2013大苗运动笔记.doc

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1、第十九章 运动系统第一节： 概述一、骨总论：1.肌力：1不动2不抗3不阻4不全。 0级为完全瘫痪；5级为正常；2.运动系统最主要和最基本的检查方法：物理学检查（理学检查）。第二节骨折概论一、骨折概念：1.积累性老损：好发于第2、3趾骨和腓骨中下1/3处。2.分类：1）不完全骨折：青枝骨折、裂缝骨折；2）完全骨折：3.骨折稳定性：1）稳定性骨折：青枝骨折、裂缝骨折、嵌插型骨折、横行骨折。2）不稳定性骨折：斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折；二、骨折的临床表现：1.畸形、反常活动、骨摩擦音。注：骨折特有的特征是反常活动；慢性骨髓炎的表现是 死骨形成；2.检查首选：X 线。三、骨折的并发症：（一）早期

2、并发症：1.脂肪栓塞综合症：脂肪栓塞在肺。骨折+呼吸困难或呼吸窘迫=脂肪栓塞；2.重要内脏器官损伤：3.骨筋膜室综合症：早期最严重的并发症。好发部位：前臂掌侧和小腿。（二）晚期并发症：1.坠积性肺炎：多见于长期卧床患者，尤其是年老、体弱和伴有慢性病者；2.下肢深静脉血栓：3.褥疮：4.感染：5.损伤性骨化（骨化性肌炎）：骨膜下血肿。关节扭伤、脱位及关节附近的骨折。6.创伤性关节炎：是关节内骨折最常见的并发症。7.关节僵硬：骨折和关节损伤最常见的并发症。8.缺血性肌挛缩：是骨筋膜室综合症处理不当的严重后果。注：骨折最常见的并发症：关节僵硬；骨折最严重的并发症是：缺血性肌挛缩；骨折早期最严重的并发

3、症是：骨筋膜室综合症；关节内骨折最常见的并发症：创伤性关节炎。右大腿深部巨大血管瘤，术后良好，伤口一期愈合，拆线后下床5 分钟突然晕倒死亡，应考虑：肺动脉栓塞；四、骨折的急救和治疗：1.止血带：不能超过 1 小时，每间隔 1小时松止血带 12 分钟；112；2.骨折的治疗原则：复位、固定、康复治疗。3.复位标准：1）解剖复位：2）功能复位：旋转移位、分离移位必须完全矫正；缩短移位：成人下肢不超过 1cm；儿童不超过 2cm；成角移位：下肢成角移位必须完全移位；其他轻微向前或向后成角，日后可自行矫正；长骨干骨折：骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少对位 3/4.旋转分离全矫正；下肢成角全矫正；

4、缩短移位成 1 2；三一长横三四骺。五、骨折愈合：1.血肿炎症机化期：2 周；2.原始骨痂形成期： 48周；3.骨板形成塑形期：812周；2周机化2月形成3月愈合；注：影响骨折愈合最重要的因素：骨折部的血液供应。清创切除创缘皮肤 12mm。骨折的临床愈合：X线骨折线可终身不消失；第三节 上肢骨折一、锁骨骨折：1.用健侧手托住患侧肘部，头偏向患侧；杜加征阴性；2.儿童青枝骨折、成人无移位骨折，仅用三角巾悬吊患肢 36周。二、肱骨外科颈骨折：1.易损伤 臂丛神经和腋神经。2.无移位骨折：三角巾悬吊；外展内收：外固定；粉碎型骨折：老年人三角巾悬吊，任其自然愈合；三、肱骨干骨折：1.易损伤 桡神经。

5、垂腕；2.四、肱骨髁上骨折:1.多以 10岁以下儿童多见；伸直型比较常见；2.伸直型：手掌着地；屈曲型：手背着地。3.伸直型：肘后三角关系正常；4.最容易损伤：肱动脉；5.伸直型： 近端 前下 远端 向上；屈曲型： 近端 后下 远端 向前；注：垂腕：桡神经；爪形手：尺神经；猿手：正中神经；三个半五、桡神经下端骨折：1.伸直型（Colles 骨折）：银叉畸形；原本紧张Colles；银叉枪刺伸直型；远端：背侧；近心端；2.屈曲型（Smith 骨折）：第四节 下肢骨折一、股骨颈骨折：1.最易损伤血管：旋股内、外侧动脉； 骺外侧动脉 是股骨头最主要的供血批注 A1: 肘后关系不正常：肘关节脱位；来源；

6、2.我想你是股骨颈骨折： WXNS ：外旋内收；3.内收骨折：Pauwells 角50；不稳定；外展骨折：Pauwells 角30；稳定；外小3，内大5；4.临床表现：Brvant三角底边较健侧缩短；股骨大转子上移在Nelaton线之上；主要是外旋畸形；5.治疗：非手术治疗：稳定性骨折（内收型）；年龄过大，全身状况差或合并有严重心、肺、肾等功能障碍者；手术治疗；二、股骨干骨折：1.题眼：大腿肿胀、疼痛、皮下瘀斑；2.易诱发休克；3. X 线确诊；4.治疗：非手术治疗：成人：持续骨牵引，时间 810W；儿童：小夹板固定；3岁以下儿童采用垂直悬吊皮肤牵引；产伤引起的新生儿股骨干骨折可将伤肢用绷带固

7、定于胸腹部；手术治疗：伤及血管、神经立即手术；三、胫骨平台骨折：1.单纯平台中央塌陷骨折：如果塌陷1cm；把塌陷顶起来，石膏固定46w；四、胫腓骨骨折：1.好发于三棱形和四方形 移行交界处；2.胫骨骨折最不容易愈合；易发生骨折延迟愈合或不愈合；原因是 骨营养动脉损伤；注：易发生延迟愈合的是 胫骨下1/3骨折；易发生神经损伤的是：肱骨髁上骨折；易发生缺血坏死的是：股骨颈骨折；第五节 脊柱和骨盆一、脊柱骨折：1.脊柱损伤：X线 ； 脊髓损伤： MRI；2.常用担架、木板或门板搬运；禁 搂抱或一人抬头、一人抬足的方法；3.脊髓震荡：无后遗症；4.脊柱骨折后，形成腹膜后血肿，其刺激腹腔神经节，出现腹痛

8、、腹胀甚至出现肠麻痹症状；二、骨盆骨折：1.最易发生休克； 后尿道膜部损伤；2.骨盆分离和挤压试验阳性；会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征；3.并发症：腹膜后血肿（最危险的并发症）；手术时切勿打开后腹膜血肿；第六节 关节脱位一、肩关节脱位1.题眼：方肩畸形、杜加征（Dugas征阳性）；注：肱骨外上髁炎：Mills征阳性；骨肉瘤：X线可见 Codman三角；慢性骨髓炎：手术时死骨摘除；2.治疗：Hipppcrates法（足蹬法）；二、肘关节脱位：1.肘后三角失去正常关系；三、桡骨头半脱位1.好发于5岁以下儿童；2.有腕、手被向上牵拉史；3.治疗：手法复位，不必麻醉；旋转复位；：第1节：运动系统

9、概述一、运动系统检查法物理学检查，是运动系统最主要和最基本的检查方法肌力分级（6级）0级 肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力1级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】2级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能在床上平行移动】3级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面4级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界阻力的运动】5级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】记忆：“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全一不动 不能产生动作二不抗 不能对抗地心引力三不阻 不能对抗阻力四不全 能抗阻力，但不全面第2节：骨折

10、概论概论一、骨折的定义与成因1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。2.成因（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。（3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。比如：运动员；战士拉练后；（4）骨骼疾病（也称病理性骨折）：有病骨骼（例如骨髓炎、骨肿瘤等）遭受轻微外力即发生断裂。二、分类1.根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。2.根据骨折形态和程度分为（1）不完全

11、骨折 骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：裂缝骨折：只是有裂缝，没有完全裂开。多见于肩胛骨、颅骨。青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂。多见于儿童。（2）完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离。只要记住裂缝骨折和青枝骨折是不完全骨折外，其它类型的全是完全骨折。3.根据骨折稳定性分为（1）稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折。记忆：青枝横插缝（2）不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。骨折的

12、临床表现及影像学检查一、全身表现可以有休克和发热二、局部表现（1）畸形：骨折段移位所致。（2）反常活动：无关节的部位出现活动。（3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。（4）疼痛与压痛。（5）局部肿胀与淤斑。（6）功能障碍。前3项为骨折的专有体征，只要出现其中任何一个，即可确诊骨折三、影像学检查所有的骨折我们都用X线检查（首选） 只有一个特例，颅底骨折不用X线，用临床表现。拍片至少包括邻近的一个关节；骨折的并发症一、早期并发症1.休克 出要是因为出血2.脂肪栓塞 一般栓塞的是肺，由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起的，所以骨折病人出现呼吸改变（困难）就是脂肪栓塞。3.重要内脏损伤：肺损伤，肝、脾破

13、裂，膀胱、尿道、直肠损伤等4.重要周围组织损伤（1）重要血管损伤 股骨髁上骨折的远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉;伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉。（2）周围神经损伤 肱骨中下1/3骨折可能损伤桡神经，腓骨颈骨折造成腓总神经损伤。5.骨筋膜室综合征（重要，是骨折早期最严重的并发症）由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室，它的容积有限，出血就会引起里面的压力增高，压迫周围的血管，造成组织血缺血坏死，由于缺血时间、程度不同，可分为三种：(1)濒临缺血性肌挛缩 缺血早期(2)缺血性肌挛缩 较短时间而程度较重的不完全缺血(3)坏疽 广泛长时间完全缺

14、血,大量肌肉坏死，常需截肢好发部位是前臂掌侧和小腿表现为剧烈的疼痛，进行性加重，到最后不痛了（神经组织环死了）抢救：马上切开减压。二、晚期并发症1.坠积性肺炎 长期卧床可发生，双肺有湿罗音。老年病人多见。2.褥疮 长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。3.下肢深静脉血栓4.损伤性骨化（骨化性肌炎）就是在损伤周围的软组织内形成骨化5.创伤性关节炎 是关节内骨折最常见的并发症（注意是关节内骨折）6.关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。7.急性骨萎缩8.缺血性骨坏死9.缺血性肌挛缩 是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。（骨筋膜室综合征是早期最严重的并发

15、症，容易混淆）10.感染骨折的急救及治疗一、急救的目的及急救固定的目的1.骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以使尽快得到妥善处理，（就是挽救生命）；骨折病人的固定不属于急救。（1）抗休克 如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务（2）包扎固定 在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间，每间隔1小时放松止血带1-2分钟；记忆：止血带112；二、骨折的治疗三大原则：复位、固定、功能锻炼（1）复位：复位是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。（2）固定：是骨折愈合的关键。（3）功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌

16、腱、关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。三、.常用复位和固定方法复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。四、复位标准1.解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。（不太可能）2.功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准：（1）旋转分离移位必须完全矫正（2）成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。儿童不超过2cm（3）向前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，下肢

17、的成角异位必须完全复位（4）长骨干横骨折，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对位达3/4左右。记忆：旋转分离全矫正；下肢成角全矫正；缩短移位成12；三一长横三四骺；五、开放性骨折的处理开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。这里要注意骨折损伤到了直肠膀胱也算开放性骨折。开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。（一）清创要点1.清创的时间 原则上清创越早越好，最好在伤后68小时内清创。2.切除创缘皮肤1-2MM，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。3.关节韧带和关节囊严重挫伤的，应于切除，若仅为污染尽量保留。4

18、.骨折端的处理 游离的小骨片去除，有连系的保留，大片的不管连不连系都保留（二）组织修复 清创时间超过伤后6-8小时者（有感染了），不宜应用内固定。骨折的愈合一、骨折的愈合过程1.血肿机化演进期 在骨折部形成血肿，有炎症反应，也可以叫血肿炎症机化期，这一过程在骨折后2周完成2.原始骨痂形成期 一般需48周3.骨痂形成塑型期 一般需812周也可以这样记：伤筋动骨100天（3个月），所以骨折完全愈合需要3个月开放性骨折后8小时不能行内固定。记忆：2（2周机化期）2（2月形成期）3（3月愈合期）；就是223；骨折痊愈的鉴别：解除外固定后观察2周不变形；影响骨折愈合最重要的因素：血液因素（血供）；胫骨骨

19、折最不容易好因为血供差；二、影响骨折愈合的因素1.全身因素 包括年龄和健康情况2.局部因素 骨折部的血液供应不好，这是影响骨折愈合的重要因素，比如胫骨骨折。第3节：上肢骨折锁骨骨折一、临床表现及诊断骨折后局部有肿胀与瘀斑、疼痛，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。一般出现这个动作，加上锁骨部位肿胀疼痛，肯定是锁骨骨折。二、治疗儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢36周即可开始活动。肱骨外科颈骨折一、解剖概要肱骨外科颈是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，骨折后容易损伤臂丛神经、腋神经。二、分类及治疗治疗：1.无移位骨折 不需进行

20、手法复位，用三角巾悬吊上肢34周即可开始进行功能锻炼。2.有移动骨折 需要进行手法复位，并进行内或外固定；记忆：外展内收外固定；3.老年人粉碎性骨折，可用三角巾悬吊，任其自然愈合。75岁的骨折-吊吊自行愈合；肱骨干骨折：典型特点-垂腕（损伤的是桡神经）肱骨干骨折后容易损伤，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。肱骨干骨折临表考点-桡神经+垂腕肱骨髁上骨折一、好发年龄肱骨髁上骨折多发生于10岁以下儿童二、肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗（1）伸直型 最常见，骨折移位从前下方斜向后上方（前下后上），肘部向后突出，并处于半屈位，肘后三角关系正常（

21、不正常是的肘关节脱位）。歌诀：伸直型肱骨骨折最大特点-肘后关系正常，金倩霞缘断香山，从前下向上移位，从近折端向前下移位，远前下远向上（2）屈曲型 骨折移位从后下方斜向前上方（后下前上）歌诀：金（近端）后霞（后下），愿（远端）意赌钱（先前），近端是后下，远端向前移一一对应（题眼）：肘后三角关系正常-肱骨髁上骨折伸直型；分为伸直型和屈曲型 伸直受伤伸直型，病人是手掌着地，如果是屈曲型是手臂着地，所有肱骨髁上骨折最常见-伸直型三、并发症1.血管损伤 最容易损伤肱动脉。可以导致前臂骨筋膜室综合征，若不及时处理可发生缺血性肌挛缩2.神经损伤 迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。（1）桡神经损伤 损伤后表

22、现为垂腕、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区（2）尺神经损伤 表现为爪形手（3）正中神经损伤 三个半指感觉障碍,表现为“猿手”桡骨下端骨折分型及典型体征1.伸直型骨折（Colles骨折）的典型畸形（1）因远折端移向背侧移位，侧面看呈“银叉”畸形，（2）因远折端向桡侧移位，正面看呈“枪刺样”畸_形。歌诀：原（远端）本（背侧）紧张（近端掌侧）colles，银叉枪刺伸直型；2.屈曲型骨折（Smith骨折）或叫反Colles骨折 由背侧向掌侧移位。治疗：手法复位；第4节：下肢骨折股骨颈骨折一、成人股骨头的血供1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，

23、局限于股骨头的凹窝部。2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。3.旋股内、外侧动脉的分支（骺外侧动脉）：是股骨颈的主要血液供应来源，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。股骨颈骨折最易损伤-旋股内外侧动脉；二、股骨颈骨折的分类1.按骨折线部位分类（1）股骨头下骨折，易发生股骨头缺血性坏死（2）经股骨颈骨折（3）股骨颈基底骨折，容易愈合2.按X线表现分类（1）内收骨折 Pauwells角50，属于不稳定性骨折（2）外展骨折 Pauwells角30属于稳定性骨折。记忆：外面（外展型）找小三（小于30度），内（内收骨折）人打我（大于50度）。三、临床表现中老年人摔倒+髋部疼痛+不能行

24、走=股骨颈骨折外旋畸形，一般4560出现这个也是股骨颈骨折患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子超过Nelaton线之上歌诀：我(W外)想(X旋)你(N内)是(S收)股骨颈骨折了。四、治疗1.非手术疗法（皮牵引） 无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差，或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手术疗法。2.手术治疗（1）内收型骨折和有移位的骨折（2）老年人的股骨头下骨折；必须手术，因为容易形成股骨头坏死；（3）青少年的股骨颈骨折（4）股骨头缺血坏死不能愈合的65岁以上的病人用人工股骨头置换术大苗老师4月28日第43讲：第4节：下肢骨折股骨干骨折一、诊断患肢大腿

25、肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动，就可以诊断股骨干骨折，容易并发休克（因为周围全是大血管）确诊也是用X线片典型临床表现：大腿的肿胀、疼痛、皮下瘀斑、并发休克；一一对应（题眼）大腿的肿胀、疼痛、皮下瘀斑-股骨干骨折；二、治疗1.非手术疗法（1）成人的股骨干骨折用持续的骨牵引；8-10周；（2）3岁以下的儿童用垂直悬吊皮肤牵引；（3）产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部2.手术疗法2 手术指征：3 非手术疗法失败；4 同一肢体或其他部位有多处骨折；5 合并神经血管损伤；6 老年人骨折，不宜长期卧床；7 陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；6）无污染或污染很轻的开放性骨折。（2）手

26、术方法 切开复位加压钢板螺丝钉内固定胫骨平台骨折分型1.单纯胫骨外侧髁劈裂骨折2.外侧髁劈裂合并平台塌陷骨折3.单纯平台中央塌陷骨折 如果塌陷小于1CM直接固定，用石膏固定4-6周；如果塌陷大于1CM需要将塌陷顶起再用石膏固定；4.内侧平台骨折5.胫骨内外髁骨折6.平台骨折同时伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折胫腓骨骨折：最大特点-延迟愈合；解剖概要及并发症1.好发部位：胫骨上下段两者移行交界处，因为骨骼的形态转变了；2.胫骨发生骨折容易延迟愈合或不易愈合。（原因是血供不好）3.腓骨颈的骨折可引起腓总神经损伤（腓骨骨折后出现感觉异常，那伤的就是腓总神经）第5节：脊柱和骨盆骨折脊柱骨折首选X线检查，如怀

27、疑有脊髓损伤者应行MRI检查伤员身体保持平直状态下滚动至木板上，即滚动法。注意不要使躯干扭转。也可3人用手将伤员平直托至木板上，记住要平托，不让脊柱弯曲就行。对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部脊髓损伤脊髓震荡：和脑震荡性质差不多，脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。骨盆骨折有强大外伤史，如车祸、高空坠落等最容易引起血压低、休克（还有一个是股骨干骨折容易引起休克）一一对应（题眼）骨盆分离和挤压试验阳性-骨盆骨折诊断也用X线并发症：1.腹膜后血肿 最容易引起休克，在进行腹腔手术时，应

28、注意切勿打开后腹膜血肿。2.腹腔内脏器损伤3.尿道或膀胱损伤 容易并发后尿道损伤（前尿道损伤是骑跨伤）4.直肠损伤5.神经损伤 主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤治疗 有休克时应积极抢救，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。撕裂会阴与直肠必须及时修补，腹膜血肿不能打开第6节：关节脱位肩关节脱位一、临床表现及诊断前脱位最为常见1.Dugas（杜加）征阳性：有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。只要出现这个，那就是肩关节脱位！2.有方肩畸形 用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。一一对应（题眼）方肩畸形、杜加征-肩关节

29、脱位；歌诀：方肩畸形、杜加征；西博足蹬来复位；3.用X线检查。二、复位方法一般采用Hippocrates法（足蹬法）复位肘关节脱位临床表现：有外伤史+肘后三角失去正常关系=肘关节脱位桡骨头半脱位一、好发年龄及发生机制桡骨头半脱位多见于是5岁以下的小儿，一定有牵拉史；二、临床表现5岁以下的小儿前臂被提拉+加肘部疼痛活动受限=桡骨头半脱位歌诀：5岁小儿被牵拉；旋转复位不麻醉；三、治疗旋转法： 手法复位，不必任何麻醉。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微的弹响声髋关节脱位可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以

30、后脱位最为多见。（臂关节脱位最常见的是前脱位）二、临床表现髋关节后脱位：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形髋关节前脱位：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。口决：内收内旋后脱位（两个内人在后面），外旋外展前脱位（在外面干活的是前），外旋内收股骨断。髋关节后脱位的并发症是坐骨神经损伤三、后脱位治疗1.提拉法（Allis法）最常用2.牵引回旋法（Koeher法）此法用力不当会发生股骨头骨折记忆：后脱提拉禁牵回（牵引回旋）；第7节：手外伤及断肢（指）再植手外伤神经检查：尺神经损伤后小指及环指尺侧半感觉消失、夹纸试验，即Froment征阳性，它是检查拇内收肌瘫痪的方法手外伤的治疗：局部加压包扎是手部创伤

31、最简便而有效的止血方法1.早期彻底清创（1）清创时间越早越好，力争在68小时以内。（2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，绑止血带的地方是上臂上1/3处（3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。2.正确处理深部组织损伤（1）污染严重，外伤超过12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，等创口愈合后，再做二期修复。（2）有骨折和脱位者必须复位固定。（3）影响手部血液循环的血管损伤应立即修复。（4）肌腱和神经损伤，可待创口一期愈合后，再作二期修复。3.正确的术后处理神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态，术后手各关节固定于功能位。断肢（指）再植一、断肢（指）的分类

32、1.切割性断肢。最易愈合2.辗压性断肢。3.撕裂性断肢。二、断肢（指）的急救处理1.完全性断肢（指）创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血。（绑止血带的地方是上臂上1/3处）2.不完全性断肢（指）用夹板确实固定3.保存断肢（指） 采用干燥冷藏法，将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块保存，在同患者一起迅速送至医院，但不能让断肢（指）与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡断肢（指）。三、断肢（指）再植的适应证及禁忌证适应证（1）全身情况良好是断肢（指）再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢（指）置于4冰箱内，待全

33、身情况稳定后再植。（2）切割伤，断面整齐，再植成活率高，效果较好。（3）再植时限：再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。一般以68小时为限（断肢），上臂和大腿离断，时限宜严格控制，断指再植可延长至1224小时（断指）。断指再植最好是6-8小时。如果保存得好可以延长至12-24小时；（4）年龄：青年人小儿应争取再植。（5）双侧上肢或下肢，或多个手指离断：原则是先再植损伤较轻的肢体，多个手指离断应先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。第8节：周围神经损伤神经 表现 部位桡神经损伤 垂腕 肱骨髁上骨折正中神经损伤 三个半手指感觉障碍，猿手 肱骨髁上骨折尺神经损伤 爪形手 肱骨髁上骨折臂丛腋丛神经损

34、伤 三角肌萎缩 肱骨外科颈骨折腓总神经损伤 马蹄内翻足（背曲外翻）足的背曲功能障碍腓骨骨折胫神经损伤 勾状足（内翻内收） 股骨髁上骨折及膝足的直曲功能障碍 关节脱位马蹄内翻足（记忆：腓总骑在马背）第9节： 运动系统慢性疾病肩关节周围炎（五十肩）一、临床表现1.有自限性，病程1-2年2.多见于中老年，女性多于男性3.肩部活运动性疼痛，功能受限（不能梳头洗脸、扣腰带）4.体检 肩关节以外展、外旋、后伸受限，没有前臂和手的根性疼痛（有的是颈椎病）50岁左右易发生肩周炎。记忆：50肩；诊断依据：外展、外旋、后伸受限；二、治疗目的：缓解疼痛，恢复功能。1.不论病情轻重、长短，均应每日进行肩关节主动活动，

35、以不引起剧痛为限。2.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状3.局部注射醋酸泼尼松龙4.可短期服用非甾体抗炎镇痛药肱骨外上髁炎（网球肘）一、临床表现伸肌腱牵拉试验（Mills征） 伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。（打羽毛球、网球的动作）只要出现这个Mills征就是肱骨外上髁炎典型特点：牵拉试验阳性（Mills征阳性）此病所有考点：牵拉试验阳性；网球肘；封闭首选二、治疗1.限制腕关节的活动，尤其是限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。2.压痛点注射醋酸泼尼松龙（首选的治疗方法）3.对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术手部狭窄性

36、腱鞘炎一、临床表现1.弹响指和弹响拇 手指关节逐渐出现弹响伴明显疼痛2.握拳尺偏试验 握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛一一对应（题眼）弹响指或者弹响拇-手部狭窄性腱鞘炎只要出现上面任何一个，说的就是手部狭窄性腱鞘炎二、治疗 局部封闭成人股骨头缺血性坏死一、病因病因主要股骨颈骨折和长期应用激素；二、临床表现髋关节疼痛及活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。三、检查：首选的检查方法：X线；最有价值的检查方法MRI；X线分四期：记忆：1期溶解透明带 2期修复硬化带 3期塌陷4脱位 ；四、治疗对单侧病变，应严格避免持重；严重的用手术：人工关节置换术；胫骨结节骨软骨病一、临床特点好发于1214

37、岁好动的男孩，多为单侧性。常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛，肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。（喜欢踢足球的小孩）二、治疗1.在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解；不用治疗；2.一般无需服用止痛药，也不能局部封闭颈椎病一、颈椎病的分型及临床表现1.神经根型颈椎病 最常见发病率最高，上肢牵拉试验、压头试验阳性2.脊髓型颈椎病 脊髓受累，四肢乏力，行走、持物不稳、病理征阳性3.交感神经型颈椎病 交感神经兴奋症状：如头痛；视力下降；心跳加速、心律不齐，血压升高等4.椎动脉型颈椎病 眩晕、猝倒歌决：神经根型颈肩痛，牵拉压头皆阳性。记忆：一个人牵个鸭头，神经病；手足无力束

38、带感，病理阳性脊髓型。椎动脉型常猝倒，体位诱发看不清。唯交感型最复杂，痛麻汗燥心失常。二、治疗1.颌枕带牵引：除了脊髓型以外的其它各型颈椎病都可以用。2.脊髓型颈椎病首选手术治疗大苗老师5月9日第44讲：腰椎间盘突出症一、临床表现好发于20-50岁男性，好发部位：多见于腰45，其次为腰5骶1或腰34。老年人弯腰那东西腰疼，一般考腰间盘突出；1.腰痛 腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状2.坐骨神经痛 为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛（只要从臀部到大腿的疼，就是坐骨神经痛）3.直腿抬高试验和加强试验阳性：仰卧位伸膝被动抬高患肢在60以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高

39、试验阳性（出现这个就是腰椎间盘突出症）；正常人抬高到60-70度不疼；一一对应（题眼）：直腿抬高试验和加强试验阳性-腰椎间盘突出症4.神经系统表现腰3-4 腰4-5 腰5骶1肌力下降 膝无力 趾背伸无力 足跖屈不力反射改变 膝反射减弱 腱反射无改变 踝反射减弱压迫腰4神经根 压迫腰5神经根 压迫骶1神经根不会出现脚的表现； 足的背伸无力 足跖直屈无力腰5和骶1的区别-腰5为足内侧表现；骶1为足外侧的表现；9.确诊用CT，如是要看有没有神经损伤用MRI；腰间盘突出伴有外伤首选的检查方法：X线，有没有骨折；跟键反射就是踝反射；二、诊断与鉴别诊断主要与椎管狭窄症相鉴别: 椎管狭窄症有神经源性间歇性跛

40、行-三、治疗1.非手术治疗 约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈2.手术治疗 经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术第10节：非化脓性关节炎骨关节炎（OA）骨关节炎（OA）是关节软骨变性、完整性破坏，是最常见的风湿性疾病。退行性改变；一、病因诱因：中老年肥胖女性继发于滑膜炎；与高龄、女性、肥胖、遗传因素有关二、临床表现好发于负重较大的关节，如膝关节、髋关节、手远端指间关节；1.关节弹响-骨关节炎（手指弹响-手部狭窄性腱鞘炎）2.疼痛 休息可以缓解，称为休息痛、静止痛3.晨僵：晨僵提示滑膜炎的存在，时间比较短暂，一般不超过30分钟4.第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。+

41、三、治疗1.首选 对乙酰氨基酚。每天最多4g。2.在内科治疗无效，时间长症状重的可以行人工关节置换术；强直性脊柱炎在运动系统里面只要出现骶髂关节出问题了，考的就是强直性脊柱炎；晚期脊柱呈典型的竹节样改变疼痛特点：静止痛、活动后反而减轻实验室检查：90%患者HLA-B27阳性类风湿关节炎（RA）一、病因和发病机制RA发病与CD4+淋巴细胞有直接关系，是滑膜组织发生的慢性炎症二、临床表现1.晨僵 病变的关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间（大于1小时）的僵硬，它也是类风湿关节炎的活动的指标。2.疼痛与压痛 最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，呈对称性，最早侵犯的是近侧指间关节。对称性四

42、肢小关节梭型肿胀；3.关节肿胀4.关节畸形 呈天鹅颈、纽扣花样畸形；出现任何一个就考的是RA；5.关节外表现 类风湿结节是最常见的关节外表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它也表示本病的活动期。类风湿结节炎还可以出现类风湿血管炎肺血液系统，心包炎等，但是肾脏受累少见（肾脏受累常见于系统性红斑狼疮）三、实验室和其他检查1.C反应蛋白：它的增高说明本病的活动性。2.类风湿因子（RF）：阳性不一定都是RA，RA病人也不一定都是阳性；题干中阳性一定是RA;3.X线检查I期 关节周围软组织的肿胀II期 关节间隙狭窄III期 关节面破坏晚期

43、 关节半脱位，纤维化和骨性强直；四、诊断标准和鉴别诊断诊断标准 符合以下7项中4项者可诊断为RA记忆“12346 结节拍片阳”1 晨僵持续至少每天1小时2 对称性关节肿3 有3个或3个以上的关节肿4 这些诊断需具备4点6 这次症状出现6周以上结节 有类风湿结节拍片阳 X线改变（有骨质疏松和关节间隙狭窄）五、治疗RA治疗没有好的办法 目的是减轻症状、延缓病情进展1.非甾体抗炎药2.糖皮质激素3.改变病情抗风湿药物 甲氨蝶呤（MTX）（首选药物），氟米特；柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素等4.生物制剂 肿瘤坏死因子-拮抗剂、CD20单克隆抗体（美罗华），是治疗RA最有效的药物5.

44、外科手术治疗 关节置换 ；用药不好，考虑手术！如果是活动期用激素+慢作用药；痛风病因就是高尿酸血症一、临床表现1.急性关节炎期 多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈（常由饮酒诱发）午夜起病，关节疼；2.秋水仙碱治疗，关节症状可以迅速缓解；单侧第一晢指关节最常见；二、实验室及其他检查关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶（确诊）三、治疗1.一般治疗 控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物的大量摄入；适当运动，防止超重和肥胖；每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药；避免诱发因素；积极治疗相关疾病等。2.急性痛风性关节炎期的治疗 用秋水仙碱第11节：骨与关节感染化脓性感染急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌（脓脓）一一对应（题眼）小孩大腿疼+寒战高热=急性血源性骨髓炎；一、临床表现1.儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段；（骨肿瘤，骨结核也是这个部位好发）2.起病急骤，有寒战，高热3.早期患区剧痛，肢体半屈曲状，局部水肿压痛，严重时可发生病理性骨折小孩摔倒了。出现了寒颤好热。胫骨上段疼痛-急性血源性骨髓炎二、诊断局部分层穿刺具有重要的诊断价值；X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现（早期不能发现病变）三、治疗1.抗生素治疗 大剂量联合应用，应连续使用6周2.手术治疗 ：用药（48-72小时）无效，