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1、从指南到实践 2007 ESH-ESC高血压指南 心血管内科,2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之,诊断篇,明确血压水平 鉴别高血压的继发原因 通过查找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险,诊断过程旨在：,血压水平的定义和分类,分类 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压 2级高血压 3级高血压 单纯收缩期高血压 (ISH),收缩压 (SBP) 120 120129 130139 140159 160179 180 140,舒张压 (DBP) 80 8084 8589 9099 100109 110 90,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,ISH
2、 (DBP 90 mmHg) 应根据SBP的数值进行分级 (1、2、3),总的心血管危险,所有患者不仅应根据高血压的分级，而且还应根据总的心血管危险进行分类 治疗方案的选择依据初始危险水平 推荐将总的危险分类为危险低度、中度、高度和极度增加 总的危险通常以10年心血管事件的绝对危险表示，而年轻患者以相对危险 (即与人群的平均危险相比增加的程度) 指导治疗可能更好 不提倡严格苛刻地界定绝对危险之界值,总的心血管危险分层,血压 (mmHg),SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征,明确血压水平 鉴别高血压的继发原因 通过查
3、找其他危险因素、靶器官损害及伴随疾病或临床情况，评估总体心血管危险,诊断过程旨在：,预后的影响因素,危险因素 SBP和DBP 水平 PP水平 (老年人) 年龄 (男性 55岁；女性 65岁) 吸烟 血脂异常 - 总胆固醇水平 5.0 mmol/l (190 mg/dl) 或：LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl) 或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l (150 mg/dl) 空腹血糖：5.66.9 mmol/L (102125 mg/dl) 腹型肥胖 腰围 102 cm (男性)， 88 cm (女性) 早发CVD家族史 (发病年龄：男性 55岁；女性 65岁),代谢综
4、合征 注意：下列5个危险因素中存在3个 - BP130/85 mmHg - HDL-C降低 - TG升高 - 空腹血糖升高 - 腹型肥胖 表明存在代谢综合征,高血压,亚临床靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,查找亚临床器官损害 心脏,ECG应作为高血压患者常规评估的一部分，以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常 推荐超声心动图可作为LVH一项更敏感的检查方法，还可用于检查预后最差的向心性肥大。,查找亚临床器官损害 血管,血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颈动脉超声扫描 脉搏波传导速度可检测大动脉硬度 (导致老年人发生ISH),寻找亚临床器官损害 肾脏,肾功能不全根据估计的肾小球
5、滤过率 (由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐) 进行分级 . CockroftGault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害 尿蛋白由试纸测定；试纸检查(-)的患者应采用点尿样 (spot urine)确定是否存在微量白蛋白尿,Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft 16:31,慢性肾脏疾病和心血管事件,0,40,30,20,10,2.11,3.65,11.29,21.80,36.60,60,45-59,30-44,15-29,15,Go AS et al., NEJM
6、2004,事件数 73 108 34 690 18 580 8 809 3 824,肾小球滤过率估计值 (ml/min/1.73 m2 ),年龄标准化后的CV事件发生率 (每100人-年),查找亚临床器官损害 脑,无症状性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、微小出血和白质损伤在高血压患者中并不罕见，可经MRI和CT诊断 上述检查的有效性及费用问题对其应用有一定限制 对老年高血压患者进行认知功能检查可能有助于检查初期脑损害,查找亚临床器官损害 眼底,只有严重的高血压患者才推荐做眼底检查。 除年轻患者外，大部分患者都会有轻微的视网膜改变。 只有严重的高血压患者才会出现眼底出血、渗出及视乳头水肿，这些伴随着心血管
7、危险的增加,血压 (mmHg),1/2 2/3 4575岁的高血压患者,危险高度增加/极度增加患者,- SBP180 mmHg 和/或DBP110 mmHg - SBP 160 mmHg 而DBP较低 ( 70 mmHg) - 糖尿病 - 代谢综合征 - 3个CV危险因素 - 1个下述亚临床器官损害： ECG提示LVH (尤其是负荷ECG) 或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块 动脉硬度增加 血清肌酐轻度升高 GFR估计值或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿 - 明确的CV或肾脏疾病,心血管和肾脏病变演变图,心/脑血管 死亡,终末期 心脏疾病/ 大脑损害
8、 & 痴呆,终末期肾脏,危险因素 糖尿病 高血压,内皮功能 障碍,微量 白蛋白尿,充血性心衰/ 继发卒中,尿蛋白,大量 白蛋白尿,Adapted from Dzau, Braunwald. Am Heart J 1991;121:1244,心肌梗死 和卒中,动脉粥样硬化,心肌重构,LVH,心室扩张/ 认知功能障碍,2007 ESH/ESC高血压诊疗指南之,高血压的治疗篇,起始降压治疗,治疗目标,对高血压患者而言，治疗的主要目标为最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险。 需要对升高的血压本身以及所有相关的可逆性危险因素进行治疗。 所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg (收缩压/舒
9、张压) 以下；如能耐受，还应降至更低。,治疗目标,对于糖尿病以及高危或极高危患者 如有相关临床疾病 (卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿) 的患者，目标血压应至少降至130/80 mmHg以下 。 尽管使用联合治疗，但达到SBP 140 mmHg 可能仍有难度，而达到SBP 130 mmHg则难上加难。 对老年患者、糖尿病患者以及心血管疾病患者而言，还应考虑其降压治疗的额外难度。 为了更容易达到目标血压，应在明显的心血管损害之前进行抗高血压治疗。,改变生活方式,改变生活方式可降低血压或心血管风险已得到广泛认可，具体措施应包括： 戒烟 减重 (及维持体重) 减少酒精过量摄入 体育锻炼 减少盐的摄
10、入 增加水果和蔬菜的摄入，减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入 由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。,血压与卒中和CHD的关系,Sever PS et al. Circulation 2006;113:2754-2774,根据前瞻性观察研究的汇总结果得出5种血压类型人群发生卒中（843次事件）和CHD（4856次事件）的相对风险。,4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 ,4.00 2.00 1.00 0.50 0.25 ,卒中的相对风险,CHD的相对风险,123 136 148 162 175
11、 76 84 91 98 105,123 136 148 162 175 76 84 91 98 105,降压药物的选择,代谢综合征或糖尿病高危患者不应使用-阻滞剂，尤其是与噻嗪类利尿剂联合应用。 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为为使血压降至目标水平，大多数患者需应用2种或更多种的药物。 然而有研究证实，在许多情况下某些药物无论作为起始治疗抑或作为联合治疗的一部分均优于其他药物。,降压药物的选择,应继续关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。就副作用而言，尤其对不同的患者，各种药物均不相同。 降压作用应持续24小时，可通过诊室或家中血压谷水平测量或动态血压监测对此确认。
12、最好选择1天服用1次、降压作用持续24小时的药物，因为患者对这种简单治疗的依从性较好。,降压治疗： 2003年 2007年首选药物,亚临床器官损害 LVH ACEI，ARB，CA 无症状动脉粥样硬化 CA，ACEI 微量白蛋白尿 ACEI，ARB 肾功不全 ACEI，ARB 临床情况 ISH (老年人) 利尿剂，CA 代谢综合征 ACEI，ARB，CA 糖尿病 ACEI，ARB 妊娠 CA，甲基多巴，BB 黑人 利尿剂，CA 青光眼 BB ACEI 诱发的咳嗽 ARB,临床事件 卒中病史 任何一种降压药物 心梗病史 BB，ACEI，ARB 心绞痛 BB，CA 心衰 利尿剂，BB，ACEI，AR
13、B， 醛固酮拮抗剂 房颤 复发/预防 ARB，ACEI 永久性 BB，非二氢吡啶类钙拮抗剂 快速型心律失常 BB ESRD/蛋白尿 ACEI，ARB，袢利尿剂 外周动脉疾病 CA,降压治疗： 2003 年 2007年首选药物,各种降压药物的适应证之比较,各种降压药物的适应证之比较,20- 15- 10- 5- 0-,*,*,*,利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂 ACE抑制剂 AT1受体阻滞剂,荟萃分析,Klingbeil A, Schmieder RE, Am J Med. 2003;115:41-6,左室质量降低 (%),X + 95% CI,原发性高血压中LVM的降低,降压药物的绝对和相对禁忌证
14、,肾衰 高钾血症,妊娠 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,房室传导阻滞 (2度或3度) 心衰,快速型心律失常 心衰,外周动脉疾病 代谢综合征 糖耐量异常 运动员和体力活动较多的患者 慢性阻塞性肺病,哮喘 房室传导阻滞 (2度或3度),代谢综合征 糖耐量异常 妊娠,痛风,单药治疗与联合治疗,无论使用何种降压药物，单药治疗仅能使少数患者的血压达到目标水平。 大多数患者必须应用2种或2种以上的药物以使血压达到目标水平。目前有多种有效且耐受性良好的联合治疗方案。 起始治疗可采用单药治疗或2种药物联合治疗(均为低剂量)，随后，如有必要，可增加药物剂量或药物种类 (
15、图3和4) 。 对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗。 对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗 。,单药治疗与联合治疗,固定联用2种药物可简化治疗，提高依从性。 若患者在联用2种药物后血压仍未得到控制，则需要联用3种或3种以上的药物。 在无并发症的高血压患者和老年人中，通常应逐渐降压。 而在高危高血压患者中，应将血压快速降至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量。,单药治疗与联合治疗策略,两者之间进行选择,若未达到目标血压,若未达到目标血压,不同种类降压药物之间的联合用药,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关。 防止肾功能不全进展的两项基本要求： a) 严格控制血压 (1 g/d，则应更低)； b) 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。 为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物 (包括袢利尿剂)。,Thank you!,