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1、从指南更新看 受体阻滞剂在心力衰竭 中的应用,哈尔滨医科大学附属二院心内科 金丽娟,心力衰竭：,急性心力衰竭 AHF 慢性心力衰竭 CHF,治疗目标：,CHF：改善生活质量、延长生存期 长期,AHF： 改善临床症状、稳定血流动力学 即刻,心力衰竭治疗指南及更新,2001： ACC/AHA 慢性心衰诊治指南 2005： ACC/AHA 慢性心衰诊治指南 2005： ESC急性和慢性心衰诊治指南 2007：ACC/AHA 2005 慢性心衰诊治指南更新（Update） 2007：中国慢性心衰诊治指南 2008：ESC急性和慢性心衰诊治指南,MERIT- HF: 不同严重程度心衰患者的死亡原因,ME
2、RIT-HF, Lancet 1999; 353: 2001-07,CHF 12%,SCD 64%,SCD 59%,CHF 26%,SCD 33%,NYHA II,NYHA III,NYHA IV,CHF 56%,other 24%,other 15%,other 11%,受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的作用,1750,1800,1850,1900,1950,2000,Digitalis (William Withering, 1785),Discovery of diuretics inodilators,1987 ACE inhibitors,1998 Beta-blockers,1999
3、 Aldosterone antagonists,2003 Angiotensin receptor (AT-1) antagonists,Approaches with Prognostic impact,Approaches with Symptomatic impact only,慢性心力衰竭药物治疗的历程,长期交感神经激活的不良作用,引起外周血管收缩以及影响肾的钠排泄而增加心室容量和压力 去甲基肾上腺素引起心脏肥厚却限制冠状动脉向肥厚的心室壁供血，造成心肌缺血 增加心脏细胞的自主性、增加心脏触发激动和诱发低钾而有促心律失常作用 增加心率和增强其它神经体液系统的活性 刺激终末端细胞的生长
4、和氧化应激而触发细胞死亡过程或凋亡 与这些作用有关的受体有1-，1-和2受体,90年代2001 -修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变： 从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为长期的、修复性策略、目的是有利地改变衰竭心脏的生物学性质 以改善血流动力学为主的药物 洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂 以改善神经体液调节为主的药物 ACEI、ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,心衰治疗决策的演变,1975: Start of the Swedish Group (Waagstein, Hja
5、lmarson; Swedberg) with small studies in patients with CHF 1993: MDC trial with metoprolol 1994: CIBIS I with bisoprolol 1996: US-Carvedilol-Program 1999: CIBIS II with bisoprolol 1999: MERIT-HF with metoprolol 2001: BEST with bucindolol 2001: COPERNICUS with carvedilol 2003: Results of COMET (carve
6、dilol vs. metoprolol) 2003: CIBIS III with Bisoprolol（ -blocker vs. ACEI）,大量证据表明-阻滞剂治疗心衰的临床益处,受体阻滞剂治疗慢性心衰的作用,-病人总数超过20000例，超过20项安慰剂对照的临床研究证实： 减少死亡危险 减少心衰症状 改善病人的临床状态 提高病人的一般状况 降低死亡和住院联合终点,ACC/AHA指南中阻滞剂治疗CHF适应证演变,类 1. 近期或曾经发生心肌梗死的病人无论其射血分数如何，应当使用ACEI(证据A) 2. 射血分数降低的病人， 无论是否发生过心肌梗死，应当使用ACEI(证据B) 3. 近期
7、发生心肌梗死的病人无论其射血分数如何，应当使用受体阻滞剂(证据A) 4.射血分数降低的病人，无论是否发生心肌梗死，应当使用受体阻滞剂(证据B),类 1.近期或曾经发生心肌梗死的病人无论其射血分数如何或是否出现心衰症状，均应当使用受体阻滞剂和ACEI(证据A) 2.射血分数降低的病人，无心肌梗死病史和心衰症状，应当使用受体阻滞剂(证据C) 3.射血分数降低的病人，无论是否发生过心肌梗死，应当使用ACEI(证据A) 4. MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，应用ARB(证据B),2001心衰阶段B,2007心衰阶段B,ACC/AHA指南中阻滞剂治疗CHF适应证演变,类 1. 有液体潴留证据患者
8、应用利尿剂(证据A) 2.无禁忌患者应用ACEI(证据A) 3. 所有无禁忌证的稳定、无明显体液潴留、不需要应用静脉正性肌力药物的患者应用受体阻滞剂(证据A) 4. 洋地黄用于治疗心衰症状(证据A),类 1.有液体潴留证据患者应用利尿剂和限盐(证据C) 2.无禁忌患者应用ACEI(证据A) 3.受体阻滞剂用于所有无禁忌证患者(证据A) 4.ARB用于ACEI不耐受(证据A) 5.醛固酮受体拮抗剂(B级),2001心衰阶段C,2007心衰阶段C,受体阻滞剂的应用,所有左室收缩功能不良病人如无禁忌证，均应使用阻滞剂 病情相对稳定： 没有或轻微体液储留或容量不足 近期不再需要使用静脉正性肌力药物,慢
9、性心衰诊治新指南中的进展或变化,2007版ACC/AHA指南与2005版比较无重要改变 2008版ESC指南提高了醛固酮受体阻滞剂和ARB的证据等级 2008版ESC指南他汀类药物作为IIb类推荐，用于所有心衰伴冠心病的患者，可降低住院风险 器械治疗：ICD、CRT、CRT-D适应证和推荐等级略有改变,心衰的药物及非药物治疗,2008 ESC Guidelines (EHJ),初始心肌损伤,心肌梗死 血液动力负荷过重 炎症,继发性介导因素,去甲肾上腺素、血管紧张素 机械应激、内皮素 炎症性细胞因子、氧化应激,心肌重构,心肌细胞肥大 胚胎基因表型 心肌细胞凋亡 细胞外基质变化,疾病进展,症状 并
10、发症 死亡,A,C,D,B,心衰发展过程,新的心力衰竭分级方法及治疗策略,结构改变,心衰症状,阶段,危险因素,A 前心衰阶段,B 前临床心衰阶段,C 临床心衰阶段,D 终末期,治疗策略,特殊治疗 机械循环装置 心脏移植,预防,积极治疗 阻断、延缓心肌重构,心功能,I 级,II、III、IV级,IV级,A+B,慢性心衰各阶段治疗,阶段,A,B,C,D,I 类,控制易患因素 定期评价心功,IIa 类,使用ACEI ARB,III 类,营养品,阶段A I类 心梗史：+ACEI or ARB EF低： 、ACEI 手术,ICD：心梗40d, EF30%, 心功I级 存活1y,IIb 类,ICD：非缺血
11、性心肌病, EF30%, 心功I级 存活1y,EF低 地高辛 营养品,A+B ACEI ARB ICD CRT 醛固酮受体拮抗剂,地高辛 硝酸酯 ICD EF3035%,受体阻滞剂的剂量,起始剂量非常小，逐渐增加剂量 最大预期剂量不是根据病人对于治疗的反应来调整的 可能需要2-3个月才能看到临床疗效 注意病人重要生命体征和症状的变化 病人应当每天称体重,受体阻滞剂的不良反应,体液储留和心力衰竭恶化 乏力：观察减量停药 心动过缓和传导阻滞：度房室传导阻滞减少剂量 低血压：多可消失(尤卡维地洛)、和ACEI在不同时间服用、减少ACEI用量、适当减少利尿剂用量、 -阻滞剂减量或停用,受体阻滞剂,比索
12、洛尔 1.25mg QD 10mg QD 卡维地洛 3.125mg BID 50mg BID(体重85kg) 美托洛尔琥珀酸盐 12.5-25mg QD 200mg QD (缓释剂),三种阻滞剂可显著降低CHF死亡率34-36%,35%,EF25%,2289,卡维地洛,COPERNICUS,34% (猝死率降低41%),NYHA -,3991,美托洛尔,MERIT-HF,34% (猝死率降低44%),NYHA -,2647,比索洛尔,CIBIS ,死亡率下降,CHF严重程度,例数,-受体阻断剂,研 究,COMET,卡维地洛 vs 美托洛尔,2000,NYHA -,40% vs 34%,在慢性心
13、衰用ACEI治疗有关死亡率和住院率试验多先于使用阻滞剂的此类试验，因此，阻滞剂总是在加用ACEI的基础上，故ACEI应早于阻滞剂应用？ 许多慢性心衰患者, 特别是老年人(大多数的慢性心衰患者) 经常不能耐受 受体阻滞剂，尤其是在靶剂量ACEI的基础上,阻滞剂 vs. ACEI孰先孰后？,显示开始单用比索洛尔随后联用依那普利的治疗方案，在减少各种原因的死亡和住院率（联合终点）上，不劣于相反顺序的方案,DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.105.582320,CIBIS III主要目的,阻滞剂 vs. ACEI孰先孰后？,先用阻滞剂同样安全、有效 先用比索洛尔提高早期生存率趋势
14、 先用比索洛尔有利于剂量的递增 CIBIS 结果支持医生基于对每个患者的个体判断来自由选择在CHF治疗中先用ACEI还是阻滞剂,CIBIS 结果,ACEI剂量 vs. 阻滞剂的应用,使用阻滞剂前不必使用高剂量ACEI 临床试验中，低剂量ACEI阻滞剂效果在改善症状和降低死亡危险方面明显好于较大剂量和靶剂量ACEI,Patients need not be taking high doses of ACEIs before being considered for treatment with a beta-blocker, because most patients enrolled in t
15、he beta-blocker trials were not taking high doses of ACEIs. Furthermore, in patients taking a low dose of an ACEI, the addition of a beta-blocker produces a greater improvement in symptoms and reduction in the risk of death than an increase in the dose of the ACEI, even to the target doses used in c
16、linical trials.,2007-ACC/AHA指南,1. The NETWORK Investigators. Eur Heart J 1998;19:481 2. Packer M, et al. Circulation 1999;100:2312,阻滞剂防治心衰，可明显减少死亡、心衰症状、改善病人的临床状态、降低死亡和住院联合终点 阻滞剂与ACEI合用可产生更好的临床效果 使用阻滞剂前不必常规使用高剂量ACEI 在心衰的不同阶段，据患者的具体病情来判断是先用阻滞剂还是ACEI可能是合理的,小 结,受体阻滞剂在急性心力衰竭治疗中的作用,AHF特点：,AHF与CHF可以相互转化 部分可恢复正常 诊断治疗的迫切性,AHF药物治疗：,利尿剂 血管扩张剂-硝酸酯、硝普钠 正性肌力药 控制心律失常 去除病因,ACEI？ 阻滞剂-进行性缺血和心动过速,谢 谢,