爱乐维、玛特纳、金施尔康、善存等），既往有过神经管畸形出生史的用叶酸5mg/d。,早孕期畸形筛查,超声胎儿鼻骨、颈部透明区（NT）的筛查 8-9周PAPP-A（妊娠相关蛋白A）的筛查 14周左右血清三联筛查（FPhCGPAPPA） 可筛查Downs综合征、18三体综合征、神经系统开放畸形（脑积水、脊柱裂） 35岁以上患者建议直
4、接羊水穿刺,早期发现内科合并症的处理,糖尿病 早期高血糖发生胎儿畸形的机率增加 甲亢 测定甲状腺功能，如高加用丙嘧（内分泌科会诊） 心脏病 心功能级以上建议终止妊娠 免疫病 轻症可继续妊娠，重症终止妊娠 肺动脉高压 建议终止妊娠,早孕期异常情况的处理,ALT升高 筛查肝脏感染性疾病 可采用保肝治疗 联苯双脂 血常规异常 贫血 补铁、叶酸治疗治疗 wbc、Plt异常 转内科进一步明确诊断 尿常规异常 除外污染，取清洁中段尿 除外肾脏疾病,早孕期异常情况的处理,阴道出血、腹痛 妇科检查 超声 血hCG检查 正常情况下孕4-8周每2-3天倍增一倍 孕酮 正常妊娠25ng/ml 妊娠剧吐 纠正酮症 少
5、食多餐，清淡饮食 VitB6,第2次产前检查内容,完成产科门诊病历 做骨盆内测量（测骨盆DC、坐骨棘情况、TO） 宫颈刮片检查 常规检查血压、体重、宫高、腹围 听诊胎心 参加孕妇学校宣教讲课一次,孕产妇宣教,早孕期营养、饮食宣教 胎动监测 异常情况的处理 有关孕期检查知识的普及,胎动自我监测,30周后开始监测 孕妇每日早、中、晚三次监测胎动1小时，总次数小于10次，应及时就诊,妊娠期糖尿病的筛查,孕期肾糖域下降，尿糖阳性为正常的反应 孕2428周行50g糖筛查 口服50g糖，1小时后测定血糖 140mg/dl为阳性，继续行100g糖筛查 100gOGTT试验 口服100g葡萄糖，测定空腹及服糖
6、后1、2、3小时的血糖 正常标准不超过105，190，165，145mg/dl 如2个点超，诊断GDM（妊娠期糖尿病），1个点超过正常值诊断GIGT（妊娠期糖耐量低减） GDM和GIGT患者应进行营养管理和血糖监测，饮食控制不佳者（PBG120mg/dl）加用胰岛素治疗，血糖控制减少巨大儿的发生,孕期补充维生素,铁 由于妊娠需要补充额外的铁以满足胎儿生长发育的需要 美国儿科学院和美国妇产科学院推荐每日需要游离铁27mg 正常孕妇自20周以后开始补充 速力菲 0.1 QD ac 15min 钙 不推荐常规补充,孕期体重增长,20周前增长不超过2.5kg，晚孕期体重增加不超过0.5kg/w，整个孕
7、期不超过12.5kg 防止营养过剩,2835周产前检查内容,每2周一次产前检查 了解孕妇情况 检查血压，体重 测宫高，腹围了解胎儿发育情况 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位） 听诊胎心（1分钟） 尿常规,根据宫高腹围估测胎儿大小,孕期超声检查,第一次1820周 目的：筛查畸形，核实预产期 第二次3234周 目的：了解胎儿生长发育异常，继续筛查畸形，了解胎盘、羊水有无异常 第三次38周 目的：了解胎儿大小（根据BPD和AC计算胎儿大小） ，决定分娩方式 第四次41周 目的：了解胎儿大小以及羊水量的情况,胎儿经线的核实,胎儿经线的核实（续）,超声胎儿大小的估算,可参考表格估算体重。,异常胎儿经线
8、的处理,20周前主要以BPD来核实孕周 20周后如发现FL明显落后于相应的孕周，要警惕胎儿软骨发育不全的可能性 32周超声根据BPD、AC计算EFW（估算的胎儿体重），根据EFW与相应孕周的正常百分位数据了解胎儿发育的情况。如在第10百分位以下，考虑FGR（胎儿生长受限）的诊断,不同孕龄出生新生儿体重,FGR入院常规处理,入院后先核实孕周、胎儿大小，确定FGR的诊断 超声了解有无畸形的存在（超声同时测脐血管动静脉血流比S/D） 医嘱（疗程57天） 10%GS 1000ml8.5%氨基酸500ml iv drip QD 吸氧1hr Tid 左侧卧位 入院时胎心率监护 每周测两次宫高腹围，每天测体
9、重 出院后继续安素口服（每周1罐）,臀位处理,28周开始考虑胸膝卧位或臀高位，每天2次，每次15分钟。,胎心率监护,产前检查有以下情况应该考虑行NST检查 听诊胎心率160bpm 存在高危因素，每周监护 妊娠高血压疾病 母胎血型不合 GDM 严重贫血 内科合并症（心脏病、甲亢、结缔组织病） 胎动减少,NST结果的判断,有反应型 20分钟内有2次加速（15bpm持续15秒），基线变异良好 无反应型 30周后80% 有反应型,常规检查,尿常规 从28周后每次产前检查均要查清洁中段尿，主要是为了发现妊娠高血压疾病 血常规 32周左右检查一次血常规，了解有无贫血情况 阴拭子 34-36周左右行阴拭子检
10、查，除外溶血性链球菌感染，如果阳性，临产后用抗生素治疗 超声,36周后的产前检查,每1周一次产前检查 了解孕妇情况 检查血压，体重 测宫高，腹围了解胎儿发育情况 四步触诊法了解胎儿情况（大小、胎位、先露固定情况） 听诊胎心（1分钟） 尿常规,第2次宣教,分娩中注意的问题 产程先兆 异常情况的处理 何时入院 介绍分娩及母乳喂养,妊期中高年医生核对,32W第1次核对，包括骨盆及胎儿 38周第2次核对，预测胎儿大小 决定分娩方式，做分娩前准备,围产讨论,每月围产讨论二次； 分娩前存在合并症， 讨论分娩方式，及特殊处理。 分娩后与儿科医生讨论 早产，SGA，窒息新生儿 畸形儿的临床后果,入院指征,临产
11、 胎膜早破（PROM） 早产、先兆早产 异常出血 胎儿监护异常 羊水过少/过多 择期剖宫产 3839周 双胎：3738周 引产 正常41周 合并症3940周（GDM、IGT、FGR、血型不合、胎儿偏大） 病情进行性加重，根据情况决定引产时间,择期剖宫产患者,38周超声时应完善术前化验和评估 血、尿常规 血型、Rh因子 EKG 肝肾功 凝血功能 感染指标：乙肝五项、HCV、HIV、梅毒血清学筛查,孕期AFI的变化,Schrimmer and Moore, 2002,N=1400,羊水过少的处理,AFI正常值：818cm 羊水偏少： 5cmAFI 8cm 羊水过少： AFI5cm 入院处理 水负荷试验： NST NST无反应型，OCT试验，OCT阳性，建议剖宫产,产后随诊,产后6周随诊 询问产后的情况 恶露情况 乳汁分娩情况 伤口情况 子宫、附件检查 计划生育宣教 GDM患者重复OGTT试验,谢 谢,幻灯片下载 中国妇产科网（www.china-） Email: ,