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1、皮肤科优势病种诊疗方案（2013版）新泰市中医医院皮肤科2013年1月5日目 录白疕（寻常性银屑病）诊疗方案粉刺（寻常性痤疮）诊疗方案蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案白疕(寻常性银屑病)诊疗方案 一、概述：银屑病是一种以皮肤红斑，表面覆盖多层银白色鳞屑为特征的慢性皮肤病。本病属中医“白疕”范畴，古代文献又有“干廯”之称。二、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZYT001.294)。(1)皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈
2、旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等。(2)好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身。(3)部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发于头皮者可见束状毛发。(4)起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻。(5)可有家族史。(6)组织病理检查示表皮角化过度、角化不全。角层内有中性多形核白细胞堆积棘层增厚。表皮突呈规则性向下延伸，真皮乳头水肿呈棒状，乳头内血管扩张，血管周围有炎性细胞浸润。2、西医诊断标准：参照临床诊疗指南一皮肤病与性病分册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年)。(1)多青壮年发病。部分发病或加重常由扁桃体炎或上呼吸道
3、感染诱发。(2)好发于头皮、躯干和四肢伸侧，常对称分布，亦有仅局限与某一部位者。(3)典型皮疹为粟粒至绿豆大红色丘疹、斑丘疹或斑块，可融合成片，边界清楚周围有炎性红晕，浸润显著，表面覆盖厚积的银白色鳞屑。轻轻刮除鳞屑，可见一层淡红色半透明薄膜(薄膜现象)；刮除薄膜后出现点状出血(Auspitz征)。白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的临床特征。皮疹形态多样，可为点滴状、钱币状、地图状、蛎壳状等。(4)发生于头皮者，发成束状。可有指(趾)甲受累，黏膜损害。(5)临床分为三期：进行期、静止期、消退期。(6)慢性病程，甚至终生迁延不愈。常冬季复发或加重，春夏减轻或消失，亦有与此相反者。(7)组织病理
4、：表皮改突出现较早，主要为角化不全，有时角质层内或其下方可见Munro微脓肿。颗粒层变薄或消失。棘层肥厚，表皮嵴延长。真皮乳头部血管扭曲扩张，轻度增厚。乳头上方表皮变薄。真皮上部有轻度至中度炎细胞浸润。(二)证候诊断1、血热证：新出皮疹不断增多，迅速扩大；皮损潮红，银白鳞屑，有筛状出血，瘙痒，可伴有尿黄，便干。舌质红，舌苔薄黄或白；脉弦滑或数。2、血燥证：皮损淡红，干燥脱屑，可伴有皲裂，口干咽燥。舌质淡，舌苔少或薄白，脉缓或沉细。3、血瘀证：皮损肥厚浸润，经久不退，颜色暗红，鳞屑附着紧密，女性可有痛经舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；脉涩或细缓。三、治疗方案(一)中医辨证论治1、血热证治法：凉血解毒。方
5、药：犀角地黄汤加减，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、紫草、草河车、生地，白鲜皮，赤芍。加减：夹风者，选加荆芥、防风、羌活、独活、威灵仙、全蝎、娱蚣、乌蛇等；夹瘀者，选加丹参、鸡血藤等；热重者，选加白茅根、大青叶；夹湿者，加苦参；夹毒者选加忍冬藤、银花、地丁、板蓝根、生甘草等；咽痛者，加北山豆根。中成药：可选用消银颗粒、复方青黛胶囊、清开灵口服液(颗粒)等。2、血燥证治法：养血解毒。方药：当归饮子加减。丹参、当归、生地、麦冬、元参、鸡血藤。加减：热重者，选加银花、赤芍、紫草、天花粉；夹毒者，选加草河车、土茯苓、蜂房、大青叶、白花蛇舌草、甘草；夹瘀者，选加桃仁、红花、川芎；燥甚者、选加麻仁、天冬；夹
6、风者，选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等；阳虚者，选加细辛、附子等：脾虚者，选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。中成药：可选用四物合剂、六味地黄丸等。3、血瘀证治法：活血解毒。方药：桃红四物汤加减，白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、红花、鸡血藤、桃仁、丹参、当归、川芎。加减：热重者，选加大青叶、紫草；夹瘀者，选加赤芍、三棱；夹燥者，选加生地、麻仁、元参；咽痛者，选加北豆根；夹湿者、选加苦参、虎杖、陈皮。夹风者，芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等；气虚者，加黄芪等；阳虚，细辛、附子等；脾虚者，选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。中成药：可选用大黄蛰虫丸(胶囊)、血府逐瘀丸(胶囊)等。(二)
7、中医外治法1、中药湿敷：用于血热证，皮损色红者。选取清热凉血、燥湿解毒中药按310比例加水煎汤待凉，以8层纱布浸湿后贴敷患处，每次2040分钟，每日12次。2、中药浸浴：适用于血燥证、血瘀证，皮损色暗或淡，鳞屑较厚者。给予麦麸浴，每次2040分钟，隔日1次。3、智能中药熏蒸治疗仪：血瘀证症患者，我们给予活血化瘀中药，进行熏蒸治疗，每次20分钟，隔日1次。4、中药擦剂；根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中药擦剂外涂患处，以安抚为主，避免刺激，每日2次。 (三)针灸疗法1、体针联合半导体激光照射：取大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、陶道、肩胛风、肝俞、脾俞等穴位采用泻法。留针2030分钟，每日或隔日1
8、次。同时应用半导体激光留针处照射10分钟。进行期禁用，使用时注意有无同形反应。 2、拔罐：进行期禁用。适用于肌肤丰厚处，皮损肥厚、顽固经久不退者。可采用走罐疗法，拔罐时先在所拔部位的皮肤或罐口上，涂一层凡士林等润滑剂，再将罐拔住。然后医者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往返推动，至所拔部位的皮肤红润、冲血，甚或瘀血时，将罐起下。每口或隔日1次。3、窄谱UVB照射：皮损面积较大患者采用德国进口窄谱UVB全身照射，起始剂量0.4J/平方厘米，根据患者照射后皮肤反映情况，逐次增加剂量，一般每次增加0.05-0.1 J/平方厘米，隔日一次。(四)其他疗法：根据病情选择、PUVA、高能紫外
9、光照射、准分子激光、低频治疗仪、中频治疗仪、光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等进行治疗。(五)护理1、饮食：一般给予普食，少食油腻食物，忌食酒类、辛辣刺激性发动风之品。2、情绪调理：勤与患者沟通，可采用倾听、安慰病人的方法，避免急躁不安情绪，忌怒，心情舒畅，保持良好情绪。3、健康指导：向患者讲解本病特点、治疗过程、用药常识、预防复发措施及注意事项。指导患者生活规律，起居有常，合理调配饮食，戒烟戒酒，避免外伤和滥用药物，以防本病复发。并对患者特别强调勿相信偏方，很多患者因使用偏方后导致病情加重，使患者对本病的治疗有清晰的认识。四、注意事项1、 并发症处理（1）寻常型白疕若伴有继发感染，宜予以抗生素
10、抗感染治疗，进展期白疕除中药外，可给予维甲酸制剂。（2）特殊型白疕全身泛发脓疱型、红皮病型，应中西医结合治疗。（3）关节型白疕因伴有骨质破坏，故需早期应用慢作用药，如甲氨喋呤，磺胺硫氮吡啶等。2、饮食忌辛辣食物、牛、羊肉和酒。3、急性进行期患者局部皮损避免应用刺激性强的外用药。4、注意冷暖调摄，加强锻炼，提高机体免疫力，防止感冒。五、难点分析及解题思路银屑病是一种顽固且易复发的皮肤病。给病人带来极大的身心痛苦，临床医生颇感棘手。多年对本病进行了大量研究，人力物力都投入不少，但仍有诸多问题没有突破。难点之一：病因方面银屑病的病因尚未清楚，目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多
11、基因遗传病，通过免疫介导的共同路径最后引起角质形成细胞发生增殖。但迄今为止，对于其发病机制尚无定论。难点之二：治疗方面银屑病的治疗进展是我们极为关注的问题。目前西医治疗用药为抗肿瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、抗生素类、维生素类药物等。部分药物疗效好，但存在极大毒副作用而临床无法推广用之。中医治疗本病辨病与辨证结合，分型与分期兼顾，临床确有一批疗效甚好的验方、复方，但疗效缓慢，疗程长，且缓解病情者多。总之，本病的治疗缺乏特效药，没有根治手段。难点之三：复发问题银屑病不是不治之症，不是没有治愈的可能性，我们所采用的治疗方案能很快能够达到临床治愈，但目前还没有一种治疗方法能够预防银屑病的复发。
12、这是本病难点中的难点。基于以上的问题，我们今后研究需要有一定的针对性：进一步对本病的病因病机深入研究，只有对本病的发病机制有清晰的认识，才有可能找到治疗上和预防复发的突破。走中西医结合的道路，扬长避短，取西药见效快的特点与中药疗效满意、安全无副作用等有机结合，研制一批安全特效的药物，同时对目前疗效肯定的中药验方、复方进行系统的实验研究，了解其作用机制。用现代医学模式的观点防治认识教育基础上，将生物、心理、社会三方面的因素有机结合，重视心理因素在本病的发病加重及复发中的作用，医患合作，给患者更多关心和理解，解除思想顾虑，避免精神紧张，合理安排生活，注意饮食调节，工作量力而行。治疗上要采取针对性防
13、范性措施，避免感染因素，避免用药不当、不慎而造成红皮病或脓疱型银屑病等的发生，合理恰当用药，力求简单有效，仔细观察病情，避免诱发因素。实验研究发现，银屑病患者即使在临床治愈后，其实验室检查亦存在异常，如免疫方面仍存在表皮内免疫复合物沉积；皮肤损害消退处的微循环虽有改善，但仍未恢复正常；电镜发现治愈病例个别棘细胞核仍较大，线粒体聚集仍存在，线粒体嵴模糊。所有这些都说明经过临床治愈的病例，表皮组织的显微结构仍保留着治疗前病变细胞的特点，表明表皮细胞尚未完全恢复正常，这可能是本病易复发的重要原因之一。很多患者长期口服中药汤剂，不能坚持长期服用，依从性差，我们在临床治愈后，给予患者自制中药胶囊制剂，巩
14、固治疗23个月，防止停药后病情复发，也有效的加长了患者的缓解期。六、疗效评价 (一)评价标准 1、以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。计算公式：(尼莫地平法)为：疗效指数(n)=(治疗前积分一治疗后积分)疗前积分100临床痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，n95。显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95n70。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70n50%。无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，n证候积分减少70%。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70证候积分减少50。无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，证候积分减少不足50。(二)评价
15、方法1、皮损严重程度评分PASI评分(表1)表1：PASI评分表鳞屑(D)浸润(I)红斑(E)皮损面积（%）0无表面无鳞屑可见皮损与正常皮肤平齐无红斑可见01轻度部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主皮损轻微高于正常皮肤表面呈淡红色皮疹消退率70，或疾病严重程度减低2度以上好转：70皮疹消退率30，或疾病严重程度减低l度以上无效：皮疹消退率总评分降低率70 好转：70%总评分降低率30 无效：总评分降低率30%(二)评价方法1、皮疹评分方法：(1)皮疹类型0分：无；2分：仅见粉刺4分：粉刺、丘疹、脓疱并见6分：粉刺、丘疹、结节并见8分：粉刺、丘疹、结节、囊肿并见（2）皮疹数量0分：无；2分：
16、50个8分：100个2、其他症状评分方法：（1）皮疹痒痛 0分：无 1分：有（2）颜面色红 0分：无 1分：有（3）口渴喜饮 0分：无 1分：有（4）尿黄 0分：无 1分：有（5）便秘 0分：无 1分：有蛇串疮(带状疱疹)诊疗方案一、概述：蛇串疮相当于现代医学中的带状疱疹，是由病毒感染所引起的一种急性疱疹性皮肤病。可发生任何部位。多见于腹部。常沿一定的神经部位分布。二、诊断(一)疾病诊断1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标 (ZYT001294)。(1)皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分排列成带状。严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏
17、疽性损害。皮损发于头面部者，病情往往较重。(2)皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。(3)自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。2西医诊断标准：参照临床诊疗指南一皮肤病与性病分册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年)。(1)发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状。(2)患处有神经痛，皮肤感觉过敏。(3)好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经支配区域的皮肤。(4)皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液常澄清。(5)皮疹常单侧分布，一般不超过躯体中线。(6)病程有自限性，约23周，愈后可留色素改变，发生坏死溃疡者可留瘢痕。(7
18、)头面部带状疱疹可累及眼耳部，引起疱疹性角膜结膜炎或面瘫等。(二)证候诊断1、肝经郁热证：常见于本病的急性期。皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干或小便黄。舌质红，舌苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。2脾虚湿蕴证：皮损颜色较淡，疱壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹胀，大便时溏。舌质淡，舌苔自或白腻，脉沉缓或滑。3气滞血瘀证：常见于后遗神经痛期。皮疹消退后局部疼痛不止。舌质暗有瘀斑，苔白，脉弦细。三、治疗方案(一)中医辨证论治1.肝经郁热证治法：清利湿热，解毒止痛。方药：龙胆泻肝汤加减，炒龙胆草、栀子、黄芩、生地、大青叶、生甘草、泽泻、延胡索、车前子、柴胡、当归等。中成药：龙胆泻肝丸、清开
19、灵口服液(颗粒)、板蓝根颗粒等。2脾虚湿蕴证治法：健脾利湿，佐以解毒。方药：除湿胃苓汤加减，白术、厚朴、炒苡仁、陈皮、茯苓、板蓝根、延胡索、车前子、泽泻、生甘草等。以上二型加减：发于头面部者，可选加荆芥、防风、薄荷、连翘、大青叶等；发于上肢者，可加片姜黄；发于胸部者，可加瓜蒌；发于腹部者，可加陈皮、厚朴；发于下腹部者，可加川楝子；发于下肢者，可加牛膝；水疱呈血性者，可加丹皮、白茅根；继发感染者，可加金银花、蒲公英；大便秘结者，可加川大黄；年老体虚者，可加黄芪。3、气滞血瘀证治法：行气活血，消解余毒。方药：活血散瘀汤加减，鸡血藤、鬼箭羽、红花、桃仁、延胡索、川楝子、木香、陈皮、丝瓜络、忍冬藤等。
20、 加减：余毒未清的加黄芩、板蓝根；体实者加大黄破瘀；年老体弱者加黄芪、太子参以扶助正气；阴虚者加元参、麦冬、龟板、白芍、当归；睡眠欠安者，给予生牡蛎、首乌藤；疼痛甚者，加全蝎、地龙。中成药：血府逐瘀丸(胶囊)、元胡止痛胶囊、大黄蛰虫丸等。(二)外治法1清创：水疱、大疱给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理，清创后以邮票法在疱疹处贴庆大霉素浸泡的纱布，然后照半导体激光。2中药湿敷：红斑。水疱、渗出皮疹给予清热解毒中药煎水湿敷或是用复方黄柏液湿敷。3中药散剂：水疱、糜烂、渗出皮损处外用清热解毒之中药散剂直接外涂，或以中药油调敷，或外用湿润烧伤膏。水疱糜烂者用自拟带状疱疹散（龙骨、牡蛎、乳香、没药各等分研细
21、末）涂布。4中药油剂或软膏：干燥皮损外用中药油或湿润烧伤膏。(三)针灸治疗1、刺络拔罐：发病初期，用三棱针在至阳穴或阿是穴或龙头、龙尾点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处，隔日1次，连续治疗35次。2循经取穴：用于带状疱疹后期及后遗神经痛。常规消毒后，在皮损发病部位相应经络取穴针刺，针刺入后留针半小时，每日1次。3火针疗法：取局部阿是穴。局部酒精常规消毒，将中粗火针烧红烧透后，速刺法，点刺疱疹的头、中、尾部。不留针，深度23分。或可加入火罐以去除淤血。较大水疱可用火针点破，使液体流出。复以干棉球擦拭。每周23次，5次为一疗程。4.至阳穴埋元利针法：适用于带状疱疹急性期疼痛的患者，证
22、候属于肝经郁热证；疼痛为中度痛、持续l小时以上；疱疹及疼痛发生在颈项、躯干及四肢者。采用元利针于脊柱呈现15角向下平刺刺入至阳穴，而后于脊柱平行向下送针至针柄处止，再用橡皮膏固定针柄以防滑出。 还可根据病情选用热敏灸、钩活术、蜂针、穴位注射等治疗。（四）其他疗法：根据病情选用红外线照射、激光、微波、UV B、红光照射、频谱、磁疗等疗法，以及光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等治疗仪进行治疗。 (五)护理：辨证施护及健康宣教。1、睡眠要充足，保持大便通畅，保持局部皮肤清洁、干燥，勤换衣裤，防止感染。病室应避免直接当风，防止感受风邪。 2、保持良好的精神状态，情绪开朗、心气调和，并忌恼怒。保证充足睡眠
23、。3、饮食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏粱厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁烟酒。保持大便通畅。 4、加强体育锻炼，增强机体抗病能力。四、中医治疗难点分析及解题思路 (一)中医中药内服、外用、针灸等治疗本病，疗效较好。极少数有严重合并症、或遗留严重后遗神经痛者需转入其他相应科室或使用西药治疗。（二）因本病中医中药治疗疗效较好，少数出现的严重合并症并不是中医治疗的优势所在。短期内很难有突破性进展。所以对于本病，中医研究的主攻方向应在改进目前中医治疗方法，增强患者的依从性，开发方便服用、易于接受、不减低疗效的内服成药和没有异味、不污染衣物的外用中药。五、疗效评价（一）评价标准临床痊愈；皮疹结痂
24、，疼痛消失， n95。显效：皮疹大部分结痂，疼痛明显减轻，n70。有效：皮疹部分结痂，疼痛减轻，30%n70。无效：症状基本无变化，n30。疗效指数(n)= 疗前积分-疗后积分 100%疗前积分（二）评价方法1、时间指标：新丘疱疹水疱停止出现时间(无新水疱出现的时间)、丘疱疹水疱完全消退时间、开始结痂时间、全部结痂时间、开始脱痂时间、全部脱痂时间、疼痛开始减轻时问、疼痛完全消失时间。 2、症状指标（1）丘疱疹/水疱0分：无丘疱疹水疱。1分：丘疱疹/水疱数目50个。（2）糜烂0分：无糜烂。1分：13处糜烂，或糜烂直径6处糜烂，或糜烂直径10mm，重度渗出。（3）红斑/水肿0分：正常肤色。1分：皮肤淡红。2分：皮肤潮红，中度肿胀。3分：明显的潮红、肿胀。（4）疼痛程度：采用视觉模拟尺度评分法（Vsual Analogue Scale，VAS），即以长度为10cm的标尺两端（0-10，每1cm代表1分）。0为无痛，10为剧痛，分别代表最好和最差，让患者取最能代表其疼痛程度的位置，医生读出分数。